Anti neutrophil citoplazmatikus antitestek

Az anti-neutrophil citoplazmatikus antitestek (ANCA) az autoantitestek meglehetősen heterogén csoportját jelentik. Normál perifériás granulocytákat használva szubsztrátként, indirekt immunfluoreszcens módszerek segítségével alapvetően két fajta klasszikus mintázatot különíthetünk el: a citoplazmatikus cANCA-t és a perinukleáris pANCA-t. A cANCA esetében az etanollal fixált granulocytákon diffúz, granulált citoplazmatikus jelölődést látunk, a sejtmag lebenyei között fokozott pozitivitással, míg a pANCA-k a sejtmag körül mutatnak intenzív pozitivitást, az esetek egy részében enyhe nukleáris festődéssel kombinálva. Ez utóbbi mintázat - érdekes módon - technikai artefactum, mert az alkoholos permeabilizálás során mobilissá váló, erősen pozitív töltésű citoplazmatikus

B

C A

Endopeptidase hasító hely N-ProCT

Calcitonin Katacalcin

Peptidyl-amidating mono-oxygenase

lokalizációjú molekulák a negatív töltésű sejtmagmembrán közelébe diffundálnak és ahhoz kötődnek. Formalin+acetonos fixálást/permeabilizálást alkalmazva a keresztkötött fehérjék a helyükön maradnak, és ilyenkor citoplazmatikus lokalizációjú pozitivitást látunk a pANCA esetében is, a cANCA-hoz hasonlóan. Jól ismert ennek a két fajta antitestnek az antigénspecificitása is; a kisér vasculitises betegeknél a cANCA esetében a proteinase-3 a pANCA esetében a mieloperoxidáz a leggyakrabban felismert antigén, melyek egyedi ELISA-k segítségével is mérhetőek. További ritkább antigének is ismertek, melyek erősen pozitív töltésű neutrophil citoplazmatikus proteinek: katepszin G, elasztáz, baktericid permeabilitást fokozó fehérje (BPI), laktoferrin, stb. [91-98].

Klinikai szempontból ezek a klasszikus ANCA-k a kisereket érintő vasculitisek diagnosztikájában és monitorozásában jelentősek. Ebbe a csoportba a granulomatosis polyangiitis (GPA; Wegener-granulomatosis), a mikroszkópikus polyangiitis (MP) és az eosinophilias granulomatosis polyangiitis (EGPA; Churg-Strauss szindróma) tartozik, illetve ezek egy-egy szervre (vese, tüdő) lokalizálódó limitált variánsai. Bár a cANCA elsősorban GPA-ban fordul elő, míg a pANCA inkább az MPA-t és EGPA-t jellemzi, de alapvetően az ANCA mintázatok és antigén-specificitás nem segíti a felsorolt 3 forma közötti differenciálást. Ugyanakkor az indirekt immunfluoreszcens detektálás és az MPO+PR3 ELISA-k kombinált alkalmazása közel 99% specificitás mellett kb. 85%-os szenzitivitással képes ezeknek a kórképeknek az azonosítására, a hasonló klinikai tünetekkel járó, de nem vasculitis alapú betegségekkel összevetve [92,93,97-101].

A vasculitiseken kívül számos egyéb klinikailag kóros állapotban (pl. gyulladásos bélbetegségek, rheumatoid arthritis, krónikus autoimmun májbetegség és különböző fertőzések) is megjelennek ilyen antitestek. Az ANCA-pozitivitás gyakorisága 50-90%

colitis ulcerosaban, 10-30% Crohn betegségben, 40-95% I-es típusú autoimmun hepatitisben, 25-90% primer sclerotisalo cholangitisben, 0-25% primer biliaris cirrhosisban, kb. 30% rheumatoid arthritisben és 10-20% SLE-ben. Ezekben az esetekben azonban a festődési mintázat és az antigén-specificitás jelentősen eltér a klasszikus c- és pANCA-tól. Ezt az ANCA csoportot atípusos pANCA-nak nevezzük, bár az irodalomban többféle elnevezésük is ismert (pl. x-ANCA, pANNA vagy DNA-ANCA). Ezen autoantitestek többféle, kevésbé ismert antigénhez kötődnek, amelyek sejtmag eredetűek vagy sejtmag-asszociált citoplazmatikus proteinek. Az esetek egy részében az etanol fixált granulocytákon perinucleáris mintázat látható, elvétve erősebb nukleáris foltokkal is, ami formalin fixált sejteken is változatlan marad, jelezve az autoantigén valós nukleáris/perinukleáris lokalizációját. Más betegeknél kombinált citoplazmatikus/perinukleáris mintázat látható, ami többféle autoantigént felismerő ANCA-k egyidejű jelenlétére utal. Az atípusos pANCA-k esetében különösen jelentős az

anti-nukleáris antitestek jelenlétének egyidejű vizsgálata (pl. HEp2 sejteken), ami álpozitív ANCA reakciót adhat indirekt immunfluoreszcens technika alkalmazása mellett. Az atípusos ANCA-k klinikai jelentősége még kevésbé ismert, de hasonlóan a vasculitises esetekhez, az antitest jelenléte súlyosabb betegség lefolyással társulhat [93-98,102-106].

Az ANCA-k keletkezésével kapcsolatban többféle teória is létezik. Jól ismert, hogy a fertőzések, gyulladásos reakció során létrejöhetnek ilyen antitestek. A lokális gyulladást kísérő neutrophil granulocyta degradáció olyan mértékű lehet, hogy a sejttörmeléket eltávolító funkció kapacitását meghaladja. Ilyen esetben a szövetekben hosszasan jelenlévő citoplazmatikus, granulocyta-eredetű fehérjék autoimmun reakciót indukálhatnak, ami az egészségesekben is megtalálható természetes ANCA-k mellett nagy koncentrációjú, nagy affinitású, megváltozott epitópspecifitású és funkcionálisan is aktív patológiás ANCA-k megjelenését eredményezi. Ezt a folyamatot segítheti elő a neutrophil extracelluláris

"csapdák" (neutrophil extracellular trap, NET) keletkezése is. Az extracelluláris mátrixhoz kötődő hálózatos struktúráról van szó, ami a neutrophilek degradációja során jön létre, nagy mennyiségben tartalmaz kromatin elemeket, hiszton komponenseket és citoplazmatikus fehérjéket, így PR3-at és MPO-t is. Ezek a struktúrák elősegítik a neutrophil eredetű autoantigének bemutatását az immunrendszernek [107-112]. Egy másik lehetséges mechanizmus az infekciót okozó kórokozók és a szervezet saját fehérjéi közötti keresztreakció. A tartós infekció tehát, molekuláris mimikri révén is indukálhatja az ANCA-k keletkezését; a LAMP2 (lysosome-associated membrane protein 2)-specifikus ANCA pl. keresztreagál bizonyos baktériumok adhéziós fimbrium fehérjéjével a FimH-val. Ennek megfelelően egérkísérletekben a FimH-val való immunizáció hatására az állatokban anti-LAMP2 ANCA képződik [113-115]. Ennek a jelenségnek a változata lehet olyan bakteriális fehérjék felszabadulása, amelyek az MPO-hoz vagy a PR3-hoz képesek kötődni, ezen fehérjék komplementer epitópjaival rendelkeznek, és így képesek ezeket neutralizálni. Ugyanakkor az ezen bakteriális epitópok ellen termelődött protektív antitestek anti-idiotípus antitestjei már az MPO és PR3 felismerésére képes ANCA-k lehetnek [105,108,113,116-118]. Az ANCA-pozitivitással járó gastrointestinális kórképekben egy további lehetőség, hogy az ANCA keletkezése nem egy manifeszt infekció, hanem a béltraktusban normálisan is jelenlévő mikroorganizmusok elleni kóros immunreakció következménye [119-121]. A bélbaktériumok és az ANCA kapcsolatát állatmodellek is alátámasztják; nem mutathatók ki ANCA-k csíramentes környezetben tartott állatokban [122]. Az ANCA termelő B-sejtek aktiválásában a toll-like receptorok fokozott expressziójának is szerepe lehet. Ezek a különböző kórokozók speciális virulencia faktorait ismerik fel és celluláris aktivációt, illetve fokozott citokin termelést indukálnak a TLR pozitív macrophag/dendritikus sejtekben, ami szerepet játszhat a B-sejt aktiváció

folyamatában [123,124]. Az ANCA termelését immunregulatórikus folyamatok is szabályozhatják: a szupresszor funkciójú Treg, illetve CD5⁺⁺ IL-10-termelő B sejtek aránya csökkent az ANCA mediálta kórkép aktív fázisában [125,126].

A májbetegségek végstádiumát jelentő cirrhosis esetében is jól ismert a baktérium ellenes antitestek megjelenése elsősorban előrehaladott cirrhosisban és portális hypertensio esetében [127]. A cirrhosis betegek immunreaktivitása jelentősen csökken a betegség előrehaladásával, ráadásul a betegséghez társuló fokozott bélfal permeabilitás elősegíti a bélbaktériumok lokális és szisztémás transzlokációját is. Ez a folyamat, a bakteriális transzlokáció, jelentősen befolyásolja a betegség klinikai lefolyását és emellett alapja lehet a különböző baktériumok ellen kialakult antitestek keletkezésének [128-131]. Feltételezve a korábban említett bakteriális mimikri mechanizmusát valószínűsíthető az ANCA-k megjelenése a cirrhosis betegek esetében is.