az Európai Unió új társadalmi kihívásainak
a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen
Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
az Európai Unió új társadalmi kihívásainak
a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen
Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
A
KARDIOVASZKULÁRIS RENDSZER
JELLEGZETESSÉGEI,
KÓROS ELVÁLTOZÁSAI ÉS BETEGSÉGEI 2.
RÉSZ
Székely Miklós és Balaskó Márta
A Gerontológia Molekuláris és Klinikai Alapjai – 9. előadás
Bal kamra térfogat(ml)
Kamrai telődés
izometriás kontrakció ejekció
izometriás relaxáció
szisztolés nyomás
kamrai diasztolés
nyomás
Volumen-nyomás diagramok 1.
0 50 10
0
15 0
200 250
Kamrai nyomás (Hgmm )
0 50 100 150 200 250
SV
Fiatal
Bal kamra térfogat(ml)
Volumen-nyomás diagramok 2.
0 50 10
0
15 0
200 250
0 50 100 150 200 250
1. eset
Szisztolés nyomás
kamrai diasztolés
nyomás Kamrai nyomás (Hgmm ) SV
Bal kamra térfogat (ml)
Kamrai diasztolés
nyomás
Volumen-nyomás diagrammok 3.
0 50 10
0
15 0
200 250
0 50 100 150 200 250
2. eset
szisztolés nyomás
Kamrai nyomás (Hgmm ) SV
Bal kamra térfogat (ml)
szisztolés nyomás
kamrai diasztolés
nyomás
Volumen-nyomás diagrammok 4.
0 50 10
0
15 0
200 250
0 50 100 150 200 250
3. eset
SV
Kamrai nyomás (Hgmm )
Bal kamra térfogat (ml)
szisztolés nyomás
Kamrai diasztolés
nyomás
Volumen-nyomás diagrammok 5.
0 50 10
0
15 0
200 250
0 50 100 150 200 250
4. eset
SV
Kamrai nyomás (Hgmm )
Fizikai aktivitás idős korban
• Már nyugalomban magas a szimpatikus tónus
• Csökkent kontraktilitás
• Tachycardia hamarabb és könnyebben alakul ki, de maximuma limitált
• Az EDV gyorsan nő, de itt az EDp is jelentős mértékben emelkedik
• A TPR magasabb és fokozódik (mind a
szisztolés, mind a diasztolés nyomás gyorsan emelkedik)
• Egészen korán pangás alakul ki (dyspnoe)
A maximális szívfrekvencia és a kor összefüggése
Szívfrekvencia(1/perc)
Edzett
Edzetlen Átlagos
Kor (évek) 200
190 180 170 160 150
140 20 30 40 50 60 70
• A kissé károsodott koronária keringés alig gyakorol hatást a miokardiális funkcióra egészséges idős emberekben. (Természetesen a súlyos
atherosclerosis igen!)
• Egészséges idős nők és férfiak ejekciós frakciója nem csökken
nyugalomban (amikor a vég-szisztolés és vég-diasztolés volumenek a fiatokéhoz hasonlítható értéket mutatnak)
• Perctérfogat = verőtérfogat x szívfrekvencia – nem csökken a korral, még kissé emelkedett (még fiziológiás) szisztolés nyomás mellett sem. A
nyugalmi verőtérfogat inkább minimális növekedést mutat.
• Szívfrekvencia: a nyugalmi szívfrekvencia (fekvő helyzetbe) egészséges
férfiakban nem mutat korfüggést. A légzés által indukált frekvencia eltérések azonban csökkennek. A szívfrekvencia terhelésre adott növekedése
korfüggő: 220-életkor. (Az idősek ugyanolyan fokú stresszre kisebb szívfrekvencia fokozódással reagálnak, a 120-130/perces ritmus már szubmaximális tachycardia!)
• Intrinsic sinus ritmus (a gyengült szimp. ill. paraszimp. hatás ok miatt) számottevően csökken az életkorral: 20 évesen 104/perc, 45-55 évesen 92/perc.
A szívműködés fő paramétereinek
korfüggő eltérései
4-5
Idő (percek)
A terhelés ideje életkor szerint
Maximális oxigén fogyasztás és a
terhelhetőség időtartama a kor függvényében
férfi nő Maximális oxigén fogyasztás vs. kor
VO 2 max (l/perc)
6-7 8-9 10-12 14-15 16-18 25 35 45 55 65
5 6 7 8 9 10 11 12 13
0 10 20 30 40 50 60 70
Kor(évek) Kor (évek)
1.0 2.0 3.0 4.0
0.0
Atherosclerosis
• Az idősek egyik legnagyobb jelentőségű betegsége
• A klinikai képhez tartozik: angina pectoris, akut miokardiális infarktus (AMI), tranziens ischemiás attack (TIA), stroke, demencia, arteriosclerosis obliterans (érszűkület,
perifériás artériás betegség)
Az atherosclerosis kockázati tényezői 1.
Intrinsic kockázati tényezők
• Kor: férfi 45 év, nő 55 év felett
• Nem: az ösztrogén bizonyos védettséget biztosít a triglycerid szint (TG), az alacsonyabb low-density
lipoprotein (LDL) koleszterin, magasabb high-density lipoprotein (HDL) tekintetében, menopausa után a
védelem eltűnik: 60 éves korra a nők kockázata meghaladja a férfiakét
• Genetikai tényezők: családi halmozódás, öröklött zsír anyagcsere zavarok
Az atherosclerosis kockázati tényezői 2.
Extrinsic kockázati tényezők
• Dohányzás (napi doboz duplájára emeli a kockázatot)
• Hipertenzió
• Diszlipoproteinémia
• hiperglikémia, diabetes mellitus
• Elhízás
• Homocystinuria
• Hiperurikémia
Szabályozás
• A baroreceptor reflex érzékenysége csökken (hipertenzió vagy orthostaticus hipotenzió)
• A keringő catecholaminok szintje emelkedig (fokozott termelődés, csökkent elimináció)
• A szimpatikus tónus hatékonysága csökken
• A carotisok merevebbek (csökkent a rugalmasságuk) (a cardiovagalis reflex csökken)
• Vestibulosympathicus reflex hatékonysága szintén csökken (gravitációhoz való alkalmazkodás) – orthostaticus hip otenzió (felálláskor a vérnyomás 20 Hgmm-t meghaladóan esik)
• A vénák rugalmassága is csökken (merevebbé válnak)–
csökken a centrélis vénás nyomás (CVP, mérséklődő vénás pangás)
• A plazma renin aktivitása csökken
Angina
• 70 éves kor felett a koronária szívbetegség előfordulása eléri a 70%-ot
• A néma ischemia (“silent ischemia”)
prevalenciája emelkedik, különösen nőkben
és diabeteszesekben (autonóm neuropátia)
Arrhythmiák
• Pitvar fibrilláció– szívelégtelenséggel
• AV-nodalis re-entry tachycardia
• Multifocalis kamrai extraszisztolék (polimorf)
Hipertenzió 1
• A korral járó hipertenzió főként izolált szisztolés magas vérnyomás (18-24 éves korban 2,6%, 75 év felett
70,3%, amelynek csak felét észlelik , 80 év felett a vérnyomás csökken)
• Az aorta rugalmasságának kiesése miatt a pulzus hullám túl hamar verődik vissza, megzavarva a
szisztolét és túlságosan magas szisztolés nyomást idézve elő.
• A pulzus-nyomás megemelkedik, a diasztolés nyomás csökken.
• Ez a fokozott pulzus-amplitúdó egyike a legfontosabb kardiovaszkuláris kockázati tényezőnek az idősekben
Átlagos aorta nyomás és aorta pulzus hullám terjedési sebesség vs. kor
10 0 95 90 85 80
20 40 60 80
Kor (évek)
Átlagos aorta nyomás (Hgmm) ▲, ∆
10 5 110
800
600 1,000 1,20
0 Városi
Vidéki
Aorta pulzus hullám terjedési sebesség (cm/sec) ●,○
Hipertenzió 2
• Az életkorral nem csak a kollagén mennyisége, de rugalmatlansága is nő – progresszív fibrózis
• Az érkeresztmetszet az érfal vastagságához képest csökken + az endotél károsodás csökkenti a
vazodilatátor aktivitást
• A RAAS aktivitás csökken (gyenge a szimpatikus tónus, csökkent a válaszkészség).
• A plazma noradrenalin szintje emelkedik, de a β-receptor válaszkészség és érzékenység alacsony
• Átlagosan évi 1%-ot csökken a percvolumen .
• A teljes perifériás rezisztencia arányos növekedéssel ellensúlyozza ezt a csökkenést, de az alkalmazkodási tartalék beszűkült.
Hipertenzió 3
• Az életkorral kialakuló magas vérnyomás
sóérzékeny– a nephronok száma csökken az
eredeti 800.000-ről nyolvan éves korra 400.000-re.
A só kiválasztás csökken.
• Ezt részben a csökkent glomerulus funkció, részben a natriuretikus anyagok (PGE2, bradykinin)c
sökkenő termelése magyarázza
• A Na-K ATP-áz pumpa károsodott aktivitása szintén hozzájárulhat a hipertenzió kialakulásához – IC Na
– Na+/Ca++ csere – fokozódó IC Ca – magasabb vaszkuláris tónus
Hipotenzió
• A gyengült baroreceptor reflex + a rugalmatlanabb carotisok orthostaticus hipotenziós ahajlamot
eredményezhetnek, valamint felálláskor igen magas szívfrekvencia kiugrást
• Az idősek vérnyomását először ülő, majd álló
helyzetben is meg kell mérni (vérnyomás esés> 20 Hgmm)
• A hipovolémiára való kifejezett hajlam (csökkent
szomjúság, kisebb ECV, a szabályozó hormonokra adott gyenge válaszkészség) elősegítheti a
hipotenzió kialakulását és a halálozás emelkedését
Hipertenzió és kezelés
• Csökkent filtrációs felszín (csökkent endogén creatinin clearance) Na retenció szükségessé teheti thiazid diuretikumok alkalmazását.
• A gyógyszerek vese és máj clearance-e mérséklődik – a gyógyszer adagokat ezek figyelembe vételével be kell állítani
• Az idősek kevésbé tolerálják a mellékhatásokat – a terápiás compliance csökken (ACE gátlók esetén– 30%-ban köhögés, csatorna blokkolók alkalmazásakor – 25%-ban láb dagadás jelentkezik szédüléssel társulva)
Kezelés
ACE gátlók (Angiotensin II 1 típusú receptor blokkolók) és csatorna blokkolók (idősekben a jól beállított kezelés hatékonyabban tudja növelni a jó közérzetet.)
ACE gátlók és β-blokkolók (-25% új DM)
Általános végpont: (-19%) – (-26%) stroke, (-25%) koronária esemény
