III. Terápia
6. Gyakori társbetegségek: nem jellemzőek (az alkoholizmus azonban kiemelendő)
II. Diagnózis
1. Diagnosztikai algoritmusok 2. Anamnézis
A sérülés körülményei, a sérülés mechanizmusa, az esetleges sértő eszköz, a sérülés helye, ideje pontosan rögzítendő 3. Fizikális vizsgálatok
A sérült sugár vagy sugarak megtekintése, (duzzanat, bőrpír, definíciók). A fájdalmas terület megtapintása, kóros mozgathatóság, crepitáció.
Fájdalom vagy nem kivihető mozgások. Érzés vagy keringészavar detektálása.
18. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 2661 4. Kötelező (minimálisan elvégzendő) diagnosztikai vizsgálatok
4.1. Laboratóriumi vizsgálatok
Gyógyszerek, amelyek befolyásolhatják a laboratóriumi eredményeket Betegségek, amelyek befolyásolhatják a laboratóriumi eredményeket 4.4.1. Képalkotó vizsgálatok
RTG: A sérülés sugárra centrált 2 irányú rtg. felvétel, a metacarpus törés gyanúja esetén 3 irányú rtg. felvétel Labor vizsgálat: Vérkép, haematokrit, vérzési, alvadási idő, azaz a műtéthez és az érzéstelenítéshez szükséges laborok
III. Kezelés
Célja: a funkció helyreállítása, ill. a meglévő funkció megőrzése.
Törekedni kell: ízfelszín congruentiájának helyreállítása, dislocatiók (szöglet, rotatio, deviatio) megszűntetése vagy lecsökkentése, az elért repositios helyzet fenntartása konzervatív vagy sebészi úton, a lehető legkorábbi utókezelés megkezdése A töréseket 2 nagy csoportba soroljuk
1. Stabil törések haránt vagy csipkés felszín, ezeket konzervatívan kezeljük
Konzervatív kezelés: repositio+palmaris oldali gipszsín esetleg fémsín, rögzítési idő: 4-6 hét. Metacarpus és alapperc törések gipszben, a kp. és végperctöréseket lehet fém U sínben is rögzíteni.
2. Instabil törések: ferde, spirál, ékkitöréses darabos romtörés, ill. nyílt roncsolódással járó törések. Az instabil töréseket műtéttel kezeljük.
III/1. Műtét
1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje: II. III. szint
2. Általános intézkedések: A műtét elvégzésének a műtét utáni kezelés és ellenőrzés, valamint a szövődmények kezeléséhez a személyi és tárgyi feltételeknek meg kell lennie.
3. Speciális ápolási teendők: Műtét után a kar felpolcolása (elevatio). A műtétet követő 1,5 órával a compressios kötés felvágása, A beteg általános állapotának ellenőrzése. Megfelelő fájdalomcsillapítás.
4. Sebészeti kezelés
4.1. műtéti indikáció: lásd előzőekben
4.2. műtéti előkészítés: friss esetben steril lapos fedőkötés, elektív műtét esetén az operálandó terület (metszés helye) szőrtelenítése, ill. fertőtlenítése, betakarása.
4.3. műtéti érzéstelenítés
4.4. műtét: friss esetben sebkimetszés, zúzott roncsolt lágyrészek eltávolítása az extensor ín eltartása vagy hosszanti megfelezése.
Tört csontvégek kitakarítása (Kirschner dróttal, KFI mini csavarral, lemezzel, compressios hurokkal vagy fixateurrel az adott helyzetnek megfelelően.
Elektív műtét esetén dorsalis bőrmetszés, metacarpus törés esetén hosszanti, ívelt vagy „Z” formában, phalanx törés esetén ívelt metszéssel, az extensor ín hosszanti bemetszés után jutunk a tört csontvégek a csonthártya óvatos mobilizálása után végezzük el a repositiot, ill a stabilizálást.
A műtétet a mobilizált részek egyesítésével és silicon drain után bőrvarrattal fejezzük be. A sebzárást követően gipszsínt helyezünk fel, ennek idejét a műtét alatt elért stabilitás határozza meg.
Bizonyos esetekben rtg. képerősítő alatti percutan dróttűzéssel is rögzíthetjük a tört csontot.
Adaptatios fixatio: Kirschner drótos rögzítés Functio stabil fixatio: rigid (csavar, lemez, fixateur)
Dynamics: compressio hurkos rögzítés (intra-,extraossealis) 4.5. postoperációs teendők
elevatio, compressios kötés felvágása, 24 óra múlva kötéscsere, drain kivétel, 10. nap varratszedés.
Későbbiekben a műtét stabilitásától függően gipszeltávolítás, szakszerű óvatos aktív gyógytorna megkezdése.
5. Fizikai aktivitás: a gipszből kimaradt ízületek tornája (váll, könyök, ujjak) 6. Betegoktatás: kötésre vigyázni (nedvesség, piszok)
III/2. Egyéb terápia
A szakszerű, rendszeres gyógytorna a gipszlevétel után nélkülözhetetlen
2662 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 18. szám IV. Rehabiltáció
A rehabilitáció, szükségességének paraméterei
A rehabilitáció a végleges functio kialakulásáig, ill. a végállapot eléréséig szükséges. A tornak elsajátítása után a beteg otthon is végezze, mert csak ez együttesen hozza meg a várt eredményt.
V. Gondozás
1. Rendszeres ellenőrzés: A beteg rendszeres ellenőrzést igényelnek. Egy hónap után havonta ellenőrizzük a gyógytorna effectivitását.
2. Lehetséges szövődmények: sebgyógyulási zavarok, gyulladás. A rögzítő anyagok kilazulása, ízületi contracturák 3. Kezelés várható időtartama/Prognózis: Intézeti kezelés 2-3 nap. A szövődménymentes gyógyulás 8-12 hét
VI. Irodalomjegyzék
1. Amadio PC, Beckenbaugh RD, Bishop AT, Cooney WP, DobynsrUH, Linscheid RL, Meland NB, Wood MB: Fractures of the hand and wrist. pp. 122-185. In Jupiter 18 (ed). F1ynn's Hand Surgery. 4th Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991
2. Barton N: Internal fixation of hand fractures (editorial). J Hand Surg 14B:139-142, 1989
3. Büchler U, McCollam SM, OppikoferC: Comminuted fractures of the basilar joint of the thumb: Combined treatment by exter-nal fixation, limited interexter-nal fixation, and bone grafting. J Hand Surg 16A:556-560, 1991
4. Campbell RM Jr: Operative treatment of fractures of dislocations of the hand and wrist region in children. Orthop Clin North Am 21:217-243,1990
5. Greene TL, Noellert RC, Belsole RJ, Simpson LA: Composite wiring of metacarpal and phalangeal fractures. J Hand Surg 14A:665-669,1989.
6. Heim U, Pfeiffer KM: Small Fragment Set Manual. Internal Fixation of Small Fractures. 2nd Ed. Springer- Verlag, New York, 1982 7. O’Brien ET: Fractures of the hand and wrist region. pp. 319. 413. In Rockwood CA Jr, Wilkens KE, King RE (eds): Fractures in
Children. 3rd Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1991
8. Pun WK, Chow SP, So YC, Luk KDK, Ngai WK, Ip Fl<, Peng WH, Ng C, Crosby C: Unstab1e phalangeal fractures: Treatment by AO. screw and p1ate fixation. J Hand Surg 16A:113-117, 1991
9. Rayhack JM, Bottke CA: Intraosseous compression wiring of disp1aced articular condylar fractures. J Hand Surg 15A:370. 373, 1990
10. Shehadi SI: Externallixation of metacarpal and phalangeal fractures. J Hand Surg 16A:544-550, 1991
11. Swanson TV, Szabo RM, Anderson DD: Open hand fractures: Prognosis and classification. J Hand Surg 16A: 101 – 107, 1991 12. Wray RC Jr: Fractures and joint injuries of the hand. p. 4628. In McCarthy JG (ed): Plastic Surgery. WB Saunders, Philadelphia,
1990.
13. Zimmerman NB, Weiland AJ: Ninety-ninety intraosseous wiring for internal fixation of the digital skeleton. Orthopedics 12:99-103, 1989
A szakmai protokoll érvényessége: 2014. június 30.
VII. Melléklet
1. Érintett társszakmákkal- való konszenzus: fizikotherápia, gyógytornászok
2. Dokumentáció, bizonylat: általános dokumentumokon túl ízületi mozgások mérése (flexio, extensoo) erőkifejtés mérése (expander)
18. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 2663 A Nemzeti Erőforrás Minisztérium szakmai protokollja
a mikroreplantációról
Készítette: a Magyar Kézsebész Társaság vezetősége a Traumatológiai Szakmai Kollégium egyetértésével
I. Alapvető megfontolások
BNO S6800 A hüvelykujj (teljes) (részleges) traumás csonkolása S6810 Egyéb kézujj (teljes) (részleges) traumás csonkolása S6820 Két vagy több kézujj kizárólagos traumás csonkolása
S6830 Kézujj vagy részeinek, csukló, kéz egyéb részeinek együttes csonkolása S6840 A kéz traumás csonkolása a csukló szintjében
S6880 A csukló és kéz egyéb részeinek traumás csonkolása
S6890 A csukló és kéz traumás csonkolása a szint meghatározása nélkül 1. A protokollok alkalmazási/érvényességi területe
Kézsebészet, traumatológia, plasztikai sebészet 2. A protokollok bevezetésének alapfeltétele
II. III. szintű kézsebészeti ellátási jogosultság. Mikrosebészetben járatos kézsebész szakorvos. Mikrosebészeti műszertálca.
Atraumatikus varróanyagok 8, 9, 10/0 kerek hegyes végű tűvel. Nagyítás: Lupe és operációs mikroszkóp. Bőrhőmérő mobil (zseb) Doppler készülék.
A fenti feltételek a nap 24 órájában az év minden napján álljanak rendelkezésre.
3. Definíció:
Replantációnak, azt a beavatkozást nevezzük, amikor egy teljes amputáció után a leválasztott részt visszaültetjük, a képletek helyreállításával nem csak az életben maradását, hanem a visszaültetett rész funkcióját is biztosítjuk. Replantációt nem csak teljes amputáció esetén, hanem azokban az esetekben is végzünk, amikor bizonyos lágyrész összeköttetések megmaradnak, azonban a részlegesen levágott végtagnak vagy végtagrésznek keringése nincs.
Revascularisationak a részleges amputációk azon eseteiben végzett beavatkozást nevezzük, amikor a részleges amputáció után megmaradt lágyrész összeköttetés a leválasztott rész számára minimális keringést biztosít, ez azonban csak optimális esetben tudja azt életben tartani. A legkisebb zavar esetén, pl.: gyulladás okozta ödéma, minimális leszorítás fellépte esetén ez a megmaradt keringés összeomlik és a leválasztott rész elhal. Revascularisationál a funkciót biztosító képletek helyreállítását és a főtörzsi keringés helyreállítását végezzük.
Mikroreplantáció: Abban az esetben végzünk mikroreplantációt, ha a leválasztás a csuklóízület vonalától distalisan következik be.
Mivel az izom mennyisége kevés, a visszaültetés megfelelő tárolás esetén 12 óra után is elvégezhető.
Nomenklatúra: Amputáció – az a sérülésforma, amikor a végtag vagy végtagok részeit, a sérülést okozó eszköz, vagy a sérülést okozó erő részlegesen, vagy teljesen leválasztja és az életben maradás kétségei mellett, igen súlyos funkciókárosodást eredményez.
Teljes amputáció – teljes amputációról akkor beszélünk, ha a csonk és a leválasztott rész között semmilyen összeköttetés nincs, megfelelő műtéti beavatkozás nélkül a levágott rész a továbbiak számára elveszett.
Részleges amputáció – részleges amputációról akkor beszélünk, ha a csonk és a levágott végtagrész között bizonyos összeköttetések maradnak. Maga az összeköttetés lehet bőr, ín, csont, izom, ideg vagy ér. A részleges amputáció műtéti megoldására két lehetőségünk van; replantáció vagy revascularisatio.
Ischaemias vagy anoxaemias idő – az az időszak, mely a leválasztás pillanatától, a keringés megszűnésének pillanatától a keringés helyreállításáig tart. Mikroreplantációnál, ha megfelelő a tárolás, 12 óra is lehet, mivel nincs vagy minimális az izom az amputátumban. (+ 4 Cº-on tároljuk az amputátumot a visszaültetésig.)
3.1. Kiváltó tényezők:
Éles metsző vágó eszköz, fűrész által vagy szakítás, csavarásos mechanizmussal létrejövő sérülés.
3.2. Kockázati tényezők
2664 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 18. szám 4. Panaszok/Tünetek/Általános jellemzők:
Jellemző, hogy a levágott rész és csonk között összeköttetés nincs, vagy az összeköttetést a csonk és a levágott rész között valamilyen anatómiai képlet biztosítja. Ez lehet bőr, ideg, ér, ín és csont.
5. A betegség leírása
5.1. Érintett szervrendszer: A sérülés a kezet és részeit érinti.
5.2. Genetikai háttér
5.3. Incidencia/Prevalecia/Morbiditás/Mortalitás: Magyarországon 1 000 000 lakosra évente kb.: 100–150 beteg jut.
5.4. Jellemző életkor: Az alany általában munkaképes korosztályhoz tartozik.
5.5. Jellemző nem: A sérültek főleg férfiak.