1. A MAGYAR TÁRSADALOM ELÖREGEDÉSÉNEK, EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTÁNAK ÉS EGÉSZSÉGÜGYI KIADÁSAINAK ELEMZÉSE ÁLLAPOTÁNAK ÉS EGÉSZSÉGÜGYI KIADÁSAINAK ELEMZÉSE
1.3 Az egészségügyi kiadások alakulása Magyarországon
A várható élettartam és az idősek népességen belüli részarányának emelkedése az egészségügyben is fokozatos kiadásnövekedést eredményezhet az egy főre jutó egészségügyi kiadások korprofilja alapján (Kreiszné E. et al., 2015). Valóban, ha megnézzük az egészségügyi kiadások korcsoportok szerinti alakulását, arra következtethetünk, hogy az idősek ellátása jóval többe kerül. A kiadások korcsoportonkénti megoszlását nem tartalmazzák a vizsgált adatbázisok (KSH, Eurostat, OECD, WHO), az egyetlen forrás, ahol ezzel kapcsolatban információt találtam az a Magyar Nemzeti Bank (MNB) 2013-as elemzése az államháztartásról,
25
melyben ellátástípusok betegforgalmi adatai alapján becsülték meg a korcsoportonkénti természetbeni kiadásokat. A 65 év fölöttiek által igénybe vett természetbeni ellátások egy főre eső értéke több mint 2-szer meghaladja az átlagot (14. ábra).
14. ábra: Az Egészségbiztosítási Alap egy főre eső természetbeni kiadásainak korprofilja a 2012. évi egy főre eső átlagos kiadások százalékában, 2012
Forrás: MNB (2013)
Az MNB elemzés is arra következtet, hogy „A lakosság demográfiai összetételének változása az intenzívebb ellátási szükséglettel rendelkező csoportok arányának növekedésével párhuzamosan költségnyomást eredményez”. Számításaik szerint az idősebb korosztály teljes népességen belüli arányának fokozatos növekedése, azaz a társadalmi elöregedés, a GDP arányában 0,4 százalékot meghaladó költségnövekményt okozhat az egészségügyben az elemzett 15 éves időszakban (2012. és 2027. között) (MNB, 2013). Erre a következtetésre viszont a 2013-as szolgáltatási színvonal fenntartását feltételezve jutottak.
A fenti adatok alapján levonható a következtetés, miszerint az egészségügyi kiadások nem tekinthetők produktív költségvetési kiadásnak, sokkal inkább a fogyasztás részei. Az egészségügyi kiadások az inaktív életkorra koncentrálódnak, a betegségek többsége időskorban jelentkezik. A szegény, fejlődő országokban (Magyarország azonban nem ide tartozik), ahol nincs modern infrastruktúra, ott a víz- és csatornahálózat kiépítése, a szemétszállítás megszervezése, az alapfokú oktatási intézmények, a népegészségügyi hálózatok kiépítése stb.
okkal tekinthető az egészségügybe történő befektetésnek (is) (Mihályi P., 2003).
Az egészségügyi kiadások csak olyan mértékben értékelhetők produktív költségvetési kiadásoknak, amennyiben azokat az aktív munkaképes korúak egészségére fordítják, így
26
megnövelhetik az egészségben töltött életévek számát, és ezáltal a munkában töltött évek számát is.
Az egészségügyi ellátórendszer pénzügyi terhét közösségi finanszírozással fedezik, és ebből következik a rendszerek egyik alapvető problémája – a generációs érdekellentét. Azoknak az adóforintjaiból fedezik a kiadásokat, akik a legkevésbé részesülnek ezek hasznából. „Nincs más megoldás, a szolidaritás erkölcsi parancsára hivatkozva ki kell kényszeríteni az aktív generáció tehervállalását.” (Mihályi P., 2017) A fiatalok és az idősek közötti szolidaritás egyre értékesebb közjószággá válik.
Magyarországon az egészségügyi rendszer finanszírozása a kormányzati alrendszerek költségvetéséből, a háztartások közvetlen és az önkéntes egészségfinanszírozási alrendszerek kifizetéseiből tevődik össze (15. ábra). A közkiadásokat jelentő kormányzati, önkormányzati és az Egészségbiztosítási Alapból származó kiadások részaránya az egészségügyi ráfordítások egészéhez mérten 2003 és 2015 között 67 -70% körül mozgott, kivéve 2012-ben, amikor 66%
alá csökkent. „Ez a kétharmad–egyharmad arány azért is maradhatott folyamatos, mert a közkiadásokon belül az egészségügyi alkalmazottak megkezdett bérfejlesztése mellett csökkent a gyógyszerkiadások támogatott összege, másfelől az egészségügyi szolgáltatások és termékek árindexe a fogyasztói ár-indexnél magasabb mértékben nőtt, ami a háztartások egészségügyre fordított kiadásaiban is éreztette hatását” (KSH, 2017). A közkiadások több mint négyötöde az OEP-en keresztül kerül elosztásra, ezért az egészségbiztosítás költségvetése meghatározó az egészségügyi ráfordítások szempontjából.
15. ábra: Az egészségügyi alrendszerek kiadásainak alakulása Magyarországon, 2003-2015
Forrás: saját szerkesztés a KSH adatbázisa alapján https://www.ksh.hu/docs/hun/xstadat/xstadat_eves/i_fec001.html
2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015
Milliárd Ft Kormányzati
27
A háztartások kiadásainak önálló alrendszerét a hazai lakosság közvetlen („out of pocket”) kiadásai jelentik, amelyek magukban foglalják a KSH által becsült hálapénzt is. A háztartások jövedelmük 4,7–4,9%-át fordítják egészségügyre (KSH, 2017). 2003 és 2015 között a háztartások egészségügyi kiadásai 409,4 milliárd forintról 714 milliárd forintra nőttek, ezeknek mintegy a felét (48–50%) 2007 óta a gyógyszerkiadások tették ki (2007 előtt 37-46% között mozgott ez az arány). Az önkéntes egészségügy-finanszírozási alrendszerekbe a háztartásokat segítő nonprofit szervezetek, az önkéntes egészségpénztárak, valamint a társaságok tartoznak.
Reálisabb képet kapunk az egészségügyi kiadások alakulásáról, ha a nominális értékek változását a reálértékekéhez viszonyítjuk. A 2003 – 2015 közötti időszakot vizsgálva megfigyelhető, hogy az állami egészségügyi kiadások reálértékében nem következett be akkora növekedés, mint a nominálértékben. A vizsgált időszak elején 2003–2006 között nominálértéken és reálértéken egyaránt növekedtek az egészségügyi kiadások. 2007-ben azonban a költségvetési szigor és a gyógyszerekre és gyógyászati segédeszközökre fordított állami támogatás lecsökkenése miatt nominálértéken is jelentős csökkenés volt tapasztalható.
Ezt követően 2009-ig konstans árakon számolva csökkentek a kiadások, sőt 2008 kivételével még nominálértéken is visszaesés tapasztalható. 2012-ben volt még egy visszaesés a reálértékben, ezt követően viszont a reálértékek is növekedést mutattak (16. ábra).
16. ábra: A kormányzati alrendszerek egészségügyi kiadásainak alakulása Magyarországon nominál és reálértéken, 2003-2015
Forrás: Saját szerkesztés OECD adatbázis alapján http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=PPP2014#
1 000 1 200 1 400 1 600 1 800 2 000 2 200 2 400 2 600
2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015
Milliárd Ft
nominálértéken
konstans árakon (2010)
28
Az egészségügyi kiadások a GDP százalékában 2003–2011 között 0,5 százalékponttal, 2012 és 2015 között – elsősorban a gazdasági válság miatti intézkedések, a költségvetési szigor és a gyógyszerár-támogatási rendszer átalakításának hatására – 0,4 százalékponttal mérséklődtek (17. ábra).
17. ábra: A magyarországi egészségügyi kiadások alakulása a GDP százalékában, 2003-2015
Forrás: saját szerkesztés a KSH adatbázisa alapján https://www.ksh.hu/docs/hun/xstadat/xstadat_eves/i_fec001.html
A gyógyító és rehabilitációs fekvőbeteg-ellátás, illetve az egynapos ellátás ráfordításai 2012 és 2014 között – elsősorban a beindított bérfelzárkózási intézkedések következtében – 0,2-0,4 százalékpontos pozitív, a gyógyszertámogatás rendszerének átalakítása 0,2-0,3 százalékpontos negatív hatást gyakorolt az egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított arányára (KSH, 2017).
Ha az egy főre eső egészségügyi kiadások reál és nominálértékeinek időbeni változását vizsgáljuk, megfigyelhető, hogy 2003 és 2015 között a nominálértékek csaknem töretlen növekedést mutattak, 2007 és 2009-ben egy-egy rövid megszakítással (18. ábra)
Ami a reálértéket illeti, inkább stagnálás figyelhető meg a vizsgált időszakban: 2015-ben alig haladja meg a mutató a 2003-as szintet. 2007 és 2009 között csökkent az egészségügyre fordított egy főre jutó kiadások reálértéke, e visszaesést követően 2010 és 2011 között enyhe növekedés volt tapasztalható, ami után az egy főre eső kiadások reálértéke hazánkban ismét csökkent, és bár 2013 után ismét növekedést regisztrált, a 2006-ban regisztrált legmagasabb szintet még nem érte el.
2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015
%
Egészségügyi kiadások GDP-aránya, %
Állami egészségügyi kiadások GDP-aránya, %
29
18. ábra: Az egy főre jutó egészségügyi kiadások alakulása Magyarországon
Forrás: saját szerkesztés az OECD adatbázisa alapján http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=PPP2014#
Az állami egészségügyi kiadások szolgáltatók szerinti összetételében a fekvőbeteg szakellátás jelenti a legnagyobb tételt (19. ábra), mely esetében a finanszírozási összeg 2003 és 2011 között folyó áron alig növekedett.
19. ábra: Magyarország egészségügyi kiadásainak kormányzati alrendszerek szerinti összetétele, 2014
Forrás: saját szerkesztés a KSH adatbázisa alapján https://www.ksh.hu/docs/hun/xstadat/xstadat_eves/i_fec001.html
Ezt követően a finanszírozási rendszer 2012-ben megkezdett átalakításának eredményeként jelentős forrásbővülés tapasztalható (a 2011-es szinthez képest 25,5%-kal volt magasabb
2014-140 000
2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015
Ft
gyógyászati segédeszközök és egyéb tartós és nem tartós gyógyászati célú fogyasztási cikkek
30
ben) egyrészt a bérfejlesztésnek, másrészt a speciális finanszírozású fekvőbeteg-szakellátás összegének megnövelésének következtében. Ez utóbbi nagy értékű műtéti eljárásokat, tételes elszámolás alá tartozó eszközöket és gyógyszereket foglal magába (KSH, 2012).
A második legjelentősebb tételt a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és egyéb gyógyászati célú javak képezik, amelyek 2014-ben az állami egészségügyi kiadások majdnem ötödét jelentették. Ez az arány a 2012-ben megkezdett gyógyszerár-támogatási rendszer bevezetése előtt még 31% fölött volt. Az ún. „vaklicit” eljárás bevezetése jelentősen befolyásolta a gyógyszerár-támogatás összegének csökkenését. A vaklicit során az azonos hatóanyagot tartalmazó gyógyszerek között versenyt hirdet az OEP, majd a legolcsóbb ajánlat kiválasztása után a többi, azonos hatóanyagot tartalmazó készítmény számára is azonos összegű támogatást nyújt. Ezt az intézkedést támogatja az is, hogy juttatásban részesülhet az a gyógyszertár, amely az azonos hatóanyagú gyógyszerkészítmények közül az referenciagyógyszer napi terápiás költségével megegyező, illetve annál alacsonyabb napi terápiás költségű gyógyszert adja el a vásárlónak (2011. évi CLXXVI. törvény 124. §).
Nemzetközi összehasonlításban vizsgálva az egészségügyi kiadások GDP arányát, Magyarország az alsó harmadban foglal helyet az EU tagállamai között (6,6%-os az egészségügyi kiadások GDP aránya, míg az EU-28 átlaga 8,6%). A bruttó hazai össztermékhez viszonyított egészségügyi kiadásban az élenjárók Belgium, Franciaország és Hollandia (20.
ábra).
Amikor az egészségügyi ráfordításokat nemzetközi összehasonlításban vizsgáljuk, akkor a probléma amiatt jelentkezik, hogy a különböző országokban az árak eltérőek, miközben a természetes mértékegységben mért ráfordítások a gyógyítás standardizációjának köszönhetően nagyjából azonosak (pl. egy vakbélműtét időtartama és az operáció során felhasznált műszerek, kötszerek mennyisége) (Mihályi P., 2014). Magyarországon a 2014-re vonatkozó adatok szerint az átlagos árszínvonal, ami a teljes GDP-t jellemzi az OECD országok GDP-vel súlyozott átlagának 59%-a volt, miközben az egészségügyi ellátások átlagos árszintje csak 35% volt.
Ha ezeket a relatív árszint-különbségeket kiküszöböljük, és minden ország minden elfogyasztott termékét és szolgáltatását azonos árszinten vesszük figyelembe, akkor az eredmény igencsak meglepő. Egy közös árrendszerben számolva a magyar egészségügyi fogyasztás a GDP 9,6%-át teszi ki, és ezzel az EU tagállamok rangsorának az élére kerültünk (20. ábra). Hasonló eredményeket publikált Mihályi P. (2014), amikor a 2011-es évre vonatkozó adatokat elemezte. Ez azzal magyarázható, hogy a magyar egészségügyben – az
31
ország egészének átlagos fejlettségi szintjéhez képest – viszonylag sok az orvos-beteg találkozás, a kórházban eltöltött napok száma és az elfogyasztott gyógyszerek mennyisége is.
20. ábra: Az egészségügyi kiadások százalékos aránya a GDP-ben az EU-28 tagállamaiban, 2014
Forrás: Saját számítás az OECD adatok alapján http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=PPP2014#
Nemzetközi összehasonlításban vizsgálva az egy lakosra jutó nominális egészségügyi kiadásokat, Magyarország az unió tagállamai között ugyancsak az alsó harmadban található (2014-ben 687 EUR/fő), csupán Bulgáriát, Romániát, Szlovákiát és Lettországot előzzük meg (21. ábra).
21. ábra: Egy főre eső egészségügyi kiadások az EU-28 tagállamaiban, 2014
Forrás: saját szerkesztés az OECD adatbázis alapján http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=PPP2014#
32
Lényegesen más képet kapunk, ha az 1 főre jutó egészségügyi kiadások euróban számolva – de azonos árakat feltételezve – ábrázoljuk. 2014-ben a magyarországi érték (1803 EUR/fő) alig marad el az EU-28 átlagától (2.360 EUR/fő).
Ha a születéskor várható élettartam és a GDP-arányos egészségügyi kiadások szerint ábrázoljuk az európai országokat, akkor ezek két jól elkülöníthető csoportját figyelhetjük meg (22. ábra).
22. ábra: Születéskor várható élettartam és GDP-arányos egészségügyi kiadások Európa országaiban, 2014
Forrás: saját szerkesztés az OECD adatbázis alapján http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=PPP2014#
33
alacsonyabbak, a jobb fölső sarokban pedig főként a nyugat-európai államok sorakoznak, ahol a születéskor várható élettartam hosszabb, és a GDP-jük magasabb hányadát fordítják az egészségügy finanszírozására. Hazánk az előbbi csoport tagja.
Ha azonban azonos árszinten számoljuk újra az egészségügyi kiadások GDP-arányát, akkor az előbbitől meglehetősen eltérő képet kapunk. A 22b. ábra azt mutatja, hogy a volt szocialista államokban a várható élettartam amellett alacsony, hogy ezekben az országokban az egészségügyre viszonylag sokat költenek.
Mihályi P. (2009b) szerint ennek a magyarázatát az adja, hogy ezek a poszt-szocialista országok az egészségügyi szolgáltatástok viszonylagos alacsony belső árszintje miatt nagyobb volumenű szolgáltatást tudnak finanszírozni. A betegek gyógyulása, komfortérzete szempontjából azonban az árak egyáltalán nem, csakis a felhasznált-elfogyasztott kibocsátási (output) volumenek számítanak. A szerző ezt tekinti a szocialista tervgazdaság nehezen változtatható, de pozitív örökségének, mert ez tette és teszi lehetővé, hogy a lakosság viszonylagosan több egészségügyi szolgáltatáshoz jusson, mint amennyit az adott ország – GDP/fő-ben mért – fejlettsége egy korlátozásmentes piacgazdaságban indokolna (Mihályi P., 2009b). A szerző rámutat arra is, hogy a posztszocialista országok rossz népegészségügyi mutatóira az egyik legfontosabb magyarázat, hogy az egészségre káros fogyasztási javak (szeszes italok, dohánytermékek és narkotikumok) relatív ára is igen alacsony. Az alacsony árak keresletnövelő hatásának az a következménye, hogy a GDP-arányosan magasabb összeget költenek ezekre a káros javakra (Mihályi P., 2009a).