Az Alzira modell: kórházRibera, Valencia, Spanyolország
2.1 szövegdoboz: Az Alzira-modell fejlődése
Alzira Model I: 1999/2003
Megadva 10 évre, kiterjeszthető 15 évre egészségügyi szakorvosi ellátás menedzselésére.
Fejkvóta: €204 + fogyasztói árindex (CPI) (1999).
Új kórház építése: Hospital de la Ribera.
Magánbefektetés 61 millió €.
“A pénz követi a beteget”.
Alzira Model II: 2003/2018
Megadva 15 évre, kiterjeszthető 20 évre a kórházi és alapellátás ellátás menedzselésére.
Fejkvóta: 379€ (2006. januárjától 494€) + az egészségügyi költségvetés növekedési %-a (2008-ban 572€).
Magánbefektetés 68 millió € a koncesszió időszakában.
“A pénz követi a beteget”.
Forrás: Hospital de la Ribera, nem publikált anyag, 2008.
Kezdettől fogva négy fő eleme volt az Alzira modellnek: közfinanszírozás, állami szabályozás, az ingatlan köztulajdona, magánszolgáltatás és -menedzsment (lásd 2.3 ábra).
Közfinanszírozás
Az Alzira modellt a helyi kormányzat finanszírozza fejkvótás alapon. A valenciai kormány meghatározott éves díjat fizet az Alzira kerület valamennyi regisztrált lakosa után, akik elektronikus egészségügyi kártyát kapnak (körülbelül 225 000 fő 1999-ben, 245 000 fő 2008-ban).
Az elektronikus egészségügyi kártyával rendelkező személyeket, tehát a biztosítási rendszerbe bevont lakosok számát havonta vizsgálják felül. Mivel „a pénz követi a beteget”, a valenciai kormányzat előre meg tudja állapítani a 11. egészségügyi kerület éves költségét.
A közigazgatási koncesszió 2003. évi felülvizsgálata annak biztosítására törekedett, hogy a nyereséget a kórház és a közösség között megosszák. A kórház a forgalom 7,5%-áig terjedő nyereséget tarthatott meg, e határ fölött rész pedig visszakerült a helyi kormányzathoz. Ezt mindkét fél a pénzügyi fenntarthatóság eszközének tekinti. A fejkvóta évi növekedését például megváltoztatták, kezdetben a fogyasztói árindexen alapult, később pedig a Valencia Autonóm Közösség egészségügyi költségvetésének éves növekedéséhez kapcsolódik.
A Ribera kórház felelős az egészségügyi kerületben területen regisztrált valamennyi beteg teljes kórházi ellátásáért, függetlenül ellátás helyétől. Ha a beteget más kórházban kezelik, a Ribera kórház viseli a költségek 100%-át, a megfelelő HBCs besorolás alapján. A Valencia régió más részeiben működő kórházak ezzel szemben nem veszítenek pénzt, ha a helyi lakosok máshova mennek. Ugyanakkor, azokban az esetekben, amikor a kórház más területről érkező beteget lát el - ellenérdekeltséget teremtve arra, hogy a kórház a kapacitásait máshonnan érkező betegek ellátására használja -, a (HBCs alapján számított) költségeinek csak 80 %-át térítik meg. 2008. januárjában a fejkvóta 572 € volt az egészségügyi kerület minden lakosa után (2.1 táblázat). Ennek ellenében a társaság köteles egyetemes hozzáférést kínálni szolgáltatásainak széles köréhez. Ennek révén valójában bizonyos mértékű kockázatáthárítás valósul meg, mert Valencia kormányának költségvetése előrelátható és korlátok között marad. Ezt olyan eszköznek tekintik, amellyel szabályozni lehet a regionális kiadásokat, és átláthatóvá lehet tenni a helyi kormányzat műlödését. Az egy lakosra jutó költség körülbelül 20 %-kal van a Valencia Autonóm Közösség többi részének átlaga alatt, amely szintet politikailag határoztak meg.
2.1 táblázat: Éves fejkvóta (€-ban) a 11. egészségügyi kerületben 2003–2008 .
2003 2004 2005 2006 2007 2008
379.0 413.1 454.8 494.7 535.3 571.9
Forrás: Ribera kórház, személyes közlés, 2008.
A kórházi orvosok, valamint az Alzira modellben dolgozó alapellátó orvosok fele a működtető társaság alkalmazottja, nem pedig – mint más, a közszférához tartozó kórházak esetében – közalkalmazott vagy köztisztviselő. A modell orvosait egy-egy klinikai igazgatóság keretében alkalmazzák, amelyet a klinikai koordinátorok szerveznek, akik a járó- és fekvőbeteg-ellátást, a telefonos ügyeleti szolgálatot, a munkaszüneti napokon nyújtott ellátást és a műtéti kiírásokat menedzselik. A koordinátorok feladata továbbá az orvosigazgatók által meghatározott klinikai és nem-klinikai célok megvalósításához szükséges támogató szolgáltatások megszervezése. Az orvosigazgatóval együtt a koordinátor képviseli az orvosok érdekeit a kórház igazgatótanácsában. A Ribera kórházban orvos- továbbképzési program működik, amely fölött az Orvos-továbbképzési Bizottság gyakorol felügyeletet.
Az orvosi fizetéseknek van egy rögzített és egy változó összetevője. A kórházi orvosok esetében a rögzített összetevő 80 %-ot tesz ki, a változó rész pedig 20 %-ot, míg az alapellátó orvosok esetében a megoszlás 90-10 %. A kereset változó része a telefonos ügyeleti díjakat és az ösztönzőket tartalmazza. Az ösztönzőket (amelyek évi 6000 és 24 000 € között mozoghatnak) az orvoskoordinátorral egyeztetik, és ezek meghatározott célokhoz kapcsolódnak. A bérekről a kórház igazgatótanácsa és a szakszervezetek állapodnak meg. A spanyol közszolgálatban az orvosi fizetések régiónként változnak. Az Alzira modell keretében megállapított magánfizetések általában magasabbak, mint Spanyolországban a közszolgálati bérek átlaga, ha mind az állandó, mind pedig a változó összetevőt figyelembe vesszük.
2007-ben az UTE-Ribera társaságnak 1832 alkalmazottja volt, akik közül 1314 közvetlenül a kórházat menedzselő társaság alkalmazásában állt, a többi pedig – 518 alkalmazott – a valenciai egészségügyi minisztériummal munkaviszonyban álló köztisztviselő volt.
Állami ellenőrzés
Az Alzira-modell állami-magán partnerség (PPP), amelyben a közigazgatási koncesszió feltételeinek megfelelően a kórháznak teljesítenie kell a valenciai kormány által kitűzött célokat. A céloknak (például várakozási idő, vagy átoltottsági arány) legalább olyan magasaknak kell lenniük, mint amilyeneket más egészségügyi kerületek a többi valenciai állampolgár esetében elérnek. A kórház érdekelt abban, hogy magas minőségi normákat tartson, és ezzel megőrizze betegeinek lojalitását, mivel „a pénz követi a beteget”. A koncessziós feltételek teljesülését egy új közszereplő, a „miniszteri biztos” felügyeli, aki közvetlenül a valenciai egészségügyi miniszternek tesz jelentést. A miniszteri biztos feladata annak biztosítása, hogy a kórház a valenciai kormánnyal megtárgyalt célokat és előirányzatokat elérje. A miniszteri biztos feladatai közé tartozik minden orvosi tevékenység ellenőrzése és felügyelete, valamint az ellátás magas minőségi színvonalának biztosítása. A biztos maga is kivethet pénzbüntetést, ha ezek a megállapodások nem teljesülnek.
Köztulajdon
Az UTE-Ribera magánkonzorciumtól, amely felelős a Ribera kórház felépítéséért, megkövetelik, hogy építményeit és berendezéseit jó állapotban őrizze meg a koncesszió lejártáig, amikor ezek visszakerülnek a valenciai egészségügyi minisztérium tulajdonába. A közigazgatási koncesszió második időszakában az UTE-Ribera felépített egy új és teljesen felszerelt egészségügyi központot, az Alzira II-t (6 millió €s beruházás), és felújított további egészségügyi központokat, valamint beruházott új berendezésbe. A közigazgatási koncesszió lejártakor az UTE-Ribera köteles a legkorszerűbb és funkcióképes állapotban átadni a felszerelést.
A koncesszió kezdetén az egészségügyi kerület által átadott valamennyi helyiség állapotát megvizsgálták és rögzítették; amikor visszakerülnek a helyi kormányzat tulajdonába a koncesszió lejártakor, legalább ilyen állapotban kell lenniük. Ha ez nem teljesül, a társaság köteles állapotukat erre a szintre feljavítani. Ennek megfelelően az UTE-Ribera elfogadta, hogy jelentős beruházásokat kell elvégeznie a koncessziós időszakban.
A Ribera kórház 301 ággyal rendelkezik, az ellátás átfogó körét kínálva. 254 egyágyas szoba, 27 intenzív osztályi ágy, 10 pszichiátriai ágy és 10 újszülött férőhely van. Valamennyi egyágyas szobában van pótágy, telefon, saját fürdőszoba és televízió, noha válsághelyzetben (például influenza-járvány idején) két személy is kerülhet egy-egy szobába.
A kórház épületét a regionális kormány irányelveinek megfelelően alakították ki. Szerkezete hasonló a regionális kormányzatok által abban az időszakban épített többi kórházéhoz, tehát nem tartalmaz sok innovatív tervezési elemet. A helyiségek funkcióját azonban egészen eltérően értelmezték, mint más, hagyományosabb kórházak esetében. Az egészségügyi szakemberek szóvá tették a nem gyógyítási rendeltetésű terek hiányát az épületben, minthogy a kórház kicsiny, tevékenysége viszont évről-évre bővült, ennek következtében egyre több teret kellett átengedni a gyógyító tevékenységeknek. A kórház karbantartására külső szerződéseket kötöttek, mint ahogy ez Spanyolország közkórházaiban szokásos.
Magán ellátás/menedzsment
Mint fentebb már említettük, a közigazgatási koncesszió időszakában az UTE felel a Ribera terület egészségügyi ellátásáért a fejkvótás alapon számított éves költségvetés keretei között.
Éppúgy, mint Spanyolország más részei tekintetében, az egészségügyi ellátás ingyenes az igénybevétel helyszínén a szóban forgó egészségügyi kerület valamennyi lakosa számára. A társaság a magánszektorból átvett menedzsment-koncepciókat alkalmazta, ami azt tükrözi,
hogy Spanyolországban az egészségügyi ellátás állami menedzsmentje bürokratikus és nem alapellátás bármilyen kapuőri funkciót látna el (a betegek lojalitásának megszerzése érdekében);
a szakorvosok és a kórházak szabad megválasztása;
a járóbeteg-ellátás és a tervezhető sebészeti beavatkozások meghosszabbított elérhetősége – 8:00-tól 21:00-ig (a legtöbb spanyol közkórház nem végez klinikai tevékenységet 15:00 után);
minthogy a betegeknek lehetőségük van arra, hogy más kórházba menjenek, a Ribera kórház igyekszik rövid (két hétnél rövidebb) várakozási időt biztosítani járóbeteg-részlegeiben; illetve 90 napnál kevesebbet a tervezhető sebészeti beavatkozások esetében, továbbá hatékony baleseti és sürgősségi osztályt működtet.
A koncesszió kezdetén igen fontos volt a betegek lojalitásának megszerzése, mivel a helyi lakosság és az alapellátó orvosok is megszokták a régión belüli más oktatókórházakba való beutalást. Tekintettel arra, hogy az UTE fizetni volt köteles, ha a 11. egészségügyi kerület betegei más kórházban kaptak ellátást, a szabad hozzáférés politikáját folytatták, hogy a betegek számára vonzóvá tegyék a Ribera kórházat.
Ez vonzó volt más olyan egészségügyi kerületből származó betegek számára is, ahol hosszabb volt a várólista, azzal együtt, hogy ellátásuk költségével megterhelték az illetékes regionális kormányt (a HBCs-költség 80%-ával, mint már említettük). A szakorvosi ellátáshoz való hét évnyi szabad hozzáférés után a rendszert megváltoztatták, visszaállították az alapellátó orvosok kapuőri szerepét a kórházi ellátás tekintetében, noha – meglepő módon – az igények nem változtak jelentősen. 2005 óta a szakorvosok bizonyos mértékű szakrendelést folytatnak az általános praxisokban.
A közigazgatási koncesszió második szakaszában (2003. április óta) megváltozott a menedzsment-koncepció, az UTE-Ribera átvette a helyi lakosság teljes körű ellátásának feladatkörét, és már nem csupán a kórházat menedzselte. Ily módon az UTE integrált egészségügyi ellátó szervezetté vált.
Ehhez új munkamódszerekre volt szükség. Ezek közé tartozik az integrált gyógyítófolyamatok létrehozása (a legcélszerűbb diagnosztikai és terápiás betegutak meghatározása); beruházás kiegészítő diagnosztikai eszközökbe az alapellátásban – amihez még hozzájárul a radiológiai, endoszkópiás, patológiai stb. vizsgálatokhoz való közvetlen hozzáférés, és az információs rendszerek hálózatának létrehozása olymódon, hogy az információhoz minden gyógyító szakember hozzájusson (integrált betegnyilvántartások). Az integráció elősegítése céljából az alábbi intézkedéseket hajtották végre:
Orvosi kapcsolat
:
Minden egészségügyi központhoz hozzárendeltek egy konzultáns orvost, aki ugyanazokkal a betegekkel foglalkozik, mint az alapellátó orvos. Ennek az a célja, hogy a klinikai irányelveket érvényesítsék a helyi alapellátó orvossal együtt, az orvosi problémákat magukban az egészségügyi központokban oldják meg, és csökkentsék a nem célszerű kórházi beutalások számát. Integrált alapellátási központok: ezeknek az a rendeltetése, hogy egyes egészségügyi központok szolgáltatását kibővítsék helyszíni röntgennel, baleseti és sürgősségi
részleggel és szakorvosi járóbeteg-ellátó rendelőkkel. A cél az, hogy az orvosi ellátás közelebb kerüljön a betegekhez.
Integrált ellátási útvonalak: ennek az a célja, hogy racionalizálja az egészségügyi problémák megoldását az elsődleges megelőzéstől a palliatív ellátásig, beleértve az akut ellátást, a rehabilitációt, a másodlagos prevenciót és a krónikus ellátást.
Integrált információs rendszerek: A Ribera volt az első közkórház Spanyolországban, amelyben teljes körűen integrált számítógépes beteg-nyilvántartási (medical history) rendszer működött, beleértve az ápolói és orvosi bejegyzéseket, vizsgálatokat és képalkotást. 2003. április óta megindult egy program az alap- és szakellátásban működő információs rendszerek részleges integrálására. Ez WAN (nagy kiterjedésű) hálózattal dolgozik, amely 750 munkahelyet és több mint 1000 felhasználót szolgál ki.
A jelen tanulmány megírásakor az orvosok a beteg teljes esettörténetéhez hozzáférhetnek a kórházban lévő bármely számítógépről. A betegadatokat az orvosi és ápolói személyzet közvetlenül viszi be, ami első kézből származó információt jelent és segít kiküszöbölni a téves értelmezéseket vagy az átírás során bekövetkező hibákat. A rendszer teljes körű interakciót tesz lehetővé az orvosi és az adminisztratív területek között. Például a megrendeléseket és készleteket a klinikai tevékenységnek megfelelően naprakész állapotban lehet tartani és a klinikai menedzselési program könnyen készít tevékenységi jelentéseket osztályok vagy időegység szerint. Az információs rendszer lehetővé teszi a gyógyító személyzet gyorsabb reagálását, javítja az osztályok közötti kommunikációt, pontosítja az auditálást és a pénzügyi előrejelzést, erősíti a minőségellenőrzést.
2007 folyamán több mint 161 millió € volt a bevétel. Ez elsősorban a fejkvótákból és a nem a 11. egészségügyi kerülethez tartozó betegek orvosi ellátásáért kiszámlázott bevételből adódik össze. Ugyanebben az időszakban a kiadások meghaladták a 158 millió €-t, amibe beletartozik az egész egészségügyi kerület igazgatási költsége, valamint az összes elvégzett beruházás:
új egészségügyi központ építése, mások felújítása és korszerűsítése;
új hemodialízis egység;
új intervenciós radiológiai egység;
új orvos-fizikai gamma kamera.
Mindent egybevetve a társaság nyeresége több mint 2 millió € volt. (UTE Ribera Salud 2007) A 2.2 táblázat mutatja a 2003-2007 közötti időszakban nyújtott összes gyógyító szolgáltatást.
2007-ben némi növekedést találunk a gyógyító tevékenységben, éppúgy, mint a fekvőbeteg esetek súlyosságában. 2007-ben több mint 20 000 fekvőbeteget kezeltek, az átlagos kórházi tartózkodás kevesebb volt öt napnál. Az egynapos sebészeti beavatkozások aránya valamennyivel több, mint 50%-on állt. Míg 2 %-kal nőtt a kórházi sürgősségi megjelenések száma 2007-ben az előző évhez képest (a betegfelvételek 13 %-a), az alapellátásban a sürgősségi megjelenések száma 9 %-kal nőtt 2006-ról 2007-ig.
A járóbeteg-ellátás javításának stratégiái
A kórháznak kezdettől fogva számítógépes orvosi nyilvántartása volt, amely kiterjedt valamennyi klinikai epizódra, beleérve a járóbeteg-, fekvőbeteg- és baleseti illetve sürgősségi eseteket. Képarchiváló és továbbító rendszer-modult (PACS) integráltak a számítógépes orvosi nyilvántartáshoz, valamint igazgatási modult, készletgazdálkodási és ügyeleti nyilvántartási modult. Megállapították azonban, hogy az eredeti rendszer nem felel meg a kórház szükségleteinek és jelentős mértékű fejlesztésre szorul; e tanulmány írásának idején
már csak kevés maradt meg az eredeti rendszerből. A változásokat az orvosok kérésére vezették be.
2004 óta a helyi kormány számítógépes orvosi nyilvántartást vezetett be az alapellátásban, amely valamennyi egészségügyi kerületre kiterjed. A cél most a két rendszer összekapcsolása, amivel mind az alapellátási, mind pedig a kórházi nyilvántartások hozzáférhetővé válnak mind az alapellátásban dolgozó, mind pedig a kórházi orvosok számára. Az integrált orvosi nyilvántartás bevezetését sikeresnek tartják, és eddig az adatvédelem terén sem fordult elő komoly probléma. Az egészségügyi szakemberek munkájuk szempontjából hasznosnak tartják.