egészségben. Az öregedés hatása a szájképletekre és a szájüregi funkciókra – Varga Gábor
1. video – Hiperémia
18.3. Teszt – A gyulladás pathomechanizmusa, típusai és általános jellemzői (válaszok)általános jellemzői (válaszok)
A. NO felszabadulás miatti vazokonstrikció
B. néhány percen belül thrombocita aggregáció és thrombus képződés C. tisztán folyadékkiáramlás az érpályából mucosal immune system. Acta Odontologica Scandinavica 59: 121-123, 2001
C.M. Porth and C. Sommer: The inflammatory response Ch. 18. Inflammation, tissue repair and wound healing, pp 377-390. in: C. M. Porth and G. Matfin: Pathophysiology, 8th edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2009
19. 1.19. A fogbél strukturális és funkcionális jellemzői és a szájképletek keringése; a fogbél gyulladás/fájdalom – Varga Gábor
A fogbél, azaz a pulpa a pulpakamrát kitöltő, nem-mineralizálódó laza-rostos kötőszövet. Szerkezetét meghatározza, hogy laza-rostos állományát a dentin körülveszi, így rugalmatlan, kitágulni nem képes struktúra alakul ki. Kapcsolatát a szervezettel a foggyökér csúcsain elhelyezkedő foramen apicale-n keresztül átfutó erek és idegrostok képezik. Esetenként kisebb, a fő gyökércsatornából oldalirányban futó kisebb, másodlagos csatornák is felfedezhetőek. Fő feladata az odontoblast palást ellátása. A pulpa a dentin részleges károsodását követően képes a dentin reparálására. Ezen túl a dentin védelmében érzékelő funkcióval rendelkezik. A fogbél alapvetően különbözik az őt körülvevő dentintől. Azonban mind fejlődéstani, mind működésbeli összetartozásuk miatt a pulpo-dentinális komplex tulajdonképpen egységet képez.
A pulpát a dentintől a predentin réteg választja el, ezek felett az odontoblastok egy sejtrétegű palástja következik. Ezektől befelé helyezkedik el az úgynevezett Weil féle sejtszegény réteg, a gazdag idegrost hálózatot tartalmazó subodontoblasticus plexussal. Alatta a sejtgazdag réteg figyelhető meg fibroblastokkal és más differenciálatlan blastoid sejtekkkel és gazdag kapillárishálózattal. A középen elhelyezkedő centrális zónában futnak a fogbelet ellátó arteriolák és venulák.
1.204. ábra - 2. ábra – A pulpa finomszerkezete
A pulpa 25 %-a szerves anyag, 75 %-a víz. Az alapállomány kocsonyás szerkezetet alkot. A legnagyobb mennyiségben fellelhető szerves komponense a kollagén, a legtöbb a III típus, de I és V típusok is azonosíthatók. Az elastin csak a nagyobb erek körül található Jelentősen hozzájárulnak a fogbél kocsonyás állagához a glükózamino-glikánok hosszú láncaiból és polipeptid láncokból felépülő proteoglikánok. A vizet gél formájában megtartják, s gátolják a mineralizációt. Az egyéb alapállományt alkotó fehérjék között fontos a fibronektin, a sejt-mátrix kapcsolat kialakításában.
1.205. ábra - 3. ábra – A pulpa összetétele
1.206. ábra - 4. ábra – Pulpa mátrix
Funkcionális szempontból a dentint létrehozó oszlopos odontoblastok kiemelkedő jelentőségűek. Az odontoblastok a fog teljes élettartama alatt fennmaradnak. Feladatuk az intersticiális folyadék, a dentincsatornák folyadékellátásának biztosítása. Emellett szoros, a szinapszishoz hasonló kapcsolatuk az idegvégződésekkel azt jelzi, hogy részt vehetnek a helyi nyomás és fájdalomérzés kialakításában és továbbításában. A fibroblastok elsődleges feladata a pulpa mátrixát alkotó komponensek szintézise. Emellett képesek citokinek és növekedési faktorok elválasztására, szerepet vállalva a kóros folyamatok kialakulásában is. Differenciálatlan mesenchymalis sejtek ugyancsak megtalálhatók a fogbélben. Ezen progenitor sejtek/őssejtek a reparációs és regenerációs folyamatokhoz szükségesek. A fogbél védekező rendszerének részeiként egészséges állapotban dendritikus sejtek, makrofágok és kis számban T limfociták is kimutathatók. Gyulladásos reakcióban ezek a sejtek felszaporodnak. Mindezek mellett a fogbélben vér és nyirokerek, illetve az idegi struktúrákat felépítő sejtek azonosíthatók.
1.207. ábra - 5. ábra – Sejttípusok a pulpában
Az a. és a v. alveolaris inferior, és superior ágaiból erednek a középen futó, fogbélet ellátó erek. Egy vagy két, kb. 150 μm átmérőjű arteriola lép be a foramen apicale-n az érző és szimpatikus idegrostokkal együtt. Az erek fala elvékonyodik, hiszen az ellenállást a pulpakamra kitágulásra alkalmatlan fala biztosítja. A korona területén arteriola oldalágak megszaporodnak, a másodlagos elágazások máris kapillárishálózatban folytatódnak.
1.208. ábra - 6. ábra – A pulpa vérellátása
1.209. ábra - 7. ábra – A pulpa vérellátása
A kapillárisok nem érik el a dentincsatornákat. A kapilláris nyomás a fogbélben jóval magasabb (30-40 Hgmm), mint a szervezetben máshol.
1.210. ábra - 8. ábra – A pulpa kapilláris-hálózata
Arterio-venosus anastomosisok (AVA) nagy számban kimutathatók a fogbélben, lehetővé téve a keringés fenntartását a gyulladásos folyamatok következtében kialakuló nyomásfokozódáskor. A vénás oldal az artériás rendszerhez hasonlóan egyszerű. Újabb adatok a nyirokerek megléte mellett szólnak. Kapacitásuk azonban korlátozott, mert gyulladáskor ezek esnek össze legelőször, meggátolva a szövetközi folyadék távozását.
A fogbél beidegzése rendkívül gazdag, a rostok a fogkoronába futva, sűrűn elágazodnak a Raschow plexust hozva létre. Innen a rostok az odontoblastokhoz futnak, vagy a predentinben végződnek, vagy a
vasokonstriktor kontrollját. Az érző idegek végződéseiből felszabaduló neuropeptidek, a calcitonin-gén függő peptid (CGRP), a P anyag (SP) és a neuropeptid Y (NPY) a vasodilatáció elsődleges mediátorai. Emellett az érfalból felszabaduló, vasodilátor hatású nitrogén-monoxid (NO) szintézisét katalizáló nitrogén-monoxid szintáz enzim is hyperaemiát okoz.
1.211. ábra - 9. ábra – A pulpa beidegzése
A nervus trigeminus (V. agyideg) érző idegrostjai, illetve a gl. cervicale superior szimpatikus rostjai adják a beidegzést. A velőhüvelyes rostok döntő többsége Aδ típusú, ezek átlagos átmérője 1-6 μm, míg elenyésző kisebbségük a nagyobb átmérőjű Aβ típusú rost. A velőtlen C rostok kisebb átmérőjűek. Az Aδ rostok az éles, lokalizált fájdalom, a C rostok pedig a tompa, kevésbé lokalizálható fájdalomérzet kialakításában játszanak szerepet. A kialakuló akciós potenciál a központ felé terjed, de elágazásokon át a perifériára is visszatér (antidromos hatás), s itt bioaktív peptidek (CGRP és P anyag), és másodlagosan nitrogén-monoxid felszabadulását eredményezi. A szimpatikus efferens idegrostok felelősek elsősorban a vazokonstrikcióért.
Ezek ingerületátvivői a noradrenalin és a neuropeptid Y (NPY). Ugyanakkor a paraszimpatikus beidegzés hiányzik a pulpából.
1.212. ábra - 10. ábra – A dentinfájdalom kialakulásának feltételezett útjai
A nyomást a fogbélben a kapilláris folyadékmozgást meghatározó Starling-erők egyensúlyi állapota határozza meg. Az intersticiális folyadék hidrosztatikus nyomása és a plazma kolloid-ozmotikus nyomás egyensúlyt tart a kapilláris hidrosztatikus nyomással, amihez az intersticiális folyadék kolloid-ozmotikus nyomása is hozzáadódik. Gyulladásos folyamatok során (mint mély fogszuvasodás, bakteriális fertőzés, intenzív fogcsiszolás, traumás okklúzió kiváltotta mechanikai károsodások, kémiai ingerek, például a tömőanyagok közvetlen hatása). A megnövekedő vérátáramlás és az emelkedő érfalpermeabilitás a plazmafehérjék extravazációjához vezet, növelve mind a vértérfogatot, mind az intersticiális folyadék mennyiségét, azonban a pulpakamra térfogatnövekedése behatárolt, ezért a nyomás gyorsan nő. A gyulladás szétterjedését csökkenti a nyomásnövekedésre válaszként az arteriovenosus anastomosisok (AVA) megnyílása. Emellett a nettó abszorpció fokozódik a környező, gyulladásmentes területeken. s kezdetben a nyirokelvezetés is fokozódik.
Ezek a fogbél generalizált gyulladása ellen hatnak.
1.214. ábra - 12. ábra – A fúrás hatása a pulpa véráramára
A gyulladás fokozódása a fogbél pusztulásához vezető generalizált válaszreakciót indíthat be. A gyulladásos mediátorok felszabadulása a rezisztencia-erek ellenállását csökkentve s vasodilatációt okoznak. Ezért az intravascularis nyomás és a kapilláris nyomás egyaránt nő, fokozódik a vascularis permeabilitás, s így a fehérjék
vénás nyomást. Ezért a vénák összenyomódnak, csökkentve a vérátáramlást és növelve a vénás ellenállást. A vénás pangás vörösvértest aggregációt, a vér viszkozitásának növekedését váltja ki. A pulpagyulladás
„circulus vitiosusa” a továbbiakban szöveti hipoxiát idéz elő, a szöveti széndioxid szint emelkedik, a parciális oxigénnyomás és a vérplazma pH-ja ugyanakkor csökken. Ezek együttesen tovább fokozzák a gyulladást és vérbeáramlást. Az ördögi kör lényege, hogy a vasodilatációt követő vénásellenállás növekedés további vasodilatáció, majd ellenállás növekedés irányába hat. A gyulladás tartós fennállása a fent vázolt pozitív visszacsatolási kör következtében előbb helyi, majd teljes fogbél nekrózishoz vezethet.
1.215. ábra - 13. ábra – A megnövekedett intrapulpális nyomás hatása
1.216. ábra - 14. ábra – A pulpa gyulladás ördögi köre
Az életkor előrehaladásával folyamatosan szűkül a pulpakamra, mivel az odontoblasztok aktivitása folyamatos, bár rendkívül lassú. Idősebb korban szklerotikus elváltozásokat figyelhetünk meg. Ennek során az artériák falának fokozatos kalcifikációja következhet be. Pulpakövek (denticulusok) jelennek meg megjelennek a
áldenticulusok spontán kalcifikáció eredményei.