ÁRA: 6005 FT TARTALOM
LXI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 1305–1704. OLDAL 2011. március 29.
A NEMZETI ERÕFORRÁS MINISZTÉRIUM HIVATALOS LAPJA
I. RÉSZ Személyi rész
II. RÉSZ
Törvények, országgyûlési határozatok, kormányrendeletek és -határozatok,
az Alkotmánybíróság határozatai III. RÉSZ
Nemzeti erõforrás és egyéb miniszteri rendeletek és utasítások
IV. RÉSZ Útmutatók
V. RÉSZ Közlemények
A Nemzeti Erõforrás Minisztérium közleménye új, illetve módosított szakmai irányelvek, szakmai protokollok ki- adásáról
A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai protokollja egészséges újszülöttek ellátásáról szülõszobán és a gyermekágy ideje alatt ... 1308 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai protokollja
lázas gyermekek ellátásáról ... 1311 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai protokollja a
Háziorvosi Hatásköri Listáról ... 1317 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai protokollja a
B és D hepatitis antivirális kezelésérõl ... 1379 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai irányelve a
Lyme borreliosis klinikai és laboratóriumi diagnoszti- zálásáról és kezelésérõl ... 1386 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai protokollja a
C hepatitis antivirális kezelésérõl ... 1393 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai irányelve a
99mTc-DMSA veseszcintigráfiáról ... 1401 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai irányelve a
99mTc-vel jelölt radiofarmakonnal végzett agyi perfúziós SPECT vizsgálatról ... 1406 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai irányelve a
csontszcintigráfiáról ... 1413 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai irányelve a
csontszcintigráfiáról gyermekekben ... 1421 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai irányelve a
renográfiáról ... 1428 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai irányelve
gyakorlati irányelvekrõl szívizomperfúziós leképezé- sekhez a nukleáris kardiológiában ... 1440
A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai irányelve a pajzsmirigybetegségek kezelésérõl 131-jód izotóppal .... 1455 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai irányelve a
humán immundeficiencia vírus (HIV) fertõzés mikro- biológiai diagnosztikájáról ... 1487 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai irányelve az
ájulásról – megítélés és kezelés a sürgõsségi gyakor- latban ... 1491 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai protokollja
az arthritisek kezelésérõl szintetikus és biológiai be- tegségmódosító gyógyszerekkel ... 1503 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai protokollja a
korral járó és a kortikoszteroidok indukálta osteopo- rosis diagnosztikájáról és terápiájáról ... 1522 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai protokollja a
felnõttkorban látássérültté vált személyek rehabilitá- ciójáról ... 1532 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai protokollja
az uvea melanoma kezelésérõl ... 1544 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai protokollja a
retinoblasztóma kezelésérõl ... 1548 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai protokollja a
kontaktlencse rendelésrõl ... 1551 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai irányelve a
felnõttkori szürkehályog diagnosztikájáról és kezelé- sérõl ... 1573 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai irányelve a
vizeletinkontinenciáról ... 1605 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai protokollja a
védõnõ feladatairól újszülött és gyermekágyas anya otthoni elsõ látogatásakor ... 1627 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai protokollja a
szülést követõ idõszak pszichés változásairól, a védõ- nõk szerepérõl, lehetõségeirõl, kompetenciájáról a szülés körüli hangulatzavarok felismerésében ... 1657 A Nemzeti Erõforrás Minisztérium szakmai protokollja a
védõnõ feladatairól a várandós gondozásban ... 1669 A nemzeti erõforrás miniszter közleménye szakmai irány-
elv és szakmai protokollok visszavonásáról ... 1696
VI. RÉSZ
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár közleményei
VII. RÉSZ Vegyes közlemények
1306 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 7. szám
I. RÉSZ Személyi rész
__________________________________________________________________________
II. RÉSZ
Törvények, országgyűlési határozatok, kormányrendeletek és -határozatok, az Alkotmánybíróság határozatai
__________________________________________________________________________
III. RÉSZ
Nemzeti erőforrás és egyéb miniszteri rendeletek és utasítások
__________________________________________________________________________
IV. RÉSZ Útmutatók
__________________________________________________________________________
V. RÉSZ Közlemények
A Nemzeti Erőforrás Minisztérium közleménye
új, illetve módosított szakmai irányelvek, szakmai protokollok kiadásáról
TARTALOMJEGYZÉK
Új, illetve módosított szakmai irányelvek, szakmai protokollok CSECSEMŐ- ÉS GYERMEKGYÓGYÁSZAT
Egészséges újszülöttek ellátásáról szülőszobán és a gyermekágy ideje alatt P
Lázas gyermekek ellátásáról P
HÁZIORVOSTAN
A Háziorvosi Hatásköri Listáról P
(1. módosított változat)
INFEKTOLÓGIA
A B és D hepatitis antivirális kezeléséről P
A Lyme borreliosis klinikai és laboratóriumi diagnosztizálásáról és kezeléséről IE
C hepatitis antivirális kezeléséréről P
NUKLEÁRIS MEDICINA
99mTc-DMSA veseszcintigráfiáról IE
99mTc-vel jelölt radiofarmakonnal végzett agyi perfúziós SPECT vizsgálatról IE
A csontszcintigráfiáról IE
A csontszcintigráfiáról gyermekekben IE
A renográfiáról IE
GYAKORLATI IRÁNYELVEKRŐL SZÍVIZOMPERFÚZIÓS LEKÉPEZÉSEKHEZ A NUKLEÁRIS KARDIOLÓGIÁBAN IE Pajzsmirigybetegségek, Pajzsmirigybetegségek kezelése 131-jód izotóppal IE (1. módosított változat)
7. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1307 ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
A humán immundeficiencia vírus (HIV) fertőzés mikrobiológiai diagnosztikájáról IE
OXIOLÓGIA- SÜRGŐSSÉG, HONVÉD- ÉS KATASZTRÓFAORVOSTAN
Az ájulásról – Megítélés és kezelés a sürgősségi gyakorlatban IE
REUMATOLÓGIAI ÉS FIZIOTERÁPIA
Az arthritisek kezeléséről szintetikus és biológiai
betegségmódosító gyógyszerekkel P
A korral járó és a kortikoszteroidok indukálta osteoporosis diagnosztikájáról és terápiájáról P
SZEMÉSZET
Felnőttkorban látássérültté vált személyek rehabilitációjáról P
Az uvea melanoma kezeléséről P
(2. módosított változat)
Retinoblasztóma kezeléséről P
(1. módosított változat)
A kontaktlencse rendelésről P
(1. módosított változat)
A felnőttkori szürkehályog diagnosztikájáról és kezeléséről IE
(2. módosított változat)
UROLÓGIA
A vizeletinkontinenciáról IE
(2. módosított változat)
VÉDŐNŐI ELLÁTÁS
A védőnő feladatai újszülött és gyermekágyas anya otthoni első látogatásáról P (1. módosított változat)
A szülést követő időszak pszichés változásairól P
Védőnők szerepéről, lehetőségeiről, kompetenciájáról a szülés körüli hangulatzavarok felismerésében (1. módosított változat)
A védőnő feladatai a várandós gondozásban P
(1. módosított változat)
1308 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 7. szám A Nemzeti Erőforrás Minisztérium szakmai protokollja
egészséges újszülöttek ellátásáról szülőszobán és a gyermekágy ideje alatt Készítette: a Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium
HBCS-kódok: 7260, 7260, 7280
I. Alapvető megfontolások
Az újszülöttek szülőszobán és a gyermekágy idején történő ellátásában egyes osztályok között jelentős különbségek vannak.
A szüléstől a hazaadásig eltelt idő jelentősen lecsökkent, időpontja lehetőség szerint a betöltött 72 óra előtt (ill. legalább 60 ml anyatej elfogyasztása előtt) ne történjen meg az anyagcsereszűrések elvégzése előtt.
Ki legyen jelen a szülésnél?
A) Újszülött-újraélesztésben jártas kiképzett szakember – sima szülés esetén.
B) Újraélesztésben jártas orvos a fokozott kockázatú szülésnél.
II. Diagnosztika – III. Kezelés 1. A szülés előtti teendők
− Szülészeti részletes anamnézis gondos felvétele (antenatális szteroid alkalmazása);
− felkészülés az esetleges komplikációkra – tárgyi feltételek biztosítása: a cardiopulmonalis resuscitatióhoz szükséges eszközök azonnali, működőképes elérhetősége;
− neonatológiában és az újszülött-újraélesztésben jártas, kiképzett szakemberek jelenléte;
− orvos (gyermekorvos) jelenléte indokolt: koraszülés, sectio caesarea, meconiumos magzatvíz, súlyos magzati fejlődési rendellenesség, medencevégű fekvés, eszközös beavatkozás (fogó, vákuum).
2. Teendők a szülés alatt
A placentáris transzfúzió biztosítása:
− köldökzsinór lefogása – hüvelyi szülésnél kb. 45 másodpercig – 1 percig várhatunk a köldökzsinór lefogásával intakt újszülött esetében;
− sectio caesarea esetén – az újszülött elhelyezése a placenta síkjában történjen, a köldökzsinórt azonnal vagy legkésőbb 1 percen belül kell lefogni;
− foetalis distressz esetén – nem azonnal, várjunk néhány másodpercet, hogy stabilizálódjon;
− szükség esetén a megszületést követően az arteria umbilicalisból vérmintát veszünk sav-bázis és pO2-vizsgálatra;
− újraélesztés – az AHA és AAP kritériumainak megfelelően, erre a célra kiképzett szakemberek, megfelelő eszközök segítségével.
3. Teendők a szülés után
− Biztosítjuk a termoneutrális hőmérsékletet (a gesztációs kortól, testsúlytól, tápláltságtól függő, eltérő hőmérséklet);
− az újszülöttet szárazra töröljük, a fejét is (testfelszín 20%-a), majd a nedves textíliát eltávolítjuk;
− váladék leszívása (előbb a szájüreg, majd az orrüreg), az újszülöttellátásban járatos orvos/nővér szívja le azonnal a légutakat;
− az egészséges újszülöttet az édesanya hasára vagy emlőjére helyezzük, majd előmelegített lepedővel betakarjuk (bőrkontaktus);
− steril körülmények között ellátjuk a köldököt (Betadine, hexaklorofénes hintőpor, egyszer használatos köldökcsat, alkohol tilos), ha ez a szárazra törlés és az anya hasára való helyezés előtt nem történt meg;
− meghatározzuk az 1’, 5’ és szükség szerint a 10’-es Apgar-értéket;
7. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1309
− karszalag felhelyezése szükséges, amely tartalmazza a nevet, születési súlyt, születési dátumot órával, perccel együtt;
− elvégezzük az újszülött első vizsgálatát (időpont megadása nem indokolt);
− az újszülött testnyílásainak szondázása (choanák, oesophagus, anus);
− szemkezelés: ezüst-nitrát 1%-os vagy rifampycin;
− beteg újszülött esetében az újszülött elszállítása megfelelően betakarva, előmelegített transzport inkubátorban, szükség szerint oxigént is adva.
4. Az újszülött első vizsgálata
Az újszülött első vizsgálata a következőkre terjed ki:
− fizikális vizsgálat;
− testméretek meghatározása;
− gesztációs kor meghatározása, ha nem gondozott terhességből származik az újszülött, akkor kötelező;
− az intrauterin fejlettség kategorizálása (eutrófiás, disztrófiás, macrosomiás);
− szülési sérülések detektálása;
− fejlődési rendellenességek regisztrálása;
− az újszülött esetleges betegségeinek felismerése.
5. Teendők a gyermekágy alatt
− Orvosi fizikális vizsgálat az első életnapon és hazaadás előtt;
− az esetlegesen kialakuló icterus mértékének regisztrálása;
− az esetlegesen kialakuló megbetegedés regisztrálása;
− az újszülött ápolása történhet „rooming in” rendszerben vagy közös osztályon;
− az újszülöttet naponta fürdetni kell; a fürdetéshez sampon, ill. parfümszappan nem javasolt, enyhén alkalikus szappan ajánlott;
− a pelenkázások 3–4 órás időközben történjenek.
6. Az újszülött táplálása
− Forralt víz itatásával/cumiztatásával meggyőződünk róla, hogy az újszülött szopó- és nyelőreflexe érett;
− az anyatejes táplálás a kívánatos módszer; a mellre helyezések számát nem célszerű limitálni;
− ha szoptatási akadály van, ill. jelentős súlyesés, akkor javasolt lefejt anyatej, anyatejgyűjtő állomásról kapott tej, ill. tápszerrel történő pótlás.
7. Az újszülött gyógyszeres kezelése a gyermekágy alatt
− Első életnapon 1-1 mg K-vitamin (Konakion MM) szájon át, majd 1 hét múlva otthon;
− csak anyatejes táplálás esetén havonta 1 mg Konakion adása szükséges;
− koraszülötteknek 1 mg im. a megszületés után, majd individuálisan 1–2 hetente 1 mg;
− az intramuscularis és az orális profilaxis azonos értékű;
− a BCG-oltás elvégzése (előtte meg kell vizsgálni az újszülöttet).
Nem gondozott terhesség esetén:
− újszülött kapjon Engerix aktív védőoltást hepatitisprophylaxis céljából;
− az anya legyen leszűrve hepatitisre és lueszre;
− amennyiben hepatitis igazolható, akkor még Aunativ passzív védőoltás is szükséges, majd PIC-be helyezés javasolt;
− ha a luesz pozitív, akkor PIC-be helyezés javasolt;
− Streptococcus B-fertőzés (anya/újszülött) esetén antibiotikum adása kötelező.
1310 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 7. szám 8. Szűrővizsgálatok elvégzése
− tömegspektrométerrel (Budapest, Szeged) (MS/MS) a 48–72. óra között, az enteralis táplálás megindulása után történjen (legalább 60 ml anyatej elfogyasztása);
− csípőszűrés a 3. héten (gyermekgyógyász végezheti) és a 2. hónapban (gyermek ortopéd vagy gyermeksebész szakorvos végzi); ultrahangvizsgálat akkor, ha medencevégű a fekvés, ha a családi anamnézis pozitív, ha a fizikális vizsgálattal gyanú van csípőficamra;
− hallásszűrés zajdobmódszerrel, otoakusztikus emisszióval a hazaadás előtt (ha ez kóros, akkor BERA-teszt bármilyen életkorban) (lásd hallásszűrés módszertani levél).
9. Teendők hazaadás előtt
− Az ápolószemélyzet győződjön meg róla, hogy az anya szakszerűen ápolja és táplálja az újszülöttet;
− korai hazaadás esetén a K-vitamin-profilaxis és a szűrővizsgálatok ambuláns biztosítása;
− egészségügyi könyv kitöltve (hitelesítve, aláírás, pecsét) és a védőoltások adatlapja kiadva;
− icterus esetén mérlegelendő az intézeti ápolás meghosszabbítása fénykezelés céljából;
− szükség szerint ambuláns bilirubinvizsgálat elvégzése javasolt;
− zárójelentéssel (egységes formájú) bocsátjuk el az újszülöttet, legyen feltüntetve rajta, hogy hová távozik az újszülött.
IV. Rehabilitáció
V. Gondozás
VI. Irodalomjegyzék
1. Maródi L. Gyermekgyógyászat. Medicina Kiadó, 2008.
2. Roberton NRC. Textbook of Neonatology. Churchill Livingstone, 2005.
Cloherty JP et al. Manual of Neonatal Care. Lippincott Williams Wilkins, 2004.
3. Zupan J, Garner P, Omari AA. Topical umbilical cord care az birth. Cochrane Database Syst Rev. 2004.
4. Machay T, Szabó M. Egészséges újszülöttek ellátása szülőszobán és a gyermekágy ideje alatt. Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium.
5. Karg E. Anyagcsere-betegségek szűrésének protokollja. Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium.
6. Anyai Hepatitis fertőzés gyanúja/igazolt fertőzés esetén teendők az újszülöttel. Az ÁNTSZ protokollja.
7. Konakion újszülöttkori adásának protokollja. Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium.
8. Puig Reixach P, Municio A, Meda MC. Universal neonatal hearing screening versus selective screening as part of the management of childhood deafness. Cochrane Database Syst Rev. 2010. Jan 20;(1):CD003731.
9. Ten VS, Matsiukevich D. Room air or 100% oxygen for resuscitation of infants with perinatal depression.
10. Van Winckel M, De Bruyne R, Va De Velde S, Van Biervliet S. Vitamin K, an update for the paediatrician. Eur J Pediatr.
2009;168(2): 127-34.
A szakmai protokoll érvényessége: 2013. december 31.
7. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1311 A Nemzeti Erőforrás Minisztérium szakmai protokollja
lázas gyermekek ellátásáról
Készítette: a Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások
1.1. A protokoll célja
− A betegség súlyosságának a megítélése, beleértve a láz mérésének technikáját és a láz interpretálását
− Meghatározni az ellátó feladatait, beleértve a szükséges vizsgálatokat és az iniciális kezelést.
1.2. A protokoll alkalmazási területe
A protokoll lázas betegségben szenvedő 0–5 éves gyermekek ellátásában részt vevő egészségügyi szakemberek részére készült.
1.3. A protokoll nem terjed ki:
− A specifikus diagnózis felállítását követő ellátásra
− Az állapot stabilizálást követő ellátásra
− Az egészségügyi intézetben kezelt gyermekek ellátására
− Azon gyermekek ellátására, akik meglévő komorbiditás miatt szakgondozás alatt állnak.
− Visszatérő és/vagy perzisztáló lázas állapotra
− Trópusi betegségekre 2. Definíció
A normál testhőmérséklet jelentős variabilitást mutat az egyes egyének között és ugyanazon egyénnél a különböző napszakok között is. A testhőmérséklet észlelését a mérés helye és a módszere is nagyban befolyásolja. Ezen variabilitás figyelembevételével lázként definiálható a normális napi ingadozást meghaladó testhőmérséklet. Gyakorlati szempontból a tudományos vizsgálatok és köznapi vélekedés a 38°C feletti testhőmérsékletet tekintik láznak.
Fontos ugyanakkor hangsúlyozni, hogy a láz a szervezetnek a különböző exogen és endogén noxákra adott adaptív és kontrollált válaszreakciója, amely elkülöníti a szabályozási mechanizmusok hibájából fakadó vagy iatrogén eredetű hyperthermiától.
3. Láz magasságának jelentősége
Általánosságban a láz magassága nem használható a betegség súlyosságának megítélésére.
Az alábbi gyermekek azonban magas rizikójúnak tekintendők súlyos háttérbetegség szempontjából:
1/3 hónaposnál fiatalabb csecsemők 38 C°-ot meghaladó testhőmérséklettel 2/3–6 hónapos csecsemők 39 C°-t meghaladó testhőmérséklettel
Kivéve azokat az eseteket, amelyek hátterében ismert, magas rizikót nem jelentő esemény, beavatkozás (védőoltás) áll.
Ennek elkülönítése a súlyos állapottól orvosi feladat.
(Indoklás: Ebben az életkori periódusban alkalmazott kötelező és ajánlott védőoltások nem kívánatos hatásaként jelentkezhet magasabb láz, mely ismert, és előfordulhat az oltást követő néhány napban anélkül, hogy a háttérben súlyos betegség állna.
Ennek elkülönítése a súlyos állapottól orvosi feladat.)
II. Diagnózis
1. Lázmérés
A láz mérésére alkalmazható módszerekre vonatkozó ajánlás:
− 1 évesnél fiatalabb gyermekeknél (csecsemők) a rectalis lázmérés részesítendő előnyben.
− 1–3 éves életkorban rectalis vagy axilláris lázmérés javasolt.
− 3 évesnél idősebb gyermekeknél az axilláris mőmérséklet mérése javasolt.
Lázmérők:
− A hagyományos (higanyos lázmérők alkalmazása nem ajánlott (forgalmazásuk 2009 áprilisától hazánkban tilos).
− Digitális lázmérő hónaljban és végbélben is egyaránt megbízhatóan alkalmazható.
1312 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 7. szám
− Infravörös tympanicus hőmérő (fülhőmérő) főleg egészségügyi intézményekben ajánlott fél éves kor felett. A pontos lázméréshez a megfelelő technika elsajátítása szükséges. Hallójárati és középfül-gyulladás esetén fájdalmat okoz és a tényleges testhőmérsékletnél magasabb hőmérsékletet mér.
− Homlokhőmérő – nem pontos, a bőr hőmérsékletét méri és nem a testhőmérsékletet. Nem ajánlott.
Fontos, hogy a szülő által mért lázat tényként kell elfogadni és komolyan kell venni.
2. Kötelező vizsgálatok 2.1. Primer ellátás
Lázas gyermekeknél súlyos betegség kockázatának megítélésére utaló jelek az 1. táblázatban szerepelnek.
Súlyos vagy közepes súlyosságú betegség kockázatára utaló jelek észlelése esetén, ha diagnózis nem állítható fel, gyermekgyógyász szakorvosi vizsgálat vagy szakintézetbe való utalás szükséges.
Magas kockázatra utaló jelek esetén haladéktalanul szakintézeti ellátás szükséges.
A I.3. pontban felsorolt csecsemők magas rizikójúnak tekintendők.
Meningococcus infectio gyanúja esetén haladéktalanul parenteralis antibiotikum adása javasolt (benzyl-penicillin vagy III. generációs cephalosporin)
A lázas gyermekek rutin vizsgálatánál az egészségügyi ellátó feladata általános állapot, légzés, keringés, senzórium megítélése és rögzítése.
Magas lázas anamnézisű gyermek első orvosi vizsgálatánál szükséges lehet a láz újabb ellenőrzése, valamint a teljes fizikális vizsgálat során indokolt az általános állapotot, a légzést, a perifériás keringést és a senzoriumot megítélni és ezeket dokumentálni.
Indoklás: a „kötelező vizsgálatok” eredeti megfogalmazása – „a láz, a pulzus, a légzésszám és a kapilláris újratelődési idő mérése és rögzítése” – számszerinti dokumentálást követel meg minden lázas gyermek primer ellátásakor. Különösen nagy forgalmú rendelői, ambulanciai vagy ügyeleti időszakban, például egy nyugtalan, síró gyermeknél mindez ez gyakran időigényes, nehézkes és pontatlan lehet, viszont az általános állapot, légzés, keringés, senzórium megítélése, értékelése sokkal többet mond, tehát inkább ennek rögzítését javasoljuk.
2.2. Secunder ellátás
Diagnosztikus vizsgálatok az alapellátásban
A láz nyilvánvaló okának hiánya (fever without source, FWS) esetén, ha egy vagy több, súlyos betegség magas kockázatára utaló jel észlelhető, az alábbi vizsgálatok elvégzése szükséges:
A láz nyilvánvaló okának hiánya, illetve súlyos betegség gyanúja esetén megfelelő diagnosztikus eszközök birtokában az alábbi vizsgálatok javasoltak:
− teljes vérkép
− CRP
− vizeletvizsgálat rutin és üledék Az észlelt jelek alapján mérlegelendő:
− mellkas röntgen
A fenti diagnosztikus vizsgálatok ismétlése a betegség nyomon követésére is alkalmas.
III. Kezelés – Lázcsillapítás
1. Gyógyszeres lázcsillapító rutinszerű adása jó közérzetű gyermekek esetében nem indokolt, ha a láz csillapításának egyedüli javallata a testhőmérséklet csökkentése. A gyógyszeres lázcsillapítást mérlegelni kell, ha a lázas gyermek közérzete rossz. Ajánlott a szülő vagy gondviselő nézeteit, elvárásait figyelembe venni.
− Lázcsillapító adásával nem előzhető meg a lázas ecclampsia.
− Paracetamol vagy ibuprofen adása ajánlott elsősorban de az amidazophen tartalmú lázcsillapítók tiltását sem tartjuk indokoltnak.
− Paracetamol, ibuprofen és aminophenazon egyidejű alkalmazása nem javasolt.
− A különböző hatóanyagtartalmú gyógyszerek váltott alkalmazása rutinszerűen nem javasolt. Lázcsillapító gyógyszer váltása azonban megfontolható, ha az elsőként választott gyógyszerre adott válasz nem kielégítő.
− Szalicilát tartalmú lázcsillapítók adása 10 éves életkor alatt nem javasolt.
7. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1313 2. Fizikális lázcsillapítás (hűtőfürdő és törzs vagy egésztest borogatás) alkalmazható módszer láz esetén (főleg ha gyógyszeres kezelés lehetősége nem lehetséges). A didergést azonban el kell kerülni (tovább növelheti a testhőmérsékletet). Olyan gyermekek esetében akik a lázcsillapítás ezen módjától félnek, rossz élményként élik meg, kerülendő a fizikális lázcsillapítás.
1. táblázat
A láz hátterében álló betegség súlyosságának kockázatára utaló jelek
Alacsony kockázat Közepes kockázat Magas kockázat
Bőr színe Normális bőr-, ajak-, nyelv szín Sápadtság a szülő szerint – Sápadtság – Foltok – Szürke bőrszín – Cyanosis Aktivitás – Normális reakció a szociális
ingerekre – Mosoly
– Éber vagy könnyen ébreszthető
– erős, normális sírás vagy nem sír
– Szociális ingerekre abnormális válasz
– csökkent aktivitás – aluszékonyság
– Szociális ingerekre nem reagál – Beteg benyomását kelti – Nem ébreszthető, vagy ébredés után nem marad ébren
– gyenge, fejhangú vagy folyamatos sírás
Légzés – – orrszárnyi légzés
– Tachypnoe:
≥50/min 6–12 hó között
≥40/min >12 hó – oxigén saturatio < 95%
– Szörtyzörejek
– Grunting
– Tachypnoe: ≥60/min
– Mérsékelt vagy súlyos dyspnoe
Hydráltság Normális bőrturgor, szem Nedves nyálkahártya
– száraz nyálkahártya – CRT≥3 sec
– Csökkent vizelet
– Csökkent étvágy, folyadékbevitel
– Csökkent turgor
Egyéb – – láz: ≥5 nap
– végtagi vagy izületi duzzanat – végtag védelme
– 2 cm-nél nagyobb újonnan kialakult duzzanat
– 0–3 hónapos életkor, láz ≥ 38C – 3–6 hónapos életkor, láz ≥ 39C – nyomásra nem elhalványuló kiütés
– elődomborodó kutacs – tarkókötöttség – Status epilepticus – focalis neurologiai jelek – focalis görcsök – epés hányás
IV. Rehabilitáció V. Gondozás
VI. Irodalomjegyzék
A szakmai protokoll érvényessége: 2013. december 31.
1314 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 7. szám VII. Melléklet
Otthoni teendőkről gyermekkori lázas állapot esetén Útmutató szülőknek/gondviselőknek
Bevezetés
Jelen kiadvány szülők/gondviselők részére igyekszik összefoglalni a lényeges tudnivalókat gyermekkori lázas állapot otthoni ellátása esetén. Az útmutató a Nyugat-Európában már elterjedt szülői tájékoztatók mintájára készült, adaptálva azt a hazai viszonyokra.
A gyermekkori lázas állapotok gyakorisága és a lázas állapotok ellátásával kapcsolatban szülők részére összeállított, sajtóban, interneten stb. keringő, sokszor ellenőrizetlen forrásból származó anyagok másrészt a láz kapcsán jelentkező szülői aggodalom, sokszor tehetetlenség egyaránt indokolttá tette, hogy egy hazai gyakorlati kiadvány segítsen az eligazodásban.
A kiadvány gyógyszeres kezelésről szóló részben elvekről írunk, dózisokról nem esik szó, tekintettel arra, hogy új készítmények is megjelenhetnek.
Lázcsillapítót manapság inkább csak közérzet-javítási célból adunk. Ennek biztosítására célszerű lehet otthon lázcsillapítót tartani. A lázcsillapító adagolását a készítményhez csatolt betegtájékoztató szerint kell végezni, kivéve ha azt az orvos másképp nem rendeli.
A láz gyermekkorban
A láz gyermekkorban gyakran előforduló, emelkedett testhőmérséklettel járó állapot. A láz nem oka a betegségeknek, csupán kísérő tünete! A láz a szervezet betegséggel szembeni védekezésének részeként akár hasznos is lehet. Megjelenése mégis sokszor aggasztó lehet a szülők/gondviselők számára, ezért gyakran fordulnak ilyenkor az orvoshoz. Szerencsére a lázas állapot az esetek túlnyomó többségében gyorsan és problémamentesen megoldódik, otthoni ápolás mellett is.
Előfordulhat azonban, hogy nem következik be a hamarosan várt javulás vagy esetleg állapotromlás észlelhető. Mindezek a ritka komplikációk komoly betegség vagy fertőzés jelei lehetnek, ezért ilyenkor feltétlenül indokolt az orvoshoz fordulás!
A lázas állapot emellett a szervezet számára fokozott folyadékveszteséggel is jár, amit nagyon fontos pótolni a kiszáradás elkerülése céljából!
Rossz általános állapotban levő lázas gyermeknél még a kezelőorvoshoz fordulás előtt célszerű lehet a lázcsillapítás megkezdése.
Az időben elkezdett lázcsillapítás sokszor az orvosi vizsgálatot is megkönnyítheti.
Fokozatosan romló általános állapot esetén azonban késlekedés nélkül orvoshoz kell fordulni.
A láz és a beteg állapotának súlyossága
A magasabb testhőmérséklet odafigyelést igényel. Ugyanakkor a láz mértéke vagy tartóssága legtöbbször önmagában nem alkalmas egy gyermek állapota súlyosságának megítéléséhez. Különösen igaz ez egészen fiatal csecsemőknél!
6 hónaposnál fiatalabb csecsemő esetében láz ritkán jelentkezik. Ha mégis fellép, azt nagyon komolyan kell venni, mert akár súlyos betegség kísérőjele is lehet.
3 hónaposnál fiatalabb csecsemő 38oC-os vagy ennél magasabb láza illetve
3–6 hónapos csecsemő 39 o C os vagy ennél magasabb láza általában kórházi kivizsgálást indokol!
Azonban ebben az életkori periódusban alkalmazott kötelező és ajánlott védőoltások nem kívánatos hatásaként is jelentkezhet esetleg magasabb láz, mely előfordulhat az oltást követő néhány napban anélkül, hogy a háttérben súlyos betegség állna. Ennek elkülönítése a súlyos állapottól orvosi feladat, tehát ilyen esetekben is feltétlenül konzultálni kell orvossal.
Csecsemőknél testhőmérsékletet legmegbízhatóbban a végbélben lehet mérni. Végbélben mérve a lázmérő által mutatott érték 0,5 oC-al magasabb, mint hónaljban mérve –ld. Táblázat!
7. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1315 Hónaljban mért értékek:
36–37 °C normális testhőmérséklet 37–38 °C hőemelkedés 38–39 °C mérsékelt láz 39–40,5 °C magas láz 40,5 °C felett igen magas láz
Végbélben mért értékek:
36,5–37,5 °C normális testhőmérséklet 37,5–38,5 °C hőemelkedés 38,5–39,5 °C mérsékelt láz 39,5–41 °C magas láz 41 °C felett igen magas láz Első várható kérdések
Ha gyermeke lázas állapota miatt felhívja az orvosi rendelőt/ügyeletet, előre készüljön rá, hogy gyermeke általános egészségi állapotáról és egyéb tüneteiről is kérdezhetik. Ezekről tehát előre próbáljon meg minél pontosabban tájékozódni. Mindez azért fontos, mert sokszor ezek segíthetnek eldönteni, hogy elegendő-e az otthoni ápoláshoz tanácsot adni vagy azonnali orvosi vizsgálatra van-e szükség.
Komplikált esetben természetesen a mentők is hívhatók.
A betegvizsgálat és a láz okának kiderítése
Az orvos annak érdekében vizsgálja meg gyermekét, hogy kiderítse a láz okát és hogy kizárja a súlyos betegségek/fertőzések lehetőségét. Ennek érdekében a vizsgáló orvos egyéb diagnosztikus vizsgálatokat is kezdeményezhet.(vérvétel, vizeletvizsgálat, röntgen), és előfordulhat, hogy azonnal kórházba utalja gyermekét.
Előfordulhat, hogy még teljes kivizsgálással sem találják a láz okát azonnal.
A vizsgálat során dől el az is, hogyan tovább.
A legtöbb esetben a lázas gyermekek otthon ápolhatók. Esetenként ilyenkor is szükség lehet azonban orvosi ellenőrzésre! Jelezni kell azt is, ha nem megoldható az otthoni ápolás!
Csupán a gyerekek egy nagyon kis hányada igényel lázas állapot esetén kórházi felvételt illetve kivizsgálást.
Elérhetőség, további segítségkérés lehetősége
Azt is célszerű tisztázni, hogy ilyen esetben Önök telefonon vagy személyesen kapcsolatba tudnak-e lépni az egészségügyi szolgálattal a nap bármely szakában, beleértve az éjszakát is.
Saját elérhetőségüket is célszerű megadni (visszahívás lehetősége!)
Az egészségügyi személyzettől tanácsokat kaphatnak a figyelemfelkeltő tünetekről vagy a további segítségkérés lehetőségéről is.
Hasznos kérdések az orvoshoz/védőnőhöz/nővérhez
− Hogyan lehet elviselhetőbbé tenni a lázas állapotot?
− Mikor és hogyan érdemes segítséget kérni?
− Hogyan ellenőrizhető a lázas gyermek éjjel is, ha szükséges.
1316 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 7. szám Lázcsillapítás:
Egyes gyógyszerek (lázcsillapító szerek), pl. a paracetamol, az amidazofen, és az ibuprofen megkönnyítik a láz elviselését és egyben csillapítják is azt. Az ibuprofen gyulladáscsökkentő hatása is segít. Ugyanakkor ezek a szerek nem gyógyítják meg magát a lázt kiváltó betegséget és lázgörcs kivédésére sem alkalmazhatók.
A lázcsillapító gyógyszerek lázcsillapításra és a beteg komfortérzetének javítására szolgálnak. Ilyen célból lázas betegnek nyugodtan adhatók, ha más kizáró ok nincs (pl. allergia az adott szerre). Egyszerre azonban nem adható a kétféle lázcsillapít! Viszont ha az egyik nem segített, később adható a másik.
Lázcsillapítók esetén, akárcsak más gyógyszerek esetében is, a gyógyszer-túladagolás veszélyének elkerülése céljából mindig figyelmesen olvassa el a betegtájékoztatót vagy kérdezze meg kezelőorvosát további információkért!
Figyelem! Szalicilát-tartalmú lázcsillapítók adása 10 éves életkor alatt nem javasolt!
Az antibiotikum nem lázcsillapító, annak adása csak orvosi utasításra kezdhető meg.
Az utóbbi évtizedben a fizikális lázcsillapítást sok kritika érte, főleg a kellemetlen szubjektív élmények miatt. Sok helyen nem is javasolják ezért ezt a módszert. Ugyanakkor magas láz esetén a kíméletes, mértékkel, óvatosan alkalmazott, tolerálható fizikális hűtés gyógyszeres lázcsillapítással kombináltan hatásos lehet, magas láz esetén. Alkalmazása megkímélheti a szervezetet a gyógyszerek sokszor fölöslegesen gyakori adásától is.
Gyermek számára a kíméletesen végzett hűtőfürdő jelentheti a legkevesebb szubjektív kellemetlenséget. A didergést mindenképpen el kell kerülni mert akadályozza a hőleadást.
Segíthet, ha az aktuális testhőmérsékletű fürdővizet (tehát nem hideg!) lassan, óvatosan hűtjük, amíg nem kellemetlen, de 31o C alá ilyenkor se hűtsük a vizet! Gyakran kavargassuk, és a kellemesen langyos vízzel locsolgassuk a gyermek testét.
Soha ne alkalmazzunk jéghideg vizet! Soha ne hagyjuk egyedül a lázas gyermeket a fürdőkádban!
Hatásosabb a hűtés, ha csak mellig ér a víz, és a szabadon maradó testfelületet locsolgatjuk az összekevert vízzel folyamatosan, mintha nyakig érő vízbe ültetjük bele a gyermeket.
Ne folytassuk a hűtést, ha a testhőmérséklet már 38 oC -ra csökkent!
Szívbeteg gyermek kíméletes hűtőfürdőztetése csak nagyon óvatosan és természetesen csakis szoros felügyelet mellett végezhető!
Kékülés (cianózis), a keringészavar tüneteinek erősödése , didergés, vacogás fokozódása esetén a borogatást azonnal abba kell hagyni illetve a gyermeket ki kell venni a kádból,mert ilyen esetekben a várttal ellenkező hatást válthatunk ki.
Ilyenkor a beteg testét szárazra kell törölni, és egy ideig kitakarva kell hagyni.
Lázas gyermek betakarásakor kerüljük a vastag takarókat, paplant, mert ezek a hőleadás akadályozásával hőpangást okozhatnak, és nem megy le a láz.
Egyéb tanácsok:
− Ügyeljen a rendszeres itatásra (szoptatott csecsemőnél az anyatej a legjobb), hogy a folyadékvesztést, kiszáradást elkerüljék
− Figyeljen a kiszáradás jeleire (száraz száj, lepedékes nyelv, könnyek hiánya, aláárkolt szemek, a fejtető szintjéhez képest besüppedt kutacs (kutacs: a kis kerek „puhaság” a csecsemő feje tetején), kevesebb vizelet.
− Bíztassa a gyermeket a további ivásra, ha kiszáradás jeleit észleli. Probléma esetén kérjen újra tanácsot szakembertől!
− Hogyan különítheti el a bőrkiütéseket a bőrvérzésektől a gyermek testén üvegpohár teszttel*?
− Közösségbe ne menjen lázas beteg!
− Ne öltöztessük alul/túl a gyermekeket!
− Ne alkalmazzunk hideg/jeges fürdőt/lepedőbe csavarást!
− Ha a láz oka nem ismert, antibiotikumot nem helyes adni! Utóbbit csakis orvosi utasításra szabad alkalmazni.
*üvegpohár teszt
Szorítson finoman egy üvegpoharat a kérdéses bőrfelülethez – ha a poháron keresztül nézve a bőrjelenség nem halványodik el, akkor nagy valószínűséggel bőrvérzésről van szó – ha ilyet észlel, azonnal forduljon orvoshoz!
További azonnali segítség kérése szükséges ha:
− Ha a gyermeknél az üvegpohár teszttel nem halványodó bőrvérzést észlel, bármikor a betegség során
− a gyermek görcsöl
− A gyermek aluszékonysága fokozódik vagy nem ébreszthető
− A gyermeknél a kiszáradás tüneteit észleli akár itatás ellenére is
− Újabb szokatlan tünetek jelentkeznek
− A gyermek általános állapota rosszabbodik
7. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1317
− A láz több mint 3 napja tart
− Ha nem megoldott az otthoni gyermekápolás
Lázgörcs: A lázgörcs a 6 hónapos-6 éves gyermekek legalább 3%-ában jelentkezhet láz kapcsán
Teendők lázgörcs esetén:
− Maradjon nyugodt
− Ha lehet jegyezze fel a görcs kezdetét és végét!
− Maradjon a gyermek mellett
− Fordítsa a gyermeket oldalára
− Távolítson el minden veszélyes tárgyat a gyermek közeléből pl. éles sarkú bútorokat
− Helyezzen a gyermek feje alá puha alátétet, nehogy beüsse a fejét a padlóba
− Ne adjon szájon át semmit a gyermeknek
− Konzultáljon orvossal
Mentő azonnali hívása indokolt, ha a görcs
− 5 percnél tovább tart illetve
− Ha gyermeke közben vízben volt és ezalatt nehézlégzése alakult ki
− Ha fejsérülést szenvedett a gyermek
− Ha a gyermek légzése a görcs után nem rendeződik, vagy ha ajkai továbbra is kékek maradnak Orvosi vizsgálat indokolt továbbá, ha a görcs
− Gyermeke első görcse
− Ha bizonytalan annak megítélésében, rendeződött -e gyermeke állapota a görcs elmúltával Jegyezze föl! Gyermekorvosi ügyelet elérhetősége (cím, telefon)
A Nemzeti Erőforrás Minisztérium szakmai protokollja a Háziorvosi Hatásköri Listáról
(1. módosított változat)
Készítette: a Háziorvostani Szakmai Kollégium és az Országos Alapellátási Intézet
I. Alapvető megfontolások
Véleményezte és elfogadta: a szakterületek szakmai kollégiumai, esetenként a tudományos társaságok bevonásával (Valamennyi szakterület szakmai kollégiuma felkérést kapott bírálatra és egyeztetés után elfogadta a dokumentum 2005 és/vagy jelen verzióját. Az újonnan átdolgozott dokumentum 2010. októberi lezárásáig ahhoz nem érkezett észrevétel 4 kollégium részéről, amely tényre úgy tekintünk, hogy azon szakmák az általuk érintett területeken egyetértenek az új, frissített változattal.)
A Hatásköri Lista bevezetője, általános fejezetei 5 éves érvényességi idővel jelennek meg közlöny-formában, míg az egyes szakmai fejezetek (II–XXV) az Országos Alapellátási Intézet (OALI) honlapján folyamatosan frissítésre kerülnek, az egyes szakterületekkel, új szakmai irányelvek kapcsán történő, egyeztetések eredményeként. (A www.oali.hu honlapon található elektronikus verzió használata során az egyes témakörökben létező, az aktuális szabályozás alapján érvényesnek minősített szakmai irányelvek elérhetősége is kapcsolódik. Ugyanitt Fórum ad lehetőséget a Hatásköri Lista mindennapi gyakorlatban való
1318 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 7. szám használatának megbeszélésére, az esetleges módosítási, fejlesztési igények feltárásához. A háziorvoslás hivatalos szakmai
folyóirata a Medicus Universalis, a Hatásköri Lista folyamatos használatát önálló rovattal segíti, jelezve az újdonságokat.)
ELŐSZÓ
A háziorvoslás, illetve az e fogalmon ugyanúgy értett általános/családorvoslás (nemzetközi szóhasználatban general practice/family medicine – rövidítve későbbiekben e helyen is GP/FM) a maga mindenkori színvonalán azonosnak tekinthető a legősibb orvosi tevékenységgel, annak teljességével, széttagolódása előtt. A WONCA Europe (Családorvosok Világszervezete Európa Régió), az UEMO (Európai Általános Orvosok Uniója), a CPME (Európai Orvosok Állandó Bizottsága) több szakmai rétegszervezet véleményformáló szakembereinek szellemi hozzájárulásával és a regionális WHO szervezet jóváhagyásával készítették el azt a dokumentumot, melynek célja, hogy az európai általános/családorvosok (general practitioner, G.P.) működésének belső tartalmát (core competencies) fogalmazza meg. (WONCA Europe: The European Definition of General Practice / Family Medicine. 2005. 2nd ed.
http://www.woncaeurope.org/Definition%20GP-FM.htm)
A magyar alapellátás az európai „belső tartalom” filozófiáját, szakmaiságát, megközelítési módszereit és a benne megfogalmazott követelményrendszert a szükséges és a hazai ellátókörnyezetre (ellátott populáció sajátosságai, praxis-környezet, jogi és egyéb szabályozások) adaptálható mértékben átvéve, az ellátás elvárható belső tartalmait igyekszik megfogalmazni.
A hatásköri-listát először 1992. januárjában Kecskeméten állította össze harminc orvos a Magyar Orvosi Kamara (MOK), az egyetemek és amerikai (USA) szakértők irányításával, melyet 1993. elején a szakmai kollégiumok is elfogadtak a MOK Oktatási Bizottsága szervezésében megtartott “hatáskör-kijelölő értekezlet” keretében.
2002-ben a Kollégium tagjai és szakértői a szerkezet módosításával a 2000-től kezdve áttekintett korábbi hatásköri listát véglegesítették, az érvényben lévő jogszabályokkal, valamint a hatályos Nemzeti Népegészségügyi Program érvényben lévő verziójával összhangba hozták és szakmai egyeztetésre vitaanyagként nyújtották át a főhatóságnak és a szakmai közvéleménynek.
2005-ben az Egészségügyi Közlönyben, mint hivatalos szakmai irányelv jelent meg a következő frissítés, melynek érvényessége lejártával aktuálissá vált ismét az áttekintés és a jogszabályok figyelembevételével, a gyorsan változó szakmai ajánlások alapján egyes elveknek vagy szakaszoknak az átdolgozása. A feladatra a Háziorvostani Szakmai Kollégium és az Országos Alapellátási Intézet munkacsoportot hozott létre. A 2005-s verzió valamennyi érintett és érdekelt társkollégium által elfogadásra került, mégis a frissített verzióról is véleményt kért a Hatásköri Lista szakmai felelőse, a Háziorvostani Szakmai Kollégium. Az egyeztetés során jelzett észrevételek, kiegészítések és javaslatok figyelembe vételével került véglegesítésre a dokumentum jelen verziója, 2010.
októberben.
A Háziorvostani Szakmai Kollégium a hazai előzményekre, realitásokra és mindennapos gyakorlatra támaszkodott akkor, amikor a háziorvosok hatáskörét megfogalmazta. A szakmai szempontok az érvényes hazai szakmai irányelvek és protokollok alapján, esetenként a szakmai vezető testületekkel témakörönként történő egyeztetés alapján kerültek megfogalmazásra.
Hosszú távon az a cél, hogy a Háziorvosi Hatásköri Lista az egész magyar egészségügyi ellátói rendszer konszenzusos alapdokumentumává váljék a betegirányítás meghatározására is.
BEVEZETŐ
A Háziorvosi Hatásköri Lista a háziorvosok számára, a háziorvostani szakvizsga birtokában önállóan, illetve a háziorvosi szakgyakorlat ideje alatt szakorvos felügyeletével végezhető azon tevékenységi kört határozza meg, melyre a háziorvosi praxis strukturális és működési feltételrendszere lehetőséget ad (alaptevékenységek).
A Lista megjelöli azon ellátások körét is, melyek biztosítására az alapellátás környezete ugyan lehetőséget ad, azonban elvégzésük speciális dokumentált szakmai képzettséget, jártasságot, vagy a praxis aktuálisan érvényes minimumfeltételei között nem felsorolt tárgyi feltételeket igényel, illetve díjtétele a praxisok jelenlegi finanszírozásában nincs biztosítva (kiegészítő tevékenységek). A speciális feltételek külön megjelölésre kerülnek.
A Lista alapjául szolgál a háziorvosi szakképzés kurikulumának és vizsgakövetelményeinek meghatározásához is. A Lista a praxisok szakfelügyeleti és minőségi értékeléséhez háttéranyagot biztosít.
7. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1319
A Háziorvosi Hatásköri Lista által meghatározott tevékenységi körök:
1. A háziorvosi alaptevékenységek, melyeket valamennyi háziorvos az aktuálisan érvényes minimumfeltételek által meghatározott műszerezettség és szakképzettség alapján, a háziorvosi praxis fejkvóta szerinti finanszírozása keretében, a jogszabályoknak (pl. gyógyszerfelírási lehetőségek) megfelelően végez. E tevékenység gerincét az ún. „általános háziorvosi gondozás” adja, mely a születéstől a halálig, házi gyermekorvos elérhetősége esetén pedig a felnőttkortól a halálig, a páciens adott praxisban töltött életszakasza során ellátási szükségletként felmerülő, az egészségmegőrzéstől, esetleges krónikus betegségeinek teljeskörű vagy részleges gondozásáig terjed. Az „általános háziorvosi gondozáson” belül kiemelt jelentősége van a „követés”-i és „gondozás”-i jelzővel meghatározott tevékenységek elkülönítésének. Előbbi esetben a háziorvos, páciensének adott kór-, állapotát figyelemmel kíséri, egyéb ellátások szempontjából fontos változásokat dokumentálja a páciens bármely indokú rendelői megjelenése kapcsán, míg utóbbi esetben aktív ellátási tevékenységet folytat az egészségi állapot fenntartása illetve javítása céljából. Külső minőségértékelési rendszer minimálisan elvárható standardjainak alapot adó ellátások ebbe a csoportba sorolhatóak.
2. A háziorvostan képesítés vagy szakképesítés – a szakmai ajánlásokban meghatározott személyi és tárgyi feltételek megléte esetén – további tevékenységek elvégzésére is feljogosítja a háziorvost, melyekre azonban a háziorvosi praxis jelenlegi fejkvóta szerinti finanszírozása, nem nyújt fedezetet. Ezen ellátások betegközeli biztosítása javítja az ellátórendszer működésének hatékonyságát. A kiegészítő finanszírozás lehetőségeit jogszabályok határozzák meg. (1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól és 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról)
3. A háziorvosi team ellátási környezete – a szakmai ajánlásokban meghatározott személyi és tárgyi feltételek megléte esetén – további kiegészítő finanszírozás (1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól és 284/1997. (XII. 3.) Korm. rendelet a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról) keretében lehetőséget ad és alapul szolgál olyan betegközeli tevékenységek végzésére is, melyekhez a háziorvostan szakvizsga önmagában nem nyújt elegendő szakmai képzettséget. Ezek azonban érvényes egyéb szakvizsga vagy speciális, dokumentált jártasság birtokában elvégezhetők. A képzési illetve jártassági feltétel ilyenkor megjelölésre kerül.
4. A háziorvosi praxis speciális feladata bejelentkezett páciensének egészségügyi szükséglete szerint szükséges egészségügyi ellátásának koordinálása. Ehhez a szakellátással folyamatos kapcsolatban van, melyet jogszabályokban, Járóbeteg Szabálykönyvben és szakmai irányelvekben meghatározott betegirányítási szempontok, valamint a konzílium etikája szabályoz.
A háziorvos a szakellátásba irányított beteg esetében vagy csak konzíliumot kér, megtartva a beteg ellátási felelősségét, vagy pedig a beteg további ellátásának irányítását kéri, mely esetben sem szűnik meg ellátási felelőssége a páciens egyéb kórállapotainak saját hatáskörbe tartozó gondozása terén.
5. A háziorvos tevékenységének dokumentációját a jogszabályok alapján végzi, melynek a háziorvoslásra specifikus, a praxis-finanszírozás feltételeként meghatározott, kiemelten fontos eleme az életkori korcsoportonként 1–3 évente frissítendő törzskarton (felnőtt és gyermekegészségügyi), melynek ajánlott tartalmát külön fejezet tartalmazza.
HATÁSKÖRÖK KATEGÓRIÁI
Az ebben a szakaszban megfogalmazott elvek határozzák meg az egyes szakterületekre vonatkozó megállapítások elvi alapjait, ezért kiemelten fontos fejezete a dokumentumnak!
1. Sürgősségi ellátás
„Akut/életveszélyt jelentő történések/kórállapotok felismerése, elsődleges ellátása, szakintézetbe történő azonnali beutalása, szükség esetén állapottól függően megfelelő szintű szállításának megszervezése, és orvosi felügyelet biztosítása (elvégzendő sürgősségi beavatkozások)”
Az itt felsorolt sürgősségi (1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről: 3. § i) sürgős szükség: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos, vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne) kórállapotok a háziorvos által felismerendők, szakellátásba történő azonnali beutalásuk és szükség esetén állapottól függően megfelelő szintű szállításuk megszervezése, szállítást nem igénylő esetben pedig a sürgősségi beutalás tényének szakellátással történő egyeztetése minden esetben kötelező. Eközben a szükségessé váló elsődleges ellátást is meg kell kezdeni a szakma szabályai szerint. Meghatározott sürgősségi beavatkozásokat el kell végezni, a sürgősségi szaksegítség érkezéséig történő folytatásával.
1320 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 7. szám 2. Diagnosztikus tevékenységek, eljárások
Azon diagnosztikus tevékenységek és eljárások köre, melyek elvégzése, illetve elrendelése és az eredmények megfelelő értelmezése a háziorvos hatásköre és kötelessége a szakmai ajánlások szerinti indikációs körben, tartalommal és módon.
A diagnosztikus tevékenységek és eljárások általános elemei, melyek minden szakmai fejezetbe beleértendőek:
− Egyéni, hetero- és szociális anamnézis felvétel, 18 éves életkor alatti páciens esetében kiegészítve a születés körüli eseményekkel.
− Rizikótényezők felmérése a családi anamnézis, foglalkozási és életmódi jellemzők, valamint az életkor és polimorbiditás által meghatározott szempontok figyelembevételével
− A fizikális vizsgálat önmagában a szakma szabályai szerinti problémaorientált orvosi vizsgálatot jelenti.
− A laboratóriumi, képalkotó és egyéb vizsgálatok kezdeményezése a jogszabályokban meghatározott módon és eredményeinek értelmezése.
A diagnosztikai vizsgálatok, vagy azok részelemei csak akkor kerülnek külön megnevezésre az „alaptevékenységek” körében, ha megemlítésük a figyelem felhívás vagy az alaptevékenységtől eltérő specialitása révén fontosnak ítélhető, egyébként azokat egyes jogszabályok, illetve szakmai ajánlások tartalmazzák.
Természetesen a háziorvos belátása szerint bármikor igénybe vehet e területeken is szakkonzíliumot.
3. Önálló betegellátási tevékenység
Betegségek és állapotok háziorvos által irányított teljes körű ellátása (prevenció, kivizsgálás, kezelés, gondozás / követés), melyet a háziorvosi szolgálat önállóan, vagy az ellátási helyzetnek megfelelően hozott saját döntése alapján, illetve adott ellátáshoz jogszabály alapján előírt szakellátási javaslat megkérése céljából, más ellátók által szakrendelőben vagy nem szállítható beteg esetében annak tartózkodási helyén nyújtott konzílium keretében igénybevett közreműködésével végez.
A csoporton belül önálló kategóriaként került meghatározásra az:
„Ismert és kivizsgált, beállított terápiával egyensúlyban lévő kórállapotok gondozása”
A felsorolt, többnyire krónikus betegségek, kórállapotok szakellátás irányításával megtörtént kivizsgálása, terápiás beállítása és az állapot stabilizálása után a betegellátás további eseményeinek meghatározása, koordinálása a háziorvos hatáskörébe tartozik, szakellátást igénylő, akut vagy krónikus állapotrosszabbodás esetén, pedig szakkonzílium kéréséről vagy a szakellátásba történő irányításról dönthet.
Az ellátási illetve gondozási tevékenység, esetenként csak a kórállapot jellegétől illetve súlyosságától függően, a kórállapot nyugalmi helyzetének, egyéb ellátásokhoz kötött „követését” jelenti.
Az önálló diagnosztikus és terápiás betegellátási körökben meghatározásra került a „alap”-, illetve „elvégezhető” tevékenységek csoportja:
– „Alaptevékenységek”, melyek társadalombiztosítási finanszírozás keretében történő elvégzése kötelező valamennyi háziorvosi praxis számára, esetenként a háziorvos döntése alapján konzultáns igénybevételével.
– „Elvégezhető” tevékenységek, melyek a társadalombiztosítási alapszerződések jelenlegi feltételei mellett nem várhatóak el, ezért nem kérhetők számon, de a szakmai szabályok által diktált személyi, tárgyi és ellátási környezeti, esetenként igazolt szakmai jártassági feltételek teljesülése esetén a háziorvosi praxisokban is elvégezhetőek. Fedezetük kiegészítő finanszírozás által biztosítható.
4. Betegellátás szakellátás irányításával
A csoportban felsorolt betegségek és állapotok gyanúja esetén a háziorvos kezdeményezi a szakellátás általi további ellátást (diagnózis felállítása, terápiás és gondozási jellegű ellátás), mely a továbbiakban is a szakellátás irányításával, annak elsődleges felelősségével zajlik. Ebben a folyamatban a háziorvos meghatározott feladatkörökben vesz részt, a szakellátás részéről érkező konzíliumkérés formájában. Az együttműködés speciális területe a szakellátás írásos kérésére műtétek előtt a beteg általános állapotáról, gyógyszereléséről történő tájékoztatás, célzott kérdések írásos megválaszolása, mely azonban semmiképp sem tekinthető a háziorvos „műthetőség”-ről kiadott nyilatkozatának, melyhez szakmai kompetenciája nincs.
A „szakellátás által végzett gondozás” vagy adott betegség teljes körű ellátás irányítását, vagy a gyakori krónikus betegségek esetében az adott betegség egy vagy több speciális állapotának szakgondozását jelenti. Eközben az adott betegséggel rendelkező beteg egyéb szempontból történő gondozása, a szakellátás által irányított kezelés mellékhatásainak otthoni ellátási szakaszban, a szakellátás írásos kérésére történő észlelése, és visszajelzése, az egyes szakellátók közötti betegirányítás koordinációja, a beteg együttműködésének támogatása továbbra is a háziorvosi gondozás feladatkörébe tartozik.
7. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1321 5. Tájékozottság
Mindazon egyéb, nélkülözhetetlen szakmai ismeret, mely segíti a beteg optimális ellátását, tájékoztatását és a kollegiális kapcsolattartást olyan beavatkozások terén, melyeket a háziorvos egyébként nem végez és szakellátástól sem kér meg konzílium keretében.
A HÁZIORVOSOK HATÁSKÖRI LISTÁJÁNAK SZERKEZETE
A) A háziorvoslás specifikumai (I. fejezet):
E fejezet leírja a háziorvos munkájának célját, gyógyító tevékenységen kívüli feladatait, felsorolja a praxis vezetéséhez szükséges ismereteket.
B) A háziorvos szakmai ismeretanyaga és tevékenységi köre a felnőtt ellátásban (II–XXII. fejezet)
Itt található meg szakmánkénti csoportosításban, a 18 éven felüli pácienscsoport ellátásához, a háziorvos számára ajánlott ismeretanyag, tevékenységi kör, külön jelölve a kiegészítő finanszírozás terhére és/vagy speciális képzettség birtokában végezhetőség tényét. A háziorvosnak valamennyi betegségcsoportban kiemelt feladata az alapszintű prevenció elvégzése, ezért önálló fejezetként került kialakításra, szerkezete pedig a szakmai fejezetektől eltérően az epidemiológia elveinek megfelelően tagozódik. Szintén önállóan jelenik meg valamennyi szakmai csoportban szereplő onkológiai beteganyag ellátása, az onkológiai fejezetben.
C) A háziorvos szakmai ismeretanyaga és tevékenységi köre a gyermek ellátásban (XXIII. fejezet)
A 18 év alatti páciensek háziorvosi praxisokban történő ellátásának speciális, hangsúlyos figyelmet kívánó szempontrendszerét a szakmai fejezetek mellett szerkesztett önálló fejezet jeleníti meg. Ugyanakkor minden egyéb, a gyermekkorban is értelmezhető, más fejezetekben megfogalmazott feladatkörök, szempontok (pl. bevezetőben leírtak, háziorvos szakértői tevékenysége, különleges szolgáltatások), a 18 év alattiak ellátása során is alkalmazandóak. E fejezet hatásköri kategóriái megegyeznek a felnőttgyógyászati szakmai fejezetekre meghatározott kategóriákkal.
D) A háziorvosi praxis kiegészítő és háttértevékenységei (XXIV–XXVI. fejezet)
− A háziorvos tevékenységét jogszabályok irányítják, ezek összegyűjtésével segíti a Hatásköri Lista a praxisok munkáját, kiemelve a „szakértői feladatok”-at.
− A háziorvosi ellátásban a bejelentkezett páciensek „általános háziorvosi gondozása”, azaz az egy életen át történő követése során létrejövő események „könyvelése” speciális dokumentummal, az ún. „törzskartonnal” történik. Ennek pontos tartalmát jogszabály nem határozza meg, itt egy minden ellenőrző szerv elvárásait teljesítő javaslat kerül megfogalmazásra, külön a felnőtt és külön a gyermekpopuláció számára. Frissítésének kötelező időpontjait a prevenciós tevékenységek, az 51/1997.
NM rendeletben foglalt, életkori megoszlása határozza meg.
− A háziorvosi praxisban nyújtott, az alaptevékenységbe nem tartozó speciális felkészültséget igénylő illetve „kényelmi szolgáltatások” önálló fejezetben kerültek összefoglalásra.
HÁZIORVOSLÁS ÉS SAJÁTOSSÁGAI
A háziorvoslás WONCA Europe szerinti alapdefiníciója:
„az általános/családorvoslás olyan akadémiai és tudományos szakmai ágazat, önálló tananyaggal, kutatási területtel és bizonyítékokon alapuló klinikai tevékenységi körrel, mely klinikai szakmaként az alapellátás irányában orientált”. (1)
A magyar háziorvoslás ma is legelfogadottabb meghatározása:
„A háziorvoslás a medicina helyzetspecifikus, szituatív szakágazata, amely az egészségügyi szervezetrendszer munkamegosztásában az egyén, a család, egy lakosságcsoport elsődleges, személyes és folyamatos ellátásának, gondozásának kérdéseit foglalja magában tekintet nélkül az egyén nemére, fajára, vallási hovatartozására.” (Andor Miklós)
A meghatározások érdeme, hogy
− hitet tesznek az önálló, más szakmákétól elkülönített tananyag mellett,
− hangsúlyozzák a szuverén és független kutatási terület és kutatói tevékenység kívánalmát,
− klinikai jellegű működés területén pedig egyértelműen vállalják a bizonyítékokon alapuló működést (annak minden
„szigorával”, terhével és velejáró követelmény-rendszerével együtt). Erre építve
− más klinikus szakágakkal egyenlő rangot céloznak meg azzal a működési színtér-kijelöléssel, mely az alapellátásra, mint a más klinikus szakmák által az ellátás más szintjén művelt területre irányul,
− a páciensek egész életén át tartó követésével saját környezetükben.
1322 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 7. szám A szakmai meghatározáshoz csatlakozik szorosan az annak művelésében résztvevő szakemberek szerepköre, mely alapján a
feladatok három körbe csoportosulnak:
− a klinikai jellegű ellátások teljessége,
− az elvárható és megfelelő kommunikációs készség és gyakorlat az ellátások során minden szakmai partnerrel, beteggel, családdal, hozzátartozókkal,
− a praxis működtetéséhez, menedzseléséhez szükséges ismeretek, készségek és gyakorlat.
A jelen dokumentum nyilvánvalóan a klinikai feladat- és hatáskört fogja részletezni, de szükségszerűen érinti az egyéb feladatokhoz tartozó szerepvállalást is.
Általánosan megfogalmazható, hogy a háziorvos alapfeladata az egyén, a család és az őt választó népesség elsődleges, személyes, folyamatos ellátása.
Feladatát a háziorvosi praxis (egyéni vagy csoport-) keretében végzi, mely az alapellátó orvosi működés szükségletei szerinti egészségügyi szolgáltató. Kialakításának célja, hogy a benne dolgozó szakemberek megfelelő felkészültsége, együttműködése és tevékenysége révén tőle szakmailag elvárható ellátást nyújtson.
Ahhoz, hogy a háziorvos a hatáskörének megfelelő széleskörű és definitív ellátást nyújthassa, az alábbi feltételeknek kell teljesülni:
− személyi feltételek: képzettség, motiváció, attitűd,
− anyagi fedezet és tárgyi feltételek,
− felkészült team,
− folyamatos képzéssel megszerzett, fenntartott tudás és gyakorlat,
− kommunikációs készség és
− hatékony praxis menedzsment.
A háziorvos tevékenységének céljai, lehetőségei és eszközrendszere
− Törekszik arra, hogy szokásos körülmények között a személye és praxisa a páciensek egészségügyi szolgáltatással történő kapcsolatba lépésének elsődleges helye legyen.
− Ennek érdekében, kollégáival együttműködve, biztosítja a praxis elérhetőségét, a pácienssel történő, szakmailag indokolt találkozás és ellátás lehetőségét az aktuálisan érvényes jogszabályok által meghatározott folyamatos ellátási kötelezettség keretében. Páciensei bármely egészségi problémájában, azok életkorától, nemétől és bármely más egyéni adottságától függetlenül, de azokhoz alkalmazkodva a Hatásköri Listában megfogalmazott módon tőle elvárható ellátást nyújtja.
− Feladatkörének, ellátói tevékenységének az etikai kódex értelmében megfelelő és ahhoz méltó hozzáállásával (attitűd) kifogástalan értékrendet követ és a megfelelő etikai normák betartását vállalja.
− A rendelkezésre álló forrásokkal hatékonyan gazdálkodik, befejezett (definitív) ellátásra törekszik, illetve megkeresi az eredményes és költség-hatékony ellátás optimális lehetőségét.
− Felelősséget vállal krónikus és visszaeső betegségben szenvedő pácienseinek folyamatos és hosszútávú ellátásáért.
− A háziorvos vállalja, hogy amennyiben a beteg állapota igényli, egyéb szakorvos(ok)kal együttműködve törekszik egészségének megőrzésére és/vagy rehabilitációjára.
− Folyamatos feladata a betegségek, a megelőzést igénylő megbetegedések, veszélyeztető állapotok felismerése, az egészségi állapot dinamikus követése és lehetőség szerinti kedvező befolyásolása. Fontos, hogy ismerje a rábízott emberek munkakörét; olyan betegségek esetén, amelyek kialakulásáért a munkahely, a munkahelyi környezet kóroki tényezőként felmerülhet, konzultáljon a beteg foglalkozás egészségügyi orvosával, ha az nem lehetséges, jelentse az illetékes ÁNTSZ-nek/
népegészségügyi szakigazgatási szervnek a foglalkozással összefüggő betegség lehetőségét a kóroki tényezők tisztázása érdekében.
− Hatáskörében végezhető:
− a mikro- és makrokörnyezet védelme, a praxis lakosságát közvetlenül befolyásoló káros környezeti hatások elleni küzdelem kezdeményezése, koordinálása, fokozott expozíció figyelembe vétele, a tudomására jutott, a közösség egészségi állapotát veszélyeztető helyzetekben;
− a közösség és a közösségben zajló folyamatok megismerése, és az életmódot, életvitelt befolyásoló hatások nyomon követése, közösségre alapozott egészségnevelő programok kezdeményezése illetve megvalósítása.
− a családok megismerése;
− az egyén-család-környezet kockázati tényezőinek holisztikus szemléletű megközelítése, a rizikószint ismerete;
− a szomatikus-pszichikus-szociális problémák felismerése, az egyén és a család komplex pszichoszomatikus szemléletű megközelítése, és ennek érvényesítése a gyógyítás folyamatában, az ellátott közösségben;
