Az évszázadok során a mentális zavarban szenvedő emberekhez való viszonyulásnak számos példája ismert. A történelem előtti idők embere azt gondolta, hogy a jó és a rossz erők csatározásának színtere az emberi test és lélek, a rendellenes viselkedés pedig akkor
7
alakul ki, ha a csatában a rossz szellemek győzedelmeskednek. Gyógyítani a rossz erők kiűzésével próbálták a beteg embereket, amelynek egyik módja lehetett a koponya trepanációja. [5] Az ókorban elsősorban a betegeknek önmaguktól való védelmére helyezték a hangsúlyt. Nem voltak kórházak, ahová beküldhették volna a mentális problémával élőket, hanem a saját otthonukban zajlott az ápolásuk. A görög orvosok felismerték, hogy a betegek gyógyulásában fontos szerepe van a lelki folyamatoknak. A mentális egészség javítására alkalmazott „templomi medicina” az orvosok istenéről, Aszklepioszról elnevezett templomok csarnokaiban, nyugodt, szép környezetben megélt álmok révén biztosított felépülést a betegeknek. Figyelemre méltó, hogy az ókorban nem a társadalomra és embertársaikra veszélyes egyéneket láttak a mentális betegekben. A fogyatékosságot, a szenvedést, az elme zavarát, illetve a furcsa tünetekkel járó állapotokat
„szakrális jelnek” vélték. Hanghalló embereknél például isteni hatalmakkal való kommunikáció bizonyítékának tekintették a hangokat. [6] Hippokratész volt, aki a kor
„paradigmaváltójaként” az addigi természetfölötti erők befolyásolására irányuló mágikus szertartások helyett a racionális okok keresésére, és az empirikus tapasztalaton alapuló, természetes gyógyítási módokra helyezte a hangsúlyt. A négy hippokratészi nedvnek-vér (haima), nyák (phlegma), sárga epe (chole) és fekete epe (melanchole)-jellem és lelki alkat formáló szerepet tulajdonított, a nedvek egyensúlyi helyzetét tekintette egészségnek (eukrázia), a nedvegyensúly megbomlását pedig betegségnek (diszkrázia). [7] Az ókor szemléletmódja, az Istennek tulajdonított magyarázatokon túlmenően fejlett, demokratikus társadalmakra utal, melyekben a mentális betegek szegregációja nem alakult ki. Később, a középkorban más irányt vett a közgondolkodás. Elsősorban Európában már nem a betegek védelme, hanem a velük szemben való védekezés volt a fő cél. Felerősödtek az ókor előtti idők demonológiai elvei, erős egyházi befolyással. A közösségre veszélyes személyek felismerését és elpusztításának módját magyarázó, külön szöveggyűjteményt adott ki az egyház. A „gyógyító kezeléseket” szinte kizárólag papok végezték. Nem beszélhetünk ebben a korban ápolásról, mivel nem tartották betegnek ezeket az embereket. A furcsa viselkedés és az esetenként bizarr tünetek hátterében rossz szellemek működését feltételezték. A „gyógyításukra” misztikus ördögűző szertartásokat végeztek, ketrecbe zárták vagy a városból száműzték őket, de nem volt ritka az ilyen „közösségre veszélyes egyének” kínvallatása és kivégzése sem.
Egyes becslések szerint több millióan haltak bele a „lélek megmentésére tett
8
kísérletekbe”. [8] Az egyházak által fenntartott intézményekből később állami elmebeteg-intézményekbe, asylumokba kerültek az emberek. 1247-ben egy olasz püspök alapította Londonban a világ egyik legrégebbi olyan kórházát is, ahol elmebetegeket ápolnak. A Betlehem Királyi Kórház, vagy, ahogy az angol polgárok által ráragasztott becenevén ismertté vált, a „Bedlam,” Európában elsőként „szakosodott” arra, hogy mentálisan beteg emberek számára nyújtson menedéket. A 600 éve folyamatosan működő intézményben a 17.-18. század éveiben az emberi fajt érintő egyik legnagyobb csapást, az „őrületet” nyílt színházi előadássá avanzsálták. 1 pennyért bárki megnézhette a borzalmas körülmények között sínylődő, rongyokba burkolódzott, szomorú sorsú embereket a fűtetlen, zsúfolt helyiségekben. A vezetővel indított látogatások divatossá váltak a tehetős angol polgárok körében. A nehezen kezelhető, vagy agresszív emberek vízbe merítése, leláncolása, szájának beragasztása gyakran alkalmazott módszer volt a megnyugtatásukra. [9] A hírhedt intézmény a pszichiátria történetében az egyik legszégyenletesebb példa a tudás hiányából fakadó, félelmeken alapuló kegyetlenségre, kirekesztésre, embertelen bánásmódra. Amikor 1798-ban Philippe Pinel francia orvos megszabadította betegeit a bilincsektől, az orvostudományban egy új szak indult el. Ekkortól tekintették az elmezavart betegségnek, és Pinel volt az, aki kifejlesztette a tanulmányozásukra használható módszert. Lassú volt az átmenet a középkori módszerekből a humánus betegápolásba. Bár az olasz Vincenzo Chiarugi már 1788-ban az erőszakmentes ápolás bevezetésén munkálkodott, több európai országban ápolónak csak durva, iszákos, primitív emberek mentek azokban az időkben, akik erőszakosan bántak a betegekkel. A változás folyamata mégis elkezdődött, lassan megszabadultak Európa más országaiban is a betegek a láncaiktól. Az első olyan kórházak, amik a mentális zavarban szenvedők elhelyezésére szolgáltak, a 19. században épültek. A korszerű kezelési módok hiányában ezek az intézmények is főként a mentális betegek társadalomtól való elszigetelését szolgálták, és a betegek gyógyítása a külvilágtól elzárva történt. Az ópium, bróm és ezek származékai, valamint kádfürdők és rácsos ágy alkalmazása jelentették a terápiás lehetőségeket. A századfordulón bevezetett aktív kezelési módok, a görcskezelés, tartós altatás, lázkezelés, az inzulinkezelés és a leukotómia változást hoztak a gyógyításban. A pszichiátria intézményesítésével nagy iramban fejlődni kezdett az agykutatás. A teljesség igénye nélkül említve Bleulert, Kraepelint, Alzheimert, vagy Sigmund Freudot, kijelenthető, hogy az emberi elme gyógyításának egyik legtermékenyebb és legtöbb
9
tudományos felfedezését adó korszaka volt ez. A pszichoanalízis, pszichoterápia és a hipnózis korszakalkotó módszerek, melyek új fejezetet nyitottak a pszichés működések tanulmányozásában és a gyógyításban. A második világháború, összhangban a magyarországi eseményekkel, hatalmas károkat okozott a tudományos munka és az ellátórendszer fejlődési folyamatában. Az újra építkezés megújulást és a szemléletmódban is bekövetkező változásokat hozott. Fokozatosan egyre több intézmény
„open door” rendszerben látta el a betegeket, megkezdte működését a gondozóhálózat, és az átmeneti intézmények (nappali szanatórium, munkaterápia, éjjeli szanatórium, foglalkoztató, védett munkahely stb.) mellett a természetes erőforrások, a beteg saját környezete és családja is nagyobb szerephez jutottak a gyógyításban. A mentális betegségek kezelésében az 1950-es években indult el az a gyógyszeripari forradalom, amely az első antipszichoticum és antidepreszívum felfedezése után néhány évvel a hangulati betegségek kezelésére alkalmazható lítiumot is felfedezte. [8] Napjainkra a pszichiátriai kezelésmódok óriási fejlődésen mentek keresztül. Számos új gyógyszer, pszichoterápiás módszer, szocioterápiás eljárás segíti a mentális betegek mielőbbi felépülését és a társadalomba való reintegrációját. Több országban az évtizedekkel ezelőtt bekövetkezett paradigmaváltás eredményeképpen, a mentális betegségek gyógyítását az intézményközpontú ellátásról, a közösségi alapokra helyezték át. Európában Olaszország hajtotta végre a legradikálisabb változtatásokat, ezen belül is Trieszt volt a változások
„zászlóshajója”. A Franco Basaglia nevével fémjelzett pszichiátriai reform során bezárták a krónikus pszichiátriai betegek nagy, zárt intézeteit és a hagyományos
„elmekórházakat”. A betegek szociális és egészségügyi ellátását mentális egészségközpontokba szervezték, a közösség erőforrásainak felhasználásával. Kialakult a civil szolgáltatások átfogó rendszere, szociális szövetkezetek jöttek létre a mentális betegek segítésére, és nagy hangsúlyt kapott az önsegítés. [10] A franciaországi Lille-ben is a 70-es évek végén kezdték meg a reformokat. Első lépésben az ellátás centrumát a pszichiátriai kórháztól a közösség felé mozdították el, a második lépésben pedig megtörtént a decentralizáció és az egészségügyi, szociális, valamint a kulturális szolgáltatások közös elindítása. A rendszer fő jellemzői: az elérhetőség, az ellátás folyamatossága és az interszektorális együttműködés. Az ellátás egyik kulcsszereplője az a szakápoló, aki a háziorvos által beutalt beteget a centrumban fogadja, és 24 órán belül elkészíti az állapotfelmérést, akut esetben pedig még aznap pszichiáterhez juttatja a
10
segítségre szoruló személyt. Franciaországban a mentális egészségügyi szolgáltatásokat az egészségügyi szektor és a rokkantak számára fenntartott mediko‐szociális szektor nyújtja. Norvégiában a 2000-es évek elején hajtották végre azokat a reformokat, amelyek nyomán a nagy pszichiátriai kórházakból az ellátást a helyi szolgáltatások felé mozdították el. A közösségi alapú szolgáltatások köré szerveződött, új rendszerben drasztikusan csökkent a pszichiátriai intézményben élők száma, a betegek túlnyomó része napjainkra már intézeten kívül él. [11] Spanyolországban, az 1980-as években, az Andalúzia régió által végrehajtott reformok egy deinstitucionalizációs folyamat során, az összes pszichiátriai kórház bezárását, közösségbe integrált, specializált mentális egészségügyi szolgáltatási hálózat kiépítését, valamint interszektoriális szakpolitikát eredményeztek. A régió példája később egész Spanyolországra kiható reformokat indított el. 2007-ben megalkották a Mentális Egészségügyi Stratégiát, melynek számos célkitűzése között szerepelt a közösségi alapú szemlélet befogadása, a korlátozó intézkedések terén a beteg méltóságának legmagasabb fokú tiszteletben tartása, a mentális betegek megbélyegzésének kiküszöbölése és a személyzet speciális képzése is.
[11] Az Egyesült Királyságban a közösségi mentális egészségügyi szolgáltatások széles palettáját alakították ki. Az alapellátási szolgáltatásokon túl válságmegoldó csoportok (CRT), asszertív támogató csoportok (AOT), korai beavatkozási csoportok, otthoni, vagy közösségi támogató szolgáltatások működnek, speciálisan képzett szakemberek, magasan kvalifikált ápolók, közösségi fejlesztők, felépülési szakértők közreműködésével. A korlátozó, kontrolláló intézményi környezetről a komplex, integrált egészségügyi és szociális ellátásra áttérő modellt alkalmazta Svédország is, az 1995-ben jóváhagyott pszichiátriai reformtörvényt követően. Napjainkban a legtöbb nyugat-európai országban megtörtént a pszichiátriai ágyak csökkentése és a nagy pszichiátriai intézmények bezárása, párhuzamosan a közösségi ellátórendszer kifejlesztésével. Közép és Kelet-Európa országaiban, köztük Magyarországon is, a kórházi ágyszámcsökkentésre, intézmény bezárásra voltak példák, de a közösségi kapacitások arányos fejlesztése nem követte ezeket. [11] A magyar pszichiátriai ellátórendszer fejlődéstörténetének rövid ismertetése megvilágítja azokat a mérföldköveket, amelyek a napjainkban zajló strukturális változásokat megelőzték.
11