A pikkelysömörhöz társuló komorbiditások

Az elmúlt évek során egyre több adat gyűlt össze arról, hogy a pikkelysömör nem csak a bőrt, hanem a szervezet egészét érintő megbetegedés. Psoriasisban számos betegség nagyobb gyakorisággal fordul elő, mint a populáció nem pikkelysömörös részében. Az ilyen, úgynevezett komorbid betegségek közé ízületi, kardiovaszkuláris, metabolikus és

A B C

2. Ábra – Jellegzetes körömelváltozások psoriasisban. A. Pontozottság. B. Olajfolt tünet. C.

Onychodystrophia.

idegrendszeri betegségek tartoznak.(22) Ezek a társuló megbetegedések jelentősen hozzájárulnak a pikkelysömör okozta morbiditásához és mortalitásához, illetve, elsősorban a kardiovaszkuláris betegségek révén, a psoriasisos betegek rövidebb várható életkilátásához is.(23) A betegségtársulás hátterében valószínűleg közös genetikai faktorok, gyulladásos mediátorok, citokinek emelkedett szintje, illetve egyelőre ismeretlen okok állhatnak.(24) Ezen komorbiditások szűrése és megfelelő ellátása mára a pikkelysömör holisztikus szemléletű kezelésének szerves részévé vált.(5, 25)

Arthritis psoriatica (PsA)

A PsA a pikkelysömörhöz társuló, rendkívül változatos klinikai megjelenésű ízületi gyulladás.(2) A psoriasisos betegek jelentős része panaszkodik enyhébb vagy súlyosabb ízületi tünetekről. Egy közelmúltban megjelent metaanalízis szerint a pikkelysömörös betegek mintegy 24%-nál állítható fel a PsA diagnózisa.(26) Az esetek több mint 80 százalékában a pikkelysömörös bőrtünetek már évekkel az arthritis előtt észlelhetők, ritkán azonban az ízületi tünetek kialakulása meg is előzheti a bőrtünetek jelentkezését.(27) Legújabb adatok szerint a bőrtünetekkel jelentkező psoriasisos betegek között a diagnosztizálatlan PsA esetek aránya meghaladja a 15 százalékot.(28) Egy Németországban végzett felmérés szerint a bőrgyógyászati rendelésen jelentkező betegek egyötödének volt pikkelysömörös arthritise, és ezen betegek több mint felében 5 vagy annál több ízület volt érintett.(29) A hajas fejbőr, a köröm és az intergluteális/perianális területek érintettsége a PsA kialakulása szempontjából magasabb kockázatot jelent.(30, 31)

A PsA változatos klinikai formákban jelentkezhet, és mivel nincs diagnosztikus értékű laboratóriumi vizsgálat, a betegség diagnosztizálására és csoportosítására számos kritériumrendszert alkottak. Az egyik legkorábbi, de még napjainkban is alkalmazott ilyen kritériumrendszert Moll és Wright dolgozták ki, mely a PsA-s betegeket klinikai tünetek alapján 5 alcsoportba osztotta: disztális interphalangeális (DIP), szimmetrikus poliarthritis, aszimmetrikus oligoarthritis és monoarthritis, spondylitis és mutiláló arthritis.(32) Újabban a betegség diagnosztizálására és a tünetek csoportosítására a CASPAR (Classification criteria for psoriatic arthritis) kritériumrendszert javasolják.(33) Az arthritis klinikai lefolyására jellemző, hogy idővel a betegek mintegy 20%-ánál alakul ki súlyos, deformáló ízületi gyulladás, az APs betegek kétharmadánál pedig előbb-utóbb legalább egy ízületben eróziók keletkeznek (34).

Kezdetben a tünetek inkább oligoarthritises formában jelentkeznek, melyek később poliarthritissé fejlődnek.(35) Dactilitis és enthesitis az esetek egyharmadában észlelhető. Az ízületek gyulladásos folyamata bizonyos tekintetben hasonló a rheumatoid arthritisben (RA) látottakhoz, de PsA esetén szeronegatív arthritisről van szó. A PsA genetikai háttere, immunpatogenezise és kezelése számos egyezés mellett jelentős mértékben eltér a psoriasis vulgaristól (lásd 2.4., 2.5. és 2.6. fejezeteket).

Szív- érrendszeri betegségek, metabolikus szindróma, nem alkoholos zsírmáj

A pikkelysömörös betegek fokozottan veszélyeztetettek kardiovaszkuláris betegségek és metabolikus szindróma kialakulás szempontjából, és ez a komorbiditás a legjelentősebb tényező a betegek életkilátása szempontjából is.(36, 37) A metabolikus szindróma diagnózisát általában az alábbi komponensből legalább 3 jelenléte esetén lehet felállítani: hasi elhízás, inzulin rezisztencia/emelkedett éhomi vércukorszint, csökkent HDL koleszterin szint, emelkedett triglicerid szint és magasvérnyomás betegség.(38) A metabolikus eltérések általában együtt járnak a cukorbetegség és az érelmeszesedés veszélyének növekedésével is. Újabb adatok ugyanakkor arra utalnak, hogy a pikkelysömör a kardiovaszkuláris betegségek szempontjából független rizikó tényezőnek tekinthető, még a metabolikus szindróma komponenseire történő korrekciót követően is.(39) A kardiovaszkuláris mortalitás növekedésének magyarázatára újabban az úgynevezett „psoriasisos menetelés” hipotézist vetették fel.(40) Az elmélet szerint a pikkelysömörös betegekben a krónikus gyulladás inzulin rezisztencia kialakulásához vezet, ami az endotél sejtekből csökkent mennyiségű nitrogén monoxid (NO) felszabadulását eredményezi. Ez az erek rugalmasságának elvesztéséhez, majd ateroszklerotikus plakkok kialakulásához vezet. Az érelmeszesedés pedig végső soron infarktus vagy stroke formájában manifesztálódik a pikkelysömörös betegek esetén.(41) A nem alkoholos zsírmáj (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease) a metabolikus szindróma hepatikus manifesztációjának tekinthető. A NAFLD a nyugati országokban a leggyakoribb májbetegség, a populáció mintegy harmadát érinti.(42) Az elmúlt években egyre több adat igazolta, hogy a NAFLD gyakrabban (47-59%) fordul elő psoriasisban.(43-45) A NAFLD fokozott rizikójának hátterében feltehetően a metabolikus szindrómához hasonló patogenetikai faktorok játszhatnak szerepet, a betegségtársulás pontos oka azonban nem tisztázott.(46) Egyéb komorbiditások

A depresszió és az anxietás gyakorisága pikkelysömörben jelentősen emelkedett mind a populáció nem psoriasisos részét tekintve, mind más bőrbetegségekhez képest.(47-49) Az, hogy a pikkelysömör más bőrbetegségeknél is jelentősebb hatást gyakorol a betegek pszichés státuszára, arra utal, hogy a mentális tünetek hátterében nem egyszerűen a bőrtünetek által okozott szégyenérzet és szociális elszigetelődés áll. Feltételezhető, hogy a betegségtársulás hátterében komplex patogenetikai folyamatok állnak, melyek részei bizonyos gyulladásos citokine, pl. tumor nekrózis faktor (TNF)α, interleukin (IL)-1β, a hipotalamusz-hipofízis-mellékvesekéreg tengely eltérő működése, illetve a melatonin is.(50)

A Crohn betegekben ötször nagyobb valószínűséggel alakul ki psoriasis, mint a kontroll populációban, illetve a Crohn betegek elsőfokú rokonai között is jóval több a pikkelysömörös beteg.(51, 52) Hasonlóan, a pikkelysömörös betegek esetén pedig a Crohn betegség kialakulásának fokozott veszélyével kell számolni.(53) Ezen túlmenően mindkét betegség hasonló életkorban jelentkezik leggyakrabban, jelentős az átfedés a genetikai hátterükben,

illetve az alkalmazott kezelésekben. Mindezek a két betegség hátterében álló hasonló immunológiai folyamatok szerepét valószínűsítik. A közelmúltban továbbá felvetették, hogy a pikkelysömör és a Crohn betegség közötti kapcsolat a bélflóra változásaira lenne visszavezethető.(54) Ezt az elméletet támogatja, hogy a pikkelysömörös betegek esetén a periodontitis gyakoriságának egyértelmű növekedését írták le – a periodontosist pedig veleszületett immunrendszernek a szájüreg rezidens baktériumaival szembeni válaszának tekintik legújabban.(55)

2.3.4. A pikkelysömör provokáló faktorai