Grade III Rosszul differenciált
IIA PUVA Radioterápia,TSEB
IV. Rehabilitáció V. Gondozás
2. Az szakmai ajánlások leírása 1. Általános alapelvek
A csont elsődleges daganatai ritkák, az összes daganat mintegy 0,2%-át adják. A csontdaganatok jelentős része jellegzetes életkorbeli megoszlást mutat. A különböző típusú daganatok a csontrendszeren illetve adott csonton belül is predilekciós helyeken alakulhatnak ki. A jó- és rosszindulatú elváltozások szöveti szerkezete bizonyos átfedést mutathat. Ezek alapján szabálynak kell tekinteni, hogy a csontdaganatok mikroszkópos diagnosztikájához elengedhetetlen a képalkotó eljárások dokumentációjának ismerete.
2.1.1. Szövettani osztályozás
A szövettani osztályozás az Egészségügyi Világszervezet 2002-es konszenzus konferenciáján kialakított beosztáson alapul (Pathology & Genetics. Tumors of Soft Tissue and Bone. Eds: Fletcher CDM, KK Unni, Mertens F, IARCPress Lyon, 2002).
A következőkben a malignus, onkológiai ellátást igénylő elváltozások kerülnek tárgyalásra. A csont-sarcomák differenciáltsági rendszerének („grading”) kialakítását a többi daganathoz hasonlóan abból a megfontolásból alakították ki, hogy a szövettani megjelenés összefüggést mutat a várható prognózissal. A csont-sarcomák mátrix termelése miatt a differenciáltság megállapítása problémásabb, általánosságban elmondható, hogy a rosszabbul differenciált daganatok sejtdúsabbak, éretlenebbek, magasabb az osztódási aktivitásuk.
2.1.1.1. Porctermelő tumorok - Chondrosarcoma
A myeloma és az ostosarcoma után a harmadik leggyakoribb daganat., elsősorban felnőtt és időskorban fordul elő.
Leggyakrabban a medenceöv területén alakul ki
Histologiailag hyalin porcre emlékeztető, nodularis szövetburjánzás.
A chondrosarcoma szövettani differenciáltsága prognosztikai jelentősségű, ezért ennek fokát a kórszövettani leletben fel kell tüntetni. Három lépcsős beosztás használatos:
Jól differenciált - grade I.
Közepesen differenciált - grade II.
Rosszul differenciált - grade III.
Variánsok:
2.1.1.1.1. Parostealis chondrosarcoma 2.1.1.1.2. Szekunder chondrosarcoma
Benignus chondromákból, osteochondromák porcos részéből, multiplex exostosis cartilagineából alakulhatnak ki.
Jóindulató porcelváltozás malignus átalakulásának rizikója 2-20 között változik, nagyobb a rizikó Ollier-betegség vagy Mafucci-szindróma esetén.
2.1.1.1.3. Dedifferenciált chondrosarcoma
Jól differenciált porcdaganat mellett éles határral magas malignitású, differenciálatlan sarcomás területek láthatók. A dif- ferenciálatlan rész malignus fibrosus histiocytoma, fibrosarcoma, ritkábban G3 chondrosarcoma, vagy más differenciációjú lágyrész sarcoma lehet. A porc eredet gyakran csak apró gócok alapján ismerhető fel.
2.1.1.1.4. Mesenchymalis chondrosarcoma
Elsősorban mandibulát, maxillát, csigolyákat és bordákat érintő ritka variáns, ami egy csonton belül gyakran több gócban indul. A daganatsejtek kisméretűek, kerekdedek, ritkábban orsó alakúak. A magok szabálytalanok, az osztódó formák mennyisége változatos. A differenciálatlan daganatsejtek között jól differenciált porcszigetek láthatók.
2260 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 9. szám 2.1.1.1.5. Világos sejtes chondrosarcoma
Rika, low grade variáns.
2.1.1.1.6. Extrasceletalis chondrosarcoma (Részletesen tárgyalva a Lágyrész tumoroknál.)
2.1.1.2. Osteogen tumorok - Osteosarcoma 2.1.1.2.1. Konvencionális osteosarcoma
A leggyakoribb rosszindulatú csontdaganat. Intramedullaris, differenciálatlan osteoid-képző daganat. Főleg hosszú csöves csontok metaphysisében, 90%-ban harminc éves kor alatt jelentkezik. A domináló szöveti komponens alapján osteoblastos, chondroblastos ill. fibroblastos formák különíthetők el. Ritka variáns a multifocalis osteosarcoma, amelynek mind fiatalkori, mind felnőttkori formája igen rossz prognózisú.
A hereditaer renoblastomás és a Li-Fraumeni-szindrómás betegek különösen veszélyeztetettek osteosarcoma kialakulására.
2.1.1.2.2. Teleangiectaticus osteosarcoma Teleangiectaticus osteosarcoma
Gyakran patológiás törésekkel jelentkező, klinikumában a konvencionális formához hasonló daganat. A radiológiailag lyticus megjelenést a cysticus űrök idézik elő, melyeket tumorsejtek bélelnek. Szövettanilag vérzéses-necroticus vagy multicystás megjelenésű.
2.1.1.2.3. Kissejtes osteosarcoma
Tüneteiben, predilekciós helyeiben a konvenciális osteosarcomához hasonlít. Szövettanilag a daganatsejtek kicsik, kerekek, Ewing-sarcomához vagy lymphomához hasonlóak. Prognózisa a konvencionális osteosarcománál valamival rosszabb.
2.1.1.2.4. Jól differenciált centralis osteosarcoma
Ritka, az összes osteosarcoma kb. 1%-a. Benignus tumorokkal vagy tumorszerű laesiókkal könnyen összetéveszthető elváltozás. A konvencionális osteosarcománál jelentősen indolensebb kórlefolyást mutat.
2.1.1.2.5. Szekunder osteosarcoma
Ide soroljuk a radioterápia utáni, a Paget-kór, fibrosus dysplasia, osteomyelitis talaján kialakuló osteosarcomát.
Prognózisuk rendszerint igen rossz.
2.1.1.2.6. Parostealis osteosarcoma
Főleg fiatalokban, a hosszú csöves csontok (elsősorban femur és tibia) juxtacorticalis régiójából indul ki. Az elváltozás a csont felszínéhez széles alappal kapcsolódik, a környező lágyrészekbe gombakalapszerűen terjed be. Szöveti szerkezetét kötőszövetes, fibroblastos alapállomány jellemzi, amelyben szabálytalan, lamellaris csontgerendák ágyazódnak be.
A prognózis jó, az 5-éves túlélés 90% feletti.
2.1.1.2.7. Periostealis osteosarcoma
Fiatalokat érintő, a hosszú csöves csontok meta-diaphysisén elhelyezkedő, a csont felszínéből kiinduló tumor. A chondroid területek malignitási foka általában II. és III., ennek ellenére a prognózis relatíve kedvező. Áttét az esetek mintegy 15%-ában alakul ki.
2.1.1.2.8. Nagy malignitású csontfelszíni osteosarcoma
Elsősorban hosszú csöves csontok diaphysisét, diaphysis-metaphysis határát érintő, ritkán előforduló daganat. Szöveti szerkezete és biológiai viselkedése a konvencionális intramedullaris osteosarcomával azonos. A prognózist elsősorban a kemoterápiás érzékenység határozza meg.
2.1.1.2.9. Extraossealis osteosarcoma
(Részletesen tárgyalva a Lágyrész tumoroknál.)
2.1.1.3. Ewing-sarcoma/Primitív neuroectodermalis tumor (PNET)
A két elváltozás klinikai jellegzetességében, morfológiailag és citogenetikailag is rokon. Leggyakrabban gyermek és serdülőkorban fordul elő, 30 éves kor után ritkán alakul ki. Predilekciós helyei a hosszú csöves csontok, de bármely csontban előfordul és gyakran szisztémás tünetek kialakulásával jár együtt. A csontvelőből kiinduló malignus, szövettanilag igen sejtdús tumor. Jellegzetes a t(11;22) (q24;q12), valamint a t(21;22) (q24;q12) kromoszómák
9. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 2261 transzlokációja, ami az esetek kb. 85%-ában mutatható ki, és a MIC2 gén overexpressziója. A mai álláspont szerint a Ewing-sarcoma a neuroectodermalis tumor azon formája, amelyben a neuroecrodermalis differenciáció szegényes.
Fontos prognosztikai faktor a sátium és az anatómiai elhelyezkedés. Prognosztikai értékű az EWS/ETS fúziós gének státusza is.
2.1.1.4. Primer csontlymphomák
A jellegzetesen csontokat érintő plasmocytoma kivételével a „Malignus lymphomák” fejezetre utalunk.
2.1.4.1. Myeloma (plasmocytoma)
Leggyakrabban 50 és 80 éves kor között fordul elő. Lehet monoossealis, de gyakrabban multiplex csontérintettséggel járó neoplasticus plasmasejt-szaporulat (myeloma multiplex), amelyben két-, ill. többmagvú atípusos plasmasejtek is megjelennek. Jellegzetesek a Russel-testek, az amiloid jellegű anyag felszaporodása és a szérumban vagy vizeletben is megjelenő monoclonalis immunglobulin könnyűlánc szekréciója.
Általában kezelésre rezisztens kórkép.
2.1.1.5. Óriássejtes tumor
Felnőttkori daganat, amelynek predilekciós helye a csöves csontok epiphysise. Mikroszkóposan többmagvú, osteoclastokhoz hasonlító óriássejtek diffúz burjánzása látható, amelyek között mononuclearis sejtek helyezkednek el.
Az óriássejtes tumorok döntő többsége benignus, azonban előfordulhatnak lokálisan agresszív, vagy akár metasztatizáló formák is. A dedifferenciált óriássejtes tumorban magas malignitású sarcoma alakul ki. A differenciál diagnosztikában meg kell említeni a hyperparathyreoidismussal összefüggő óriássejtes reparatív granulomát („barna tumor”, ami szövettanilag nem minden esetben különíthető el az óriássejtes tumortól), valamint az aneurysmalis csontcystát.
2.1.1.6. Chordoma
Általában felnőttkorban jelentkező intermedier malignitású ritka daganat, amely kizárólagosan a gerincoszlop tengelyében, a spheno-occipitalis régiótól a sacrococcygealis régióig jelentkezhet. Szövetileg jellemző a nyákos alapállomány és a vakuolizált sejtek jelenléte. A daganat prognózisát a primer laesio teljes eltávolíthatósága szabja meg. A dedifferenciált formában második komponensként magas malignitású sarcoma jelenik meg.
2.1.1.7. Adamantinoma
Elsősorban a tibia diaphysisében kialakuló, a második és harmadik évtizedben előfordulási halmozódást mutató daganat.
Különlegességét az adja, hogy intraossealis elhelyezkedése ellenére epithelialis differenciációt mutat. Szövettanilag a fogak ameloblastomájához hasonlít. Az elváltozás az alacsony malignitású tumorok közé tartozik, relatíve gyakori recidíva-készség mellett áttétképző esetek is ismertek.
2.1.1.8. A csontok malignus éreredetű daganatai (haemangiopericytoma, angiosarcoma) és kötőszöveti tumorai (fibrosarcoma, malignus fibrosus histiocytoma) /MFH/, leiomyosarcoma)
Ritkán indulnak ki elsődlegesen a csontból, részletes leírásuk a Lágyrész tumoroknál.
2.1.1.9. A WHO osztályozás szerinti „egyéb tumorok”, ill. tumorszerű elváltozások
Dominálóan benignus elváltozások, úgy mint neurilemmoma, neurofibroma, parachordoma, soliter csontcysta, aneurysmalis csontcysta, nem ossificaló csontcysta, eosinophil granuloma, fibrosus dysplasia, myositis ossificans, „barna”
tumor hyperparathyreoidismussal kapcsolatban és pigmentált villonodularis synovitis szerepelnek itt. Ezek eltávolítás után általában gyógyulnak. Részletes tárgyalásuk nem tartozik a rosszindulatú csontdaganatok témakörébe.
2.1.2. Grade és stádiumrendszerek
A UICC által ajánlott TNM séma a myeloma multiplex, a peri- és a parostealis sarcoma kivételével a csontdaganatok nagy részére jól alkalmazható.
2.1.2.1. TNM klinikai klasszifikáció
T - primer tumor
TX Primer tumor nem ítélhető meg.
T0 Nincs kimutatható primer tumor.
T1 A tumor legnagyobb átmérője ≤ 8 cm.
T2 A tumor legnagyobb átmérője > 8 cm.
T3 Az elsődleges helyen több daganatos góc
2262 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 9. szám N - régionális nyirokcsomók
NX A régionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg.
N0 Nincs régionális nyirokcsomó áttét.
N1 A régionális nyirokcsomóban áttét van.
M - távoli áttét
MX Távoli áttét nem ítélhető meg.
M0 Nincs kimutatható távoli áttét.
M1 Kimutatható távoli áttét van.
M1a Tüdő áttét
M1b Más távoli szervbe adott áttét 2.1.2.2. pTNM pathológiai klasszifikáció
A pT, pN és pM kategóriák megfelelnek a T, N, M kategóriáknak.
2.1.2.3. Hisztológiai grading és stádium beosztás
A daganatok differenciáltságának besorolására több rendszer használatos. A WHO 4-es grade beosztása, különösen az osteosarcomák esetén nehezen alkalmazható. Az ún. „Enneking” rendszer gyakorlati szempontból használhatóbbnak tűnik, biológiailag és szövettanilag alacsony (G1) és magas (G2) malignitású csoportot különít el, s ezt a stádiumbeosztásba is beépíti. Ebben a beosztásban nem a tumor nagysága, hanem anatómiai rekeszéhez való viszonya, ill.
malignitási foka meghatározó. Az új osztályozásban a kétfokozatú differenciáltsági besiztás használatos.
A WHO kétfokozatú és a korábbi differenciáltsági beosztások egybevetése TNM kétfokozatú Háromfokozatú Négyfokozatú
Low grade Grade 1 G1 Jól differenciált
G2 Mérsékelten differenciált
High grade Grade 2 G3 Rosszul differenciált
Grade 3 G4 Differenciálatlan.
• Megjegyzés: a Ewing-sarcoma mindig high grade.
• Megjegyzés: GX - ha a differenciáció nem ítélhető meg TNM stádium rendszer
Stádium IA Low grade T1 N0, NX M0
Stádium IB Low grade T2 N0, NX M0
Stádium IIA High grade T1 N0, NX M0
Stádium IIB High grade4 T2 N0, NX M0
Stádium III Bármely grade T3 N0,NX M0
Stádium IVa Bármely grade Bármely T N0,NX M1a
Stádium IVb Bármely grade Bármely T N1 Bármely M
Bármely grade Bármely T Bármely N M1b
9. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 2263 II. Kivizsgálás