placeboterápia?

Az eddig felsorolt megoldási javaslatok tulajdonképpen olyan lehetőségek, amelyek a placeboterápiával kapcsolatos etikai problémákat próbálják valamilyen szinten kike-rülni. láthattuk, hogy a placebo klinikai használatával kapcsolatos fenntartások mögött egy (rejtett) axióma áll. ez az axióma azt mondja ki, hogy a placeboterápia „nem igazi”, csupán a mindenek felett álló biológiai terápia valamilyen alacsonyabb rendű pótléka.

lényegében az egész megtévesztés probléma ebből nőtte ki magát: a beteg jórészt azért érzi magát becsapva, az orvosnak pedig azért van bűntudata, mivel „nem igazi” kezelést kap/ad (Varga 2006). A helyzet ugyanakkor alapvetően megváltozik azokban az esetek-ben, amikor a placeboterápia igazoltan hatásosnak bizonyul.

lássunk egy példát arra, hogy pontosan mire is gondolunk! metodikailag nem kifo-gásolható vizsgálatból származó adataink vannak arra, hogy meghűlés esetén a placebo-kezelés a nem kezelt csoporthoz képest szignifikáns mértékben, 27%-kal csökkentette az orrváladék mennyiségét (Diamond et al. 1996). ha ebben az esetben az orvos azt a tájé koztatást adja a placebotabletta mellé, hogy véleménye szerint a kezelés hatásos lehet, akkor pontosan miben téveszti meg a beteget? Ahogyan azt evans is hang súlyozza (2004): mivel a hitnek bizonyított egészségi következményei vannak, nehezen igazolható a pszichológiai faktorok ignorálása a gyógyítás során.

A placeboterápia bizonyított hatásosságának ténye tehát megkérdőjelezi a klasszikus de on-to lógiai álláspont érvrendszerét: az orvos megfelelő instrukció esetén a beteget a lénye get te-kintve nem téveszti meg, sőt, hozzásegítheti a gyógyulásban való aktív rész vételhez. ha nem történik megtévesztés, akkor viszont erkölcsi hátrányról sem beszél hetünk. A pla cebo terápiás alkalmazása közvetlen előnyt is jelenthet a betegek számára, ami pl. a klinikai vizs gálatok placebocsoportjainak tagjairól nem mondható el (levine 1987). mindezt az 1990-es évek közepe óta egyre többen látják be, így az utóbbi évtizedben egyre nő a terápiás fel hasz nálás korlátozott engedélyezésének lehetőségét szorgalmazók száma (pl. De saintonge–herx-heimer 1994; ernst–herxsaintonge–herx-heimer 1996; simmonds 2000; moerman 2002a; evans 2004).

ha a hatásossággal nincs is gond, a megtévesztés problémája részben megmarad, hiszen a beteg a gyógyszer mibenlétéről nem kap pontos tájékoztatást. milyen áthidaló lehetőségek ismertek? howard spiro (1986) leírja, hogy kezdőként saját családorvosi praxisában teljesen jóhiszeműen és sikeresen alkalmazott ismeretlen eredetű fájdalomra placebóként B₁₂-vitamint injekció formájában, a következő tájékoztatással: „Ez a szer már sok embernek segített, de nem tudom miért és azt sem, hogy az Ön esetében használ­e.

Szerintem érdemes kipróbálni.”

plAceBo- és noceBohAtás A gYógYÍtásBAn mások még tovább mennek, és a teljes tájékoztatás lehetősége mellett érvelnek.

mindez első hallásra talán meglepőnek tűnik, ám néhány vizsgálati eredmény mellette szól. park és covi 1965-ös, neurotikus betegeken végzett egyhetes vizsgálata a követ-kezőképpen megfogalmazott betegtájékoztatón alapult: „Számos, az Önéhez hasonló panaszoktól szenvedő betegen segítettem már placebo tablettákkal, s úgy érzem, hogy ez a módszer az Ön esetében is beválhat. Tudja, hogy mi az a placebo tabletta? Egy olyan tabletta, ami egyáltalán nem tartalmaz gyógyszert. Azt gondolom, hogy ez a tabletta segíteni fog Önnek is, ahogyan annyi más embernek is segített. Ki akarja próbálni?”

A felkért 15 betegből 14 vállalta a részvételt (a 15-ödiket férje lebeszélte, amit a beteg később megbánt). A résztvevők az egy hét elmúltával figyelemre méltó javulást mutattak.

A kutatók felmérték azt is, hogy ki mit gondolt a szedett tablettáról, és úgy tűnt, hogy a legnagyobb javulást azok esetében lehetett tapasztalni, akik biztosak voltak vagy abban, hogy placebót, vagy pedig abban, hogy valódi gyógyszert kapnak. Összességében tehát úgy tűnt, hogy a szilárd hit jóval fontosabb a racionális megfontolásoknál.

Vogel és munkatársai (1980) ugyancsak azon a véleményen vannak, hogy a placebo megtévesztés nélkül is használható. ennek feltétele a beteg és az orvos közötti bizalmi kapcsolat, ami lehetővé teszi a fentiekhez hasonló őszinte tájékoztatást. tapasztalatuk szerint bizonyos esetekben ez a lehető legjobb választható terápia, főleg akkor, ha a gyógyszeres kezelés valamiért (paradox reakciók, mellékhatások, túlérzékenység stb.) nem javallott, és az adott panaszra (gyomorpanaszok, fájdalom, szorongás) placebóval bizonyítottan hatni lehet.

chung és munkatársai 2007-ben publikált vizsgálatukban olyan placebokezelésen átesett betegeket, illetve egyetemistákat vizsgáltak, akik utólag megtudták, hogy „nem valódi” terápiát kaptak. eredményeik szerint mindez nem hatott sem a betegek hangulatára, sem a kezeléssel kapcsolatos attitűdjeire, ráadásul a placebohatás azután is kimutatható volt, hogy a betegek megtudták az igazságot. ezek az eredmények tehát erősen megkérdőjelezik azt a sokat hangoztatott (ám korábban nem tesztelt) álláspontot, miszerint a betegek rosszul reagálnak arra, ha megtudják az igazságot a placebokezeléssel kapcsolatban.

ÖsszeFoglAlás

áttekintésünk első részében összefoglaltuk a placebojelenséggel kapcsolatos mai tudás-anyagot. láttuk azt, hogy a placebók hatásosak lehetnek bizonyos betegségek vagy panaszok kezelésében, ám a terápiás felhasználás elsősorban etikai okokból a mai napig nem megengedett. A következő évtized várhatóan jelentős előrelépést hoz majd mind az alapkutatások (pszichológiai és biológiai háttérmechanizmusok, a placebokezelésre jól reagáló panaszok köre), mind a terápiás gyakorlat vonatkozásában.

A noceBoJelenség

Definíciók

A „ne árts!” (nil nocere) elve hippokratész óta az orvostudomány egyik legfontosabb, ám maradéktalanul nem megvalósítható alapelve. Az orvos okozta károkat iatrogén árta lom néven szokás összefoglalni, és többek között e kategóriába sorolják a gyógy-szerezés nem kívánt mellékhatásait is.

A gyógyszerek káros hatásainak egy része (a placebohatásokhoz hasonlóan) nem vezethető le a hatóanyagok farmakológiai tulajdonságaiból (összefoglaló: köteles–

Bárdos 2009b). A legkorábbi placebokontrollos vizsgálatok óta ismert az, hogy a placebocsoportok tagjai is sokféle mellékhatásról számoltak be (pl. greiner 1950;

Wolf–pinsky 1954; green 1962; 1964). A jelenség végül nevet is kapott: a latin nocere, azaz ártani igéből képeztek a placebóra rímelő kifejezést, a nocebót (kennedy 1961). Az eredeti meghatározás szerint a nocebohatás nem más, mint a placebo-körülmények között tapasztalt mellékhatások összessége. ennek alapján napjainkig szokás meg külön böztetni egy-egy gyógyszer specifikus (farmakológiai alapon megérthető) és nem speci fikus (a farmakológiai hatásokból le nem vezethető) mellék-hatásait (Barsky et al. 2002).

pogge (1963) 67 kettősvak-vizsgálat placebocsoportjának eredményeit összegezte, eredményei szerint a placebót kapó betegek 23%-a jelentett mellékhatást. lényegében a modern adatok is ehhez hasonlóak (pl. 19%; Rosenzweig et al. 1993), s kiderült az is, hogy a hatás sok esetekben „dózisfüggő”, vagyis a több placebót kapók több mellékhatásról számolnak be (honigfeld 1964; Rosenzweig et al. 1993).

mivel a gyógyszervizsgálatok során felfedezett jelenség nemcsak elméleti, hanem gyakorlati fontossággal is bírt, egész sor vizsgálatot végeztek el, részben egészséges személyeken (pl. glaser 1953; glaser–Whittow 1953; Beecher 1955; gowdey–

hamilton 1967; Reidenberg–lowenthal 1968), részben betegeken (Wolf–pinsky 1954; Beecher 1955). Az eredmények alapján a fejfájás, az álmosság, a fáradtság és a koncentrációs prob lémák tartoznak a leggyakoribb nem specifikus mellékhatá sok közé (3. táblázat).

A nocebo fogalmát az 1990-es években az orvosi antropológusok némileg átértel-mezték. A kulturális antropológia ugyanis számos olyan esetet ismer, amikor pl. a meg-rontásba vetett hit betegséget, vagy akár halált is okozott (pl. vuduhalál). emiatt hahn (1997) azt javasolta, hogy nocebohatás alatt csakis és kizárólag az eleve károsnak tartott és valóban károsnak bizonyult hatásokat kell érteni: eszerint míg a placebo esetében a pozitív elvárások pozitív hatást váltanak ki, addig a nocebohatás a negatív elvárások megvalósulását jelentené (hahn 1997; Benson 1997; Brody 2000).

plAceBo- és noceBohAtás A gYógYÍtásBAn 3. táblázat. A legfontosabb placebo-mellékhatások gyakorisága

néhány korai vizsgálat eredményei szerint

hányinger, hányás 20% 9,8% – 0,4–1,9% 2,7%

szájszárazság 18% 9,1% – 1,5% 6,4% elvárásokkal veszi be a gyógyszerét – az orvos gyógyító szándékától függetlenül (Barsky et al. 2002; 2004). emiatt újabban azt javasolják, hogy a nocebohatás tekintetében érdemes volna egy tágabb definíciót használni, és idesorolni minden olyan panaszt, ami nem vezethető le az adott szer farmakológiai hatásaiból (pl. Barsky et al. 2002). Bootzin és Bailey (2005) a nocebofogalom különböző értelmezéseit áttekintve szintén arra a követ-kez tetésre jut, hogy gyakorlati szempontból érdemes tágabb értelemben használni a kife je-zést. ezt az érvelést elfogadva a nocebohatást mi is ebben az átfogóbb értelemben használjuk.