A vastagbélrák világszerte az egyik leggyakoribb rosszindulatú daganatos megbetegedés mind a férfiaknál, mind a nőknél. Magyarországon évente mintegy 3000 új esetet regisztrálnak. A hazai statisztika alapján mind a nőknél, mind a férfiaknál második a daganatos halálozás sorrendjében. (Kásler 2008)
A betegség sikeres gyógyításának előfeltétele a rák korai felismerése, a komplex, mindenkori tumor stádiumra és egyéni kondíciókra szabott korszerű terápia.
Az utóbbi években figyelemre méltó változásokon ment keresztül a rectum carcinoma kezelésének szemlélete. A paradigmaváltást az új kemoterápiás módszerek és a sugárkezelés jelentős mértékű fejlődése, a sebészi ellátás standardizálása tette lehetővé. A végbélrákos betegek korábban csak sebészi kezelésen alapuló ellátását ennek megfelelően felváltotta a komplex, egyénre szabott multidiszciplináris onkoterápia. A tumor elhelyezkedése és stádiuma alapvetően meghatározza az onkológiai teendőket.
Ezek a változások a képalkotók felé növekvő elvárásokkal léptek fel. A kezelés meghatározásához, főleg a neoadjuváns kezelést igénylő betegek kiválasztásához pontos stádium-meghatározó módszerek alkalmazása szükséges.
Új tényezők a rectum carcinoma 7. TNM beosztásban
A legújabb, 7. UICC és 7. AJCC TNM klasszifikáció a prognosztikai faktorok, túlélési statisztikák figyelembe vételével rectum carcinománál is számos módosítást hozott (AJCC 2010). A T4 léziókat tovább osztotta, a T4a stádiumban a daganat a visceralis peritoneumot áttöri, a T4b-ben a tumor a szomszédos szerveket, szöveti struktúrákat közvetlenül infiltrálja.
A nyirokcsomók stádium-meghatározásában alcsoportok jöttek létre, valamint az újabban felismert független prognosztikus faktorok és molekuláris markerek között egy újabb fogalom, a tumor depositum került bevezetésre. A perirectalis zsírban, illetve a peritonizált rectum szakaszhoz vezető mesorectumban elhelyezkedő, a tumortól független, vele direkt kapcsolatban nem lévő, de a primer daganat lymphaticus elvezetési területében található körülirt tumorgóc - amelyben nincs kimutatható residualis nyirokszövet – tumor depositumnak tartható. Amennyiben ezek a tumor depositumok egyébként T1 vagy T2 daganat mellett fordulnak elő, a primer daganat T stádiuma nem módosul, de a satellita képlet N1c pozitív nyirokcsomóként kerül leírásra.
A tumor depozit mellett független prognosztikai faktor az eddig ismert szérum CEA szinten túlmenően a neoadjuváns terápiára adott terápiás válasz mértéke, a circumferenciás resectios szél, a perineuralis terjedés. A 7. TNM független prognosztikai faktornak tartja a KRAS mutációt, amely az metasztatikus colorectalis daganatok biológiai terápiájában használatos epidermalis növekedési faktor receptor (EGFR) ellenes monoklonális antitestkezelés hatástalanságát jelzi. A mikroszatellita instabilitás a rectum daganatok esetében szintén jelentős, de ellentmondásos prognosztikai faktor. (Jederán-Gődény 2010 Act. Med. Marisi., 2012 Magy. Onk.)
Új terápiás szemlélet
A végbélrákos betegek korábban csak sebészi kezelésen alapuló ellátását felváltotta a komplex, egyénre szabott multidiszciplináris onkoterápia. Jelen szemlélet szerint elsődlegesen lokális excisióra azok a nagyon kicsiny, jól körülhatárolt, jól differenciált tumorok alkalmasak, amik csak a mucosára és a submucosára korlátozódnak, ezekben az esetekben transanalis lokális excisiót és endoszkópos mikrosebészeti tumorablációt végeznek. Erre a betegeknek kevesebb, mint 5%-a alkalmas. (Brown 2007, Jederán-Gődény 2012 Magy. Onk )
A neoadjuváns terápia célja a radikális tumor rezekció elősegítése, a lokális recidíva és a távoli metasztázisok kockázatának csökkentése. A végbél alsó kétharmadában elhelyezkedő, falat áttörő és/vagy nyirokcsomó pozitív daganatok műtét előtti kemoirradiációjával stádiumredukció (down-staging) vagy méretcsökkenés (down-sizing) érhető el, ennek eredményeként az elvárt onkológiai radikalitás mellett szignifikánsan magasabb arányban válik lehetővé a funkcióképes sphincter ani megtartása, ami az életminőséget javítja anélkül, hogy az életkilátást rontaná. Neoadjuváns terápia hatására a műtét alatti tumor szóródás mérséklődik, a helyi kiújulás és a távoli áttétek előfordulásának gyakorisága csökken. A neoadjuváns terápia segítségével a betegek kb. 1/5-énél komplett tumor regresszió érhető el.
(Hughes 2006, Kapiteijn 2001, Sauer 2004, Swedish 1997, Mátrai 2006)
A rectum daganatok kuratív ellátását a korszerű kemoirradiáció mellett is a radikális sebészi eltávolítás biztosítja. Napjainkban az alsó 2/3-i, teljes falat infiltráló, ill. áttörő rectum carcinomáknál a totális mesorectalis excisio (TME) az elvárt műtéti módszer.
TME alkalmával a végbelet az elsődleges nyirokszűrőként működő perirectalis nyirokcsomókat tartalmazó mesorectalis zsírszövettel és az azt körbefogó mesorectalis fasciával (fascia propria recti, más néven perirectalis fascia) együtt, annak integritását megtartva, a pelvicus, splanchnicus beidegzés megóvásával távolítják el. Ezen sebészi technika bevezetése egymagában a recidívák arányát 32%-ról 10% alá csökkentette. (Heald 1986) A helyi kiújulás leggyakoribb oka az inkomplett radikalitás, a rezekciós szélt elérő tumor. A daganat és a perirectalis fascia közötti távolság circumferenciás rezekciós margin (CRM), mely a tumor terjedés széli része és a sebészi disszekció helye közti legrövidebb távolság, mm-ben mérve, ez a lokális recidíva legjelentősebb, a T stádiumnál is fontosabb predikciós faktora.
(Jederán-Gődény 2012 Magy. Onk.)
A diagnosztikus módszereknek meg kell határozni a tumor pontos mélységi terjedését, a nyirokcsomók állapotát, a falon kívüli nyirok- és vérér érintettséget, valamint a tumor és a mesorectalis fascia közti viszonyt, azaz a CRM-t. A MERCURY study-ban 11 európai központ adatai alapján kimondták, hogy a HR-MRI pontosan jelzi előre, hogy a sebészi rezekciós vonal tumoros-e avagy nem, és ez alapján válogathatók ki azok a betegek, akik preoperatív neoadjuváns kezelésre szorulnak. (MERCURY 2006)
A rectum carcinomák esetében a képalkotás legfőbb célja egyrészt kiválogatni azokat a betegeket, akik az előrehaladott tumor stádium miatt a neoadjuváns kezeléstől előnyt remélhetnek, másrészt segítséget nyújtani a sebésznek a megfelelő műtéti típus (transanalis endoscopos mucosectomia /TEM/, anterior rezekció, multiviscerális rezekció, stb.) kiválasztásában.
Ezek a szemléleti változások a képalkotók felé növekvő elvárásokkal léptek fel.
KÉPALKOTÓ MÓDSZEREK A RECTUM CARCINOMA VIZSGÁLATÁBAN (Gődény 2011 Medicina, Jederán-Gődény 2009, 2010, 2012 Magy. Onk., 2012 Act. Med. Mariens., 2015 Magy. Onk., 2015 PORE)
A transrectalis UH (TRUH) a bélfalon belüli tumor terjedés megítélésében, a T stádium meghatározásában, a belső sphincterhez való viszony megállapításában, az irodalmi adatok szerint összevetve, a hisztológiai vizsgálatnál talált patológiai stádiummal 70-97%-os pontosságú. (Bipat 2005, Juchems 2009, Kauer 2004, Klessen 2007, Brown 2004) (95. ábra) A bélfalat még át nem törő, korai daganatok vizsgálatára, különösen a mucosát vagy submucosát infiltráló T1/T2 daganatok elkülönítésére a TRUH a legjobb módszer. A TME anatómiai határát, a tumor mesorectalis fasciához való viszonyát, a daganat és a circumferencialis rezekciós szél viszonyát azonban, az MRI-vel ellentétben, technikai okok miatt, nem tudja megítélni. Hátránya még, hogy vizsgálófüggő és a magasan elhelyezkedő vagy sztenotizáló rectum tumoroknál a perforáció veszélye miatt nem alkalmazható. (Carmody 2000, Klessen 2007, Shaaban 2010, Vanagunas 2004)
A multidetektoros CT (MDCT) az onkológiai betegellátásban alap módszer, de MDCT-vel a rectumfal egyes rétegei, valamint a mesorectalis fascia nem különíthető el. Amennyiben a daganat a bélfal külső rétegét meghaladja, a perirectalis zsírban terjedés és a környező szervekhez való viszony CT-vel is jól vizsgálható, de a mesorectum kezdődő infiltrációja, a csont destrukció nélküli csontvelő érintettség, CT-vel nem határozható meg. A módszer pontossága a T stádium előrehaladtával növekszik, átlagosan 83-85%. (Juchems 2009, Shaaban 2010, Vliegen 2008, Vliegen 2008)
A Multiparametrikus MRI (MP-MRI) RC-nál alapvizsgálatnak tekinthető. A magas térerejű (1.5-3 Tesla=T) berendezésen, jó felbontást biztosító felületi tekercsek (ún. phased-array tekercsek) és mérésmódok, valamint a kontrasztanyagok alkalmazásával magas pontosságú vizsgálat végezhető. (Jederán-Gődény 2012 Magy. Onk., 2015 PORE, 2015 Magy.
Onk.) A magas technikájú MRI egyszerre biztosítja a rectum fal, tumor és közvetlen környezetének ábrázolását.
Az MRI az egyetlen módszer, melynek segítségével, biztonsággal kiválaszthatók azok a magas kockázatú betegek, akiknél az előrehaladott tumor stádium miatt a lokális recidíva 94. ábra Előrehaladott T3 stádiumú rectum carcinoma, transrectalis ultrahang (TRUH) A rectum fal tumoros infiltrációja átlépte a lamina muscularis propriát és a perirectalis zsírba domborodik.
A mesorectalis fascia nem ítélhető meg.
kialakulásának rizikója nagy, és akik a neoadjuváns kezeléstől előnyt remélhetnek. (Jederán-Gődény 2012, Brown 2003, 2004 AJR, 2005 Br J Radiol, 2005 Recent Result Cancer Res)
A rectum daganatok MRI vizsgálata döntően 1,5 T MR berendezéseken történik, de az utóbbi néhány évben a 3T MRI alkalmazása jelentősen növekedett. A magasabb térerőnél jobb a jel-zaj viszony, rövidebb a vizsgálati idő, jobb a vizsgálat effektív felbontása.
Korábban nagy elvárást fűztek az endorektális tekercs alkalmazásához, mert az növeli a közeli térbeli felbontást. A módszer nem vált rutin technikává, mivel a tekercs bevezetése a betegnek fájdalmas, lument szűkítő, és felső harmadi rectum tumorok esetében a perforáció fokozott veszélye miatt nem is alkalmazható. (Hünerbein 2000, Jederán-Gődény 2009, 2010, 2012 Magy.
Onk., 2015 Magy. Onk.) A vizsgálatok azt bizonyították, hogy bár az endorektális tekercs a közeli térbeli felbontást javította, de továbbra is nehézséget jelentett a mucosa, és submucosa elkülönítése. Emellett, hasonlóan a TRUH technikához, a rendelkezésre álló kicsiny látótér miatt a faltól távolabb eső struktúrák nem vizsgálhatók, a tumor és a perirectalis fascia viszonya, valamint a medence távolabb lévő nyirokcsomói pontosan nem ítélhetők meg.
(Jederán-Gődény 2012 Magy. Onk.)
Funkcionális MRI mérések, molekuláris információt nyújtó MR technikák (Jederán-Gődény 2015 Magyar Onkológia)
A funkcionális és molekuláris képalkotás új módszereivel az anatómiai jellegzetességeken túl molekuláris, biokémiai és anyagcsere információkhoz is juthatunk. A DW-MRI, DCE-MRI, az MRSI, a PET/CT és a legújabb MRI/PET képalkotói biomarkerek, a kvalitatív információ mellett szemikvantitatív és kvantitatív adatokkal szolgálnak a RC jellegzetességeiről, melyek döntő hatással vannak a beteg kezelésére, főleg a nem operatív kezelés hatékonyságának meghatározásával. (Padhani 2010, Figueiras 2010)
DW-MRI a RC megítélésénél a MP-MRI részévé vált, növeli a vizsgálat diagnosztikus értékét. (Jederán-Gődény 2015) A szövetek diffúziós viszonyainak elemzésével fontos adatokat nyerhetünk a malignus és a benignus léziók elkülönítésében, a tumor volumen meghatározásában. (96. ábra).
A Perfúziós dinamikus kontrasztanyagos MRI (P-DCE-MRI) kvalitatív, szemikvantitatív és kvantitatív elemzése RC-nál a kutatás tárgya. (Li SP 2012)
A mágneses rezonancia spektroszkópiás vizsgálat (MRSI) hasznossága agyi-, emlő- és prosztatadaganatoknál már bizonyított (Kim 2012), rectum carcinománál még vizsgálják alkalmazhatóságát.
Az FDG-PET/CT által nyújtott metabolikus térkép a daganat szóródását, posztterápiás hegesedésen belül a recidívát érzékenyen kimutatja. (97. ábra)
Az újonnan kifejlesztett hibrid technika, az MR/PET hasznosságát bizonyító korai kutatási eredmények RC tekintetében is ígéretesek. (Catalano 2013, Goisser 2014, Partovi 2014)
95. ábra Rectum tumoros beteg 3T MR berendezéssel készült MP-MRI vizsgálata, preoperatív kezelés előtt és után. A kemoradioterápia után a diffúzió gátlás mérséklődött.
Felső sor A: A szagittális síkú, T2-súlyozott (T2-w) MR képen a rectum középső harmadában 6 cm hosszúságú tumor látható (nyilak) B: Az axiális síkú, T2-w képen jól megítélhető, hogy a tumor körkörösen infiltrál és a kontúr egyenetlensége, a perirectalis zsír köteges jellege arra utal, hogy a tumor a rectum falát áttörte C: Diffúzió-súlyozott (DW-MR, b érték:1000 sec/mm2) kép ugyanerről a régióról, a magas jelintenzitású tumor (bekarikázva) gátolt diffúzióra utal
Alsó sor D: neoadjuváns kezelés befejezése után 6 héttel a szagittális síkú T2-w képen a fal vastagodása kisebb lett E: axiális T2-w rétegen a megkisebbedett tumor környezetében kötegezettség látható, annak tumoros vagy fibrotikus eredetéről nyilatkozni nem lehet. F: neoadjuváns kezelés utáni DW-MR képen a fibrotikus szöveten belüli magas jelintenzitású területek tumoros residuumra utalnak, melynek volumene a baseline vizsgálathoz képest jelentősen csökkent, ez részleges, de kifejezett regresszióra utal.
A szövettani vizsgálat egy apró (1 cm) és egy nagyobb (2.5 cm) ypT3 tumort igazolt.
96. ábra Recidív tumor, abdomino-perinealis rectum exstirpáció után 18 hónappal
A: axiális síkú, B: coronalis síkú T2-súlyozott (T2-w) képen bal oldalon a musculus piriformisban közepesnél alacsonyabb jelintenzitású körülírt terület figyelhető meg (nyíl) C, D: A diffúzió súlyozott-MR képen (b 1000 s/mm2) az izom szerkezeti eltérése magas jelintenzitást mutat, amely gátolt diffúziót jelez és recidív tumoros folyamatot valószínűsít (nyíl)
E: A 18-fluoro-dezoxi-glükóz pozitron emissziós computer tomográfia (18FDG PET/CT) képen ugyanebben a régióban FDG dúsulás figyelhető meg, amely szintén a daganat kiújulására utal (nyíl)
A B C
D E F
A B
C D E
Rectum carcinoma tumor stádiumának meghatározása MRI-vel
(Gődény 2011 Medicina, Jederán-Gődény 2009, 2010, 2012 Magy. Onk., 2015 Magy. Onk., 2015 PORE) A végbél MRI - megfelelő technika mellett- a rectum carcinoma (RC) legpontosabb állapotfelmérője, mind a lokális tumor stádium (T), mind a tumor és a terápia szempontjából fontos perirectalis fascia, a circumfereciális reszekciós szél (CRM) viszonyának meghatározásában és a regionális nyirokcsomók (N) kimutatásában is.
High resolution (HR) MRI-vel történő T stádium meghatározás elsősorban a T2-súlyozott méréseken alapszik, mivel a tumor közepes jelintenzitása jól elkülönül a környező zsír magasabb jelintenzitásától, és az ezt körülvevő hajszálvékony perirectalis fascia alacsony jelintenzitással jeleníthető meg. A képalkotó módszerek közül a CRM meghatározása csak a HR-MRI-vel lehetséges. (Beets-Tan 2001, Klessen 2007, Lahaye 2005, Quirke 1986, Brown 2003, 2004, 2005 Recent Result Cancer Res) (98, 99, 100, 101, 102, 103, 104. ábrák)
97. ábra T2 stádiumú rectum carcinoma (a tumor beterjed a muscularis propriába, de a lamina muscularis propriát nem töri át) MR vizsgálaton a tumoros rectumfalra merőlegesen készült, vékonyszeletes, axiális síkú, T2 súlyozott szekvencián a tumor 9 és 4 óra között közepes jelintenzitású elváltozásként látható a bélfalban, a lamina muscularis propriát 11 óránál (nyíl) eléri, de nem haladja meg, a külső kontúr végig követhető
98. ábra T2 stádiumú rectum carcinoma vékonyszeletes, szagittális síkú T2-súlyozott rétege
A tumor polipoid jellegű (csillag), jelentős lumenszűkületet okoz a rectum középső felső harmadának ventrális falában. Az inhomogén szerkezetű daganatban megfigyelhető magas jelintenzitású területek mucinosus komponens jelenlétére utalnak. A muscularis propria intakt (nyíl), fali áttörés nem látható
99. ábra T3 stádiumú, falat áttörő, középső harmadi rectum carcinoma
MRI vizsgálat, T2-súlyozott vékonyszeletes axiális kép:
a circumferenciális rezekciós szél (CRM) (kettős fehér nyíl), a rectum tumor (csillag) és a perirectalis fascia (a TME külső határvonala) közötti távolság.
100. ábra Korai, a falat max. 5 mm-rel meghaladó T3 stádiumú tumor
Az axiális síkú, T2-súlyozott felvételen a közepes jelintenzitású tumor a bélfal külső kontúrját szélesen, 7 és 11 óra között áttöri. A lamina muscularis propria ezen a szakaszon nem ábrázolódik. A bélfalon túl terjedő daganat és a perirectalis fascia közötti távolság, a CRM (kettős fehér nyíl) 5 mm-nél több
101. ábra CRM infiltráció
T2-súlyozott MRI réteg a tumoros rectum falra (csillag) merőlegesen készült, vékony szeletekkel.
A daganat jobb oldalon dorso-lateralisan szélesen áttöri a bélfalat és infiltrálja a mesorectalis fasciát (nyíl). A perirectalis zsírban apró, metasztázisra suspect nyirokcsomók (fekete nyílhegy) ábrázolódnak
102. ábra T4 tumor stádium
Vékonyszeletes, koronális síkú T2-súlyozott mérés.
A rectum alsó harmadában jobb oldali túlsúlyú, lumenszűkületet okozó T4 tumor (csillag) képe. A musculus levator ani (fehér nyílhegy) jobb oldalon a tumorhoz húzott, megvastagodott, infiltrációja nagyban valószínű (fehér nyíl). S: belső sphincter.
103. ábra T4 stádiumú tumor (a daganat a környező szöveteket infiltrálja)
Vékonyszeletes, koronális síkú T2-súlyozott mérés.
A tumoros rectumfallal párhuzamosan készült, rétegen a tumor baloldalon infiltrálja az izmos medencefalat, caudalisan beterjed az intersphinctericus térbe. Jobb oldalon cranialisan megnagyobbodott, egyenetlen kontúrú, tokot áttört patológiás nyirokcsomó (nyíl) látható
S
A lokális peritonealis infiltráció a helyi kiújulás egyik fontos, független prognosztikai faktora. A rectum középső és felső harmadának elülső falát és a felső harmad falának laterális részét is peritonealis áthajlás borítja, amely MRI vizsgálattal jól ábrázolódik, így a peritoneum tumoros infiltrációja is megítélhető.
A bélfalon túli vérér betörés szintén fontos, negatív prognosztikai faktor, amely a nyirokcsomó státusz és a tumor mélységi terjedése után az áttétképződés harmadik legfontosabb tényezője. MRI vizsgálattal a vénás invázió jellegzetesen kanyargós tumoros erek alapján ismerhető fel a perirectalis zsírban. Az MRI alkalmas arra, hogy terápia előtt 80%-os pont80%-ossággal jelezze az érbetörés hiányát. (Brown 2007, Stoker 2010)
Rectum carcinoma nyirokcsomó stádiumának meghatározása MRI-vel (Jederán-Gődény 2012 Magy. Onk., 2010 Acta Med. Marisi., 2015 Magy. Onk.)
Rectum carcinománál az N stádiumot a metasztatikus nyirokcsomók száma határozza meg.
A 7. TNM (AJCC 2010) beosztás alapján a nyirokcsomó stádium beosztás bonyolultabbá vált, az addigi alcsoportokat további subtípusokra osztották. Az N1 stádiumnak jelenleg 3 különböző alkategóriája létezik, N1a-esetén csak egy nyirokcsomóban van áttét, N1b alkalmával 2 vagy 3 nyirokcsomó érintett, N1c –amikor kóros regionális nyirokcsomó ugyan nincsen, de a nem peritonizált rectum szakasz mellett, a mesorectalis zsírszövetében, T1 vagy T2 daganat stádiumnál a tumortól független tumor szatellita mutatható ki. Az N2 stádium is tovább osztódik, N2a a stádium, ha 4-6 áttétes lokoregionális nyirokcsomó igazolható, és 7 vagy több áttétes nyirokcsomó esetén N2b-t véleményezünk.
Az áttétes nyirokcsomók száma mellett fontos tényező a perirectalis fascia közvetlen közelében elhelyezkedő nyirokcsomók dignitása. Abban az esetben, ha ezek metasztatikusak, a prognózis és így a terápiás konzekvencia a CRM-et áttörő tumorhoz hasonló.
A vékony szeletekkel végzett MRI vizsgálattal elméletileg lehetőség van a nyirokcsomók belső szerkezetének, kontúrjának elemzésére. A nehézséget az okozza, hogy a rectum carcinomák metasztatikus nyirokcsomói 80-90%-ban normál méretűek és gyakori bennük a mikrometasztázis, mely az apró méret miatt képalkotókkal nem mutatható ki.
Az irodalomban a nyirokcsomó státus meghatározásának pontosságát MRI-vel 63-83%-ban, a TRUH-val 61-80%, MDCT-vel 56-89%-ben adják meg. (Bipat 2004, Brown 2003)
A nyirokcsomó metasztázis rossz prognosztikai jel és befolyásolja a terápiás tervet. A nyirokcsomóban kimutatott nekrózis ugyan erős valószínűségi jel metasztázisra, de nehézséget jelent, hogy RC metasztatikus nyirokcsomói többnyire 5 mm-nél kisebbek, ezek szerkezete képalkotókkal nehezen ítélhető meg, mind a CT mind a hagyományos MRI pontossága alacsony (50%-60%).
A kutatások eredményei arra utalnak, hogy bár a DW-MRI javítja a RC nyirokcsomó diagnosztikáját (105. ábra), azonban a nyirokcsomók apró méretéből adódó technikai nehézségek miatt a DW-MRI sem eléggé megbízható. (Heijnen 2013)
104. ábra Rectum tumoros beteg 3T MR berendezéssel készült multiparametrikus (MP-MRI) vizsgálata
Felső sor: különböző szintben készült T2-súlyozott (T2-w) rétegek
A: Az axiális síkú, T2-súlyozott (T2-w) képen körkörös, falat jelentősen meghaladó középső harmadi rectum tumor képe látható, amely jobb oldalon 7 és 9 óra között a mesorectalis fasciát eléri (nyílfej), ventrálisan 12-és 2 óra között a peritonealis áthajlást megvastagítja, annak infiltrációját valószínűsíti (nyíl).
B: Axiális síkú T2-w kép a tumor szintje felett presacralisan az SII. szintjében, presacralisan apró, alig differenciálható nyirokcsomók ( nyilak)
C: Axiális síkú T2-w kép, bal oldalon a primer tumor szintjében az iliaca interna régióban kicsiny, nem kóros méretű nyirokcsomók (nyilak) láthatók.
D: Axiális síkú, T2–w képen perirectalisan számos metasztázisra suspect nyirokcsomó (nyilak) Alsó sor képei, a fenti rétegeknek megfelelő szintben készültek
E: Diffúzió-súlyozott (DW-MRI, b:1000 s/mm2) kép ugyanerről a tumor régióról, a magas jelintenzitású területek gátolt diffúziót mutatnak, 9 óránál magas jelű nyirokcsomó (nyíl) ábrázolódik.
F: A DW-MRI presacralisan suspect nyirokcsomót jelez a vena rectalis superior szoros szomszédságában (nyíl) és jobb oldalon 8 óra irányában.
G: DW-MRI kép a tumor szintjében a medencefalnál baloldalon, valamint presacralisan kicsiny, de kérdéses dignitású nyirokcsomókat mutat (nyilak).
H: DW-MRI kép a T2-w felvételnél több nyirokcsomót jelez (nyilak).
A nyirokcsomó metasztázis kimutatásának pontosságát szövet specifikus MR kontrasztanyag (RES-specifikus), ultrakicsiny, szupermágneses vas-oxid kolloid részecskéket tartalmazó (ultra-small-part-iron-oxid=USPIO) javítaná, de a bizonyító erejű kutatások ellenére, gazdaságossági okok miatt, USPIO kontrasztanyag nem került a kereskedelembe. (Lahaye 2008, 2009, Will 2006, Wang 2005) Jelenleg egy gadolínium-alapú nyirokcsomó-specifikus kontrasztanyaggal (Gadofosveset-trisodium, Vasovist, Bayer) zajlanak klinikai kutatások. Az eddig közzétett adatok alapján az új kontrasztanyagtól biztató eredmények várhatók, mind a primer tumor stádium meghatározásánál, mind a neoadjuváns kezelést követően. (Lahaye 2008, 2009, Lahaye, Heijnen 2014)
Rectum carcinoma posztterápiás statusának felmérése MRI-vel (Jederán-Gődény 2012 Act. Med. Marisi., 2015 Magy. Onk.)
A reziduális vagy recidív tumor kimutatására, terápia utáni közeli és távoli posztterápiás szövődmények (106. ábra) felderítésére a kiváló lágyrész felbontó képessége miatt az MRI alkalmas módszer.
A B C D
E F G H
105. ábra Inoperábilis, T4 stádiumú rectum carcinoma
A és B: palliatív kemoterápia megkezdését követő 6 hónappal tumor progresszió figyelhető meg a dorsalis hólyagfal felé
C és D: 11 hónappal a palliatív terápia megkezdését követően nagyfokú tumor regresszió, széles nyílású rectovesicalis fistula alakult ki a centrális tumornecrosis következtében
A terápia hatásosságának megítélése céljából, neoadjuváns kezelés után 6-8 héttel ismételt státusfelmérés szükséges, a daganat méretcsökkenése, az esetleges stádiumredukció megítélésére. (107. ábra)
106. ábra Rectum carcinoma (nyíl) – kemoradioterápiára (CRT-ra) bekövetkező tumor volumen csökkenése Felső sor CRT előtt, alsó sor CRT után.
C D
A kontroll vizsgálat protokollja az alapvizsgálatéval egyezik. A regresszió mértékét a méret csökkenés, a jelintenzitás- és kontraszthalmozás változás alapján határozzuk meg. A preoperatív kezeléssel a betegek közel negyedénél (8-24%) komplett patológiai regresszió érhető el. (Maas 2010) Kutatások tárgyát képezi, hogy ezekben az esetekben feltétlenül szükséges-e radikális műtétet végezni? Vajon a tumor mentessé vált pácienseknél kevésbé kiterjesztett műtéti megoldással (pl. transanális lokális excisioval) vagy akár műtét nélkül a jelenleg elfogadott onkológiai ellátáshoz, a totális mesorectalis excisióhoz (TME) hasonló lokális kontroll érhető-e el. (Mátrai 2006, Maas 2011, Habr-Gama 2011)
Ezen betegek kiválasztása, a regresszió mértékének pontos megítélése, a komplett regresszió megbízható kimutatása nehéz feladat. A neoadjuváns kezelés hatására kialakult fibrózis, a posztterápiás ödéma és cellulitisz miatt a hagyományos MR szekvenciák diagnosztikus
Ezen betegek kiválasztása, a regresszió mértékének pontos megítélése, a komplett regresszió megbízható kimutatása nehéz feladat. A neoadjuváns kezelés hatására kialakult fibrózis, a posztterápiás ödéma és cellulitisz miatt a hagyományos MR szekvenciák diagnosztikus