4. A szérum fetuin-A koncentráció vizsgálata májbetegségekben
4.4. A fetuin-A koncentráció Wilson-kórban
A Wilson-kór a réz-anyagcserében szerepet játszó ATP7B gén ritka autoszomális recesszív betegsége, jellemzően központi idegrendszeri, szem- és májérintettséggel. Ez utóbbi idővel progresszív májelégtelenséghez, cirrhosishoz vezethet. A májbetegeken végzett korábbi megfigyeléseink alapján kíváncsiak voltunk arra, hogy hogyan változik az akut fázis fehérjék, így a fetuin-A szérumkoncentrációja Wilson-kórban. A kérdés azért is volt különösen érdekes, mert Wilson-kórban a cöruloplazmin rézszállító fehérje koncentrációja csökken. A cöruloplazmin, a fetuin-A, a transzferrin és a pszeudokolineszteráz gén egymás közelségében a 3. kromoszóma 3q21-3qter régiójában helyezkedik el [197]. Kíváncsiak voltunk arra is, hogy van-e összefüggés a betegek 37–63%-ában előforduló H1069Q
mutáció és az akut fázis fehérjék szintje között. A fetuin-A szérum koncentrációját Wilson-kórban előttünk még nem vizsgálták.
4.4.1. Betegek és módszerek
Ötven, a Semmelweis Egyetem I. Sz. Belgyógyászati Klinikáján gondozott Wilson-kóros beteget (29 férfit, 21 nőt, életkor: 33,6 ± 12,4 év, átlag ± SD) vizsgáltunk. A betegség átlagosan 11,4 ± 7,1 évig állt fent. A diagnózist a klinikai kép, a laboratóriumi eltérések, a Kaiser-Fleischer gyűrűk megléte, a napi 100 µg-ot meghaladó vizelet rézürítés és a genetikai eltérések alapján állítottuk fel. Májérintettség gyanúja esetén biopsziára került sor. Kizárási tényezők voltak az alábbiak: vírusos és autoimmun eredetű hepatitis (HBsAg, anti-HCV, ANA, AMA, SMA pozitivitás), májkarcinóma, hepatotoxikus gyógyszerekkel történő kezelés.
A fetuin-A és az ORM koncentrációt RID módszerrel határoztuk meg az általános részben leírtak szerint. Az ATP7B gén H1069Q mutáció vizsgálata „semi-nested” PCR-en alapuló RFLP módszerrel történt az I. Sz. Belgyógyászati Klinikán [198]. A többi laboratóriumi meghatározást konvencionális standardizált módszerekkel végeztük.
4.4.2. Eredmények
Szérum fetuin-A koncentráció Wilson-kóros betegekben
Az egészséges kontrollokéhoz képest a Wilson-kóros betegcsoport fetuin-A szintje nem különbözött egymástól (4.4.1. táblázat).
4.4.1. táblázat. Szérum fetuin koncentráció Wilson-kóros betegekben (átlag ± SD) Wilson-kór Egészséges
kontroll
p# N (férfi / nő) 50 (29 / 21) 51 (26 / 25)
Életkor (év) 37 ± 12 35 ± 8 0,333
Fetuin-A (mg/l) 598 ± 148 605 ± 88 0,419
#: Mann-Whitney teszt
Szérum fetuin-A koncentráció Wilson-kóros betegekben májérintettség esetén
Mivel krónikus májbetegségekben korábban csökkent fetuin-A szintet találtunk, a betegeket három csoportra osztottuk: májérintettség 4 nélkül (n = 16), májérintettség cirrhosis nélkül (n = 24) és májcirrhosis (n = 10). A májérintettséggel nem járó és a nem cirrhotikus májérintettségű Wilson-kóros betegek csak a transzaminázok tekintetében tértek el jelentősen egymástól (SGOT: 20 ± 5 U/l vs. 37 ± 19 U/l, p < 0,001, SGPT: 22 ± 9 U/l vs. 49 ± 24 U/l, p < 0,001). A továbbiakban csak a májérintettséget mutató betegekkel foglalkoztunk. A májcirrhosisos Wilson-kóros betegeknek jelentősen alacsonyabb fetuin-A koncentrációjuk volt, mint májcirrhosis nélkül. fetuin-A vizsgált paraméterek tekintetében a fetuin-A különbözött legjobban a két csoport egymástól (4.4.2. táblázat).
4.4.2. táblázat. A cirrhosissal nem járó, de májérintettséget mutató és a májcirrhosisos Wilson-kóros betegek adatai (átlag ± SD)
Paraméter Májérintettség cirrhosis
#: Májérintettség cirrhosis nélkül vs. cirrhosissal, Mann-Whitney teszt; ORM: α1-acid glikoprotein;
INR: International Normalisation Rate; SGOT: szérum glutamát-oxálacetát transzamináz; SGPT:
szérum glutamát-piruvát transzamináz; γGT: gamma-glutamil transzferáz; LDH: laktát dehidrogenáz
A szérum fetuin-A és a hagyományos laboratóriumi paraméterek közötti korreláció A májérintettség nélküli betegekben érdemi korrelációt nem találtunk a fetuin-A szint és a 4.4.3. táblázatban felsorolt laboratóriumi paraméterek között. Májérintettség esetén azonban szignifikáns negatív korrelációt találtunk a betegség fennállásának idejével és a szérum bilirubin szinttel, valamint pozitív korrelációt a szérum összfehérje koncentrációval (4.4.3. táblázat).
4.4.3. táblázat. A szérum fetuin-A koncentráció kapcsolata a májérintettséget mutató Wilson-kóros betegekben (n = 34)
Paraméter r p#
Életkor a diagnózis idején 0,262 0,135
Betegség időtartama -0,471 0,005
We 0,033 0,890
Vörösvértest szám 0,266 0,189
Hematokrit -0,026 0,900
Hemoglobin -0,003 0,989
Fehérvérsejt szám -0,038 0,857
Prothrombin aktivitás 0,348 0,096
INR -0,335 0,110
Prothrombin idő -0,327 0,119
Szérum bilirubin -0,489 0,007
SGOT 0,066 0,733
SGPT 0,066 0,733
Alkalikus foszfatáz -0,127 0,510
γGT -0,239 0,213
Szérum összfehérje 0,685 < 0,001
Szérum albumin 0,318 0,130
Szérum réz 0,095 0,652
Szérum cöruloplazmin -0,130 0,519
ORM 0,197 0,264
#: Spearman-féle rank korreláció; We: Westergren érték; INR: International Normalisation Rate;
SGOT: szérum glutamát-oxálacetát transzamináz; SGPT: szérum glutamát-piruvát transzamináz;
γGT: gamma-glutamil transzferáz; ORM: α1-acid glikoprotein
A szérum fetuin-A cirrhosist jelző vágóértéke Wilson-kóros betegekben
A 34 májérintettséget mutató beteg szérumában az ROC görbe alapján meghatároztuk a májcirrhosist előrejelző fetuin-A koncentrációt. Az 510 mg/l szinthez tartozó görbe alatti terület (AUC) nagysága 0,869 ± 0,061 (95% C.I.: 0,749–0,988) volt (p = 0,001). Ez a vágóérték 70,0%-os szenzitivitással és 83,3%-os specificitással jelezte a májcirrhosis fennállását. Az ≤ 510 mg/l koncentráció szignifikánsan nagyobb cirrhosis-kockázattal társult (RR: 3,807, 95% C.I.: 1,117–12,98, Fisher teszt, p = 0,030).
A szérum fetuin-A és ORM koncentráció összehasonlítása a Nazer score-ral
A Wilson-kór súlyosságának mérésére a Nazer t használtuk [199]. A 0 feletti score-ral rendelkező betegeknek alacsonyabb fetuin-A értékük volt, mint a 0 érték esetén (4.4.4.
táblázat, A). A különbség még kifejezettebbé vált, amikor csak azokat a betegeket vettük figyelembe, akiknek májérintettségük volt (4.4.4. táblázat, B). A kis esetszám nem tette lehetővé az 1 fölötti score értékű betegek összehasonlítását. Az ORM koncentráció nem mutatott különbséget a 0 és az a fölötti score-ral rendelkező betegek között.
4.4.4. táblázat. A szérum fetuin-A, valamint az ORM koncentráció (átlag ± SD) és a Nazer score közötti kapcsolat az összes (n = 50) (A) Wilson-kóros betegben és májérintettség esetén (n = 34) (B)
(A) Összes Wilson-kóros beteg (n = 50) Nazer score
(B) Wilson kór, májérintettséggel (n = 34) Nazer score
A szérum fetuin-A koncentráció és a H1069Q mutáció kapcsolata Wilson-kóros betegekben
H1069Q homozigóta mutációt 9, heterozigóta mutációt 27 betegben találtunk. Tizennégy betegben nem volt eltérés. A szérum fetuin-A és az ORM szint nem különbözött a három genotípus között (4.4.5. táblázat).
4.4.5. táblázat. A szérum fetuin-A, valamint az ORM és a H1069Q mutáció közötti kapcsolat Wilson-kóros betegekben (átlag ± SD)
H1069Q mutáció
Az alkoholos májcirrhosisban és primer biliaris cholangitisben találtakhoz hasonlóan a Wilson-kórhoz táruló májcirrhosisban is csökkent fetuin-A koncentráció mérhető.
Az interleukin-1β (IL-1β) konvertáló enzim (mely az IL-1β-t érett formává alakítja) és az IL-6 gén expressziója fokozott a Long-Evans cinnamon patkányokban. Ez a törzs különösen hajlamos Wilson-kór kialakulására [200]. Az IL-1β proinflammatorikus citokin segíti a májcirrhosis kialakulását és az IL-6-tal együtt csökkenti a fetuin-A gén expresszióját.
A pozitív akut fázis fehérje ORM-val való korreláció hiánya ebben a betegségben is amellett szól, hogy fetuin-A szint csökkenése inkább a májsejt diszfunkció, semmint az akut fázis reakció következménye. A cirrhosisos betegek kis száma miatt nem tudtunk korrelációt számolni a fetuin-A szint és az alkoholos cirrhosisos betegeknél vizsgált paraméterek között.
Az alkoholos májcirrhosisban lényegesen alacsonyabb vágóértéket találtunk, mint Wilson-kórban (365 vs. 510 mg/l). Ennek oka a vágóértékhez tartozó esemény különbözősége (alkoholos cirrhosisos halálozás, illetve cirrhosis megjelenése Wilson-kórban). A mortalitást előrejelző érték valószínűleg Wilson-kórban is sokkal alacsonyabb.
Ugyanakkor az is igaz, hogy a Wilson-kóros betegeket általában szorosabban követik és kezelik, ami késlelteti a cirrhosis kialakulását és súlyosbodását. Ebben a betegcsoportban a cirrhosis nem is volt olyan súlyos, mint az alkoholos csoportban, ahogy ezt a laboratóriumi eredmények mutatják: májelégtelenség sem fordult elő és mindegyikük túlélt 1 évet.
A cöruloplazmin koncentrációja Wilson-kórban csökkent. Bár a 3. kromoszóma 3q21-3qter régiójában a cöruloplazmin génje a fetuin-A génjéhez közel helyezkedik el [197], mi nem találtunk korrelációt a két molekula szérumszintje között. Ez azzal magyarázható, hogy a betegek a szérum rézszintjét csökkentő kezelésben részesültek.