A populációs szintű intervenciók alapja az az elképzelés, hogy ha az egész népességet megcélozzák az egészséges életmódra vonatkozó beavatkozások, akkor a rizikó ténye-zők nek egy mérsékeltebb mértékű kedvező változása is nagymértékű változást jelenthet köz egészségügyi szempontból (nissinen et al. 2001). Az első ilyen intervenciók az 1970-es évek elején kezdődtek. közülük legismertebb az észak-karélia projekt, amelynek egykori vezetője, pekka puska (2002, 5) a következőképpen fogalmazta meg az intervenciók tervezésének és végrehajtásának legfőbb kérdését: „tulajdonképpen olyan sokat tudunk már, hogy a nem fertőző betegségek megelőzésének fő kérdése nem az, hogy mit kéne tenni, hanem az, hogy hogyan kellene azt megvalósítani.” A következőkben először az észak-karélia projektet ismertetjük, majd a többi populációs beavatkozás tanulságait foglaljuk össze röviden.
A SiKERES BEAVATKOZÁS PéLDÁJA: AZ éSZAK-KARéLiA PROJEKT
Az 1970-es évek elején Finnországban, különösen karéliában, egy alacsony gazdasági-társadalmi helyzetű, hagyományos életvitelű vidéken nagyon magas volt a szív- és érrendszeri okokból bekövetkező halálozás aránya. Az észak-karélia projekt 1972-ben indult, öt éven keresztül tartott. A hetvenes évek elejére már elegendő tudás gyűlt össze a kardiovaszkuláris betegségek rizikótényezőiről, így ennek alapján határozták meg a beavatkozás céljait: az étrend módosítását, a dohányzás visszaszorítását, a magas vér-nyo más csökkentését. Az intervenció több stratégiát alkalmazott: innovatív média kam-pány mellett gondot fordítottak az egészségügy, különösen a háziorvosok és nővé rek bevonására, valamint a társadalmi-gazdasági környezet megváltoztatására. Utóbbi nak része volt egyrészt az élelmiszeriparral való együttműködés, másrészt pedig a köz poli-tika részvétele. A program elméleti alapját nemzetközi együttműködéssel (a Who segít-ségével) dolgozták ki, és különleges hangsúlyt fektettek a helyi közösségek és informális vezetők bevonására (puska 2002). 1972 óta a program következtében nagy mértékű változások történtek a szív- és érrendszeri megbetegedések rizikófaktoraiban, elsősorban az étrend megváltozása, valamint a dohányzás arányának megváltozása miatt. 1972-ben
A kARDioVAszkUláRis megBetegeDések pReVencióJA és RehABilitációJA a 30–59 éves férfiak 52%-a dohányzott; ez az arány 1977-re 44%-ra, 2007-re 31%-ra esett vissza. Az átlagos szérum koleszterinszint ugyanebben az idő szak ban 6,9 mmol/l-ről 6,5-re, majd 5,4-re csökkent, míg az átlagos vérnyomás 149/92-ről előbb 143/89-re, majd 2007-re 138/83-ra. Ugyanebben az időszakban ugyanilyen életkorú nők esetében a vér-nyomás és a szérum koleszterinszintje hasonló módon változott (az átlagos vérvér-nyomás 153/92-ről 1977-ben 141/86-ra, majd 2007-ben 134/78-ra, míg a koleszterinszint 6,8-ról 6,4-re, majd 5,2-re), azonban a dohányzás az 1972-es és 1977-es 10%-ról 2007-re 18%-ra nőtt (puska 2008). A rizikófaktorok változása – és természetesen az orvosi ellátás javu-lása – következtében pedig a koronáriabetegségek miatt bekövetkező halálozás 85%-kal csökkent ebben a régióban, az összes kardiovaszkuláris halálozás 79%-kal, míg a tüdőrák miatti halálozás 80%-kal lett kevesebb. A rizikótényezők a hetvenes években észak-karéliában sokkal nagyobb mértékben változtak kedvező irányba, mint Finnország többi, a program által nem érintett területén. A kezdeti ötéves időszak után a program eredményeit az egész országban felhasználták, így Finnország többi részében a nyolcvanas években kezdődtek hasonló változások (puska 2008).
puska (2002) az észak-karélia projekt tanulságai alapján a következőképpen foglalja össze azokat a tényezőket, melyek egy intervenció sikeréhez vezethetnek. Az intervenció céljainak kiválasztásában a megfelelő orvosi-tudományos háttér szükséges, az inter-venciók megtervezéséhez pedig viselkedéses-társas elméleteket érdemes figyelembe venni. A közösség megfelelő megértése kulcsfontosságú; a közösségi szervezetekkel való együttműködés, valamint az emberek részvétele nélkülözhetetlen. Jól megtervezett média kampányok és kommunikációs üzenetek szükségesek, kiegészítve széles körű közös ségi tevékenységekkel, melyeknek része az egészségügyi ellátás, az önkéntes szer-vez etek, az élelmiszeripar és az üzletek, valamint munkahelyek, iskolák részvétele is.
A program sikeréhez mind a hivatalos döntéshozók, mind az informális vezetők támo-gatása szükséges. A sikeres intervenció tehát szilárd elméleti alapon nyugszik, elkötele-zettséget és kitartást igényel, és elsősorban arra irányul, hogy a társadalmi és fizikai környezetet az egészséget és az egészséges életmódot támogatóvá tegye.
iNTERVENcióK AZ EGYESüLT ÁLLAMOKBAN: STANFORD ÖT VÁROS PROJEKT, PAWTUcKET SZíVEGéSZSéG PROGRAM, MiNNESOTA SZíVEGéSZSéG PROGRAM
A következőkben három, az 1980-as években az egyesült államokban lefolytatott inter-venciót ismertetünk.
A stanford Öt Város projekt intervenciója (Farquhar et al. 1990) öt évig tartott, ennek során az intervenciós városok felnőtt lakói 527 oktatási epizódot kaptak, az öt év alatt összesen mintegy 26 órányi oktatásban részesültek. Az egészséggel kapcsolatos edukáció nagyrészt a média közvetítésével zajlott (televízió, rádió, újságok, egyéb nyomtatott üzenetek), emellett közvetlen oktatást is végeztek (csoportokban, versenyek során, le-vele ző kurzusokon), illetve az iskolákat is bevonták. A program eredményességét repre-zentatív mintákon mérték a program kezdetekor, illetve három későbbi alkalommal.
A beavatkozások után nőtt a kardiovaszkuláris betegségekről való tudás, szignifikánsan csökkent a rizikófaktorok átlaga, ami a teljes mortalitás 15%-os csökkenésével, valamint a koronáriabetegség rizikójának 16%-os csökkenésével járt együtt. A szerzők követ kez-tetése az, hogy a több csatornán megvalósított, több tényezőre ható egészségoktatás ha-tékonyan csökkenti a rizikótényezőket, aminek jelentős hatása lehet a közegészségügyre.
A stanford Öt Város projekt tehát elsősorban a média részvételére épített, ezzel szemben a pawtucket szívegészség program (carleton et al. 1995) médiakampány nélkül, a közösségek aktivizálásával zajlott. A programban 7 év alatt mintegy 500 kö-zösségi szervezet vett részt (iskolák, munkahelyek, üzletek, éttermek), illetve több mint 3500 önkéntes segítette a program megvalósulását. külön hangsúlyt fektettek arra, hogy az alacsony iskolázottságú embereket elérje a program. A program elméleti alapja a tár-sas tanulási elmélet volt; igyekeztek egyrészt az egyéneknek segíteni a viselkedésváltoztatás megvalósításában, másrészt a támogató környezet létrehozására is hangsúlyt fektettek.
A beavatkozás tervezése során három szempontot vettek figyelembe. egyrészt a beavat-kozás során a rizikófaktorokat célozták meg (koleszterinszint, vérnyomás, dohányzás, elhízás, fizikai inaktivitás). másrészt igyekeztek a viselkedésváltozás szakaszait figye-lembe venni, és azoknak megfelelően megválasztani a konkrét beavatkozást (például a viselkedéses készségek gyakorlása, stratégiák a viselkedésváltozás fenntartása érde-kében). A harmadik szempont pedig, ahogy említettük, a közösségek aktivizálása volt.
A program hatékonyságát kétévente mérték fel; az intervenciós és a kontrollvárosban a legtöbb mért jellemzőben nem volt szignifikáns különbség. A szisztolés és diasztolés vérnyomás mindkét helyen enyhe mértékben csökkent, csakúgy, mint a dohányzás előfordulása. A testtömegindex mindkét helyen nőtt. A kardiovaszkuláris megbetegedé-sek előfordulása mindkét városban enyhén csökkent; az intervenció csúcsán sta tisz-tikailag szignifikáns volt a különbség, az intervenciós városban mintegy 20%-kal csök-kent a szív- és érrendszeri megbetegedések aránya (95% ci = 0,63–1,00). ez azonban három évvel az intervenció befejezése után 8%-os csökkenésre esett vissza (95% ci = 0,68–1,23). A kevésbé iskolázott rétegben azonban a szív- és érrendszeri megbetegedések rizikója több mint 35%-kal csökkent (RR = 0,63, 95% ci = 0,41–0,98). A programcsoport véleménye szerint az eredmények kevéssé támasztják alá azt a feltételezést, hogy a kö zös-ségi részvétellel megvalósított viselkedésváltozás csökkenti a kardiovaszkuláris megbete-ge dések rizikóját, illetve e betegsémegbete-gek előfordulását. Azonban arra is felhívják a figyelmet, hogy az intervenciós településen megvalósult 8%-os csökkenés népegészségügyi szinten jelentős lehet. A prog ram relatív sikertelenségének oka a szerzők szerint az, hogy az inter-venciós település lakóit is rengeteg ellentétes hatású üzenet érte a médiából (pl. dohány-reklámok, illetve nem egészséges ételek elérhetősége), így a hatékonyabb beavatkozások érdekében nemcsak a közösségi, hanem az állami szint részvételére is szükség van. ehhez azt tesszük hozzá, hogy fontos eredmény az alacsonyabb iskolá zottságú rétegben elért kardiovaszkuláris rizikócsökkenés, mivel pontosan abban a ré teg ben gyakori a rizikó-faktorok halmozódása. emellett az ismertetett két intervenció alapján arra követ kez-tethetünk, hogy a média részvétele fontos az intervenciók sikere érdekében.
A kARDioVAszkUláRis megBetegeDések pReVencióJA és RehABilitációJA A minnesota szívegészség program (luepker et al. 1994) szintén 5–6 éves intervenció volt, három intervenciós város és három kontrollváros részvételével. ebben a programban is fontos szerepet kaptak a helyi közösségek, része volt intenzív médiakampány, valamint bevonták az egészségügyet is. A program részeként sor került a rizikótényezők sziszte matikus szűrésére, valamint egészségedukációra. Az eredmények összességében szeré nyek voltak:
a rizikótényezők zömében – a testtömegindex kivételével – kedvező változást figyel tek meg az intervenciós csoportban, azonban ezek az eredmények nem voltak szignifikán sak, mivel az általános trend is ebbe az irányba mutatott, tehát a kontroll csoportban is hasonló változások történtek. A szerzők következtetése az, hogy a program nem tudott a kedvező általános trendhez további jelentős javulást hozzátenni. Azt is felvetik, hogy akkoriban politikai szinten még nem támogatták olyan jelentősen például a dohányzás korlátozását vagy az élelmiszerek megfelelő feliratozását, így hatékonyabb lett volna a prog ram, ha az egészségedukációt kiegészítették volna a politikai döntéshozók kezde ményezései.
Az eddig ismertetett intervenciók eredményeiből azt a következtetést vonhatjuk le, hogy egy terület egész populációját megcélzó intervencióknál fontos, hogy a helyi közösségek bevonására alapuljon a program, emellett nélkülözhetetlen a média aktív részvétele, valamint a politikai döntéshozók támogatása is. ha ezek adottak, akkor az intervenció sikeres lehet a szív- és érrendszeri megbetegedések rizikófaktorainak, ezzel a megbetegedések valószínűségének csökkentésében.
Azt is láttuk ugyanakkor, hogy a fent ismertetett intervenciók szerényebb ered mé nyekkel zárultak, mint az észak-karélia projekt. Winkleby, Feldmun és murray (1997) tanulmánya a fenti három intervenció eredményének összesített elemzését végezte el. A dohányzási arány, a szisztolés és diasztolés vérnyomás, a vér koleszterinszintje, illetve a testtömegindex válto zását vizsgálták, illetve a tízéves koronáriabetegség miatt bekövet kező halálozás becs-lését is összehasonlították mindkét nem esetében az intervenciós illetve a kontrollvárosok között. A tizenkét összehasonlítás közül kilenc eredménye a várt irányú volt, tehát az intervenciós csoport mutatói kedvezőbben alakultak. (A három kivétel: mindkét nem ese-tében a kolesz terinszint jobban csökkent a kontrollcsoportban, illetve a férfiak testtömegindexe nagyobb mértékben nőtt az intervenciós csoportban.) egyik különbség sem volt azonban szignifikáns, az összesített elemzés tehát nem tudta igazolni azt, hogy az intervenciók hatására valóban jelentős kedvező változás történt a szív- és ér rend szeri megbetegedések rizikótényezőiben a kontrollcsoporthoz viszo nyítva. A szer zők azt is megvizsgálták, hogy mi lehet ennek a relatív eredménytelenségnek az oka. szerintük nem az, hogy az intervenciók nem voltak hatásosak a viselkedés megváltoztatásában. inkább két másik ok játszhatott szerepet ebben. Az egyik az, hogy az intervenciók kezdete után, az 1980-as években az amerikai társadalom egészében elterjedtebbé vált az egészségfejlesztés, illetve a rizikófaktorok elleni fellépés, így ez lehe tett a fő oka annak, hogy nem tudtak kimutatni jelentős különbséget az intervenciós és a kont rollcsoport között. A másik ok a szerzők szerint az, hogy az inter-venciók tervezése során eredetileg várt 10–20%-os rizikófaktor-csökkenés túl optimista elvárás volt, és mivel a vizs gálatokat ennek a változásnak a kimutatására tervezték, azok sta-tisztikai ereje nem volt elegendő ahhoz, hogy kisebb változásokat megbízhatóan kimutasson.