Diagnózis 2.1. Anamnézis

Néha specifikus tünetekkel jelentkezik, mint cardiaszűkület esetén dysphagia, pylorusszűkület esetén profúz hányás, kifekélyesedő daganatnál felső gastrointestinális vérzés, vashiányos anaemia. A korai esetek azonban aspecifikus tünetekkel járnak, ezért diagnózisuk nehéz.

Enyhe epigastrialis discomfort, mérsékelt emésztési zavarok lehetnek tünetei.

2.2. Fizikális vizsgálatok

Fizikális vizsgálat legtöbbször negatív, megfelelő alkatú betegek egy részében az epigastriumban rezisztencia tapintható.

Késői tünetek a tapintható supraclavicularis nyirokcsomó (Virchow-csomó), a rectalis vizsgálattal észlelhető peritonealis metastasis (Blumer-féle polctünet) és az ascites.

2.3. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok

A gyomorrák diagnózisa a felmerült gyanú alapján elvégzett gyomorröntgen vagy gyakrabban endoscopia során kerül felállításra és endoscopos biopsziával igazolható. A továbbiakban a preoperatív kivizsgálás során határozzuk meg a betegség TNM stádiumát. Az endoscopia leírja a daganat lokalizációját, Borrmann típusát, a biopszia a Laurén típust, a klasszikus hisztológiát . Gyomorröntgen készül minden esetben a cardia involváltságának megítélésére, illetve a fal- mozgás-zavarból következtethetünk az esetleges kiterjedtebb submucosalis folyamatra. Hasi ultrahang vizsgálat májmetasztázisok, retroperitoneális nyirokcsomók megítélésére alkalmas, szabad folyadék carcinosisra utalhat.

Mellkasröntgen kizárhatja a tüdőmetasztázist. A precízebb staging elérésére alkalmazott további vizsgálatok nem mindenhol érhetők el. Endoscopos ultrahang vizsgálat a legprecízebb non-invaziv módszer a T stádium és az N1, esetleg N2 nyirokcsomók megítélésére. CT/MRI-vel az áttétek léte jól vizsgálható. Információt kapunk az N stádiumról és a lokális terjedésről is (T4 vagy kisebb), de meglehetősen alacsony biztonsággal (pontossága a T stádium meghatározásában CT

9. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 2371 esetén 20-40%, míg endosonographiával 80-90%, az N stádium meghatározásában CT 20-60%, endosonographia 60-80%).

A diagnosztikus laparoscopia adja a legprecízebb staging lehetőségét. Az egyetlen módja a peritonealis carcinosis biztos kizárásának, kis májáttétek detektálásának, különösen intraoperativ laparoscopos ultrahanggal kiegészítve. Peritoneális lavage citológiai vizsgálata a szubklinikai carcinosist is kimutatja.

Metasztázisok kimutatása

A Hasi UH-vizsgálat könnyen elérhető, parenchymás szervek, nyirokcsomók vizsgálatára jól alkalmazható. Hasi UH-val csak a II. nyirokcsomólépcsőben lévő lymphoglandulákat lehet megtalálni. A kisgörbület melletti (I. nyirokcsomólépcső) csak az endoszkópos UH-val tehető láthatóvá. Ezért igazolt gyomorcarcinoma esetén a staginghez hozzátartozik az endoszkópos UH-vizsgálat is.

A májáttétek kivizsgálásában elsődleges szerepe a digitális réteg képalkotóknak (UH, CT, MR) van. A CT teljes szelet információval szolgál, nemcsak a máj, hanem környezete is értékelhető, jól standardizálható. A multi- detectoros CT (MDCT) jó minőségű multiplanaris rekonstructiói, a kontrasztanyag dinamikus alkalmazása javítják az állásfoglalás pontosságát. Mindezek mellett máj megítélésére az MR kiváló lágyrészfelbontása emelendő ki, az extracelluláris-, májsejt- és RES-specifikus kontrasztanyaggal végzett MR vizsgálat pontossága.

Bár a mellkasi viszonyok megítélésére a hagyományos röntgenvizsgálat az alapvizsgálat, de mellkasi metasztázis klinikai gyanújakor elsődlegesen CT vizsgálat szükséges.

A supraclavicularis, valamint a nyaki nyirok régiókat az UH pontosan megítéli, kiegészítésként CT és/vagy MR-re szükség lehet.

Csontmetasztázis klinikai gyanújakor izotóp vizsgálat, annak pozitivitása esetén a csontscannel korreláló röntgen felvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendő céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmas helyről:

MR/CT végzendő.

Az FDG-PET (¹⁸F)-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose PET) és CT (PET/CT) pontossága nodális és távoli áttétek meghatáro- zásában nagyobb, mint a konvencionális vizsgálatoké. Abban az esetben, ha a hagyományos kivizsgálás (UH, EUH, CT, MR) áttéteket jelez, akkor a PET/CT vizsgálat nem indokolt.

Gyomorrák diagnosztikája

Obligát vizsgálatok: - Gyomorröntgen

- Endoscopia, biopsia

Staging vizsgálatok:

Mellkas: szummációs kétirányú röntgenfelvétel, amennyiben eldöntendő vagy kiegé- szítendő információ szükséges a folyamatról, mellkasi CT vizsgálat szükséges.

Supraclavicularis, nyaki nyirok régió: UH, kérdéses esetben CT és/vagy MR.

Hasi szervek, máj: UH, EUH, CT és/vagy MR

Csont: a kb 7%-os gyakoriságú ossealis metasztázisok miatt, klinikai gyanú esetén, csont szcintigráfia, annak pozitivitása esetén a csontscannel korreláló röntgen felvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendő céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmas helyről MR/CT végzendő.

Távoli tumor szóródás pontosítására: PET/CT Fakultatív vizsgálatok: - Endosonographia

- CT/MRI - Laparoscopia 2.3.1. A gyomorrák TNM klasszifikációja UICC 2002 T Primer tumor

Tx Primer tumor nem ítélhető meg T0 Primer tumor nem mutatható ki

Tis Carcinoma in situ: intraepithelialis tumor, a lamina propria infiltratioja nélkül.

T1 A tumor infiltrálja a lamina propriat vagy a submucosát T2 A tumor infiltrálja a muscularis propriát vagy a subserosát T2a Muscularis propria beszűrt

T2b Subserosa beszűrt

T3 A tumor áttöri a serosát, de szomszédos szerveket nem infiltrál T4 A tumor szomszédos szerveket infiltrál.

N Nyirokcsomó áttét

Nx A regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg

2372 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 9. szám N0 Nincs regionális nyirokcsomó áttét

N1 Áttét 1-6 regionális nyirokcsomóban N2 Áttét 7-15 regionális nyirokcsomóban N3 Áttét több mint 15 regionális nyirokcsomóban M Távoli áttét

Mx Távoli áttét nem ítélhető meg M0 Nincs távoli áttét

M1 Távoli áttét

2.3.2. A gyomorrák stádium besorolása UICC 2002

Lauren klasszifikáció

Intestinalis típus: a daganatsejtek csoportokba rendeződve mirigyeket alkotnak. A folyamat relatíve körülírt. A prognózisa jobb.

Diffúz típus: a daganatsejtek nem alkotnak mirigyeket, legfeljebb kisebb csoportokban de főképp egyedi sejtekként szóródnak szét a gyomorfalban. A prognózisa rosszabb.

2.3.3. Gyomorrák szövettani klasszifikációja 2.3.3.1. Rákmegelőző állapotok

2.3.3.1.1. Dysplasiák

A gyomorrákok kialakulásában egyértelmű megelőző szerepük van a dysplasiáknak. Ezek túlnyomórészt adenomákon belül, ritkábban azoktól függetlenül alakulnak ki, utóbbiak a nem adenomatosus dysplasiák. Az adenoma valódi tumor, nem tévesztendő össze a polypussal, ami klinikai fogalom, a nyálkahártya felszínéből kiemelkedő képletek összefoglaló megjelölése. A dysplasiás hámban strukturális torzulások és citológai eltérések láthatók. A szerkezeti eltérések szerint a dysplasiás terület lehet tubularis, villosus, vagy kevert, tubulovillosus. A sejtekben a normálistól eltérő a mucin összetétele, ennek termelődése általában csökken, és a cytoplasma eltéréseit magatípia, osztódási aktivitás növekedése kíséri. A klasszikus besorolás a dysplasia enyhe, közepes és kifejezett fokát különíti el, de napjainkban egyre inkább tért nyer a kettős, enyhe és súlyos fokozatra történő felosztás.

2.3.3.2. Gyomorcarcinomák Adenocarcinoma

A gyomorcarcinomák leggyakoribb típusa. Elsősorban 5-6 dekádban fordul elő, de fiatalabb korban is kialakulhat.

2.3.3.2.1. Korai gyomorrák

A szövettani differenciáltsági foktól független kategória, a korai gyomorrák (Early Gastric Cancer-EGC). Ezen daganatok általában szűrés kapcsán kerülnek felismerésre, és jellemzőjük, hogy a gyomor submucosáján nem terjednek túl. Az EGC mélységi kiterjedést jelent és nem függ össze a tumor átmérőjével, vagy a fennállás időtartamával.

Az EGC makroszkópos megjelenése szerint lehet:

I. protrudáló

9. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 2373 II. superficialis

II.a) elevált II.b) sík (flat) II.c) depresszált III. excavalt (ulcerált).

Az infiltráció szintje alapján az EGC tovább bontható intramucosalis és submucosus csoportra, előbbit súlyos dysplasiától a basalis membrán áttörése alapján lehet elkülöníteni. Szövettani típusai az előrehaladt rákokéval egyezők (ld. lentebb).

A prognózis igen jó, az 5 éves túlélés 95% körüli.

2.3.3.2.2. Mélyen infiltráló rákok

Beszűrik vagy áttörik a muscularis propriát. Makroszkópos megjelenésük osztályozására a Borrmann-beosztás a legel- terjedtebb:

I. típus - polypoid, gombaszerű;

II. típus - excavalt;

III. típus - kifekélyesedett és infiltratív;

IV. típus - infitratív (linitis plastica).

Mikroszkóposan a differenciáltságtól függően a mirigyhám szerkezetéhez többé-kevésbé hasonló elváltozás látható, amelyben szabálytalan mirigystruktúrák halmazai figyelhetők meg, a felépítő hengerhámsejtekben egyértelmű citológiai atípia jeleivel. A szöveti szerkezet leírására a WHO beosztás használható, ennek alapján papillaris, tubularis, mucinosus és pecsétgyűrű sejtes forma különíthető el. Ez utóbbiban a mirigyképző tendencia minimális, a sejtek diffúzan infiltrálnak, az intracytoplasmaticus mucintartalom miatt a magok a sejt perifériájára nyomottak. Ez a daganat linitis plastica képében jelentkezik a leggyakrabban.

A mirigyek szerkezete, a solid területek megjelenése és a citológiai atípia alapján három csoport különíthető el:

Grade I. jól differenciált Grade II közepesen differenciált

Grade III. rosszul differenciált A ritka szövettani variánsok közül megemlíthető a parietalis sejtes carcinoma, a hepatoid