A terápiás gyógyszerszint monitorozás feltételei és gyakorlati kérdései

A TDM egyik alapvető feltétele a megfelelő módszerrel és a megfelelő időpontokban történő mintavétel. Mivel általában a mintákban a hatóanyag koncentrációja nagyon alacsony és a minta térfogata is korlátozott, egy kellően érzékeny analitikai módszer is szükséges a mérésekhez. Ezen kívül fontos a betegprofil, valamint a hatóanyag farmakológiai és

farmakokinetikai tulajdonságainak teljeskörű ismerete. A kapott eredmények pedig megfelelő informatikai háttér és szaktudás birtokában értelmezhetőek, hogy javaslatot lehessen tenni a dózis korrekciójára.

 Biológiai minta.

TDM során a hatóanyag koncentrációját leggyakrabban a plazmából vagy szérumból határozzák meg, ritkábban – például az immunszupresszáns szerek esetén – teljes vérből. Fontos megjegyezni, hogy a rutin analitikai módszerek a hatóanyagok teljes frakcióját mutatják ki és a guideline-okban feltüntetett hatóanyag koncentrációk is a teljes gyógyszerszintre vonatkoznak, de csak a plazmafehérjékhez nem kötött, szabad frakció képes eljutni a támadáspontig és kifejteni a biológiai hatást. Ha a szabad frakció valamilyen oknál fogva megnövekszik (például az albuminszint átmeneti csökkenése vagy gyógyszerinterakciók miatt), akkor a mért teljes frakció alábecsüli a farmakológiailag aktív hatóanyag mennyiséget. Így az erősen plazmafehérjéhez kötődő hatóanyagok esetén (például fenitoin, valproinsav) célszerűbb lenne közvetlenül a szabad frakciójukat monitorozni, bár ezt a módszert a gyakorlatban bonyolultsága miatt nem használják.

A vizeletből történő koncentráció mérést manapság leginkább mérgezések kimutatására és kábítószerrel való visszaélés igazolására alkalmazzák. TDM céljára kevésbé alkalmas, mivel a gyógyszerhatóanyagok vizeletbe történő kiválasztását befolyásolhatja a vesefunkció, a vizelet pH-ja, valamint a beteg hidratációs állapota illetve a hatóanyag plazmakoncentrációja nem feltétlenül korrelál a vizeletben mérhető koncentrációval. A krónikus ópiát- és benzodiazepin terápiára vonatkozó irányelvek például vizeletből végzett monitorozást javasolnak a betegbiztonság javítására és az eltérések csökkentésére.

Olyan hatóanyag esetén, amelyek nem ionizáltak a nyál pH értékén és a nyál/plazma koncentráció hányadosuk állandó, a nyálból történő koncentrációmérés alternatív lehetőségként szolgál a TDM megvalósítására. A nyálban mért koncentráció a fehérjéhez nem kötött, szabad frakció plazmakoncentrációjával arányos. A nyálból történő TDM előnye, hogy a mintavétel nem invazív és könnyen kivitelezhető, ez különösen pediátriai páciensek esetében kedvező. Hátránya, hogy a nyálelválasztás mértéke, a nyál pH-ja, vagy a táplálékból származó szennyeződések befolyásolhatják az eredményt. Nyálból monitorozható hatóanyagok például a fenitoin, lamotrigin, gabapentin, teofillin, karbamazepin, fenobarbitál.

 Mintavételi időpontok.

Amikor dózis optimalizáláshoz TDM-t használnak, a legtöbb esetben az adott terápiás tartományban lévő egyensúlyi koncentráció ismételt adagolási renddel érhető el. A vérmintákat steady-state állapot kialakulása után kell gyűjteni, ami az eliminációs felezési idő ötszörösének eltelte után jön létre. A feltételezett toxicitás vizsgálatakor azonban azonnali mintavétel szükséges és az egyensúlyi állapot kivárása egyértelműen ellenjavallt. A hosszú felezési idejű hatóanyagok (például digoxin, fenobarbitál) egyensúlyi koncentrációjának eléréséhez akár két hétre is szükség lehet; különösen akkor, ha a vesefunkció csökkent mértékű és a hatóanyag a vesén keresztül ürül (például digoxin). Telítő dózis alkalmazásával az egyensúlyi állapot hamarabb elérhető. TDM során a maximális, azaz csúcskoncentrációkat és a minimális, azaz mélykoncentrációkat mérik. A csúcskoncentrációhoz tartozó mintát a tmax-ok időpontjában gyűjtik az adagok bevétele után. A csúcskoncentrációk értékei megmutatják, toxikus-e a beadott dózis. A mélykoncentrációk az adagolási intervallum végén, közvetlenül a következő adag beadása előtt nyert mintából mérhetőek. A mélykoncentrációkból pedig arra következtethetünk, hogy elértük-e a minimális effektív koncentrációt az adagolással. Ha a TDM elsődleges oka a terápia hatékonyságának vizsgálata, akkora a legtöbb orálisan alkalmazott hatóanyag esetén általában a mélykoncentrációkat mérik. Ilyenkor a várható koncentráció értékek a terápiás tartomány alsó sávjába esnek és ezek a minták mutatják a legkisebb variabilitást a krónikusan kezelt betegekben. Ugyanis a csúcskoncentrációkat a felszívódásból vagy megoszlásból eredő egyéni eltérések jobban befolyásolják. Ha a hatóanyagot bolus injekció formájában adagolják, a mintavétellel legalább 1 órát kell várni az adagolás után a megoszlási szakasszal való átfedés elkerülése érdekében. Egy optimális terápia alatt mind a csúcs- és mélykoncentrációknak a terápiás tartományba kell esnie, a kezelés megfelelő irányításához szükséges lehet a beteg személyre szabott terápiás céltartományának meghatározása. Ha mért koncentráció értékek ezen a tartományon kívül esnek, a dózist módosítani kell a megfelelő hatékonyság érdekében és a toxikus hatások elkerülése miatt.

A mintavételi időpontok pontos betartása a TDM egyik legsarkalatosabb pontja; az időzítés hibái félrevezető eredményeket adhatnak. Az 12.6. ábrán feltüntetett adagolási rend esetén látható, hogy a helyes (zöld színű pontok) és helytelen (piros színű pontok)

mintavételi időpontok egymástól eltérő eredményekhez vezetnek és két különböző plazmagörbe illeszthető a mért koncentrációkra.

12.6. ábra. A steady-state állapotban történő mintavétel helyes, illetve helytelen időpontjai (tmax: a maximális plazmakoncentráció időpontja;

τ: adagolási intervallum).

 Analitikai módszerek.

A hatóanyagok kvantitatív meghatározásához a sikeres TDM érdekében kulcsfontosságú, hogy szelektív és érzékeny analitikai módszereket alkalmazzanak és előnyként szolgál, ha ezek egyszerűen alkalmazhatók, automatizálhatók és gyorsan, lehetőleg a következő gyógyszeradag bevétele előtt szolgáltatják az eredményeket, valamint költséghatékonyak is. A manapság használt módszerek két nagy csoportra oszthatók: immunoassay eljárások és kromatográfiás módszerek. Az utóbbiak fő képviselője a TDM estében a nagyhatékonyságú folyadék kromatográfia (HPLC), leggyakrabban ultraibolya/látható (UV/VIS) diódasoros, vagy tömegspektrometriás (MS) detektálással. A gázkromatográfia (GC) TDM-ben való alkalmazása illékony hatóanyagokra korlátozódik. A kromatográfiás módszerek megfelelő szelektivitással, érzékenységgel, pontossággal és precizitással megbízható eredményt nyújtanak és a hatóanyagok széles spektrumának vizsgálatára alkalmazhatóak. Egy mérésen belül több hatóanyag és azok metabolitjai is vizsgálhatók. Hátrányuk, hogy a mérési idő általában hosszú és előtte sokszor bonyolult mintaelőkészítés szükséges, de ennek automatizálásával teljesítményük javítható. A jelenleg legérzékenyebb és a

legszelektívebb módszer a folyadékkromatográfiával csatolt tömegspektroszkópia (LC/MS) és főként a tandem tömegspektroszkópia (LC/MSMS), amelyek időigényes mintaelőkészítés nélkül is használhatók. A módszerek vegyszerköltsége alacsony, de a készülékek, az automatizálás és a karbantartási költség magas, valamint kezelésük külön szakértelmet igényel.

A gyorsaságra és automatizálásra vonatkozó elvárásokat kielégítik a kereskedelemben beszerezhető immunoassay technikák. Mivel az antigén-antitest kötődés specifikus és nagy affinitású, a módszerek szelektívek és érzékenyek. A legáltalánosabban alkalmazott eljárások a fluoreszcens polarizációs immunoassay (fluorescence polarization immunoassay, FPIA), enzim immunoassay (enzyme multiplied imunoassay technique, EMIT) és enzimhez kapcsolt immunszorbens vizsgálat (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA). Előnyük, hogy jól beleilleszthetők egy klinikai laboratórium eszköztárába, egyszerű módszerek, nem igényelnek előzetes mintaelőkészítést és alacsony a kimutatási határuk, így rutin mérésekre ideálisabbak, mint a kromatográfiás módszerek. Hátrányuk, hogy a vizsgált hatóanyag metabolitjaival, hasonló szerkezetű vegyületekkel vagy endogén anyagokkal keresztreakciók jöhetnek létre, amelyek hamis eredményekhez vezetnek.