Autoimmun betegségek jellemzői

Az autoimmun betegségek lehetnek szisztémásak és szerv specifikusak. Szisztémás autoimmun betegségek közül leggyakrabban fordulnak elő a Sjögren syndroma, a rheumatoid arthritis, illletve az SLE. A szerv specifikus autoimmun betegségek általában egy szervet károsítanak, pl a thyreoid stimuláló hormon receptor ellenes (anti-TSHR) antitestek a pajzsmirigyet, vagy például a nikotinerg acetil-kolin receptor (AChR) ellenes antitestek az izmot. A fenti két autoantitest példa arra is, hogy milyen mechanizmus által befolyásolhatják antitestek a szervek működését: míg az anti-TSH antitest stimulálja a TSH receptorokat ezzel autoimmun thyreoiditist hozva létre, addig az AChR ellenes antitestek gátolják az ACh receptorokon keresztül a jelátvitelt, ezzel gátolva a neuromuszkuláris transzmissziót. Függően attól, hogy milyen izotípusúak a termelt autoantitestek, a károsítás mechanizmusa is más lehet. Az AChR ellenes antitestek IgG1 illetve IgG3 típusúak, melyek komplement aktiválásra képesek, de részt vehetnek az ADCC indukciójában és elősegítik a receptorok sejtekbe történő internalizációját is. A mysthenia gravis egy másik altípusában egy másik izom komponens, a muscle-specific kinase (MuSK) ellenes antitestek a jellemzőek, melyek az IgG4 alosztályba tartoznak és egy posztranszlációs módosulás következtében nem aktiválnak komplementet. Itt a károsodás valószínűleg a MuSK fokozottabb lebomlására vezethető vissza.

Szisztémás autoimmun betegségben számos autoantitest lehet jelen, de autoantitestek fertőzésekben is létrejöhetnek, melyek a későbbiekben nem okoznak autoimmun betegséget.

Amennyiben autoimmun betegségre van gyanú, a klinikai gyakorlatban az egyes betegségekben leggyakrabban előforduló autoantitestek meghatározását lehet kérni. Azonban az autoantitestek jelenléte nem feltétlenül specifikus egy autoimmun betegségre, a lelet pozitivitása mindig együtt értékelendő a klinikummal, minthogy ezt később látni fogjuk

Példaként a következőkben 2 szisztémás (SLE és RA) autoimmun betegségen keresztül mutatjuk be a különböző autoantitest kimutató eljárásokat, a szervspecifikus betegségeket megemlítjük, és kiemelten foglalkozunk a myasthenia gravis-szal.

10.1.2.1. A systemas lupus erythematosus (SLE)

Az SLE főként fiatal, 20 és 50 év közötti nők betegsége. Bár az autoimmun betegségek nagyrésze általában gyakrabban érintenek nőket, ebben az autoimmun betegségben a legmarkánsabb ez a jellegzetesség, ugyanis a nő: férfi arány 9:1. A prevalencia nőkben 1: 800-1000, de számuk emelkedik. Az SLE az immunkomplex betegségek prototípusa. Szervi érintettségtől függően változatos tünetek jelentkezhetnek pl. arthritis, pleura gyulladás és vizenyő, szívritmus zavar, láz, fáradékonyság, gyengeség, pillangó -arcpír, nephritis, vérszegénység, Raynaud fenomén, idegrendszeri tünetek, pl. vasculitis (ér gyulladás). Számos autoantitest termelődhet: pl. antinukleáris antitest (ANA), reumatoid faktor (RF), anti-C1q (komplement), vörösvértest ellenes antitest, kettős szálú DNS ellenes antitest (anti-ds-DNS) (10.1. ábra), valamint gyakori a cryoglobulinok jelenléte,

152

melyek immunoglobulinokból álló komplexek, melyek alacsony hőmérsékleten kicsapódnak a szérumból.

10.1. ábra: Laboratóriumi markerek az SLE lefolyásának megítélésére

10.1.2.2. Az ANA

Az ANA (antinukleáris antitest, régen ANF, azaz antinukleáris faktor) olyan antitestek gyűjtőneve, melyek a sejtmag különböző komponensei ellen irányulnak. Ezek az SLE-n túl számos más autoimmun és fertőzéses betegségben is megjelenhetnek. SLE-re jellemző lehet pl. anti-kromatin, anti-dsDNS (azaz kettősszálú DNS ellenes antitest), anti-hiszton, anti-Sm (=anti-Smith, snRNP fehérjék ellen). Systemás sclerosis (SSc) a bőr és egyes belső szervek sclerosisával járó szisztémás autoimmun kórkép, jellemző a betegségre az anti-Scl-70 (topoizomeráz 1 ellen) és az anti-centomer antitestek jelenléte. Szemszárazság és szájszárazság jellemző a Sjögren szindrómára, a betegségben gyakran találkozunk SS-A és SS-B antitestekkel. Ritka szisztémás autoimmun betegség a polymyositis, mely izomláz szerű fájdalommal, magas kreatinin kináz szinttel jár. Polymyositisben a betegek egy részében anti-Jo1 (hisztidin tRNS ligáz) antitestek mérhetőek a szérumból.

A fenti autoantitestek jelenlétét egyfelől indirekt immunfluoreszcenciával (IIF) mutathahatjuk ki, illetve később, a különböző antitestek pontos titereit ELISA-val határozzák meg.

A HEP2 (epidermoid carcinoma, larynx, human, HeLa markers) sejtvonalon végzett immunfluoreszcencia az antinukleáris antitestek kimutatására a szűrésre alkalmas, ún. screening tesztek közé tartozik. A hígított vizsgálandó szérumot a sejtekhez adják, majd jelölt anti-humán IgG-vel mutatják ki a bekötött antitesteket. IIF vizsgálatnál meg kell adni a használt szérumhígítást, a festődés mintázatát (nukleoláris, granuláris, homogén, perifériás), illetve meg kell mondani pontosan melyik magkomponens ellen irányul az antitest. 1:40 szérumhígítás alatti pozitivitás normális, de a laborteszt úgy van beállítva, hogy 1:160-as hígítás mellett a populáció 5%-a pozitív eredményt adjon (amennyiben valaki ilyen hígításban pozitív, de klinikai tünetei nincsenek és granuláris festődést látunk, valószínű a reakció álpozitív). Homogén magfestődést ad pl. az anti-dsDNS ellenes antitest SLE-ben, perifériás magfestődés jellemző pl. a hiszton-ellenes antitestek jelenléte esetén (SLE, szisztemás sclerosis), foltos vagy granuláris magfestődést látunk pl. a nukleáris riboproteinek ellen

irányuló antitestek jelenléte esetén (SLE, scleroderma, kevert kötőszöveti betegség, Sjögren), de egészséges emberekben is előfordulhatnak, illetve aspecifikusan, vírusfertőzések után. Nukleoláris magfestődés pl. a topoizomeráz ellenes antitestek jelenlétekor figyelhető meg pl. sclerodermában. IIF-et használhatnak még pl. szervi érintIIF-ettség (vese vagy bőr) esIIF-etén immunkomplex kimutatására az adott szerv biopsziás anyagából.

Amennyiben a szűrővizsgálat pozitív, antigén specifikus vizsgálatokat kell végezni annak felderítésére, hogy az ANA gyűjtőfogalomba tartozó antitest sokaság közül melyik antitest valóban pozitív. Ezt pl. ELISA, immundiffúzió, Western-blot technikákkal határozzuk meg (ezekről már korábban volt szó a jegyzetben).

Az autoantitestek jelenléte nemcsak a diagnózishoz fontos, hanem egyes autoantitestek titerének változása a betegség aktivitásáról, a terápia hatékonyságáról is információt ad. Pl. ha az anti-dsDNS ellenes antitest titer csökken és ezzel együtt a szérum komplement szint emelkedik, akkor a betegség remisszióba kerül, a terápiánk hatékony. Más autoantitestek jelenléte, pl. a kromatin-ellenes antitest gyakrabban fordul elő lupus nephritisben, tehát a veseérintettséget prognosztizálja.

10.1.2.3. A cryoglobulinok és a cryoglobulinok kimutatása

A cryoglobulinok keringő immunoglobulinok, melyek 37 fok alatti hőmérsékleten precipitálódnak, felmelegítve ismét feloldódnak

Fontos megemlíteni, hogy a cryoglobulinok az autoimmunbetegségekre nem specifikusak, malignus haematológiai betegségekben illetve fertőzésekben pl. hepatitis C esetében is jelen lehetek.

Több alcsoportjuk ismeretes: I. monoclonalis IgG, II polyclonalis IgG és monoclonalis IgM, III polyclonalis IgM rheumafaktor

A cryoglobulinok jelenlétének kimutatása régen körülményes és hosszú időt igénybevevő feladat volt.

A vizsgálandó szérumot 37 °C-on szeparálták, majd 2–7 napig 4 °C –os hűtőben tartották. Ha precipitátum képződött, 4 °C-on centrifugálták, a felülúszót eltávolították és fiziológiás só oldattal pótolták. Ha 37 °C-on a precipitátum feloldódott, cryoglobulin volt

Ma már immunelektroforézis vagy immunfixáció segítségével mutatják ki a jelenlétüket. Ezekkel a módszerekkel a cryoglobulin alosztályát is meg lehet határozni és a vizsgálat hossza is jóval rövidebb.

Egyes autoantitestek jelenlétének az SLE-ben prediktív szerepe van, ugyanis a betegség első tüneteinek megjelenése előtt akár évekkel is pozitívak lehetnek. Az anti-Ro (=SSA) akár 10 évvel, az anti-dsDNS antitest és az anti-Sm antitest a betegség megjelenése előtt évekkel pozitív lehet.

10.1.2.4. Rheumatoid arthritis:

Az ízület destrukciójával járó ízületi és szinoviális membránt érintő autoimmun gyulladás. Az észak-amerikai és európai felnőtt lakosság körében prevalenciája 1:100. A betegség szisztémás, ízületen kívüli (ú.n. extraarticularis) manifesztációi is lehetnek, melyek leggyakrabban a betegségre jellemző autoantitestekkel rendelkező, ún. szeropozitív betegekben figyelhetőek meg. Szisztémás tünetek lehetnek pl. a pericarditis, tüdő fibrosis, száraz szem, polyneuropathia. Gyakori az ANA, RF és anti-ciklikus citrullinált peptid ellenes antitest (anti-CCP) jelenléte (10.2. ábra). Újabban a citrullinált vimentin és citrullinált alfa-enoláz ellen is kimutattak autoantitesteket RA-ban.

154

10.2. ábra: Citrullináció

A fenti felsorolásból kitűnik, hogy egyre több citrullinált fehérje epitop ellen találnak antitestet RA-ban.

A citrullináció egy poszttranszlációs módosulás, citrullin specifikus tRNS nincsen, így a polipeptidekbe sem tud citrullin aminosav beépülni. Az argininből keletkezik egy enzimatikus folyamat hatására, melyet a peptidil-arginil-deimináz (PAD) nevű enzim katalizál. Irodalmi adatok szerint citrullinált antigének patogenetikai tényzőként szerepelhetnek RA-ben. Ismert tény, hogy a dohányzás az RA rizikótényezője. Kíséreltek kimutatták, hogy a dohányzás a citrullináció mértékét fokozza, ezzel érheti el rizikófokozó hatását.

Az anti-CCP antitest különösen korai RA-ban diagnosztikus értékű, de szintje a betegség aktivitásával nem korrelál. A reuma-faktor

(RF) az Ig ellen termelődő antitest (10.3. ábra), az RAs betegek 80%-ában pozitív lehet, de nem specifikus RA-ra, egyéb autoimmun betegségben, illetve különböző fertőzésekben is emelkedett lehet az értéke. Az egészséges felnőttek 10%-ában lehet pozitív. Ha RA-ban az értéke magasabb, destruktívabb kórlefolyást prognosztizál. A RF meghatározás módszerei:

10.3. ábra: A reuma-faktor (IgM) és kötődése az autoantigénjéhez (IgG)

1. Latex agglutinációs teszt: A vizsgálandó vérmintát humán antitesteket (IgG) tartalmazó latex gyöngyökkel keverik. Amennyiben RF jelen van a mintában, a gyöngyök agglutinálnak. Ezt a módszert szűrésre használják.

Ehhez hasonló volt a Rose-Waaler teszt, ahol nem latex gyöngyöket használnak, hanem birka vörösvértesteket.

2. Nephelometria (a jelenleg gyakrabban használt módszer, szenzitívebb a latex agglutinációnál): A vizsgált vérmintához humán IgG-t adnak. Ha a vérben RF jelen van, akkor

komplexek képződnek, amelyek a nephelométerben a lézerfényt másképp szórják, mintha nincsenek jelen. Minél több az RF és a képződött komplex annál jobban szórják a fényt, amit a készülék detektál.

3. ELISA módszer

Az anti-CCP ellenes antitest a betegek 65%-ában fordul elő, de specificitása 95%. Anti-CCP antitesteket ELISA-val mutatják ki. RA-ban RF és anti-CCP antitest megjelenhet évekkel az első tünetek előtt.

10.1.2.5. Szerv specifikus autoimmun betegségek

Szerv specifikus autoimmun betegségek közé tartozik pl. az autoimmun thyreoiditis, a pemphigus vulgaris, vagy pl. az autoimmun myasthenia gravis.

A myasthenia gravisban az AChR ellenes antitestek találhatóak meg a betegek 80%-ában. AChR ellenes antitestet radioreceptor assay-vel mutatják ki (10.4. ábra). A vizsgálandó szérumhoz jelzett antigént adnak (általában ¹²⁵I alpha-bungarotoxinnal jelölt AchR-t). Amennyiben van AChR ellenes antitest a szérumban, ezek összekapcsolódnak, komplexet képeznek. Ezeket anti-humán IgG-vel precipitálják. A nem kötött antigén illetve szérum komponenseket kimossák, és a komplexben maradt, precipitált radioaktivitást gamma számlálóval mérik.

10.4. ábra: A radio-receptor immunesszé (RRA) elve

A Hashimoto thyreoditisre jellemző thyreoperoxidáz ellenes antitestek meghatározása radio-immunassay-vel történik a klinikai gyakorlatban (lásd korábbi fejezetek).

Napjainkban a humorális immunválasz komplexitásának jellemzésére az antigén array-k elterjedése jellemző. A módszer lényege, hogy egy adott autoimmun betegségben a potenciális epitópokat egy műanyag, vagy üveg lemezre hibridizálják. Az aspecifikus kötődést BSA-val való előinkubációval

156

gátolják. Ezután a lemezhez a beteg szérumát adják, majd mosást követően festékkel jelölt anti-humán IgG-vel vagy IgM-mel reagáltatják. A színeket egy array leolvasón olvassák be és elemzik. Így a betegségre jellemző több potenciális epitóppal szemben is vizsgálható a minta. Továbbá több betegségre jellemző potenciális epitóp vizsgálatával autoimmun betegségek egész sora vizsgálható.

Olyan antigén array-k kidolgozása is folyamatban van, ahol nemcsak a szérumban található antitest jelenlétét, hanem komplement aktiváló hatása révén funkcióját is tudják majd mérni.