Továbbküldési utak

182

6–5. ábra. Mit gondol, mi az oka annak, hogy a kora gyermekkori intervenció területén dolgozó szakemberek között nem megfelelő az együttműködés? – Az együttműködés akadályai

Forrás: Optimális kliensútvizsgálat, adatfelvétel, AITA 2014 (Kereki, 2015b)

Összességében azok a szereplők, akik kapcsolatot tartanak valamilyen gyakorisággal egymással, minden más szereplővel való kapcsolatukat az átlagostól jobbnak ítélték meg.

Kiemelkedően jó értékelést kapott a területi védőnőkkel, a falu- és tanyagondnoki szolgálattal, az óvodával, a családsegítő és gyermekjóléti szolgálattal, a bölcsődével, a házi gyermekorvosokkal, vegyes praxisú háziorvosokkal és a kórházi védőnőkkel való együttműködés. A kora gyermekkori ellátórendszer szereplői között lévő kapcsolatok általános pozitív értékelése jó alap az együttműködés jövője és erősítése szempontjából (Kereki, 2015b).

183

a komplex vizsgálat elvégzése után a megfelelő korai fejlesztést végző intézménybe irányítják. A kapott eredmények szerint ezt az utat a mintában a gyermekek 16,3%-a járta be.

A szakértői bizottság vezetőkkel, intézményvezetőkkel és védőnőkkel készült interjúk alapján már a kapcsolatok bemutatása során is láthattuk, hogy vidéken a szakértői bizottságok szerepe hangsúlyosabb, inkább egy kiindulási pontként jelennek meg a korai ellátó rendszer felé vezető úton, mint a fővárosban. Általában az egészségügyből, orvosi papírokkal kerülnek oda a gyermekek, sok helyen kialakult kapcsolatuk van a perinatális intenzív centrumokkal, illetve a koraszülött utógondozóval. A védőnők gyakran küldenek gyermeket vizsgálatra, a gyermekjóléti intézmények is magas számban jeleznek és még a házi gyermekorvosok, háziorvosok is küldenek gyermekeket a szakértői bizottsághoz, mégha nincs is velük kialakult kapcsolat. Budapesten, ahol széles az ellátórendszer kínálata, általában jellemző, hogy hamarabb keresik fel a szülők (akár az egészségügyből indulva, akár saját információk alapján) a korai fejlesztő központot, mint a szakértői bizottságot. (Kereki & Lannert, 2009a) A kutatási anyagok megfogalmazása szerint tehát, azokban a közigazgatási egységekben, ahol működik korai fejlesztő központ, a „tipikus”-nak hitt út megfordul, hamarabb jutnak el a gyermekek akár az egészségügyből, akár a rendszeren kívülről az ellátó intézménybe, mint a szakértői bizottság elé. A korai fejlesztő központ küldi aztán tovább a gyermeket a szakértői bizottsághoz, sokszor már csak a szakértői véleményért, hiszen több intézményben a komplex diagnosztikai vizsgálatot is elvégzik, és mivel sokat kell várni a bizottság vizsgálatára, elkezdik a fejlesztést. A szakértői bizottságokhoz az esetek túlnyomó többségében nem az egészségügyi szektorból jutnak el a szülők, és gyakori, hogy a szülő a rendszeren kívüli, nem intézményesített szereplőktől (család, ismerős) kap tanácsokat. Tehát valójában a legtipikusabb út a rendszerben a rendszeren kívüli. A különböző ellátók között a koordinációs szerepet a szülő végzi, bár a jó érdekérvényesítő képességgel rendelkező szülők ragaszkodnak is ehhez a szerephez, hiszen saját kezükben tudják tartani gyermekük sorsát, tudatos, megfelelő információk birtokában meghozott döntések mentén egyengetve további útját.

(Kereki & Lannert, 2009a). Kiegészíti a fenti eredményeket egy három megyére fókuszáló kvalitatív vizsgálaton alapuló elemzés, amely megállapítja, hogy ahol az ellátás súlypontja egészségügyi intézmény (gyermek-rehabilitációs központ), ott a rendszer tovább benntartja a gyermekeket az egészségügyi ellátásban, később kerülnek pedagógiai jellegű intézményekbe.

Ahol nem működik korai fejlesztő központ, vagy más, centrumszerűen működő intézmény, ott nagyobb szerepe van a szakértői bizottságoknak, és ismertebbek is. Mindezek a kapcsolódások meghatározzák a kliens útját a rendszerben. (Kereki, 2010b)

184

Az elmúlt tíz évben az ellátórendszer átalakuláson ment keresztül, a köznevelés területén a pedagógiai szakszolgálatok rendszere átalakult, korai fejlesztést állami feladatként a pedagógiai szakszolgálat látja el, a szakértői bizottságok a pedagógiai szakszolgálatokba csatornázódtak be. A megyei és járási szinten pontosan meghatározottak a feladatok és a továbbküldési utak (még ha nem is minden esetben a legegyszerűbbek). A 2019-ben végzett kvalitatív vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a főváros-vidék vonatkozásában mindezek ellenére a továbbküldési utakat tekintve, lényegileg nagyon sok változás nem történt. Vidéken egyértelműbben követhető ellátási utak azonosíthatóak, mint a fővárosban. Budapesten a nem állami fenntartóval rendelkező, a korai fejlesztést szakszolgálati feladatként ellátó központi intézményt, vagy a magánellátót hamarabb felkeresik a szülők, de az egészségügyi alapellátó szakember is előszeretettel irányítja oda a gyermekeket a szülővel. Gyakori az interjúkban annak hangsúlyozása, hogy mivel a szakszolgálatnál sokat kell várakozni, inkább magánúton keresnek fejlesztést a szülők a gyermeknek. Ugyanakkor van olyan megyei pedagógiai szakszolgálat vezető, aki szerint ez náluk nem jellemző, mert a megye lakossága általánosságban véve nem engedheti meg magának az ilyen megoldásokat.

Úgy tűnik, hogy minél speciálisabb szerepet tölt be az egészségügyi ágazatban egy szereplő, annál kevésbé lát rá a többi ágazat elemeire, illetve az oda vezető továbbküldési utakra. A szakellátó szakorvosok jellemzően az egészségügyi továbbküldési utakat említették, vagy a kórházon belüli, illetve más fekvőbetegellátó intézményben működő osztályokra, intézményegységekre, akár habilitációs, rehabilitációs tevékenységet végző magánellátókra gondolva. A rendszerben a védőnők „használják” a legtöbbféle továbbküldési utat. Az alábbi ábra az interjúk alapján készült legmarkánsabb továbbküldési utakat mutatja be (Lásd 6–6.

ábra.)

6–6. ábra. A rendszerszereplők továbbküldési útjai, 2019

Forrás: Kereki J.

185

A rendszer működése szempontjából fontos jellemző, hogyan valósulnak meg az ellátórendszer szereplői közti oda- és visszajelzések, így jelzési utak is kapcsolódnak a továbbküldési utakhoz. Összességében a gyakorlatban dolgozók visszajelzései alapján elmondható, hogy az oda-vissza jelzési utak nem működnek optimálisan. Ez problémát jelent saját ágazaton belül (például az egészségügyi alapellátók között), illetve a más ágazati szereplők felé való visszacsatolásokat illetően (például a házi gyermekorvost, háziorvost a pedagógiai szakszolgálat szakértői bizottsága nem tájékoztatja a vizsgálati eredményekről, az ellátásba utalásról). (Kereki & Lannert, 2009a; Kereki, 2011, 2012b, 2013)

Az egészségügyi alapellátók szerint, ha ők jelzéssel élnek a gyermekjóléti szolgálat felé, a visszajelzés nem minden esetben valósul meg, és azt sem lehet tudni pontosan, hogy a jelzésnek van-e következménye. (Kereki et al., 2014). A jelzőrendszer szereplőinek elégedetlensége már egy korábbi vizsgálatban is megfogalmazásra került, szerintük a gyermekjóléti szolgáltatást végző szolgáltató nem ad a jogszabályban megadott visszajelzést a jelzőrendszer tagjai számára. Így a jelzőszervnek nincs információja arról, hogy veszélyeztetettség esetében az általa tett jelzést követően történt-e intézkedés, és ha igen, milyen jellegű volt, és mi volt az eredménye. (Rajzinger, Tóth & Zeller, 2010).

Ugyanakkor a gyermekjóléti szakemberek is megfogalmazzák a számukra érkező jelzések és visszajelzések hiányát, különösen az egészségügyi alapellátás szereplőit említve (Kereki et al., 2014). Az alapvető jogok biztosának 2013-as jelentése szerint a jelzőrendszer más szerveitől (például rendőrség, áldozatsegítő szolgálat) érkezett adatok azt mutatják, különös tekintettel a gyermekjóléti szolgáltatók közölt információra, hogy a gyermekbántalmazásra utaló jelzések a házi gyermekorvosoktól, háziorvosoktól érkeznek a legritkábban. A gyermekbántalmazás prevencióját kevésbé tekintik feladatuknak, mint a sérülések ellátását (Szabó, 2013). Egy korábbi átfogó vizsgálat eredménye szerint a gyermekjóléti szolgálat felé érkező jelzések 0,2%-át teszik ki a házi gyermekorvosok / háziorvosok jelzései, amely az összes jelzést tevő között a legalacsonyabb jelzési arány (Rajzinger, Tóth & Zeller, 2010). Ugyancsak ezt támasztják alá az egészségügyi gyermek-alapellátás szakemberei körében 2013-ban végzett attitűdvizsgálat eredményei is, amelyek szerint a házi gyermekorvosok, háziorvosok kevéssé élnek jelzőrendszeri szerepükkel (Bársonyné Kis et al., 2014). Ugyanakkor a 2019-es interjúk elemzéséből kiderül, hogy sokszor a házi gyermekorvos, háziorvos a védőnő felé küld információt, ha elhanyagolásra vagy bántalmazásra utaló gyanúja van, hogy jelezzen a család- és gyermekjóléti szolgálat szakembereinek, ezért nem jelenik meg ő gyakrabban jelzéstevőként.

186

A 2014-2015-ös optimális kliensút vizsgálat eredményei alapján minden szereplő úgy érzi, hogy ő mindig vagy legalábbis nagyon gyakran visszajelez annak, aki a gyermeket hozzá küldte. A másik felet megkérdezve, ezt a válaszadók általában nem erősítik meg, például a védőnők ritkábbnak érzik a visszajelzést mindenkitől. A visszajelzések gyakoriságát tekintve két relációban volt igazán „egyetértés”: a házi gyermekorvos és a szakellátás szakorvosa között, valamint az óvoda/bölcsőde és a pedagógiai szakszolgálat között (Kereki, 2015b) 6.2.5.2. Specifikus ellátási utak ismerete

A 2014-2015-ös kutatáson belül a két megyére kiterjedő vizsgálat a továbbküldési utakra is kiterjedt, ám specifikusabban, a gyermek problémája felől megközelítve azt. A szakemberek által követett/feltételezett kliensútra vonatkozó elképzelések felmérése kapcsán konkrét esetleírásban megfogalmazott tünetcsoportok esetén kellett eldönteniük a különböző ellátórendszerek szakembereinek, hogy hová küldenék tovább a gyermeket és családját. Az életszerű példa esetekben a tüneti kép alapján a felismerés szintjén nem mindig egyértelmű, hogy mi a probléma, de azért elmondható, hogy egyes továbbküldési irányok inkább a megfelelő utat jelentik, amely mentén viszonylag gyorsan és hatékonyan adható diagnózis, míg más utak esetleg felesleges vizsgálatot, egyfajta „bolyongást” implikálnak. A legnagyobb biztonsággal megnevezett útvonal a mozgásfejlődési elmaradást mutató, néhány hónapos csecsemő esetében mutatkozott meg (45-47-es eset), de más mozgásfejlődési eltérés esetén is egyértelmű az útvonal (izomdisztrófia – 73-75-ös eset), valamint ez látszik a hallás fejlődésének eltérése esetén is (49-51-es eset). A legkevésbé egyértelmű továbbküldési irány a magatartási nehézség (53-55-ös eset) és az autizmus spektrum zavar tüneteit bemutató eseteknél fordult elő (65-67-es, illetve a 69-71-es eset). Átlagos módon ismerték fel a problémát a szakemberek a rejtett szájpadhasadék (61-63-as) és a kognitív funkciók eltérő fejlődése (57-59-es) esetében (lásd 6–7. ábra.).

187

6–7. ábra. Az esetleírás alapján hová irányítaná tovább a gyermeket? – A megfelelő kliensút választásának aránya a jelzőrendszer egyes fő szereplői esetén²²⁴

Forrás: Optimális kliensút vizsgálat, adatfelvétel, AITA, 2014 (Kereki, 2015b)

Bár a választás hatékonysága az esetleírás, illetve az abban vázolt viselkedés/tünet egyértelműségétől is függhet, érdekes látni, hogy a nyolc kérdésből még az orvosok is csak kettő esetében választották 100%-ban a legjobb utaknak legalább az egyikét. A többi szakember esetében a hatékony útválasztás általában kevésbé volt sikeres, bár három kérdés esetében a védőnők valamivel jobban választottak, mint az orvosok (ez a különbség azonban nem volt szignifikáns). A nem orvosok csoportjában a válaszadók közel 10%-a a házi gyermekorvost is megjelölte továbbküldési irányként. Azokban az esetekben, ahol összehasonlítható adatokkal rendelkeztünk minden szakterületről, jól látható, hogy az eltérő, megkésett fejlődés tüneteinek felismeréséről és/vagy a továbbküldési utakról a gyermekjóléti terület családgondozóinak van a legkevesebb tudása. A hatékony továbbküldést választók arányát mutató ábrán látható kép vonatkozásában azonban nem az az érdekes, hogy az egyes esetleírások esetén mennyien „találták el” a jó megoldást. A tanulság inkább az, hogy egy jól kidolgozott modell, a megfelelő, ágazatközi küldési utakat is figyelembe vevő protokollok megléte, a tájékoztatás, az informálás, a képzés és a szakemberek közti kapcsolatok, továbbá az együttműködés erősítése sokat javíthat a helyzeten.

224 Az ábrán az esetleírás sorszáma és a javasolt továbbküldési utak szerepelnek.

188

Egy másik, szintén a továbbküldési utakat vizsgáló kérdéscsoport esetében nem egy konkrét eset került leírásra, hanem 27 olyan jól körülhatárolt jogosultságcsoport kapcsán történt meg a továbbküldési út lekérdezése, ahol már a diagnózisalapú besorolás birtokában minden esetben sajátos továbbküldési út rendelhető egy-egy csoport mellé. Az elemzés megállapította, hogy a válaszolók az említett jogosultsági csoportok háromnegyed részénél elsődlegesen az egészségügyi ellátás keretében látják a megoldást. Vannak bizonyos jogosultsági csoportok (tanulási és viselkedészavar, intellektuális képességzavar, kognitív funkciók eltérő fejlődése, kommunikáció eltérő fejlődése, beszédfogyatékosság és a szociális kapcsolatok zavara), amelyek esetében minden résztvevő elsődlegesen a pedagógiai szakszolgálatot jelölte be továbbküldési útként. Szinte valamennyi problémacsoportnál jellemző, hogy a pedagógiai szakszolgálathoz való irányítást az összes szakember közül az óvodapedagógusok szorgalmazzák leginkább, alkalmazkodva a jogszabályok adta lehetőségekhez. A legkevésbé egyértelmű továbbküldési utak a hospitalizáció, a poszttraumás stressz, illetve a szorongás és hangulatzavar esetében azonosíthatóak. Két jogosultsági csoport esetében a legkevésbé jut eszükbe a megkérdezetteknek, hogy pedagógiai szakszolgálathoz irányítsanak: az alvászavar és az érzékszervek károsodása esetén.

A kora gyermekkori ellátás jelzőrendszerének szereplői nem mindig tudják, hogy mi lehet a (legalább az egyik) legjobb választás a továbbküldésre, még akkor sem, ha a probléma nem a tünetek alapján felmerülő gyanúként, hanem már az arról adott diagnózis formájában kerül megfogalmazásra. Mindazonáltal az itt kirajzolódó kép a konkrét esetleírásoknál megfogalmazott értékelést erősíti. A védőnők, valamint az óvodapedagógusok, a kisgyermeknevelők és a családgondozók esetében, de még a házi gyermekorvosok, háziorvosok vonatkozásában is látszik, hogy azok a szakemberek, akik a vizsgálat lebonyolítása után egy képzés keretében megismerkedtek a különböző ágazatok együttműködését erősítő kliensútmodellel, és a Kliensút Kalauzban (Kereki, 2015d) foglalt továbbküldési irányokat megismerték, ezután jobban átlátták az egész ellátórendszer működését, más szakterületekről való tudásuk teljesebb lett, szorosabban működtek együtt más ágazatok szakembereivel. A velük készült utólagos interjúk alapján elmondható:

mindezek hozzájárultak ahhoz, hogy a gyermekek hamarabb bekerültek az ellátórendszerbe, szervezettebbé, tudatosabbá vált az együttműködések kialakítása és fenntartása, ettől hatékonyabbá vált a rendszer működése (Kereki, 2015b).

189