1. Diagnosztikai algoritmusok
A biztos diagnózis felállításához elsősorban az anamnézis, a fizikális vizsgálat és a laborvizsgálatok általában elégségesek.
RTG felvétel krónikus esetben lehet kórjelző, de mindenképpen hozzátartozik a vizsgálati protokollhoz.
A váladékból bakteriológiai mintavétel.
2. Anamnézis
Általános és speciális anamnézis felvétele.
Nyílt sérülések után létrejött fertőzések esetén a sérülés jellege, létrehozó eszköz, környezet, kockázati tényezők rögzítése.
Primer kézfertőzések esetén a kiváltó ok sokszor nem tisztázható.
3. Fizikális vizsgálat
A páciens és a kéz fizikális vizsgálata az adott körülmények által lehetővé tett legnyugodtabb viszonyok mellett. Vizsgálati sémák alkalmazása. Szondateszt vizsgálat, melynek során gombos szondával meghatározzuk a góc kiterjedését, az ép szövetek felől közelítve. A fájdalom punctum maximumának meghatározása.
4. Diagnosztikus jelek
Fájdalom, duzzanat, védekező kéztartás. Nyílt sérülések esetén a seb elhelyezkedése, jellemzői.
4.1. Laboratóriumi vizsgálatok :
Általános vizsgálatokon túl a gyulladásos paraméterek (PCT, CRP, süllyedés ) vizsgálata.
4.2. Képalkotó vizsgálatok:
Röntgen felvételek
Akut esetben nem kórjelző, idegentest, csontsérülés kimutatható.
UH és MRI vizsgálat
Lágyrész elváltozások, folyadékgyülem kimutathatók 4.3. Egyéb
5. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok: Nincs.
6. Differenciál diagnosztika
A különböző, kézen előforduló szeptikus kórformák elkülönítése a speciális tünetek, érzékenységi területek, ujjtartások, funkció kiesés alapján.
A nem pyogén, specifikus betegségek elkülönítése.
2684 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 18. szám Akut synovitis, tenosynovitis: az anamnézis, fizikális vizsgálat, illetve laborvizsgálatok alapján.
Osteoarthrosis: anamnézis, laborvizsgálat, rtg.
Köszvényes csomó akut érzékenysége szeptikus folyamat klinikai képével járhat.
Krónikus esetben 1. Fizikális vizsgálat
Gyulladásos tünetek nem mindig állnak fenn, kórjelző a tartós váladékozás.
2. Kötelező (minimálisan elvégzendő) diagnosztikai vizsgálatok:
1. Laboratóriumi vizsgálatok:
Krónikus esetben sokszor nem kórjelző.
2. Képalkotó vizsgálatok:
Csont, ízületi folyamat esetén alapvető jelentőségű 3. Differenciál diagnosztika:
Akut szeptikus kórképek a kézen
1. Bulla purulenta cutaneum: a bőrben elhelyezkedő purulens bulla, környéki duzzanat, bőrpír, gyakori lymphangitis jellemzik.
2. Köröm körüli gyulladások Paronychia
Panaritium periunguale Panaritium subunguale
Gyakran előforduló, igen fájdalmas, a körömsánc gyulladása az elsődleges, ennek tovaterjedése során a köröm körül, illetve alatt is kialakulhat a pyogén folyamat. A körömsáncon duzzanat, bőrpír, érzékenység egyik oldalon, vagy a köröm körül.
A köröm alatti kiterjedés esetén a köröm alatt áttűnő váladék.
3. Panaritium subcutaneum: heves, lüktető fájdalom, főképpen éjszaka. Környező bőrpír, a duzzanat elsősorban dorsalisan látható. A góc szondával körülhatárolható. Az ujjakon és a tenyérben egyaránt előfordulhat. Speciális formája az inggomb- tályog, ami a cutan bulla és a panaritium kombinációja. Bulla cutaneum esetén mindig gondolnunk kell ennek lehetőségére.
4. Phlegmone interdigitalis: erős nyomási fájdalom a tenyéri oldalon, dorsalisan duzzanat. Típusos kéztartás az érintett sugarakban a terpesztett ujj.
5. Tenosynovitis purulenta: az ínhüvely mentén érzékenység, legkorábban a tenyéri szájadéknál jelentkezik. Magas láz, hidegrázás. Flexiós kényszertartás. Körkörös oedema, a háti felszínen kifejezettebb, a kézhátra is terjed. Speciális formája az I. illetve az V. ínhüvelyzsák gyulladás során kialakuló V phlegmone, ami az említett ínhüvelyzsákok anatómiai összeköttetése következtében jön létre. Súlyos általános tünetek mellett a hüvelyk és kisujj flexiós tartása, fájdalom végig az érintett ínhüvelyek mentén.
6. Arthritis purulenta, ujjízületek: direkt sérülés következménye, anamnézis fontossága. Duzzadt ízület, körkörös érzékenység, 30–40 fokos flexiós kényszertartás.Passzív mozgatás igen fájdalmas. Láz, hidegrázás.
Radiocarpalis ízület: általában másodlagos, mély tenyéri gyulladások progressziója során, vagy haematogén úton jöhet létre.
Duzzanat, fájdalom, mozgásbeszűkülés, kényszertartás.
7. Osteomyelitis: erős spontán lüktető fájdalom, erős duzzanat, ujjperc érintettsége esetén orsószerű duzzanat. Akut esetben magas láz. Krónikus esetben sipolyképződés. Csontelváltozás rtg jele 8–10 nap után.
8. Mély tenyéri terek gyulladása (középső, radialis):erős duzzanat, jelentős kézháti oedema, láz, hidegrázás, elesettség. A radialis tér gyulladása esetén a thenar erős duzzanata, I-II. interdigitalis tér kitöltöttsége. A középső tér gyulladása esetén jellemző a hosszú ujjak alappercének hyperextensioja, percközti ízületek enyhe flexiója.
9. A Parona tér gyulladása: a pronator quadratus és a membrana interossea, illetve az alkari flexorok között lévő virtuális tér gyulladása. Az alkaron volarisan duzzanat, erős fájdalom, bőrpír, dorsalisan jelentős oedema. Magas láz, elesettség.
10. Phlegmone a kéz háti oldalán: kiterjedt környéki odema, bőrpír, spontán és tapintási fájdalom, láz.
11. Pandactylitis: a pyogén gyulladásnak az ujj valamennyi szövetére való kiterjedése, együttesen való megléte. Általában kezelési hibák következtében, vagy nem elvégzett kezelés során alakul ki. A diagnózis felállítása az amputáció műtéti indikációja. Hüvelykujj esetén szoros obszerváció mellett csak a biztosan életképtelen részeket távolítjuk el.
18. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 2685 III. Kezelés
Alapelvek
Korai diagnózis, megfelelő értékelés, obszerváció. Konzervatív vagy operatív kezelés lehetőségének értékelése. Amennyiben műtéti kezelés szükséges, a lehető legkorábbi időpontban kell elvégezni. Szisztémás antibiotikus kezelés a műtéti feltárással együtt, illetve konzervatív kezelés esetén alkalmazandó. Ambulánsan kezelhetők a felületes, kezdeti folyamatok, a körömperc lokális, kezdeti folyamatai.
Hospitalizáció szükséges általános tünetek (láz, lymphangitis) esetén, mély folyamatok kezelése során, illetve amennyiben a sebészi feltáráshoz általános anaesthesia szükséges.
III/1. Konzervatív kezelés:
A kezdeti felületes gyulladások, a körömrégió kezdeti gyulladásai kezelhetők abortív kezeléssel.
Functionalis helyzetű rögzítés, párakötés. Lymphangitis, láz esetén szisztémás antibiotikus kezelés, szoros obszerváció.
Amennyiben 24–48 órán belül nincs vissszafejlődés, sebészi feltárás végzendő.
III/2. Műtét
Konzervatív kezelés során 24–48 órán belül nem regrediáló, illetve az 1. pontban nem felsorolt esetek mindegyikén műtéti kezelés végzendő.
1. Sebészi feltárás, incisio. A metszésvezetés a kézsebészeti fiziológiás metszésvezetés alapelvei szerint végzendő, célja a váladék lebocsátása, a nekrotikus szövetek kimetszése, a váladékelvezetés biztosítása, öblítés lehetősége.
2. Drenázs: sebváladék zavartalan elfolyásának biztosítása puha felezett szilikondrénnel. Az öblítés lehetősége instilláló drainnel érhető el. A daineket öltésekkel rögzítjük.
3. Lokális antibiotikus kezelés: hatása nem bizonyított, legfontosabb az öblítés mechanikus tisztító effektusa.
4. Funkcionális helyzetű rögzítés körömperc folyamatok esetén alusínnel, proximalisabb folyamatok esetén gipszrögzítéssel. A végtag felpolcolása.
5. Szisztémás antibiotikus kezelés a sebészi feltárással együtt, illetve azt követően is végzendő, kezdetben empirikus, majd- amennyiben szükséges és lehetséges- célzott antibiotikus kezelés. Első választandó a béta laktamáz aminopenicillin, érzékenység esetén klindamicin iv. adása. A második postoperatív naptól láz hiánya esetén per os adagolásra térhetünk át.
6. Amputáció: pandactylitis esetén, illetve progrediáló, az életet veszélyeztető folyamat esetén indokolt.
7. Műtéti kontraindikáció
A műtét nem végezhető el, ha a beteg a felvilágosítás után a műtéti kezelést nem vállalja, illetve a műtét biztonságos elvégzéséhez szükséges intézkedéseknek nem hajlandó alávetni magát. Akut veszélyeztető állapotban megfelelő dokumentáció után vitális indikációval a műtét elvégezhető.
8. Műtéti előkészítés
A kézsebészeti műtéti előkészítés általános szabályainak betartása mellett . A vértelenség soha nem kipólyázva, csak eleváció mellett alkalmazható.
9. Műtéti érzéstelenítés
A műtét az ujjakon a PIP ízülettől distalis eseteknél vezetéses érzéstelenítésben végezhető. A proximalisabb lokalizációnál általános anesztézia, narkózis alkalmazandó.
10. Posztoperatív teendők
A végtag elevációja. Naponta-vagy szükség esetén gyakrabban- sebellenőrzés. Ismételt feltárás, second-look műtét, amennyiben szükséges .Az akut szak lezajlása után functionalis kezelés.
IV. Rehabilitáció
V. Gondozás
1. Rendszeres ellenőrzés: Bőrápolás, functionalis utókezelés.
2. Lehetséges szövődmények:
A sebészi beavatkozás általános szövődményei.
A gyulladás progressziója.
Ízületi contracturák.
A mozgásterjedelem beszűkülése 2.1. Szövődmények kezelése
A fenti szövődmények korai felismerése, azok műtéti korrekciója progresszió esetén korai ismételt feltárás. Ízületi mozgásfelszabadítás
2686 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 18. szám 3. Kezelés várható időtartama/Prognózis
Nem meghatározható. Korai diagnózis, beavatkozás esetén a – folyamat súlyosságától függően – gyors remisszió várható. Osteomyelitis hosszú idejű kezelést igényelhet.
VI. Irodalomjegyzék
1. Gaál Csaba: Sebészet, Medicina Bp. 2010.
2. Renner (szerk.)Traumatológia 2003.Medicina,Budapest 3. Renner:A kéz piogén fertőzési 1999. Medicina, Budapest
4. Green: Operative Hand Surgery Churchill-Livingstone 3d ed. 1993 5. Lister:THE HAND Diagnosis and Indications Churchill-Livingstone 1993 6. Oberlin:Manuel de Chirurgie du Mambre Superieur Elsevier 2000
A szakmai protokoll érvényessége: 2014. június 30.
A Nemzeti Erőforrás Minisztérium szakmai protokollja
a kórházi védőnői feladatokról a szülészeti és újszülött ellátásban Készítette: a Védőnői Szakmai Kollégium
I. Alapvető megfontolások
A védőnő alapfeladata az elsődleges prevenció. A gyermeket váró szülők részéről alapvető elvárás, hogy a várandós anya, szülő nő és születendő/megszületett gyermeke fokozott törődést kapjon a társadalomtól. A Nemzeti Népegészségügyi Program kiemelt prioritása az elsődleges megelőzés. A folyamatos ellátás érdekében nélkülözhetetlen alapellátás és a fekvőbeteg ellátás közötti kapcsolat, melyet a kórházi védőnő nagymértékben elő tud segíteni.
A szülészeti-, gyermekágyas-, újszülött ellátás olyan összetett, interdiszciplináris szolgáltatás, amely a szülész-nőgyógyász (egészségügyi szolgáltató), szülésznő, a védőnők és a szülő anya (és családja) valamint szükség esetén szociális és gyermekvédelmi ellátó rendszer esetenként civil szervezetek együttműködésére épül.
Protokoll bevezetésének alapfeltételei
Személyi feltétel:
Az intézményi védőnői feladatokat felsőfokú védőnői végzettséggel rendelkező, az alapnyilvántartásban szereplő, működési regisztrációba felvett védőnő láthat el, mely a helyettesítésre is vonatkozik. Főállású védőnőt kell alkalmazni a 30 ágynál nagyobb, illetve 1500 szülést meghaladó szülészeti-nőgyógyászati osztályokon. Kórházi védőnő feladatait személyre szóló munkaköri leírás tartalmazza.
Tárgyi feltétel:
A fekvőbeteg ellátásban a szülészeti/újszülött osztályokkal/egységekkel rendelkező intézményekben, a dokumentáció végzésére, szülő nővel való személyes négyszemközti megbeszélésre alkalmas helyiség biztosítása. Számítógép, nyomtató, telefon, fax, Internet vonal időben és fizikailag korlátlan használatának lehetősége.
Az intézményen belül, jól látható helyen a kórházi védőnő nevének, elérhetőségének és rendelkezésre állási idejének feltüntetése.
Szülő edukációhoz (újszülött gondozás, szoptatás) szükséges oktatóeszközök.
18. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 2687 1. Alkalmazási/érvényességi területe
1.1. Protokoll témájának pontos meghatározása, témaválasztás indoklása
Az egyén egészséges életét a szülés körül bekövetkezett változások, események igen nagymértékben befolyásolják.
Nincs egységesen megvalósuló, mindenki számára megközelítően azonos ellátás a fekvőbeteg intézményekben a kórházi védőnői tekintetben. A kórházak eltérő lehetőséget biztosítanak az ellátás nyújtására.
1.2. A protokoll célja
– A fekvőbeteg intézményekben közreműködés a várandós/gyermekágyas anyák megelőző ellátásában, különösen az anyák felkészítésében az újszülött táplálására és ellátására, a hazabocsátást követő első napok szervezésére és a legfontosabb teendőkre.
– A fekvőbeteg intézmény és az egészségügyi alapellátás közötti együttműködés kialakítása, az egészségügyi ellátás folyamatosságának biztosítása a szükségletnek megfelelő ellátás érdekében.
A protokoll célkitűzése
Országosan megvalósuljon az egységes kórházi védőnői tevékenység a fekvőbeteg ellátás területén, ezen belül:
− az újszülött hazaadás feltételeinek egységes meghatározása
− az újszülött fogadására a szülői felkészülés segítésére és szabályainak lefektetésére
− a kórház és az alapellátás kívánatos kapcsolatának rögzítése
− fekvőbeteg intézményen belül a szoptatás támogatásának elvárásainak rögzítése, a bababarát kórházak kritériumrendszerének megfelelően
− a várandós/gyermekágyas anya egészségének megőrzése
− a magzat egészséges életkezdésének elősegítése
− a veszélyeztetettség megfelelő időben történő felismerése, megelőzése
− az örökbe adó szülő döntésének megfelelően a nyílt, vagy titkos örökbeadás segítése
− az intézményen belül működő szülésre felkészítő programok segítése
− a kizárólagos szoptatás megvalósulásának segítése
− a szülés körüli esetleges hangulatzavar megfigyelése
− speciális ellátást igénylő anya pszichés támogatása 1.3. A protokoll célcsoportjai
− A fekvőbeteg intézményben dolgozó, illetve a feladatot ellátó kórházi védőnő
− A fekvőbeteg intézménybe felvett várandós/szülő nő és családja, illetve magzata/ újszülöttje
− Közvetve az alapellátás védőnője
2. Definíciók, rövidítések 2.1. Definíciók
A védőnői gondozás: Az egészségi ártalmakat megelőző és elhárító, az életkörülmények javítására irányuló szervezett, tervezett tevékenység, amelynek speciális módszere a tanácsadás, kiegészítő eleme az egészségi állapot felmérése, a kialakult kóros anomáliák és betegségek megelőzése, szükség esetén jelzése.
3. Az ellátási folyamat leírása, 1. számú melléklet