FELNŐTT BETEGELLÁTÁS Regisztrációs alapadatok:
II. Diagnosztika 4. Módszertan
5. Sugárterhelés Effektív dózis:
− 99mTc-sestamini: 0,0082 mSv/MBq
− 99mTc-tetrofosmin: 0,0073mSv/MBq
− 201Tc-klorid: 0,22mSv/MBq 6. Adatgyűjtés, adatfeldolgozás
6.1. Gamma-kamera minőségellenőrzése
Szigorú, rutinszerű minőségellenőrzés szükséges, amely megfelel az adott ország szabályainak, amelyek a 97/43/EURATOM Council Direktíváin alapulnak.
6.2. Vizsgálati protokollok
6.2.1. 99m Tc – sestamibi és 99mTc - tetrofosmin
− Lezajlott myocardialis infarctus vagy annak gyanúja esetén a nyugalmi vizsgálat eredménye segíti a terhelést végző orvost a terhelés elvégzése során.
− Kétnapos protokoll: ez a módszer ajánlott, mert jobb a leképezés minősége. Ha a terheléses vizsgálatot végezzük el először, normális perfuzió esetén a nyugalmi vizsgálat akár el is hagyható.
− Egynapos protokoll esetén a vizsgálatok sorrendje függ az indikációtól. Amennyiben a klinikai kérdés elsősorban a terheléses ischemia megítélése, akkor a terheléses vizsgálatotl érdemes először elvégezni.
− Leképezés időpontja: 15–60 perccel az injekció után, a gasztrointesztinális és máj-epeúti aktivitás csökkentésére.
− Tej, csokoládé evés és folyadékbevitel a gasztrointesztinális és a máj-epeúti aktivitás csökkentésére ajánlott
− Az életképes myocardium igazolására – jelentős terheléses perfúziós zavar esetén – a nyugalmi vizsgálat során sublingualis nitrát alkalmazása (és a vizsgálat EKG kapuzása) javasolt.
7. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1443 6.2.2. 201Thallium-klorid
− Terheléses leképzés: 5–10 perccel a radiofarmakon injekciója után kezdhető, a leképezést a radiofarmakon injektálása után 30 percen belül be kell fejezni.
− Redisztribúciós felvétel: 3–4 óra pihenés után.
− A myocardium életképességének megállapítására egy újabb, nyugalmi injekció adható (lehetőleg sublingualis nitrát adását követően), a reinjekciós felvétel a radisztribuciós felvétel után további 60 perc múlva készíthető el.
− A rest-redistributios felvételnél az 1. (rest) felvétel kb. 10 perccel a radiofarmakon beadása után-, a 2. (redistributios) felvétel 3–4 óra pihenés után készül.
6.3. Műszerek 6.3.1. SPECT készülék
A myocardiális perfúziós vizsgálatok végezhetők egy detektoros SPECT készülékkel, de jelenleg a két-, illetve három fejes rendszerek képviselik a korszerű technikát, melyek segítségével a vizsgálati idő lerövidíthető, így a mozgási artefaktumok csökkenthetők. Két-fejes rendszerek alkalmazása során 180o-os pályaív menti leképezés esetén a detektorok 90o-os, azaz
„L” konfigurációja ajánlott.
6.3.2. Kollimátorok
A 99mTc-mal végzett vizsgálatokhoz az alacsony energiájú, nagy felbontású (low-energy, high-resolution, LEHR) kollimátorok használata az általánosan ajánlott. 201Tl vizsgálatok során alacsony energiájú, általános célú (low-energy, all purpose, LEAP) kollimátorok használatosak.
6.3.3. Energia ablak
99mTc: 140 keV energiacsúcs mellett 15% (olyan rendszerekben, melyek energia-feloldása jobb, mint 10%), egyébként 20%.
201Tl: két energiacsúcs (72 keV és 167 keV) mellett 20–20%-os ablak.
6.3.4. Leképezés
6.3.4.1. A beteg pozícionálása
A leggyakoribb vizsgálati pozícióban a beteg a hátán fekszik, karja alátámasztva a feje fölött pihen.
Dedikált rendszerek alkalmazásakor ülő pozíció is használatos.
6.3.4.2. A detektor mozgásának pályája
Az irodalmi adatok alapján kontúrkövető és körpálya egyearánt használható. Körpálya: 180o- vagy 360o-os rotáció. Egy- és kétfejes rendszerek esetében a jobb elülső ferde vetülettől a bal hátsó ferde vetületig tartó pálya használatos. 180o-os gyűjtéshez a detektorok 90o-os, vagyis „L” konfigurációja szükséges. Három-fejes rendszerek esetében 360o-os pálya használatos.
6.3.4.3. Pixel és mátrix méret.
64x64-es képmátrix esetén a pixelméret 6,4±0,4 mm. Nagy látóterű kamerák esetén a szükséges mértékű nagyítást kell alkalmazni.
6.3.4.4. Gyűjtési mód
A leggyakoribb módszer a lépésenkénti gyűjtés, az ún. step-and-shoot technika, de ha elérhető, a folyamatos lépésenkénti vagy a folyamatos mód előnyösebb lehet. A folyamatos technikák előnye, hogy adott teljes vizsgálati idő alatt jobb beütési statisztikát eredményeznek.
6. 3. 4. 5. Képszám, képidő
99mTc esetében 180o-os pályaívnél 64 vagy 128 , míg 360o-os pályaívnél 128 kép gyűjtése ajánlott.
201Tl esetében 180o-os pályaívnél elegendő 32 vagy 64 kép. Projekciónként 25 mp-es impulzusgyűjtés javasolt.
6.3.4.6. SPECT/CT
SPECT/CT vizsgálat esetén a CT vizsgálat paramétereit a radiológiai ajánlások szerint kell meghatározni. Low dose CT végzése elfogadott eljárás, mivel a CT vizsgálatot csak abszorpció korrekcióra használjuk. A CT vizsgálat a felvételi időt minimálisan növeli.
6.4. Kapuzott myocardialis perfúziós képalkotás
Két előny származhat a perfúziós SPECT vizsgálatok EKG kapuzással történő végrehajtásából:
1. Balkamrai ejekciós frakció (EF) és volumen értékek mérése és a regionális falmozgás-falvastagodás zavar kimutatása (a balkamra pumpafunkciója vizsgálható).
2. A perfúziós képalkotás diagnosztikai pontossága javul (perzisztens attenuációs műtermékek felismerését segítheti a falmozgásról szerzett információ).
1444 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 7. szám AZ EKG kapuzáshoz szükséges:
− Viszonylag szabályos szívritmus.
− Megfelelő beütésszám (>2,5 milió a teljes képsorozatban).
EKG kapuzás esetén a szívciklus 8 vagy 16 frame-re osztása alkalmazható. A 16 frame-módszer előnye az EF pontosabb számítása, a 8 frame-es eljárás során a falmozgászavarok jobban diagnosztizálhatók.
Irányonkénti leképezési idő EKG-kapuzott SPECT vizsgálat esetén:
Izotóp Aktivitás (MBq) Irány/180° Másodperc/irány 2 detektor, 90° (perc)
201Tl redisztribúció Nem javasolt kapuzás 6.5. Adatfeldolgozás
6.5.1. Rekonstrukciós módszerek
A perfúziós szívizomszcintigráfia során a metszeti képek rekonstrukciója filterezett visszavetítéses módszerrel (filtered backprojection, FBP) vagy az iteratív rekonstrukciós módszerrel történhet.
A myocardiális perfúziós SPECT vizsgálatok során leggyakrabban alkalmazott szűrési technikák tulajdonságai és a rájuk vonatkozó ajánlások a következők:
Művelet és tulajdonságai Ajánlások
Filterett visszavetítés: gyors, számítógépes igénye nem nagy.
Az abszorpció- és a szóródás-korrekció nem építhető be a rekonstrukciós folyamatba.
A letörési frekvencia ajánlott értékét a Nyquist-frekvenciához viszonyítva célszerű megadni. A Nyquist-frekvencia 0.5/d, ahol d a pixel-méret cm-ben kifejezve, azaz a mintavételi frekvencia fele. Például ha a pixel-méret 6 mm, akkor a Nyquist-frekvencia 0.8 cm-1
A különböző forgalmazóktól származó rendszerek összehasonlításakor ellenőrizni kell, hogy a filter paraméterek definíciója azonos-e
Ramp szűrő: a rekonstrukció során az adatokat súlyozza a térbeli frekvencia szerint
Legcélszerűbb az 1.0 letörési frekvencia alkalmazása Low-pass szűrők: előnyük a nagy frekvenciájú komponensek
csökkentése, a zaj-erősödés gátlása
Célszerű a szűrő paraméterek a tapasztalati úton történő beállítása
A szűrő letörési frekvenciájának rutinszerű változtatása nem ajánlott
Butterworth szűrő: figyelemmel kell lenni arra, hogy a gyártó helyesen definiálta-e a letörési pontot. Ez ott kell legyen, ahol az amplitúdó 1/√2-re csökken
Radioizotóp (hatványkitevő: n=6); hányad; Nyquista
201Tl; 75 MBq; 0.3–0.4
99mTc; 500 MBq; 0.3–0.4
99mTc; 1000 MBq; 0.4–0.5
99mTc; 1500 MBq; 0.5–0.7 Hamming szűrő: az általános Hamming szűrő függvény, ahol
α=0.5
Radioizotóp (hatványkitevő: n=6); hányad; Nyquista
201Tl; 75 MBq; 0.25–0.4
99mTc; 500 MBq; 0.30–0.45
99mTc; 1000 MBq; 0.45–0.60
99mTc; 1500 MBq; 0.60–0.80
Wiener és Metz filter: térbeli felbontást helyreállító szűrők Csak olyan a szűrők működésének elméleti hátterét ismerő személy használatára javasolt
Egyebek: Parzen és a Shepp-Logan Alkalmazásuk nem javasolt (a Butterworth és Hamming szűrők már széleskörben elérhetők)
7. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1445
Művelet és tulajdonságai Ajánlások
Iteratív rekonstrukció: a folyamatba a fizikai jelenségek (abszorpció, szóródás, a kollimátor-hatás, ) beépíthetők
A zajos adatok low-pass filterrel történő szűrése a rekonstrukció előtt (2D) vagy azt követően (3D) szükséges lehet. A vizsgálatok kvantitatív értékeléséhez a teljes beütésszám a rekonstrukció előtt és után azonos legyen (a program viselkedése lineáris)
Maximum likelihood expectation maximisation (MLEM): a legtöbb szoftver 10–15 iterációt ajánl
A túl sok iteráció növeli a zajt. A túl kevés rontja a képminőséget és a felbontást
Ordered subsets expectation maximisation (OSEM):
gyorsabb, nagyjából a csoportok számának megfelelő mértékben. Egy-két ismétlés elegendő lehet
A napi gyakorlatban elfogadott a használata
aA megadott adatok 6 mm-es pixel-méretre vonatkoznak 6.5.2. Abszorpció-korrekció
Az abszorpció korrekcióhoz minden beteg individuálisan eltérő abszorpciós tulajdonságainak pontos ismerete szükséges.
Jelenleg a CT vizsgálat alapján történő abszorpció korrekció a legelterjedtebb. Az abszorpció korrekcióhoz a low dose CT vizsgálat elfogadott eljárás.
6.5.3. Szórás-korrekció
Az emissziós adatok szórás-korrekciója végezhető:
Egy vagy két további energiaablak alkalmazásával (a szórás összetevős modellezéséhez) Az elsődleges energiaablak szűkítésével, a szórás minimalizálására
Az emissziós adatok alapján modellezve a szórást 6.5.4. Elmozdulás korrekció
A leggyakrabban alkalmazott elmozdulás korrekciós módszerek az idealizált szinogramhoz való illesztésen alapulnak. Egy pixelnyi elmozdulás nem okoz lényeges műtermékeket, csak a 2 pixelnyi, vagy ezt meghaladó mértékű elmozdulás korrekciója ajánlott.
6.5.5. A képek reorientálása
A rekonstruált tranzaxiális adatok reorientálását a három standard képsíkba (a szív hossztengelyével párhuzamos illetve merőleges) kell elvégezni. A reorientálás kézi módszerrel vagy automatikus módszerekkel lehetséges. Az automatikus reorientálás nagy perfúziós defektusok illetve a szív rendellenes anatómiai helyzete esetén pontatlan lehet, ennek ellenörzése szükség szerint manuális korrigálása szükséges.
7. Interpretáció, leletezés