FELNŐTT BETEGELLÁTÁS Regisztrációs alapadatok:
II. Diagnosztika 4. Módszertan
7. Interpretáció, leletezés 1. Interpretáció
A szívizomperfúzió felvételeinek adekvát értelmezéséhez a nyers adatok és a belőlük rekonstruált képek képernyőn történő vizuális áttekintése szükséges. A kiértékelés folyamata magába foglalja:
− a nyers adatok egyszerű analízisét (kvalitás kontroll)
− a terhelési paraméterek elemzését
− a feldolgozott képi adatok analízise (ha lehetséges abszorpció és szóráskorrekcióval valamint a kapuzott vizsgálati képsor mozi szerű megtekintésével)
− a kvantifikálást (más referencia adatbázisokkal összehasonlítva)
− az eredmények klinikai adatbázisba történő beillesztését 7.1.1. Vizuális értékelés
7.1.1.1. Az eredeti/nyers adatok áttekintése.
− Terheléses és nyugalmi adatok áttekintése és vizsgálata (nyers képek moziszerű megjelenítése).
− Kapuzott vizsgálatok eredményeinek áttekintése
1446 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 7. szám A minőségellenőrzésen kívül a nyers adatok áttekintése hasznos kiegészítő információval szolgálhat a következőkről:
− Bal kamra tágulat.
− Fokozott tüdőaktivitás, főként a 201Tl-kloriddal végzett vizsgálatok esetében.
− Fokozott jobb kamrai radiofarmakon felvétel, ami jobb kamra hypertrophiára vagy diffúzan csökkent bal kamrai felvételre utalhat.
− Extrakardiális elváltozások: körülírt emlő-, vagy tüdőhalmozás, duodeno-gasztrikus reflux és epeút obstrukció.
7.1.1.2. A metszeti képek értékelése
A rövidtengelyi, a függőleges és vízszintes hossztengelyi metszetek értékelése szükséges. Fontos, hogy a terheléses és nyugalmi vizsgálat anatómiailag identikus metszeti képei egymás alá kerüljenek. A kiértékeléshez folyamatos színskála alkalmazása szükséges. Gyengülés/szóródás korrekció alkalmazása esetén mind a nyers, mind a korrigált képeket meg kell tekinteni.
7.1.1.3. Poláris térkép (bull’s eye) megjelenítés
A bal kamrai perfúzió egyszerű kétdimenzós képen is szemléltethető. A bull’s eye (!) kép lehetővé teszi, hogy a keringési abnormalitások jelenlétét, kiterjedését és elhelyezkedését pontosan megítéljük. Digitális szubtrakciós technikával a terhelés kiváltotta perfúziós zavarok jelenléte, mértéke és lokalizációja könnyebben felfedezhető. Fontos, hogy a nyugalmi és terheléses felvételek értékelése során a bal kamra reorientációja azonos legyen. A bull’s eye képmegjelenítési mód lehetőséget nyújt kvantivitív értékelésre is.
7.1.1.4. Háromdimenzós képalkotás
A háromdimenziós megjelenítés segítheti a bal kamra perfúziós zavarainak kimutatását, kiterjedésének és elhelyezkedésének pontos megítélését. Ezzel a módszerrel a kamra mérete és alakja is vizsgálható. Az eljárás hasznos a perfúziós adatok más vizsgálati eredményekkel (pl. szívultrahang, koszorúér angiográfia) való összehasonlítására és a lelet klinikusok felé történő interpretálásában.
7.1.1.5. Perfúziós zavarok
A bal kamrai myocardiumot 17-szegmentumra történő felosztása, és a perfúziós zavarok e szegemntumok szerinti lokalizálása ajánlott. A radiofarmakon-felvétel vizuálisan a következőképpen jellemezhető:
− normális: ≥70%
− enyhén csökkent: 69–50%
− mérsékelten csökkent: 49–30%
− kifejezetten csökkent: 29–10%
− hiányzik: <10%
Figyelembe kell vennünk a normál variációkat (szívcsúcs, septum relatíve csökkentebb radiofarmakon felvétele, emlő, rekesz abszorpció, stb.).
7.1.2. Kvantitatívi kiértékelés
A kantivitív kiértékelést mindig a vizuális kiértékeléssel együtt kell végezni.
7.1.2.1. Szegmentális mód
A szegmentális értékelés során mnden szegmentum radiofarmakon felvétele pontértékkel jellemezhető (0: normális, 4: hiányzó felvétel). Az összesített pontérték (terheléses, nyugalmi, különbség score) prognosztikai értéke magas.
7.1.2.2. Koszorúér ellátottság és a SPECT felvételek együttes értékelése
Néhány kvantifikáló program lehetőséget nyújt a myocardiális szegmentumok specifikus, érellátottság szerinti régiókra való felosztására, ezáltal a perfúziós defektusok egyes coronariákhoz rendelésére. Fontos megemlíteni azonban, hogy nagy egyéni különbségek lehetnek a három fő coronaria és ágaik ellátási területei között.
7.1.2.3. Pixel és voxel alapú modellek
A regionális szívizomperfúzió kvantitatív értékelése során a beteg adatait egy normál referencia adatbázis (koszorúérbetegségben kis valószínűséggel szenvedő vagy normál koszorúér angiográfiával rendelkező betegek adatai)
7. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1447 adataival hasonlítjuk össze. A referencia értékhatár alatti relatív beütésszámmal rendelkező pixelek megfelelő színkódolással megjeleníthetők.
7.1.3. EKG-val kaputzott vizsgálat
A kapuzott vizsgálatok értékelése során a bal kamrai végdiasztolés és végszisztolés térfogat, az EF számítható valamint a regionális falmozgás és falvastagodás vizsgálható. A számított eredmények alapjául a számítógép által kijelölt endo- és epicardiális határok szolgálnak. Az általánosan előforduló kontúr kijelölési hibák okai: nagy myocardiális perfúziós defektusok, extrakardiális aktivitás, kis bal kamra, bal kamra hypertrophia és alacsony beütésszámú képek. A 99mTc-mal jelölt radiofarmakonokkal végzett térfogatszámítás pontossága jól validált.
7.1.4. Bal kamrai méret és funkció
7.1.4.1. A kapuzott SPECT képek elemzése magában foglalja a bal kamra térfogatok és az ejekciós frakció érték meghatározását, valamint a regionális falmozgás és falvastagodás vizuális értékelését.
Az értékelésnél figyelembe kell venni az élettani és kórélettani variációkat, mint például:
− egészségesekben a bázis falmozgása elmarad a csúcsétól
− egészségesekben a laterális fal bazális része a szeptum bazális részéhez képest jobban kitér
− a bal Tawara-szár block-os és a kamrai pacemaker-es betegekben a septum mozgása paradox A falmozgás és falvastagodás együttes értékelése:
− Normális regionális funkció véleményezhető, ha a falmozgás és a falvastagodás is normális.
− Csökkent mozgásképességű falterület véleményezhető, ha a falvastagodás és/vagy a falmozgás csökkent.
− Akinetikus terület véleményezhető, ha a falmozgás és a falvastagodás hiányzik.
− Dyskinetikus falterület véleményezhető hiányzó falvastagodás és paradox falmozgás esetében.
7.1.4.2. Balkamrai ejekciós frakció érték és térfogatok
Az LVEF és a térfogatok normálértékei függnek a frame-ek számától, valamint az alkalmazott radiofarmakontól és számítási algoritmustól. A QGS software-rel, 8 frame és 99mTc-jelzett radiofarmakon alkalmazásával nyert normál értékeket a következő táblázat tartalmazza.
Nem LVEF (%) EDVI (ml/m2) ESVI(ml/m2) Nő/férfi 50/45 56/70 25/32
EDVI: végdiasztólés térfogat index, ESVI: végszisztólés térfogat index, LVEF: balkamrai ejekciós frakció 7.1.4.3. A balkamrai perfúzió és a funkcionális adatok együttes értékelése
Regionális radiofarmakon-felvétel csökkenést perfúziós zavar és abszorpciós műtermék egyaránt okozhat. A régionális falmozgásáról és falvastagodásáról nyert információk segíthetnek a perfúziós zavarok és az abszorpciós műtermékek elkülönítésében. Megjegyzendő azonban, hogy a 99mTc-mal jelzett radiofarmakonok alklamazása során a regionális falmozgás és falvastagodás zavar hiánya nem zárja ki a terhelés hatására létrejövő perfúziós eltérést, mivel a leképezés már a terhelés utáni balkamra funkciót tükrözi. Ezt figyelembe véve a perfúzió és funkció együttes kiértékelésének nagy prognosztikai jelentősége van.
7.1.5. Életképesség megítélése:
Hiányzó regionális felvétel nagy valószínűséggel elhalt szívizomterületre, normálishoz hasonló radiofarmakon-felvétel pedig életképes szívizomra utal. Azon szegmentumok, melyek a legmagasabb radiofarmakon-radiofarmakon-felvételű területek 55%-át elérő vagy meghaladó radiofarmakon halmozást és látható falvastagodást mutatnak, a revaszkularizáció után nagy valószínűséggel visszanyerik funkciójukat. Koszorúérbetegeknél a tényleges nyugalom hiánya vagy a 201Tl nem teljes redistribúciója a myocardiális életképesség alulbecslését eredményezheti. Annak érdekében, hogy a nyugalmi felvételek a myocardiális életképességet jobban tükrözzék, a radiofarmakon beadása előtt, nyugalomban nitroglicerin adása javasolt.
1448 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 7. szám 7.2. Leletezés
A leletnek tömörnek és egyszerű nyelvezetűnek, a beutaló orvosok számára könnyen érthetőnek kell lennie.
Leletezési javaslatok összefoglalása:
Kulcselemek
Betegadatok Név, életkor, nem, kórházi azonosító, a vizsgálat időpontja
Vizsgálati indikációk Releváns kórtörténeti adatok
Terhelés technikája Terhelési protokoll: terhelés módja, fizikai terhelésnél a maximális terhelési szint, gyógyszeres terhelésnél az alkalmazott gyógyszer és annak mennyisége
Terhelésre adott válasz: szívfrekvencia, szisztólés vérnyomásérték, EKG eltérések, tünetek és szokatlan események (időtartamuk és elhárításukra alkalmazott kezelés)
Radiofarmakonok és leképezési protokoll A leképezés menete az alkalmazott radiofarmakonnal és aktivitással együtt
Eredmények Szívizomperfúzió: nyugalmi és terheléses eltérések jelenléte,
kiterjedése, és mértéke a kapuzással nyert információkkal kiegészítve
A bal kamrán kívüli eltérések: jobb kamrai halmozás, tüdő felvétel, extracardiális körülírt halmozás
Nem megfelelő képminőség, műtermék jelenléte, ha ez befolyásolja az értékelést
Következtetések Balkamrai perfúzió: kiváltható ischaemia (reverzibilis /
tranziens perfúziós zavar), myocardiális infarctus (irreverzibilis / perzisztens perfúziós zavar)
Bal kamra funkció: globális és regionális funkció, lehetséges terhelés kiváltotta eltérések
Bizonytalan vizsgálat: esetenként lehet ez a helyes vélemény Klinikai adatokkal és (ha vannak) egyéb információkkal való egyezés és azoktól való eltérés.
Ha klinikailag szükséges: szívizom életképesség (hibernált, stunned), prognózis és rizikóbecslés
7.2.1. Betegadatok és vizsgálati indikációk:
Részletezni kell a betegadatokat (név, életkor, születési dátum, nem). Fell kell tüntetni a fontosabb releváns klinikai adatokat.
7.2.2. Terhelési technika és leképezési protokoll:
A terhelés leírásánál a kardiológiai ajánlások szerint kell eljárni.
A leképezési protokoll megadása során a használt radiofarmakont, a leképezési technikát, és szekvenciát, valamint a vizsgálat(ok) időpontját.
7.2.3. Eredmények:
A nyugalmi, terheléses és kapuzott képeket röviden jellemezni kell, nyilatkozni kell a képminőségről is. A perfúziós defektusokat osztályozni kell elhelyezkedésük, kiterjedésük és súlyosságuk alapján, illetve aszerint, hogy perzisztensek, részben tranziensek, vagy tisztán tranziensek. Általános gyakorlat a defektusok csökkenő súlyossági sorrendben történő leírása a terheléses tomogramon, majd a nyugalmi felvételeken látható elváltozások ugyanebben a sorrendben történő leírása.
Egyéb említendő elváltozások: a bal kamra dilatáció (perzisztens vagy tranziens), megnövekedett tüdőfelvétel, jobb kamrai halmozás, jelentősebb szíven és tüdőn kívüli halmozás.
Ha EKG kapuzással nyert adatok is rendelkezésünkre állnak, akkor a falmozgással és falvastagodással együtt a bal kamrai EF és térfogat értékeket is fel kell tüntetni.
7. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1449 7.2.4. Következtetés:
A végkövetkeztetéshez az eredményeket a releváns klinikai adatokkal együtt értelmezzük. Ügyeljünk arra, hogy vélemény lehetőség szerint választ adjon a beutaló által feltett kérdésre.
– Normális vizsgálatok: Ha a vizsgálatot normálisnak tartjuk, akkor ezt állapítsuk meg, figyelembe véve, hogy a terheléses vizsgálat során kapott homogén aktivitáseloszlás a nem obstruktív koszorú-érbetegséget nem zárja ki
– Kóros vizsgálatok: Ha vizsgálat kóros, akkor a leletnek ki kell térnie a provokálható perfúziós zavarra (ha van ilyen), az infarctusra és a jelentősebb műtermékekre. Az eltérés helyéről (érintett szegmentek), kiterjedéséről (érintett szegmentek száma) és súlyosságáról nyilatkozni kell. Klinikailag hasznos lehet a jövőbeni szív eredetű történések valószínűségét is megadni. Erre a perfúziós zavarból, annak kiterjedéséből, súlyosságából, a bal kamra EF-jából (ha ismert) és egyéb prognosztikus markerekből (átmeneti kamratágulat és tüdő-uptake) következtethetünk. Provokálható perfúziós zavar hiányában az EF a fő prognosztikai tényező. Véleményünk tartalmazhat szemikvantitatív adatokat, mivel a magas, közepes, és alacsony kifejezések használata nem egységes.
– A látott elváltozást a coronaria anatómia normális variációinak fegyelembe vételével koszorúserekhez kell rendelni.
– Limitált értékű vizsgálat: A leletben rögzíteni kell, ha a vizsgálat értékű a terhelésre adott elégtelen szívfrekvencia válasz vagy a leképezéssel kapcsolatos technikai problémák miatt csökkent, ezt a véleményezésnél figyelembe kell venni. Ilyen esetben helyénvaló lehet a vizsgálat más terheléses protokoll szerinti, vagy más radiofarmakonnal, illetve emelt aktivitással történő megismétlésére javaslatot tenni.
8. Nyitott kérdések