A nőgyógyászati daganatoknál – hasonlóan a többi daganathoz – a tumor stádiuma lényeges prognosztikai faktor és alapvetően meghatározza a terápiát. A méhnyak- és méhtest rák az első tumorok között volt, amelyekre anatómiai kiterjedésük alapján TNM beosztást dolgoztak ki. Ezt követte később a klinikai vizsgálaton alapuló, klinikai stádium meghatározás, a FIGO rendszer (International Federation of Gynecology and Obstetrics), amely szélesen elterjedt a nőgyógyászok között és lokális tumor terjedés tekintetében megegyezik a TNM rendszerrel.
A legújabb 7. UICC és 7. AJCC klasszifikációban a többi daganathoz hasonlóan nőgyógyászati daganatoknál is a terápia hatására megváltozott túlélési adatok alapján módosult a stádium besorolás. (AJCC 2010)
A nőgyógyászati daganatok elsődleges terápiája a műtét. A klinikai vizsgálatok a daganat valós stádiumát nem tudják pontosan felmérni, gyakran alábecsülik. A képalkotó technikák rohamos fejlődésével nőgyógyászati daganatoknál is egyre pontosabbá váltak a daganat kimutatásának módszerei, feladatuk egyre bővült és az onkológiai diagnosztikus és terápiás algoritmus minden fázisában szerepük jelentőssé vált. (Bagaméri-Gődény 2008, Göcze-Gődény 2008, Gődény 2008 Semmelweis Kiadó cervix, Gődény 2008 Semmelweis Kiadó szeméremtest, Pulay-Gődény 2011)
KÉPALKOTÓK SZEREPE A NŐGYÓGYÁSZATI DAGANATOK VIZSGÁLATÁBAN (Hüttl-Gődény 1993, 2002, 2004 Magy., Onk., 2009, 2011 Medicina, Horváth-Gődény 2004, 2011, 2012, 2014, 2015, Bagaméri-Gődény 2008)
Ultrahang (UH) vizsgálat
Az UH nőgyógyászati daganatoknál elsőként alkalmazandó vizsgálómódszer, mivel az endovaginális UH lágyrész felbontása kiváló, de csak a közeli régiót képes áttekinteni.
Pontosan fel tudja mérni az uterus szerkezetét, az endometrium, myometrium, cervix vastagságát, legtöbb esetben karakterizálni tudja az adnex régióban lévő elváltozást és color Doppler vizsgálatot is alkalmazva felméri a kóros érstruktúrát is, de nem javítja a nőgyógyászati daganatok klinikai stádiumának pontosságát. (Brocker 2011, Sala 2013, Epstein 2013, Brown 2010) A módszer hátránya, hogy nem standardizálható, és a vizsgálat értéke nagyban függ a gép technikai adottságaitól, a beteg alkatától, valamint a vizsgáló személytől egyaránt. (Gődény 2011 Medicina, Horváth-Gődény 2004, 2011, 2012, 2014)
Komputertomográfiás (CT) vizsgálat
A napjainkban már elterjedt multidetektoros berendezéssel a volumetrikus adatgyűjtés alapján jó minőségű multiplanáris és 3D rekonstrukciók is készíthetők (pl. urográfia, CT-angiográfia, CT-colonográfia). CT az elsődlegesen választandó képalkotó módszer előrehaladott petefészek-, endometrium- és cervix carcinoma stádiumának meghatározásánál, de a szerven belüli, lokális tumor stádium felmérésére a relatíve gyenge lágyrész kontrasztja miatt intravénás kontrasztanyag alkalmazása mellett sem alkalmas a CT. (Sala 2013, Hüttl-Gődény 1993, 2002, 2004 Magy., Onk., 2009, 2011 Medicina, Horváth-Hüttl-Gődény 2004, 2011, 2012)
Mágneses rezonanciás vizsgálat (MRI)
(Hüttl-Gődény 1993, Gődény 2002, 2004 Magy., Onk., 2009, 2011 Medicina, Horváth-Gődény 2004, 2010, 2011, 2012, 2014, 2015)
Az MRI kiváló lágyrész felbontása alapján a legfontosabb képalkotó módszer nőgyógyászati daganatoknál is. (Sala 2013, Brocker 2011) A nemzetközi ajánlások kiemelik az MRI elsődleges szerepét, hangsúlyozzák, hogy a nőgyógyászati daganatok MR vizsgálatát szigorú technikai feltételek mellett kell végezni, standard protokollal, megfelelő minőséget biztosító magas térerejű (≥1,5 Tesla) berendezéssel. (Barakat 2009, Gold 2008, Patel 2010) A folyamatos hardware és software fejlesztések, a felbontást növelő antennák (sok csatornás tekercsek) és a parallel képalkotó technika folyamatosan tovább javítja a képminőséget, a kismedencei szervek értékelésének pontosságát.
A kiváló anatómiai felbontást nyújtó konvencionális szekvenciák mellett az új, funkcionális és molekuláris információval szolgáló mérésmódok nőgyógyászati daganatoknál is bizonyítják hasznosságukat és a klinikai validálásuk eredményeként folyamatosan a rutin diagnosztika részévé válnak. A korszerű, több mérésen alapuló MP-MRI fontos prognosztikai faktorokat határoz meg, a tumor stádiumát, valamint térképet ad a sebésznek, sugárterapeutának, tájékoztat a kezelés hatékonyságáról és segítségével pontosítani lehet a mintavétel helyét is.
(Horváth-Gődény 2014)
Funkcionális MR mérések, molekuláris információt nyújtó MR technikák (Horváth-Gődény 2015 Magy. Onk.)
DW-MRI nőgyógyászati daganatoknál is fontos kiegészítő információval szolgál a stádium meghatározásához (71, 72. ábrák), és nagyon hasznos lehet a terápia hatékonyságának vizsgálatában, a kemo-radioterápia utáni posztterápiás elváltozások és a daganat reziduum ill.
recidíva elkülönítésében. (73. ábra)
70. ábra Parametriumot infiltráló cervix carcinoma
A tumor a diffúzió-súlyozott mérésen (D kép) magas jelet ad, pontosabban körülhatárolható, mint a T2-súlyozott rétegen (B kép). A) T2-súlyozott sagittalis mérés, a tumort csillag jelöli. B-E) Axiális képek, a nyilak a parametrium inváziójára mutatnak. B) T2-súlyozott, C) intravénás kontrasztanyag alkalmazása mellett T1-súlyozott zsírelnyomással készült mérés (CE-T1-FS), D) diffúzió-súlyozott mérés (b-érték:1000 s/mm2), E) ADC kép (ADC-érték: 0,946x10-3 mm2/s).
71. ábra Peritoneális tumorszórás, több gócú
A kismedencében ascites és tágabb, folyadékkal telt belek láthatók. Az apró peritoneális gócok (nyíl, nyílhegy) legjobban a DW mérésen különíthetők el, magas jelet adnak. Axiális képek, A1,2: T2-súlyozott, B1,2: diffúzió-súlyozott mérés (b-érték: 1000 s/mm2), C1,2: ADC, D1,2: intravénás kontrasztanyag alkalmazása mellett T1-súlyozott zsírelnyomással készült mérés (CE-T1-FS). (ADC-érték: 0,525x10-3mm2/s)
A DW-MRI jó hatékonysággal különíti el a malignus és a benignus elváltozásokat (73. ábra), de nehézséget jelent, hogy nincs olyan daganat, melynél meghatározható lenne az az ADC határérték, melynek alapján a malignitás pontosan kimondható. Kérdéses, hogy az ADC érték szolgálhat-e biomarkerként a tumor malignitás fokának, agresszivitásának meghatározásában.
(Thoeny 2012) (74. ábra)
Csapdát jelent az ADC értékek átfedése miatt a magas cellularitású normál szövetek-, a benignus tumorok diffúzió gátlása, a rosszul differenciált, nekrotikus daganatok, a jól differenciált rákok értékelés. (Sala 2013)
72. ábra Recidív cervix carcinoma
T2-súlyozott (T2-w) sagittalis síkú réteg (A-B), A: radio-kemoterápia utáni tumormentes státusz, B: 1 év múlva a kontroll MR vizsgálaton a cervix állományában recidív daganat látható (nyíl). C-F) axiális síkú képek, C: T2-w súlyozott, D: diffúzió-súlyozott mérés (b-érték:1000 s/mm2), melyen a tumor magas jelű, E: ADC képen alacsony, F: e-ADC képen magas jelintenzitású, gátolt diffúzióra jellemzően.
(ADC-érték: 0,551x10-3mm2/s)
Csapdát jelent az ADC értékek átfedése miatt a magas cellularitású normál szövetek-, a benignus tumorok diffúzió gátlása, a rosszul differenciált, nekrotikus daganatok, a jól differenciált rákok értékelése. (Sala 2013) A pontos tájékozódáshoz segítséget nyújt a magas (>1000 s/mm2) b-érték alkalmazása és a kontrasztanyagos, valamint T2 súlyozott képekkel való összevetés. (Thoeny 2012, Sala 2013, Levy 2011)
A nyirokcsomó metasztázis rossz prognosztikai jel, és endometrium, valamint cervix carcinománál, alapvetően befolyásolja a terápiás tervet. A nyirokcsomóban kimutatott nekrózis erős valószínűségi jel metasztázisra, de nőgyógyászati daganatoknál ritkán mutatkozik. Az áttétes nyirokcsomók a DW-MRI képeken könnyen megtalálhatók, mivel a környezetből magas jelintenzitással jól elkülönülnek. A DW-mérésekkel és az ADC érték számítással kiegészülő MP-MRI a nyirokcsomó értékelés pontosságát 25%-ról 83%-ra növelte, specificitása 99% lett. (Sala 2013)
A DW-MRI ADC értékelése alapján felvetődött annak lehetősége, hogy potenciális biomarker lehet a terápia hatékonyságának vagy hatástalanságának korai meghatározására kemo- és radioterápiánál egyaránt. (Chen 2010, Harry 2010, Barvick 2013) A reziduális vagy recidív tumor, magas b érték mellett, a DW-MR képeken magas, az ahhoz tartozó ADC képen alacsony jelintenzitású. (Sala 2013, Thoeny 2012)
Kismedencei szervek diffúzió súlyozott méréseit a mozgásból adódó műtermékek kevésbé zavarják, mivel a légző mozgás a kismedencében kevésbé érvényesül és a bélmozgás gyógyszeresen csökkenthető. Mindezen kismedencei előnyök mellett mérési pontatlanság mutatkozhat a levegő-lágyrész átmenetnél (rectum mellett, gát szintjében). Komplex elemzéssel a szolid léziókat jól el lehet különíteni a cystikus és nekrotikus elváltozástól. Az ödéma és a gyulladás magas víztartalma miatt a magas b értékű DW képen is magas jelintenzitással mutatkozhat, de az ADC képpel való összehasonlítás alapján a tumortól elkülöníthető. Az abscessus magas viszkozitása miatt mind a DW-, mind az ADC képeken
73. ábra Kétoldali
hasonló lehet a tumorhoz. A klinikai kép valamint az anatómiai információt nyújtó rétegekkel történő összevetés segít a diagnosztikus tévedés elkerülésében.
A csapdák és a nehézségek ellenére a diffúzió súlyozott képalkotás a multiparametrikus MRI egyik fontos mérésmódja, rutinszerű alkalmazása javasolt. Alapvető fontosságú, hogy az értékelésben a DW-MRI képeket a morfológiai képekkel mindig összevessük, és komplex módon értékeljük. (75. ábra)
74. ábra A méh falát áttörő endometrium carcinoma
A tumor dorzál felé terjed, a megnagyobbodott méhtestet köpenyszerűen körbeveszi (kisnyilak), nyirokcsomó áttétet (nagynyíl) és csont metasztázist ad (nyílhegyek), mely a diffúzió súlyozott mérésen magas jelű, jól értékelhető. A peritoneális terjedés a kontrasztanyagos mérésen látható jól (kör jelöli). A: T2-w szagittális mérés (a csillag a tumort jelöli). B-E axiális képek, B: T2-súlyozott, C: kontrasztanyagos T1-súlyozott zsírszuppresszióval CE-T1-FS D:
diffúziósúlyozott mérés (b-érték: 1000 s/mm2), E: ADC kép, F: szagittális síkú CE-T1-FS réteg. (ADC:
0,908x10-3mm2/s)
A kutatások szerint a teljes test diffúzió súlyozott MRI kiváló korrelációt mutat az FDG-PET/CT-vel a távoli metasztázisok meghatározásában, a primer tumor karakterizálásában, a peritoneális és a távoli metasztázis kimutatásában is. Retroperitoneális nyirokcsomó metasztázis kimutatására a DW-MRI és az FDG-PET-CT pontossága egyaránt 87%, a CT-é 71%. (Michielsen 2014)
Multifázisos kontrasztanyagos MRI (M-DCE-MRI) során, mely nem tévesztendő össze a perfúziós kontrasztos vizsgálattal, 3D grádiens echo T1 súlyozott sorozatokat készítünk, az első mérés natív, majd intravénás kontrasztanyag adása után 1 percen belül, majd 2, 3 és 5 perc elteltével. A korai kontrasztos fázisban látszanak legjobban a hypervaszkularizált tumorok, a későbbi sorozatokon a kis peritonealis, serosán lévő áttétek szembetűnőbbek. (Thomassin-Naggara 2011) Az M-DCE-MRI értékes mérés mód a cervix-, endometrium carcinoma stádiumának felmérésére, adnex léziók elkülönítésére, recidíva kimutatására, kisméretű méhnyak rák esetén, trachelectomia előtt (76. ábra), valamint a sugárkezelt cervixen belül a recidíva megítélésében is kiemelkedő a jelentősége. (Sala 2013) Perfúziós-dinamikus MRI (P-DCE-MRI) kvantitatív elemzése nőgyógyászati daganatoknál még a kutatás tárgyát képezi, főleg ismeretlen eredetű adnex termék karakterizálásában, méhnyak és petefészek rák terápia hatékonyság kimutatásában vizsgálják.
(Sala 2013)
75. ábra Korai cervix carcinoma
Kisméretű tumor, mely a környezetére nem terjed, a belső méhszájat nem éri el, így a fertilitást megtartó műtét (trachelectomia) elvégezhető volt. A: T2-súlyozott (T2-w) szagittális síkú metszet (a tumort a nyílhegyek jelölik), B:
axiális síkú, korai kontraszthalmozást mutató dinamikus T1-súlyozott zsírszuppressziós méréssel (DCE- T1-FS) a daganat intenzív kontraszthalmozást mutat (rövid nyíl), C: subtrakciós képen jól elkülönül. D: T2-w szagittális síkú kép. Trachelectomia utáni státusz, a rezekciós síkot a hosszú nyíl jelöli.
Mágneses rezonancia spektroszkópiás vizsgálat (MRSI) szerepét, klinikai alkalmazhatóságát nőgyógyászati daganatoknál is kutatják. (Sala 2013)
FDG-PET/CT főleg előrehaladott daganatoknál teljes test információ megszerzésére, a nyirokcsomó státus-, metasztázisok felmérésére, reziduális vagy recidív daganat kimutatására és a terápia hatékonyságának vizsgálatára alkalmazzuk. (Brocker 2011, Sala 2013, Barvick 2013, Kitajima 2014) (77. ábra)
76. ábra Petefészek daganat recidíva
Bal oldalon rectumfalat beszűrő kóros lágyrész látható (nyíl), mely az FDG-PET/CT-n radiofarmakon halmozást mutat. Egyéb lokalizációban tumorszórást a PET/CT nem igazolt. A bélfalhoz való viszony az MRI vizsgálaton mérhető fel a legpontosabban. A jobb oldali csípőprotézis műterméke rontja a képminőséget, de a vizsgálat értékelhető.
A: T2-súlyozott szagittális metszet B: T2-súlyozott axiális kép C: PET/CT axiális kép D: FDG-PET/CT koronális réteg.
A PET/MR klinikai értékelése napjainkban zajlik. A kezdeti eredmények az új módszer diagnosztikus értékét jelzik, és arra utalnak, hogy a PET/MR prediktív biomarker lehet az exenteráció után fellépő recidív nőgyógyászati daganatoknál, mivel nagyobb diagnosztikus biztonságot nyújt, mint az MRI vagy a PET/CT külön-külön végezve. A PET/MR-rel végzett kutatás alapján magas szenzitivitásról (0.82-1.0), specificitásról (0.91-1.0) és prediktív értékekről (0.80-1.0) számoltak be. (Vargas 2013)
Az MRI értékelése nőgyógyászati daganatoknál Ovarium carcinoma (OC)
(Gődény 2002, 2004 Magy., Onk., 2008, 2009, 2011 Medicina Az okológia alapjai könyvben, Horváth-Gődény 2004, 2011, 2012, 2015, Hüttl-Horváth-Gődény 1993, Bagaméri 2008)
A petefészek rák a nőgyógyászati daganatok között a vezető halálok, általában előrehaladott stádiumban kerül felfedezésre, amikor már kiterjedt daganatszóródás alakult ki a peritoneum mentén, lymphaticus-, hematogén úton, a kismedencében, hasban, mellkasban is. Az OC elsődleges kezelése sebészi, a műtét során a daganat maximális megkisebbítése a cél. Ezt követően a beteg kemoterápiás kezelésben részesül.
A képalkotók közül a CT vizsgálat gyorsan kivitelezhető a mellkasi, hasi, kismedencei régió egyaránt vizsgálható, előrehaladott tumornál pontos viszonyokat mutat. Az MRI probléma megoldó szerepe az adnex terime tisztázásában, benignus/malignus folyamat elkülönítésében, korai OC felismerésében, máj metasztázisok, rekesz alatti, vagy a serosa mentén, húgyhólyag felszínén lévő 1 cm-nél kisebb peritonealis felrakódások kimutatásában ismert. (Anthhoulakis 2014, Bagaméri 2008) 78. ábra
A DCE-MRI és a DW-MRI hatékony diagnosztikus módszerek, főleg, ha kvantitatív analízist is alkalmazunk, jól kiegészítik a T2-w szekvencia kiváló anatómiai tulajdonságát és javítják a komplex adnex lézió karakterizálhatóságát, ennek pontossága 95%. (Thoeny 2011, Bernartdin 2012, Thomassin-Naggara 2012, Kyriazi 2011, Sala 2013 Dilks 2012, Mohaghegh 2012, 2002, 2004 Magy., Onk., 2009, 2011 Medicina Az okológia alapjai könyvben, Hüttl- Gődény 1993, Horváth-Gődény 2004, 2011, 2012, 2014, 2015) (78. ábra)
A peritonealis gócok tekintetében az M-DCE-MRI 95%-os szenzitivitású, 80%-os specificitású (Ricke 2003), DW technikával 90% szenzitivitást, 96% specificitást közöltek (Fujii 2008). A konvencionális-, DW- és DCE-MRI együttes alkalmazása az MR vizsgálat diagnosztikus pontosságát a hagyományos MRI-hez viszonyítva 25%-al, tumorra vonatkozóan 15%-al növeli. Az együttesen alkalmazott anatómiai és funkcionális mérésmódok az adnex terime karakterizálását 95%-os pontossággal biztosították. (Thomassin-Naggara 2013)
A DW-MRI nemcsak a petefészekrák kiterjedésének meghatározását javítja, hanem a kezelés hatékonyságáról kvantitatív adatokat is szolgáltat. Az ADC érték elemzésekor malignus elváltozásnál átlag 1,03x10-3 mm2/sec-t közöltek és benignus terimére 1,38x10-3 mm2/sec-t.
Amennyiben a határértéket 1,15x10-3 mm2/sec-ban határozták meg, a kvantitatív DW-MRI szenzitivitása malignus és benignus adnex terime elkülönítésére 74%, specificitása 80% volt.
Csapdát jelent, ha a malignus tumor DW képe alacsony jelintenzitású, például a mucinosus tumor esetén, melynek ADC értéke magas, hasonlóan borderline tumorokhoz és a szolid benignus tumorokhoz. (Kyriazi 2011) Az ADC analízis alapján feltételezhető, hogy a DW-MRI a kezelés hatékonyságát kvantitatív adatokkal bizonyíthatja. (Kyriazi 2011)
A „second look surgery” modern képalkotó módszerek alkalmazása mellett többé már nem tekinthető rutin beavatkozásnak. Recidív OC implantátumok kimutatására mind az MP-MRI, mind az FDG-PET/CT érzékeny és pontos módszerek. (77. ábra) A DCE-MRI szenzitivitása recidíva esetén 90%, specificitása 88%, mely összevethető a laparatómia eredményeivel (Sv 88%, Sp 100%) és érzékenyebb, mint a szérum CA125 (Sv 65%, Sp yy88%). (Sala 2013) A teljes test DW-MRI és az FDG-PET/CT azonos (94%-os) pontossággal karakterizálja az adnex tumorokat, összehasonlítva a CT 88%-os pontosságával. A peritoneális stádium meghatározásában az MDCT-t rutinszerűen alkalmazzuk, az új mérésmódok közül kiemelendő a teljes test DW-MRI és az FDG-PET/CT pontossága. (Beiderwelen 2014) Emelkedő tumor marker esetén PET/CT végzése negatív vagy bizonytalan CT/MR esetén indokolt. (Yuan 2012)
Cervix carcinoma (CC)
(Gődény 2002, 2004 Magy., Onk., 2008, 2009, 2011 Medicina Az okológia alapjai könyvben, Horváth-Gődény 2004, 2010, 2011, 2012, 2015, Hüttl-Horváth-Gődény 1993, Pulay-Horváth-Gődény 2011)
A CC a második leggyakoribb nőgyógyászati daganat a világon. (Kásler 2008, 2011) A terápiát elsősorban a daganat stádiuma határozza meg, kisméretű, korai stádiumú tumornál (IA, IB1 és IIA1) elsődleges a műtét, 4 cm-nél nagyobb, IB2, IIA2, vagy lokálisan előrehaladottabb daganatnál sugárkezelést alkalmaznak kemoterápiával kombinálva. Nagy betegcsoport felmérése alapján korai stádiumban (IB1) 85,4 %-os, IIA stádiumban már csak 35,3 %-os az egyezés a klinikai és patológiai stádium között. (Qin 2009) (79, 80, 81, 82. ábrák)
78. ábra Cervix carcinoma T1b1
A: Kontrasztanyagos, T1-súlyozott, zsírelnyomással készült szagittális síkú MRI kép.
Az endocervixben lévő 4 cm-nél kisebb, környezeténél kevésbé halmozó tumor az MR képen jól elkülönül, B: a betegnél CT vizsgálat is történt, ahol a tumor alig sejthető.
79. ábra Cervix carcinoma, T2-súlyozott szagittális síkú MR képek A: T1b1 stádium. A tumor 4 cm-nél kisebb. B: T1b2 stádium. A tumor a hüvelybe domborodik, legnagyobb kiterjedése a 4 cm-t meghaladja.
80. ábra Cervix carcinoma T2b stádium
T2 súlyozott coronalis síkú MRI képek A: Bal oldalon a cervicalis stroma megszakad (nyilak), a tumor útja a parametrium felé szabad. B: jobb oldalon a parametrium szélesen infiltrált (nyilak).
A B
A B
A B
A B
81. ábra Cervix carcinoma a hüvely felső 2/3-ára ráterjed (nyíl), std: T3b Szagittális síkú MR képek, A: T2 súlyozott B: kontrasztanyagos T1-súlyozott zsírszuppresszióval.
Az irodalmi adatok szerint a parametrium invázióját a klinikai vizsgálat 78%-, CT 70%-os pontossággal tudja felmérni. Az MRI pontossága CC stádium meghatározásában 90 % fölött van (Hricak 2005, Medical 2011, Epstein 2013), parametriális invázió kimutatására pontossága 88-97% specificitása 93% (Sala 2007), negatív prediktív értéke is magas 94% (Rigon 2012, Sala 2010). A megszakadt stromagyűrű ábrázolásának pozitív prediktív értéke 80%, az előbbinél alacsonyabb, de még mindig megbízhatóan jelzi, hogy előrehaladott esetről van szó.
(Sala 2013) Amennyiben a tumor a rectumot, a húgyhólyagot infiltrálja, az endoluminalis terjedést a cisztoszkópia, rektoszkópia szemléltetőbben felméri, mint a digitális réteg-képalkotók. Fontos tényező, hogy az MRI a hólyag- és a rectumfalba terjedést 98%
pontossággal jelzi és annak kizárásában közel 100%-os negatív prediktív értékkel rendelkezik, mely lehetőséget ad arra, hogy negatív MRI birtokában a cisztoszkópiától és az endoszkópos vastagbél vizsgálattól eltekinthessünk. (Rockal 2006, Sala 2013, Barakat 2009)
Az ESUR (European Society of Urogenital Radiology) 2010-ben, multicentrikus felmérés alapján egységes MR vizsgálati irányelveket fogadott el a CC kezelés előtti és terápia utáni követésének vizsgálatára. (Balleyguier 2010) A tumor terjedése a magas térbeli felbontást nyújtó HR (high resolution) T2-súlyozott méréseken kiválóan megítélhető. A multifázisos DCE-MRI igen hasznos, amikor fertilitás megtartását szolgáló sebészi beavatkozást (radikális trachelectomiát) terveznek (Sala 2013) (76. ábra), vagy amikor a biopszia adenocarcinomát igazolt és a tumor cervicalis vagy endometrialis eredetét kell véleményezni, vagy recidív tumor és posztirradiációs fibrózist elkülöníteni. (Sala 2013)
A tumor méret, mely fontos prognosztikai faktor, klinikai vizsgálattal kevesebb, mint 60 %-os, MRI-vel 93%-os pontossággal adható meg a patológiai mérethez képest 5 mm-es eltérésen belül. A DW-MRI a MP-MRI részeként képes arra, hogy a tumor volument jól határozza meg (Sv100%, Sp84,8%). (Chen 2010) (71. ábra)
Nehézséget jelent, hogy nincs olyan ADC határérték, melynek alapján a szöveti malignitás pontosan kimondható lenne. A kutatások ajánlása szerint a klinikai gyakorlatban az 1,4x10-3 mm2/sec vagy ennél alacsonyabb értéket lehetne határértékként alkalmazni. (Thoeny 2012)
A B
Nyirokcsomó metasztázis megítélésére a CT és a hagyományos MRI pontossága közel azonos (70%-80%). A pontatlanságot az okozza, hogy cervix carcinománál 1 cm-nél kisebb nyirokcsomóban is lehet áttét, és nagyobb nyirokcsomó is lehet reaktív.
A DW-MRI nyirokcsomók megítélésében is ígéretes módszer, melynek szenzitivitása a benignus/malignus elkülönítésében 87%, specificitása 80%. (Patel 2010, Sala 2010)
Radiokemoterápia után a kezelés hatásosságának felmérésére, reziduális tumor kimutatására, majd a beteg követésére, recidíva korai diagnosztizálására az MP-MRI részeként mind a DCE-MRI mind a DW-MRI ígéretes képalkotói biomarkerek. (Balleyguier 2011, Padhini 2009, Mayr 2010, 2012, Chen 2010, Harry 2010) (73. ábra.)
Barwick és mtsi szerint a sugárkezelés megkezdése után 2 héttel kimutatható ADC érték változás a tumor méretének változása előtt jelzi a kezelés hatékonyságát. (Barwick 2013) Bár a PET/CT a legpontosabb módszer mind a recidív folyamat, mind a nyirokcsomó metasztázis megtalálására, a klinikailag recidívára gyanús betegeknél elsődlegesen MRI-t vagy a CT-t alkalmazunk, hogy a lokális rezekábilitásról döntés születhessen. Az újabb kutatás szerint kismedencei exenteráció előtt a teljes test információval szolgáló PET/MR növeli az operálható esetek kiválasztásának biztonságát. (Vargas, 2013)
Endometrium carcinoma (EC)
(Gődény 2002, Pete-Gődény 2003, Gődény 2004 Magy., Onk., 2009, 2011 Medicina, Horváth-Gődény 2004, 2011, 2012, 2014, 2015, Hüttl-Gődény 1993)
A méhtest tumor az iparilag fejlett országokban a leggyakoribb rosszindulatú nőgyógyászati daganat, 55-65 év között fordul elő a legnagyobb számban, száma világszerte növekszik, melynek részben az életkor kitolódása, valamint az elhízás az oka (Bray 2005). Mortalitása Magyarországon a nőgyógyászati daganatok között a petefészekrák mögött a második helyen áll. (Kásler, Ottó 2008)
A méhtest tumor 95 %-ban nyálkahártyából kiinduló carcinoma, emellett ritkán különböző szövettanú szarkómák is előfordulnak. Az endometrium hyperplasiáját az endometrium carcinoma (EC) prekurzorának tekintik. A cytológiailag atípiát mutató hyperplasiák 23 %-a átalakul EC-vá. (Kásler 2008) Nincs általánosan elfogadott szűrési módszer, azonban a daganat első tünete a rendellenes vérzés jó esélyt ad a korai felismerésre.
A tumor stádiumát sebészi-patológiai alapon határozzák meg, a folyamat kiterjedését klinikai vizsgálattal nem lehet felmérni. Méhtest tumornál a szövettani típus, a szöveti differenciáltság foka, a progeszteron receptor státusz mellett a myometrium inváziójának mélysége, a tumor cervixre terjedése, a nyirokcsomók érintettsége és a távoli tumor szóródás jelenléte a legfontosabb kórjóslati tényezők.
A tumor kezelése elsődlegesen sebészi, az uterust és a kétoldali adnexumokat eltávolítják (TAH+BSO), és a stádiumtól függően nyirokcsomó-dissectiot is végeznek.
A szövettani típus és differenciáltsági fok, valamint a szerven belüli tumor terjedés alapján választják ki azokat a betegeket, akik a kiújulás szempontjából nagy kockázatúak, akiknél a kismedencei és/vagy paraaorticus nyirokcsomók eltávolítása mindenképp szükséges lehet.
Az új FIGO beosztás I. stádiumában, amikor a tumor a méhtestre korlátozódik, a myometrium mélységi infiltrációjának mértéke szabja meg a műtéti radikalitást. (Balleyguier