A deskriptív tanulmányok inkább kvalitatív jellegűek, mivel a meddőség megtapaszta-lásának élmény jellegét kívánják megragadni, és a legtöbb esetben interjúkon elhangzott beszámolókra támaszkodnak. egyöntetűen azt a nézetet képviselik, hogy a meddőség, főként a nők számára, megrázó tapasztalat, magas frusztrációval, reményvesztettséggel, lehangoltsággal, illetve sok esetben haraggal jár együtt.
Jelentős érdemük, hogy a meddőséget szociális kontextusba ágyazva értelmezik, kü-lönös tekintettel a nemi különbségekre, a párkapcsolati viszonyokra és a család struktú-rára, illetve hogy sikerül olyan distresszváltozásokat beazonosítaniuk, amelyek kedve-zőtlenül befolyásolják a meddőséghez való alkalmazkodást.
A klinikai tanulmányok által legfontosabbnak ítélt pszichoszociális problémák a következők:
Nőket érintő identitással kapcsolatos problémák. kikendall (1994) tanulmányában higgins szelfdiszkrepancia-elméletének (1987) felhasználásával vázolja fel a meddőséggel együtt járó női szelfkonfliktusok természetét. számos női identitásfejlődést vizsgáló modell (pl. ossana 1992; idézi kikendall 1994) szerint a nők nemi identitásfejlődése a társadalom által előírt definíciótól (szabályok és szerepek prediktumai határozzák meg, hogy mit jelent nőnek lenni) az individuum által belsőleg irányított öndefiniálásig (személyes és flexibilis női identitás, saját belső motivációs készlettel) tartó folyamat.
következésképpen egy összetettebb identitásfejődési stádiumban a nőknek internalizált vágyuk a gyermek akarása, abból a célból, hogy beteljesítsék személyes vágyaikat. ezzel szemben egy alacsonyabb fejlődési szinten a vágy externális jellegű marad, s ezek a nők kötelességtudatból kívánnak gyermeket, azért, hogy megfeleljenek a társadalom vagy a család elvárásainak. meddőségben tehát különböző okokból léphet fel szakadás az aktuális szelf (meddő vagyok) és a vágyott, vagy elvárt szelf (anyává lenni) között, s ez az eltérő, háttérben mozgósított motivációs rendszer eltérő érzelmi distresszválaszokat von maga után. A belső identitással rendelkezők inkább lehangoltság, elkeseredettség típusú negatív érzelmeket fognak átélni, mivel a beteljesületlen belső vágyak depresszióhoz vezethetnek. eközben a külső okból gyermekre vágyókra a bűntudat lesz jellemző, hiszen az elvárásnak való megfelelés kudarca („ha nincs gyermekem, nem vagyok igazi nő”) szorongást és attól való félelmet okozhat bennük, hogy diszkriminálják, megvetik vagy elhagyják őket (kikendall 1994).
Alacsony önértékelés, presztízsvesztés, csökkentértékűség érzete. Az előbbi identitás-problémának egyik megnyilvánulási formája az a tény, hogy sok meddő pár a pillanat-nyilag fennálló reprodukciós zavarokat a nemi szerepre, szexuális kompetenciára való teljes képtelenségként értelmezi. ez az önértékelési probléma mindkét nemnél jelent-kezhet, de főként férfiakra jellemző. A férfiak maszkulinitásukba vetett bizalmát alapjaiban rendítheti meg egy esetleges fertilitási probléma. ez gyakran társul kom mu-nikációs nehézségekkel is, mivel bizonyos társadalmi rétegekben érzelmekről beszélni nem számít férfiasnak (shangold–schreiber 1988), s ebből az is következik, hogy az
elfojtott érzelmeknek még további negatív pszichés korrelátuma is megjelenhet. ilyen lehet például a harag érzete (Boxer 1988). Féltékenység és negatív attitűdök épülhetnek ki a „másik oldallal”, vagyis terhesekkel és gyermekesekkel szemben, eljuttatva a meddő-séggel küzdő személyeket a „nem meddő világtól” való elidegenedés, elszigetelődés állapotáig (’alienation from the fertile word’, greil 1997). ebből következően a meddőség közvetett úton, a nemi identitás sérülésén keresztül a szociális identitást is kedvezőtlenül érintheti. A csökkent kompetenciaérzés kihathat az élet számos területére, azt az érzetet keltve az egyénben, hogy képtelen megfelelni a társadalom által előírt szerepeknek.
Házastársi partnerkapcsolatot, illetve szexuális kapcsolatot érintő problémák. sok leíró megközelítés állítja, hogy meddőségben gyakran találkozhatunk kapcsolati krízissel.
A meddőség, legalábbis időszakosan, de együtt jár a családtervezés deficitjével. A szexu-ális élet privát jellege feletti kontrollvesztés, az intimitás, spontaneitás elvesztése fruszt-rációt okozhat a párnak. A párt mint privát egységet szétdarabolják az orvosi beavat-kozások, és nőgyógyászati vagy andrológiai vizsgálati objektummá redukálódnak a felek. A kölcsönös vádaskodás, reményvesztettség, kommunikációs zsákutcák eltá-volít ják egymástól a férfit és a nőt (pl. shangold–schreiber 1988; Boxer 1988).
itt érdemes megjegyezni, hogy több vizsgálatban is azt találták, hogy a meddőség-gel járó krízishelyzet sok esetben meg is erősítheti a párkapcsolatot (pl. lorber–
Bandlamudi 1993; schmidt et al. 2005).
Jól körülírható, negatív érzelmi distresszreakciók. A fent felvázolt, többségében negatív hatású pszichoszociális történések következtében egy-két következetesen visszatérő, negatív emocionális állapotról számolnak be a leíró és klinikai tanulmányok. ezek főként a szomorúság, a depresszió, illetve a szorongás, amelyek kiegészülnek a harag, a bűntudat, a sokk és az elfojtás érzéseivel (pl. Dunkel-schetter–lobel 1991).
PSZicHOLóGiAi DiSTRESSZVÁLTOZÁSOKAT TESZTELő EMPiRiKUS ViZSGÁLATOK
A meddőségből fakadó distressz empirikus tesztelésére a kutatók a legtöbb esetben olyan kontrollált vizsgálatokat dolgoztak ki, amelyek standardizált mérőeszközökkel hason-lítják össze a meddő csoport distresszszintjét nem meddő kontrollcsoportokkal, vagy normatív értékekkel. eredményeiket a következőképpen foglalhatjuk össze:
A distressz intrapszichés vonatkozásai. Depresszió és szorongásszint, illetve az önérté
kelés területén mutatott változások. A tanulmányok többsége nem talált distressz tekin-tetében jelentős szignifikáns eltérést a publikált normáktól (pl. Adler–Boxley 1985).
Ugyanakkor szinte valamennyi tanulmány beszámolt mérsékelt eltérésről vagy legalább egy-egy alskálában megmutatkozó különbségről. ilyen volt pl. connolly, edelmann, cooke és Robson (1992) vizsgálata, amelyben meddő csoport stAi-t-n (StateTrait Anxiety inventory) és Beck-féle Depresszió kérdőíven (Beck Depression inventory) elért pontszámait hasonlították össze normatív értékekkel. Bár az infertil csoport több dep-ressziós és szorongásos tünetet mutatott, és összességében nagyobb pszichés di stressz ről számolt be, ugyanakkor sem a szorongás sem a depresszió értékei nem mu tat tak
klini-A teRmékenYségi pRoBlémák egészségpszichológiáJklini-A kailag szignifikáns eltéréseket. hasonló eredményeket kapott szinte vala mennyi szerző, akár ugyanezen mérőeszközök segítségével (pl. Domar et al. 1992; illetve edelmann et al. 1994), akár más standardizált mérőeszközök használatakor (pl. Daniluk 1988:
Symptom check List; vagy Downey et al. 1989: Mood Disorder Questionnaire).
Az önértékelés tekintetében sem mutattak mást az eredmények. Vagy a normatív ér-té kekkel megegyező érér-tékeket kaptak (pl. edelmann 1994: Rosenberg SelfEsteem Scale), vagy ettől mérsékelten alacsonyabb, de nem szignifikáns eltérést tapasztaltak (pl. Abbey et al. 1991: Rosenberg SelfEsteem Scale).
interperszonális változások. Partnerkapcsolattal és szexuális élettel való elégedettség alakulása. házastársi elégedettség tekintetében az előbbiekhez hasonló eredményekről számoltak be a kutatók, azaz a legtöbb tanulmány nem talált különbséget a kontroll-csoportokhoz (Adler–Boxley 1985: Marital Adjustement Scale), illetve normatív érté-kekhez (Daniluk 1988: Relationship change Scale) képest. Ugyanakkor az is előfordult, hogy a partnerkapcsolat minőségét az átlagosnál kicsit jobbnak értékelte a meddő csoport (leiblum et al. 1987: LockeWallace Marital Adjustement Test).
A szexualitás területén a standardizált mérőeszközök segítségével szintén nem regiszt-ráltak eltérést meddő és nem meddő csoportok között (pl. Daniluk 1988: index of Sexual Satisfaction), de az több esetben előfordult, hogy az infertilitással küzdők a med dőség szexualitásukra gyakorolt káros hatásáról számoltak be (pl. Downey–mckinney 1992:
Sexual Behavior Scale).
A DESKRiPTíV KONTRA EMPiRiKUS iRODALOM ViTÁJA
milyen következtetések vonhatók le ezekből az eredményekből?
első ránézésre az a sajnálatos tény szembetűnő, hogy a leíró klinikai tanulmányokkal ellentétben az empirikus kutatásoknak nem sikerült a meddőséggel kapcsolatos distressz magas szintjeit egyértelműen dokumentálni. ezt a tényt egyes szerzők, eltérő okokból, de alapvető szakadásként értelmezik a kutatás és a klinikum között. Dunkel-schetter (1991) úgy érvel, hogy az empíria, a maga objektív eszközeivel, megcáfolta a kvalitatív, imp resszión alapuló klinikai „eredményeket”, mivel a legtöbb tanulmányban nem mutatható ki szig ni-fikáns pszichés distressz különbség meddő és nem meddő csoportok között. A má sik oldalról, pl. kikendall (1994) azt állítja, hogy az empirikus kutatás mind ez idáig nem dolgozott ki megfelelő mérőeszközöket, amelyek segítségével meg ragadhatná a kli ni kum által élmény-szerűen megragadott pszichés történéseket. eközben más szerzők (pl. greil 1997 vagy cwikel et al. 2004) megpróbálják egységes keretben értelmezni az egy más nak látszólag ellent mondó eredményeket. érvelésük a következő gondolatmenetet követi:
egyrészt valóban elmondható, hogy a standardizált mérőeszközök nem mutattak ki klinikailag szignifikáns különbségeket a meddő és nem meddő populációk között.
Ugyan akkor ebből a tényből mégsem következtethetünk arra, hogy a meddő csoportot nem érinti jelentős distresszhatás, akár intrapszichés, akár interperszonális vonat kozásban, hiszen a legtöbb esetben épp a meddőséggel küzdők maguk számolnak be erről.
A pszichológiai distresszt vizsgáló irodalom és a leíró, klinikai tapasztalatokon nyugvó irodalom közötti ellentmondásosság részben feloldható, ha figyelembe vesszük az empirikus vizsgálatokban megmutatkozó egy-két alapvető hiányosságot.
1. A vizsgálatok, amelyek nem mutattak ki distresszbeli eltéréseket, általában nagyon kis mintával dolgoztak (pl. Downey et al. 1989).
2. A vizsgálati csoportok többnyire csak női páciensekből álltak (pl. Adler–Boxley 1985).
3. A minták nem bizonyultak reprezentatívnak, mivel az adatgyűjtés szinte kizárólag meddőségi központokban történt, olyan személyekkel, akik meddőségi problémájuk kezelésére orvosi segítséget kerestek. több vizsgálat is alátámasztja, hogy az iVF alatt a meddő párok átlagosan kevesebb (esetleg más természetű) distresszt élnek át a többi infertil csoporthoz képest (pl. callan 1987). Ráadásul, miközben a meddőségi kezelésre nem jelentkező, de infertilitással küzdő személyek distresszállapotáról nagyon keveset tudunk, ezek a személyek a teljes meddő populáció jelentős százalékát, egyes tanulmá-nyok szerint legalább a felét (mosher–pratt 1990) teszik ki. A kapott eredményeket ezért nem általánosíthatjuk a szándékán kívül gyermektelenül maradt (’involuntary child lessness’) populáció egészére.
4. Az adatgyűjtés önbeszámolós kérdőívek segítségével történt, ezért szembe kell nézni a szociális kívánatosság torzító hatásával is. o’moore, o’morre, harrison, murphy és carruthers (1983) tanulmányukban rámutatnak arra, hogy a szociális elvárásoknak való megfelelés igénye a meddő vizsgálati csoportra különösen jellemző lehet. Az infer-tilitással küzdő személyek jelentős százaléka ugyanis törekedhet arra, hogy pszichológiai értelemben ne mutasson eltérést a normál átlaghoz képest, bízván abban, hogy a pusztán orvosi eredetűnek címkézett meddőségi probléma jobban értelmezhető és kezelhető az egészségügyi ellátás keretében.
5. Fontos kiemelni még a mérőeszközök túlságosan általános jellegét. Az eddig tárgyalt kérdőíves vizsgálatok olyan mérőeszközökkel dolgoztak, amelyeket nem kifeje-zetten meddőséggel küzdők számára dolgoztak ki, hanem egyéb pszichés problémákkal küzdő populációknak, főként klinikai diagnosztizálás céljából. Világos, hogy sokkal inkább olyan mérőeszközökre volna szükség, melyek ténylegesen le tudják képezni a meddőség specifikus természetét. ilyen meddőségspecifikus, distresszt mérő kérdő-ívek kel mind ez idáig kevesen dolgoztak, bár újabban ezekből is egyre több került kidol-gozásra (pl. Abbey et al. 1991; newton et al. 1999; schmidt 2006).
6. A legtöbb vizsgálat longitudinális helyett keresztmetszeti kutatási designt alkal-mazott, holott egyértelmű, hogy a meddőség pszichés konzekvenciáival foglalkozó tanulmányoknak feltétlenül számolniuk kellene az idő faktorával is. ha nem vesszük figyelembe, hogy a meddőség nem egy stabil állapot, amelyben a distressz mértéke állandónak mondható, hanem egy bizonytalan kimenetelű folyamat, amelynek külön-böző stádiumaiban eltérő mennyiségű és minőségű pszichológiai hatások lépnek műkö-désbe, akkor a kapott eredmények értelmezése félrevezetővé válik. Vagyis egyáltalán nem mindegy, hogy a meddőség megélésének folyamatába melyik ponton kapcsolódik be a keresztmetszeti vizsgálat. Vannak adatok arra nézve, hogy a meddőségi állapot
A teRmékenYségi pRoBlémák egészségpszichológiáJA az idő előrehaladtával nem lineáris mértékben okoz pszichés problémákat. Domar és munkatársai (1992) szerint ez az összefüggés inkább fordított U alakú görbére emlékeztet, vagyis a meddőségi probléma két-három éves fennállásakor tapasztalható a legtöbb distresszprobléma, míg a meddőség kezdetén (egy-két éves előtörténet), illetve tartós fennállásakor (több mint hatéves előtörténet) lényegesen kevesebb. ezt azzal magyaráz-zák a szerzők, hogy a meddőség kezdetén több a pozitív kimenetellel kapcsolatos elvárás, melyet még nem cáfoltak meg az esetleges kudarcok, s ez védelmet biztosít a depressziós és egyéb negatív pszichés következményekkel szemben. A hat évnél hosszabb ideje fenn-álló meddőségi probléma esetén pedig elképzelhető, hogy az állapotukhoz jobban hozzá-szokók egyéb életcélokat, adaptívabb megküzdési stratégiákat is képesek mozgósítani.
érdemes elgondolkodni azon, hogyan lehet középutat találni a meddőség pszichés konzekvenciáit tárgyaló deskriptív kontra empirikus irodalom vitájában (greil 1997).
A két megközelítés talán csak látszólag mutat ellentétes eredményeket. ez a látszólagos ellentmondás abból fakadhat, hogy a leíró tanulmányok a meddőséget önmagában vizsgálják, és az egyedi tapasztalati élményekből szűrik le következtetéseiket, míg az empirikus tanulmányok összehasonlításokból indulnak ki, és ezek alapján állítják, hogy a meddőség megtapasztalása nem jár nagyobb általános jellegű pszichés distresszel vagy párkapcsolati konfliktussal egy referenciacsoporthoz képest. Bár empirikus eredmé-nyeikkel számolnunk kell, ezek mégsem cáfolják a tapasztalati tényt, hogy a meddőség stresszteli életesemény, illetve hogy nehézségeket eredményezhet a párkapcsolati és egyéb szociális struktúrában.
A MEDDőSéG KEZELéSE
A termékeny életkor időszakában lévő párok körülbelül 15%-a keres orvosi segítséget meddőségi problémájával kapcsolatban (schmidt–münster 1995). Várakozásaik sok esetben nem kilátástalanok annak köszönhetően, hogy az utóbbi pár évtizedben a szülészet-nőgyógyászat az asszisztált reprodukcióval gazdagodott. Az ARt (Assistant Reproductive technology) gyűjtőneve az összes olyan professzionális orvosi beavat-kozásnak, amelyek célzottan a meddőség kezelésére irányulnak. Az asszisztált repro-dukció a med dő párok megsegítése érdekében magas szintű technológiai felkészültség-gel évről évre célzottabb és hatékonyabb lehetőséget kínál a különféle reproduktív problémák kezelésére.
Az ARt-technikák válfajai igen széles palettán mozognak. leggyakoribb az inszemi-náció (spermiumkoncentrátum felhelyezése a méhszájon keresztül egy vékony katéter segítségével), az iVF (in vitro fertilizáció: több lépésből álló, laboratóriumban végzett művi megtermékenyítési eljárás, melynek során a hormonstimuláció során nyert pete-sejteket leszívják [punkció], külsőleg megtermékenyítik, majd az embrió táptalajban való osztódása után 3–5 nap elteltével beültetik [embrio transzfer]). egyre gyakrabban alkal-mazzák az icSit (intracitoplasmic sperm injection) is, melyet legfőképp a rossz sperma-kép indikál. ilyenkor a kiválasztott spermiumot mikromanipulációs technikával
egyenesen a petesejtbe injekciózzák. lehetőség van mikrosebészeti eljárással közvetlenül a mellékheréből (mesA) vagy herebiopsziából (tese) hímivarsejtet nyerni. ha beágya-zódási problémát sejtenek, akkor asszisztált hatching (AHA) javasolt, amely során az embrió burkának mikromanipulációs megmetszésére kerül sor a sikeres beágyazódás elősegítése érdekében. Végül van lehetőség a korábban be nem ültetett és lefagyasztott embrió (FER – Frozen embryo transfer), illetve donor petesejt- (ED) vagy embrió ado-mányozással kombinált iVF-programban való részvételre is.
Az első sikeres lombikprogram gyümölcse louise Brown volt, 1978-ban (steptoe–
edwards 1978). Azóta az ARt segítségével megszületett gyermekek száma elérte a másfél milliót, holott ez a szám 1995-ben még csak 150 000 körül mozgott (gáti 1995; 2006).
2001-es adatok alapján, magyarországon az asszisztált reprodukcióval született gyermekek száma az összes szülés 1,7%-át tette ki (human Reproduction 2005).
Újabb adatok ezt megerősítik, 2004-ben magyarországon az újszülöttek közel 2%-a fogant lombikban (gáti 2006). A 2001-es eredményességi mutatók alapján a szülések/
beültetések aránya 23,9%-os volt, s e kimutatás alapján magyarország az ötödik, tekin-télyesnek mondható helyet foglalja el európában a mesterséges megtermékenyítés sikerességének tekintetében (Andersen et al. 2005).
Ugyanakkor fontos látni, hogy a sikeresen kihordott terhességek aránya nem csupán az ARt-beavatkozást végző intézmények szakmai és technológiai felkészültségén múlik. A természetes szelekció folyamata a lombikban fogant terhességekre is vonat-kozik, vagyis a spontán vetélés kockázata itt sem elhanyagolható, akárcsak a természetes úton létrejött ter hességek esetében. másfelől, mint azt már említettük, a lombik prog-ramban részt vevő nő életkora is jelentősen befolyásolja a kimenetel sikerességét (mosher 1991), valamint a sikeres kimenetel hátterében egyéb, főként pszichoszociális tényezők is sze repet játszhatnak.
A MEDDőSéG KEZELéSéBőL FAKADó PSZicHOSZOciÁLiS NEHéZSéGEK
A meddőségi probléma orvosi kezelése sajátos kontextust teremt a meddő állapoton belül, számos új pszichoszociális problémát felszínre hozva. először is, a természetes reprodukciót helyettesítő művi beavatkozások elidegenítik a szülővé válás eredendően meghitt, zárt struktúrájú élményét, felparcellázzák az anyává válás spontán folyamatát.
másfelől a kezelés nem homogén helyzet elé állítja a párokat. A különböző stádiumok az orvosi beavatkozások függvényében más-más pszichés állapot dominanciáját hívhatják elő. A kezdeti, hormonstimulációs időszakban a gyógyszeres stimulációval együtt járó fájdalom, illetve a beavatkozások ismeretlen jellegéből fakadó félelem érzete okoz magasabb distressz-szintet (Baluch et al. 1992; Boivin 2003). később az embrió vissza-ültetésének napja a kognitív kiértékelések folyamatán keresztül valószínűsíthetően egy reményteljesebb lelkiállapotot von maga után, amelyben a jövővel szembeni pozitív elvárások dominanciáját várhatjuk el (panagopoulou et al. 2006). Végül az utána következő időszak inkább a kezelés kimenetelével kapcsolatos bizonytalanság érzésén
A teRmékenYségi pRoBlémák egészségpszichológiáJA keresztül járhat együtt ismételten magasabb distressz-szinttel. természetesen e válto-zásokat számos háttérváltozó modifikálhatja, mint például a személyek megküzdési stratégiái, az előzetes iVF-ek száma, vagy a nemi különbségek.
A kutatók az utóbbi évtizedben számos vizsgálatot végeztek az iVF-et kísérő pszicho-szociális hatások feltárása érdekében. ezeknek a vizsgálatoknak kettős célja volt egyrészt a pszichoszociális változók reprodukciós mutatókra, terhességi rátára gyakorolt hatá-sának bejóslása, másrészt a meddőséggel küzdő párok distressz-szintjének csökken tése, illetve pszichés jóllétének növelése. mindkettő a konzultációs és terápiás segítség nyújtás megfelelő módozatainak kidolgozására való igénnyel párosult.
AZ ART-KEZELéS PSZicHéS JóLLéTRE GYAKOROLT HATÁSA
holter, Anderheim, Bergh és möller (2005) az első iVF-kezelés pszichés jóllétre és há-zastársi kapcsolatra gyakorolt rövid távú hatását vizsgálták egy prospektív, longitudiná-lis vizsgálatban. 117 meddő pár érzelmi válaszainak változásait a kezelés három eltérő sza ka szában regiszt rálták: a beavatkozás előtt közvetlenül, az iVF alatt, majd egy hó-nap pal a kezelés után. legfőbb eredményük az a megállapítás, hogy az iVF-re adott rövid távú érzelmi reakció leginkább a kezelés sikerességétől függ. Azok a vizsgálati személyek, akiknél a beavatkozás eredményeképp nem jött létre terhesség, az iVF előtti érzelmi reakciójukhoz képest kedve zőtlenebb pszichés jóllétről számoltak be a kezelés után egy hónappal. ezzel ellentétben csök kent a pszichés distressz mértéke a kezdeti értékekhez képest azoknál a személyeknél, akiknél a terhesség létrejött. Összességében a nők erősebb érzelmi reakciókról számoltak be, mint a fér fiak, de a kezelés sikertelensége a férfiaknál is hasonló emocionális mintázatot ered mé nye zett, ahogyan az a nőknél megfigyelhető volt. klinikai szempontból fontos leszűrni e vizs gálatból fakadó kon-zekvenciákat. külö nösen fontos tényezőnek tűnik a kezelésekre való felkészítés során a sikertelen beavat kozással kapcsolatos kogníciók, érzelmek átbeszélése. sok pár ugyanis személyes kudarc ként éli meg az asszisztált reprodukció sikertelenségét, holott a spontán, természetes vetélések száma nem kevesebb az iVF-kezelések során sem.