Az allergia terápiája:

A páciens lehet oligo- vagy poliszenzitizált, azaz csak egy vagy kevés, illetve sok különféle allergénre érzékeny.

Oligoszenzitizált páciensnél az allergén kerülése, az allergén-specifikus illetve az antitest-immunterápia, poliszenzitizált páciensnél a tünetek megszűntetését célzó gyógyszeres terápia vezet célra.

11.3.1. Gyógyszeres terápia

A gyógyszeres terápia a hízósejtek degranulációját, a felszabadult anyagok hatását gátolja, illetve a már kialakult tüneteket fordítja vissza. (11.6. ábra) A tünetek súlyosságától függően, megfelelő protokoll szerint különböző gyógyszereket kell adni a páciensnek.

174

- Adrenalin: az egyetlen olyan fiziológiás antagonizáló hatóanyag, ami a hisztaminnal ellentétes folyamatokat indítva el szünteti meg a tüneteket. Anafilaxiás reakciókor az első adandó gyógyszer.

Alfa receptor agonistaként összehúzza az ereket, ezáltal megszűnteti az értágulatot, csökkenti az ödémát, gátolja a viszketést.

Beta receptoron át relaxálja a simaizmokat - tágítja a légutakat, megszűnik a gasztrointesztinális görcs; növeli a szívizom-összehúzódás erejét - gyorsabban ver a szív, emelkedik a vérnyomás; a hízósejtek sejtmembránjának hisztamin-permeabilitása csökken - meggátolja a hisztamin és leukotrién kibocsájtást, csökkenti a gyulladásos választ.

Mivel a már keringésbe került hisztamin sejtekhez kötődését nem gátolja, viszont a sejtek hisztaminra adott válaszával ellentétes választ vált ki, folyamatosan kell adni (10-15 percenként), amíg a hisztamin hatása tarthat.

Nagyon alacsony vérnyomásnál, vagy ha a beteg állapota rosszabbodik, intravénásan adják minden 10-20 percben.

- Antihisztaminok: hisztamin receptorokhoz kötődő farmakológiai antagonisták, amik gátolják a hisztamin receptorhoz kötését, s ezzel az általa kiváltott folyamatok kialakulását. A már bekövetkezett hisztamin-mediálta reakciókat nem szüntetik meg, ezért anafilaxiás reakciókor adrenalin után kell adni.

- Glükokortikoidok: általános immunszupresszánsok és gyulladásgátlók (függetlenül a gyulladás okától.) Gátolják a gyulladásos citokinek termelődését: IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IFN-γ.

Gátolják a leukociták/ gyulladásos sejtek kemotaxisát, adhézióját, érpályából szövetekbe vándorlását, a fagocitózist.

Hatásuk molekuláris háttere:

1. gyulladásos citokin gének expressziójának gátlása.

2. a természetes immunrendszer sejtjeinek annexin-1 (lipocortin-1) expresszióját és kibocsájtását serkentik. Az annexin parakrin és autokrin úton is hat. Foszfolipáz-A2 (PLA2) gátlóként gátolja az eikozanoid szintézist, azaz megszűnteti a prosztaglandin és leukotrién termelődést.

- Kalcium és nátrium-kromoglikát: hízósejt membránstabilizálók, gátolják a degranulációt.

- leukotrién antagonista: lipoxigenáz-gátló, a leukotrién-termelést csökkenti

11.6. ábra: Az allergia gyógyszeres kezelése: A különböző gyógyszerek szerepe a hízósejt degranulálódás gátlásában / felszabadult anyagok hatásának gátlásában. Az adrenalin hatásai

nincsenek az ábrán feltüntetve (lásd szöveg)

11.3.2. Immunterápia: (hiposzenzitizálás/deszenzitizálás)

 allergén specifikus immunterápia:

Akkor indokolt, ha egy-két allergénre érzékeny a páciens.

Az eljárás során leginkább higított allergénnel szubkután oltanak, majd minden újabb oltással növelik az allergénkoncentrációt 12 héten át. Utána évekig (min. 3 év) havonta a legmagasabb allergéndózist adják fenntartó kezelésként. Mindig kórházi felügyelet alatt végzik a terápiát, az esetlegesen kialakuló anafilaxiás veszély miatt.

A terápia során megváltozik mind a celluláris, mind a humorális immunválasz, tolerancia alakul ki.

Mivel higított allergént juttatnak be a szervezetbe, nem azt az adagot, ami a legerősebb reakciót váltja ki, gyulladásos szignál hiányában az allergénepitóppal találkozó dendritikus sejtek nem válnak teljesen érettekké. A dózis növelésével az immunrendszer T sejtjeinek aránya megváltozik.

A részlegesen érett dendritikus sejtek kostimulációs molekulái tolerogén kölcsönhatásba lépnek a nyirokcsomói T-sejtekkel. Ennek következtében nő a funkcionális (periférián kialakuló) IL-10 és TGF-beta termelő Treg sejtek (Tr1) száma (a Th2 szám csökken). Emellett, az emelkedő antigéndózisra a monociták, makrofágok, B-sejtek IL-10 termelése is nő. A fenti citokinek gátolják az effektor T-sejteket, a gyulladásos reakciókat, s ugyanakkor az immunglobulin osztályváltást az IgA, IgG felé tolják el. Ezek versengenek az IgE-vel az allergénkötésért, így csökken az IgE mediálta azonnali hízósejt és későbbi eozinofil- reakció.

176

Folynak klinikai próbálkozások szublingvális immunterápiára is, amikor szájon át juttatják be az allergént. Az eljárás bizonyítottan biztonságosabb a szubkután módszernél, nem okoz anafilaxiás reakciót. Felnőtteknél hatékonysága az eddigi eredmények szerint azonban elmarad a szubkutánétól. Csecsemőkori tejallergiában viszont sikerrel alkalmazzák. A gyermekek nagy hányada 7 éves korára „kinövi” az ételallergiákat (tej, eper…), mivel a folyamatos kis dózisú allergén jelenléte segít a természetes tolerancia kialakulását. Mivel a csecsemők immunrendszere éretlen, a szájon át egyre nagyobb dózisban adott tehéntej fehérjéjére a várt természetesen is kialakuló tolerancia kialakulását segítik elő, ami a szubkután eljárással megegyező módon alakul ki (11.7. ábra).

11. 7. ábra: Allergén specifikus deszenzitizálás: a szenzitizáló allergén ismételt adása az allergén specifikus IgG termelődésének fokozódását eredményezi, ami az IgE-vel verseng az allergén kötésért

(blokkoló antitest).

 profilaktikus vakcináció: A jövő immunterápiája. Csecsemőkorban hipoallergén allergénepitóppal IgG specifikus immunglobulin-termelést lehet kiváltani, ezzel megelőzhető a szenzitizáció és az IgE specifikus reakció. Így az IgE szint végig alacsony marad a természetes allergén jelenlétében is.

 Antitest terápia: monoklonális IgE specifikus antitest kezelés: a keringő IgE-hez, vagy az allergiában szerepet játszó citokinekhez kötve akadályozza meg a reakció kialakulását. Anti IgE-t csak a legsúlyosabb kortikoszteroidokra nem reagáló allergiás asztmásoknál alkalmazzák, a citokinellenes antitest-terápia jelenleg még kísérleti stádiumban van.

11.4. Feladatok

11.4.1. Allergiás reakció 1) Mikor zajlik le a szenzitivizáció?

2) Miért tünetei az azonnali allergiás reakciónak a következők: arc ödémája, torokszorítás, hányás?

3) Hogyan definiálja az anafilaxiás rekciót?

4) Miért kap az anafilaxiás tüneteket mutató páciens adrenalint?

5) Miért kap az anafilaxiás tüneteket mutató páciens glükokortikoidot?

6) Miért kap az anafilaxiás tüneteket mutató páciens antihisztamint?

7) Miért ismétlődhet meg az allergiás reakció órákkal az allergénnel való találkozás után?

11.4.2. Diagnózis

8) Mire utal a szérum triptáz és vizelet hisztamin emelkedett értéke?

11.4.3. Terápia

9) Miért jó, hogy emelkedik a páciens allergén-specifikus IgG szérum szintje deszenzitizálást követően?

Irodalom:

Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Cellular and Molecular Immunology. Saunders, 2011.

Pawankar R, Holgate ST, Rosenwasser LJ. Allergy Frontiers: Epigenetics, Allergens and Risk Factors.

Springer, 2009.

Valenta R. The future of antigen-specific immunotherapy of allergy. Nature Reviews Immunology 2002 Jun;2(6): 446-53.

Vigh-Conrad KA, Conrad DF, Preuss D. A protein allergen microarray detects specific IgE to pollen surface, cytoplasmic, and commercial allergen extracts. PLoS One 2010 Apr 16;5(4): e10174 Holgate ST, Polosa R. Treatment strategies for allergy and asthma. Nature Reviews Immunology

2008 Mar;8(3): 218-30.

178

12. AZ IMMUNRENDSZER TÚLMŰKÖDÉSE II.: II-IV-ES