Fontos megemlíteni azokat a vizsgálatokat is, amelyek longitudinális prospektív kutatási designt alkalmazva az ARt-kezelések hosszú távú hatását próbálták vizsgálni. Verhaak smeenk, van minnen, kremer és kraaimaat (2005) az utolsó kezelés (olyan párokat válogattak, akik a jövőben többször már nem kívántak beavatkozásokon részt venni) előtt, közvetlen utána, majd hat hónapos utánkövetéssel nézték a pszichológiai distressz-változásokat, elsősorban a szorongást és depressziót. Azt találták, hogy a nők kevésbé tudtak alkalmazkodni a sikertelen ARt-kezeléshez, mint a férfiak, illetve hogy a nők közül sokan a kezelés után hat hónappal, szubklinikai szinten még mindig magas értéke-ket mutattak depresszió és szorongás tekintetében. A kutatás azokat a háttérváltozókat is vizsgálta, amelyek mediátorai lehetnek a negatív érzelmi válaszoknak egy végérvénye-sen sikertelen ARt-sorozat után. eredményeik alapján a többszöri sikertelen beavatko-zás hoz való alkalmazkodást befolyásolják: a neuroticizmus, és az optimizmus sze-mélyiségvonások (eysenck-féle személyiségkérdőív, 1975); a meddőséggel kapcsolatos kogníciók közül az elfogadás és a reményvesztettség (illnes cognitions Questionnaire, evers et al. 2001); a megküzdés (cope, carver et al. 1989); illetve a szociális támogatás különböző formái (házastársi és szexuális kapcsolat, illetve a szociális háló). Az ered-mények értelmezéséhez szem előtt kell tartani, hogy a vizsgálat viszonylag rövid idő-intervallummal végezte az utánkövetést, így fontos kognitív védőmechanizmusok még nem indulhattak be. más vizsgálatokban azt találták, hogy a megfelelő alkalmazkodás-hoz legalább két év leforgása szükséges (Bonnano–kaltman 2001).
A leghosszabb longitudinális vizsgálat eredményeit a svéd Wirtberg, möller, hogström, tronstad és lalos 2007 februárjában publikálták. Félig strukturált interjú keretében tizennégy végérvényesen gyermektelenül maradt nőt kérdeztek pszichológiai állapo-tukra, alkalmazkodásukra vonatkozóan, húsz évvel az utolsó sikertelen iVF-kezelés után. Valamennyi nő úgy interpretálta meddőségét, mint élete legmeghatározóbb és leg-megrázóbb eseményét. Beszámolóik alapján a végérvényes gyermektelenségnek indivi-duális, párkapcsolati és társas vonatkozásai is vannak, s ezek negatív hatásai hosszú távon sem múlnak el teljesen. A megkérdezettek fele elvált, s valamennyiük esetében
jellemző, hogy a szexuális együttlét kevés örömforrást nyújt. elmondásuk szerint a meddőségspecifikus distressz bizonyos életszakaszokban erőteljesebben jelen van, ilyen kritikus időszak például a nagyszülővé válás életkora. A meddőség kedvezőtlen hatását tehát húsz évvel az utolsó kezelés után is igen erősnek érezték a megkérdezet tek, ezért a vizsgálat arra a konklúzióra jutott, hogy a meddőségi állapot pszichológiai követ-kezményének utánkövetése a teljes élettartamon át lényeges marad. szükséges volna olyan terápiás segítségnyújtás elérhetővé tétele, amely a belső erőforrások mobilizálá-sában segítené a rászoruló párokat.
MEDDőSéGKÖZPONT MiNT STRESSZFORRÁS
Jacky Boivin, a cardiff egyetem egészségpszichológusa, a meddőségi problémák pszi-cho szociális vonatkozásainak kutatója, az eshRe 2009-es amszterdami konferenciáján tartott prezentációjában arra keresett választ, vajon hogyan lehetne a termékenységgel küzdő párokat segíteni a kezelés során átélt lelki stressz menedzselésén keresztül.
Az előadás legfontosabb kérdésfeltevése, hogy vajon a meddőségi probléma során átélt pszichológiai stressznek mi a forrása. Az eddigi kutatási eredmények alapján úgy tűnik, hogy a személyes és párkapcsolati problémák mellett a klinika és a kezelés körülményei is jelentős stresszforrássá válhatnak (Boivin 2009).
Boivin azt is vizsgálja, vajon milyen okokra vezethető vissza, ha egy pár a kezelést idő előtt, a sikeres terhesség elérése nélkül félbeszakítja. A kezelés félbehagyásának okaként számos tényezőt megfogalmaztak a párok. ilyen a kezelést kísérő párkapcsolati problé-mák, az újrafogalmazott életcélok (pl. örökbefogadás választása), vagy a rossz prognózis (pl. életkor vagy sok sikertelen próbálkozás). meglepő eredmény mégis, hogy e fontos tényezők mellett a legfontosabbnak – a férfiak közel, a nők több mint 60%-ban – a kezelés körülményeiből fakadó stresszt (a klinika futószalag jellege, az orvosok, a személyzet gyakori változása, személytelen, nem támogató orvosi környezet, szervezetlen, kiszámít-hatatlan kezelési ütemterv) jelölték meg a párok. Vagyis a kezelés pácienscentrikus jellege és a kevesebb pszichés teher együtt jártak a kezelés melletti perzisztenciával.
ez a kutatási eredmény a kezelés körülményeinek fontosságára, a személyközpontú klinika nélkülözhetetlen mivoltára hívja fel a figyelmet.
Azzal kapcsolatosan, hogy mi okoz igazán nehézséget a pároknak a kezelés során, más-más vélekedés jellemző a segítő személyzet oldaláról is. míg az orvosok általában alulértékelik a páciensek a beavatkozások során átélt szorongásait, félelmeit, addig az asszisztensek a legtöbb esetben felülértékelik, vagyis eltúlozva gondolkodnak a pácien-sek által átélt stressz mértékéről. éppen ezért fontos volna, hogy a segítő személyzet jobban képes legyen monitorozni a problémák valós mértékét, s ez leginkább mentál-higiénés szakemberek bevonásán keresztül valósulhat meg. természetesen a klinika dolgozóinak visszajelzései, támogató vagy elutasító magatartása nagyon sokat számít a stressz feldolgozásában. A támogató orvosi környezet a negatív történések átvészelését is megkönnyítheti, ha szenzitíven, problémaérzékenyen történik. A meddőségi
klinikák-A teRmékenYségi pRoBlémák egészségpszichológiáJklinikák-A nak gondoskodniuk kellene arról, hogy pácienseik számára minél átláthatóbb és követhetőbb legyen a keze lés, hogy minél több megküzdési stratégia álljon rendelkezésre a nehéz időszakban, illetve hogy a pár mind női, mind férfi oldalról támogatást kapjon.
mindezek megvaló sítása érdekében rendkívül szükséges a pszichoszociális szolgáltatások kiszélesítése és sokrétűvé tétele a klinikákon.
TERÁPiÁS KÖVETKEZMéNYEK
Az eddigiek alapján nem kételkedhetünk abban, hogy a gyermektelenség megtapaszta-lása stresszes életesemény, a meddőség kezelése pedig nemcsak a pár fizikai és financiális, de pszichoszociális forrásait is kimerítheti. A gyermektelen párok számára sokszor utolsó lehetőségként adódik művi beavatkozáson keresztül eljutni a gyermekáldásig.
A remény teljes várakozás mellett számos pszichés nehézséggel, csalódással is szembe kell nézniük a pároknak, mint ahogyan azt az előző fejezetekben láthattuk. A probléma időben elhú zó dó, krónikus jellegéből fakad, hogy előbb vagy utóbb minden párnak szüksége lehet külső, professzionális támasznyújtásra is, mégha nem is egyforma mér-tékben. éppen ezért az infertilitással küzdő párok pszichológiai megsegítésének szükségességét európában számos kormányzati, egészségügyi és közösségi szervezet megfogalmazta már (Boivin 2003), és ezzel párhuzamosan kidolgozásra került jó pár illesztett pszicho lógiai intervenció is. európa több országában nemzetközi konszenzus (esetenként tör vényi szabályozás, pl. svájcban) van arra vonatkozóan, hogy a meddőségi központoknak intézetük keretében biztosítaniuk kell a pszichológiai és emocionális támaszkeresés feltételeit a kezelés teljes időtartama alatt (Boivin–kentenich 2002;
emery et al. 2003). A párok bizonyos országokban (pl. svájc) a protokoll részeként vesznek részt legalább egy alkalommal pszichológiai konzultáción, míg máshol mindez opcionális módon elérhető (Boivin–kentenich 2002).
PSZicHOLóGiAi SEGíTSéGNYúJTÁSSAL KAPcSOLATOS ELVÁRÁSOK
A segítségnyújtás megtervezésekor fontos látni, vajon milyen fajta és milyen mértékű pszichológiai segítséget várnak el a meddőségi központoktól maguk a páciensek, vagyis mekkora a szubjektív igény az ilyen típusú szolgáltatásokra. egy 2003-as nagyszabású dán vizsgálatban, schmidt és munkatársai (2003a) 2250 pácienst kérdeztek meg erről az ország öt meddőségi központjában. eredményeik a következőképpen foglalhatók össze:
1. a megkérdezettek többsége az orvosi kezeléssel és beavatkozással kapcsolatos meg-felelő mennyiségű információ (vizsgálatok eredményei, kezelési alternatívák meg vita-tása) és a pácienscentrikus ellátás iránti igényét fejezte ki;
2. a nők inkább érezték szükségesnek azt, hogy az ARt-kezelés során igénybe vehető legyen szakszerű pszichológiai segítségnyújtás (pszichológussal való konzultáció:
20,8%; csoportterápia: 11,7%), illetve inkább ők vettek volna szívesen részt ilyesmiben (pszichológussal való konzultáció: 18,7%; csoportterápia: 10,0%);
3. a pácienscentrikus ellátás, illetve a szakszerű pszichológiai segítségnyújtás észlelt fontosságának legjobb prediktora az észlelt meddőségspecifikus stressz (személyes, partnerkapcsolati és szociális területeken) emelkedett szintje volt mindkét nemnél.
A compi-kutatócsoport (schmidt 2003) egy másik vizsgálatban kiegészíti ezt az ered ményt azzal, hogy a meddőségi központok orvosi és pszichoszociális szolgál-tatásaival szignifikánsan azok voltak jobban megelégedve, akiknél az ARt-kezelés sikeres terhes séget/élveszülést eredményezett, illetve azoknál, akik meddőségi prob-lémájuk követ kezményeképp partnerkapcsolatuk megerősödéséről számoltak be.
Végül az alacsonyabb szociális osztályhoz tartozás inkább járt együtt a kezeléssel való elégedettséggel.
schmidt és munkatársai (2003b) arra a kérdésre is választ kerestek, milyen okból kere sik fel a páciensek a meddőségi központokat. míg szinte valamennyi résztvevő alapvetően moti vált volt a terhesség létrejöttében, csupán 77%-ban válaszolták azt, hogy számukra a meddő ségi központ felkeresésének elsődleges oka a gyermekválla-lás (’having a child’) lenne. Az ellent mondást a kutatók úgy próbálták magyarázni, hogy mindez értel mezhető énvédő mechanizmusként, vagyis a párok a siker telen-ségtől tartva nem várnak a kezeléstől gyermekszületést addig, amíg az valóban nem történik meg.
nemi különbségek is megmutatkoznak a kezelés iránti motivációban. míg a nők több-sége mind saját maguk, mind a partnerük kedvéért vállalkozik a beavatkozásra, addig a férfiak főként partnerük kedvéért (79%). mindkét nem esetében körülbelül a minta felére volt igaz, hogy a kezelést azért választották, hogy megtalálják meddőségük okát, illetve hogy elmondhassák, mindent megpróbáltak megtenni.
A PSZicHOLóGiAi TANÁcSADÁS iRÁNYELVEi
Boxer (1988) korai összefoglalója megmutatja, hogy már húsz évvel ezelőtt is alapvető fontosságúnak tartották az ARt-kezeléseket megelőző, egyszerre preventív és szuppor-tív jellegű pszichológiai tanácsadást.
Boxer álláspontja szerint a konzultáció multidimenzionális feladat, amelyet a meddő párok támogatása, tájékoztatása, illetve értékelése (pszichés érzékenység szempontjából, mint pl. érzelmi állapot, szorongásszint, depresszió, pszichiátriai előtörténet, elfogadási hajlam stb.) céljából végeznek. A konzultáció feladatkörébe tartozik:
• információközlés a vizsgálatok menetéről, segítségnyújtás döntéshelyzetekben;
• feltérképezni, milyen elvárásai vannak a páciensnek a kezeléssel kapcsolatban;
• az intrapszichés és interperszonális distressz mértékének megállapítása, illetve az azzal való megküzdés elősegítése (skillek átadása, párkapcsolati problémák meg-vita tá sa, kedvezőbb kommunikációs stratégiák kialakítása, megküzdési alternatívák illetve alternatív életcélok, pl. örökbefogadás felvázolása stb.);
• az orvos-személyzet-páciens viszonyrendszerének javítása;
A teRmékenYségi pRoBlémák egészségpszichológiáJA
• pszichoedukációs feladatok ellátása (pl. felkészíteni a pácienseket az esetleges pszichés válto zások természetére vagy az adaptív egészségmagatartás szükségességének hang-súlyozása).
A preventív tanácsadás módszertana az utóbbi pár évben még további eljárásokkal gazdagodott a meddő párok pszichológiai segítése érdekében. ilyen például az RmU (Reproductive medicine Unit) és más nemzetközi szervezet (consultation psychiatry service) együttműködésével létrehozott preventív tanácsadási koncepció (emery et al.
2004). Az RmU-féle modell egy rutinszerűen végzett konzultációs helyzet (60–90 per ces beszélgetés az első iVF előtt), amely a párok „narratív kapacitását” méri fel. miért lehet erre szükség?
számos, iVF-et kísérő, pszichés distresszt vizsgáló irodalom (pl. Wischmann et al.
2001) rámutatott arra, hogy a meddő csoporton belül – melynek distresszértékei nem különösebben térnek el a normatív értékektől, bár, mint láttuk, önmagukban nézve mégis jelentősek – körülhatárolható egy kisebb alcsoport, amely viszont nagyobb pszi chi átriai vulnerábilitást mutat, elsősorban depresszió és szorongás tekintetében. A pszi chológiai segítségnyújtás preventív formáinak kidolgozásakor különösen nagy figyelmet kell fordí-tani ennek az alcsoportnak a kiszűrésére, hogy a stresszre fokozottan érzékeny személyek megfelelő pszichológiai segítséghez juthassanak. ezt a szűrési folyamatot segí tené elő a narratív kapacitást felmérő preventív konzultációs helyzet, mégpedig a következő mó-don: a konzultációs helyzet során a pár mindkét tagjának el kell mesélnie saját történetét, különös tekintettel meddőségével kapcsolatos eseményekre, érzéseire, de családjával, barátaival való viszonyát, az eddig megtapasztalt különösen nehéz élethelyzeteket is fel kell vázolnia (Darwiche et al. 2002). A modell kidolgozói feltételezik, hogy azok, akik saját történetüket képesek koherens egészként egy harmadik személy számára bemutatni, illetve képesek a saját érzelmi viszonyulásaikat ilyen keretek között interpretálni, lé-nyegesen védettebbnek bizonyulnak a pszichés distresszel szemben még egy nehéz élethelyzetben is, mint amilyen a meddőség. ezek a személyek képesek jobban szabályozni érzelmi válaszaikat, kooperatívabbak az orvos-beteg viszonyban, és jobban felkészültek a szülői szerepre. Azok, akik ezzel ellentétben gyenge narratív kapacitást mutatnak, való-színűsíthetően inkább szorulnak célzott pszichológiai segítségre. A modell azért igen jelen tős lépés a pszichológiai konzultációs praxisban, mivel nem az orvosra bízza a pszi-chés problémákra jobban hajlamos infertil személyek kiszűrését (emery 2003).