a gyermekkori beszédapraxia (fejlődési verbális diszpraxia)

a szóvariabilitásra vonatkozó kutatások egyik kiemelt területe a gyermekkori beszéd-apraxia (nagy-britanniában használt terminussal: fejlődési verbális diszpraxia, lásd bőveb-ben riPLEy–dainEs–barrEtt 1997) jelenségköre. a problémakör jelölésére a továbbiakban az amerikai szakirodalomban leggyakrabban használt terminusának (Childhood Apraxia of Speech) kezdőbetűiből alkotott Cas betűszót használom.

amellett, hogy a Cas elnevezésében nem egységes (diszpraxia/apraxia, gyermekkori/

fejlődési), a beszédhanghiba-kategória státusát és természetét illetően is eltérőek a vélemények (külön diagnosztikai kategória vagy a fonológiai zavar súlyosabb formája? nyelvi vagy motoros deficit?), valamint nincs egyértelmű viselkedésszintű leírása sem (giErut 1998; odELL–shribErg

2001; VELLEman 2003; forrEst 2003; JacKs–robin 2010). ziEgLEr (2008) a zavar kognitív hát-terének feltárásával kapcsolatban kiemeli, hogy míg a felnőttbeszéd esetén a beszédprodukciós rendszer három részre osztása (fonológiai és fonetikai kódolás, valamint motoros kivitelezés)

feltételezhető, gyermekkori beszédhanghibák esetében, mivel még fejlődésben levő, a kompo-nensek közti szoros interakcióban álló rendszerről van szó, a különböző szintek károsodá-sának fogalmi elválasztása a felnőttekénél is bonyolultabb, nehezebb feladat lenne. hasonlóan érvel maassEn, niJLand és tErband (2010) is, amikor azt írja, hogy a Cas alapjául szolgáló de-ficitet nem lehet egy adott pszicholingvisztikai szint vagy a motoros kontroll adott szakaszának működési zavarára korlátozni, és a fejlődési zavar felnőttétől eltérő neurokognitív sajátosságai (asszociáció inkább, mint disszociáció) miatt megkérdőjelezik a beszédmotoros és fonológiai szintű feldolgozás elméleti elhatárolását a Cas leírásában. az asha (2007) állásfoglalása sze-rint, míg nem tisztázódik a zavar pontos oka, természete, és nem alakul ki széleskörű konszen-zus a differenciáldiagnosztikai kritériumokat illetően, a Cas tüneteit produkáló gyermekeknél ideiglenes diagnosztikai osztályozás javasolt (pl. Cas feltételezhető).

a fenti rövid áttekintés összegzéseként elmondható, hogy a Cas vitatott természetű be-szédhanghiba-kategória, széleskörű konszenzuson alapuló viselkedési profil nem áll jelenleg rendelkezésre a zavar egyértelmű azonosításához. az asha (2007) által ajánlott definíció szerint a Cas (1) neuromuszkuláris deficit hiányában fennálló gyermekkori neurológiai be-szédhanghiba, amelyben (2) a beszédet létrehozó mozgások pontossága és konzisztenciája károsodott, főként (3) a beszédmozgás-szekvenciák téri-idői tervezése/programozása műkö-dési zavara eredményeként, mely zavar (4) kimutatható neurológiai károsodás hiányában áll fenn. forrEst (2003) írja, hogy a zavar jeleként számon tartott tünetek több gyermek részle-tes vizsgálati profiljából származnak, akiknek beszédhanghibája többéves kezelés hatására sem rendeződött, s a diagnózist csak később, többéves logopédiai ellátás után állították fel.

a klinikai gyakorlatban a zavar jeleként leggyakrabban említett tünetek az inkonzisztens pro-dukció, általános orálmotoros probléma, az artikulációs szervek tapogatózó mozgása, a be-szédhangok utánzására való képtelenség, a hibázás növekedése a megnyilatkozás hosszának növekedésével, sorrendezési hibák. az asha (2007) az állásfoglalásában három tünetet jelöl meg, amelyek a gyermek beszédét (nem szükségszerűen vagy kizárólagosan) jellemezhetik:

mássalhangzókat és magánhangzókat érintő inkonzisztens hibázások szavak vagy szótagok ismételt produkciójakor, hangátmeneti tünetek és hangsúlybeli eltérések.

a nyelvi-kognitív szintű variabilitásra vonatkozó kutatási eredmények nem egyértel-műek arra vonatkozóan, hogy milyen megbízhatósággal használható diagnosztikai kritérium-ként ez a mutató a Cas azonosításában. az összevetést azonban ebben az esetben is nehezíti az eltérő módszertan (a kiváltás módja, az ismétlések száma, célszavak, variabilitási mutatók).

Mindezen túl, a besorolás fentiekből adódó bizonytalanságai miatt a vizsgálati csoportba tartozó gyermekek kiválasztásának egységes alapokra helyezését sem sikerült az eddigi ku-tatásokban maradéktalanul megvalósítani.

marQuardt, JacKs és daVis (2004) longitudinális vizsgálatában 4;6−7;7 éves, Cas tü-neteit mutató gyermekek spontán beszédből nyert adatait elemezték. eredményeik szerint a legidősebb életkorban mért mutatók is jelentősen különböztek a tipikus fejlődésre jel-lemző mintázattól, nagyobb variabilitás jellemezte a beszédprodukciót annak ellenére, hogy a gyermekek a kutatás három éve alatt logopédiai ellátásban részesültek. a vizsgált

időszakban a pontosan ejtett célszavak stabilitása nőtt, a változás azonban nem volt lineáris.

hibavariabilitás esetében életkorral változó mintázatot nem találtak. a szerzők szerint az ismételt vizsgálat során feltárható magas variabilitási érték lehet diagnosztikai értékű a Cas azonosításában, az egyszeri vizsgálat eredménye ellenben a teljesítmény ingadozása miatt nem elegendő a zavar azonosításához vagy súlyosságának megállapításához. b^Etz és s^toEL-g^ammon (2005) hibakonzisztenciát és a leggyakrabban használt hibatípusok konzisz-tenciáját vizsgálta Cas tüneteit mutató és fonológiai zavarral²¹ diagnosztizált gyermekek ki-váltott beszédében. a szerzők arról számoltak be, hogy a két variabilitásmutató alapján nem különíthető el a beszédhanghibák két altípusa, azonban a legsúlyosabb zavar jeleit muta-tó gyermekek voltak a legkevésbé konzisztensek a hibázásban, tekintet nélkül a zavar típusára. hasonló eredményre jutott macraE munkatársaival (2014), amikor 3;6−5;5 éves korú gyermekek bevonásával végzett vizsgálatokat. a beszédhanghiba súlyosságának mérté-ke enyhe-mérsémérté-kelttől a súlyosig terjedt,²² de nem állt fenn CAS gyanúja egyik gyermeknél sem. a szerzők a szóvariabilitás mértékét a „variábilis szóalak célszavakon belüli előfordulási aránya” mutató számításával változó, átlagát tekintve azonban magas szóvariabilitást találtak (terjedelem: 15–79%; átlag: 41%).

a beszédmozgás stabilitására vonatkozó eszközös vizsgálatok egységesebbnek tűnnek eredményeik tekintetében, azonban meg kell jegyezni, hogy a csoportba választás kritériumai ezekben a kutatásokban sokkal szigorúbbak voltak, mint a fentiekben vázolt vizsgálatok eseté-ben. a kapott eredmények egyrészt erősítik azt a nézetet, miszerint a CAS tüneteit mutató gyermekek beszéde variábilisabb a többiekénél (niJLand et al. 2002, moss–grigos 2012), másrészt arra is rámutatnak, hogy egy variabilitásmutató önmagában nem alkalmas a CAS és egyéb beszédhanghiba elkülönítéséhez (t^Erband et al. 2011; g^rigos–m^oss–L^u 2015).

tErband és csoportja (2011) Cas és egyéb fejlődési beszédhanghibát mutató és tipikus fejlődésű 7;5 éves átlagos életkorú gyermekek beszédmozgását vizsgálta az alsó ajak-állka-pocs, valamint a nyelvhegy-állkapocs szinergia stabilitására és összetételére fókuszálva. a ki-nematikai adatokat /p/ és /s/ szegmentumokat tartalmazó szótagok többszöri kiejtése során gyűjtötték. eredményeik szerint az állkapocs-alsó ajak szinergia variabilitásában a csoportok nem különböztek; az állkapocs-nyelvhegy szinergia a Cas tüneteit mutató gyermekeknél

21 általánosságban a beszédhanghibák azon alcsoportjára vonatkoztatják az elnevezést, melyekben a felszíni (beszédben megmutatkozó) hibázások hátterében nyelvi/kognitív (és nem motoros) ténye-zőket feltételeznek.

22 a hibázás súlyosságának megítélése a pontos mássalhangzók százaléka (angol elnevezése: Percentage of Consonants Correct, rövidítése: PCC, lásd s^hribErg–K^wiatKowsKi 1982) alapján történt. 5-10 per-ces spontánbeszéd-minta elemzésével a PCC számítása úgy történik, hogy a pontos mássalhangzók számát elosztjuk a pontos és nempontos mássalhangzók összegével, majd a hányadost 100-zal szo-rozzuk (a szerzők a számolásnál figyelelembe veendő további szempontokat is megadnak). Például a róka → jóka ejtésben a PCC 50% (pontos msh = 1 (k), pontos + nempontos msh = 2 (k j), PCC = ½

= 0,5 × 100 = 50). s^hribErg és K^wiatKowsKi a PCC értéke alapján a súlyosság négy szintjét külön-bözteti meg: enyhe (> 85%); enyhe-mérsékelt (65–85%); mérsékelt-súlyos (50–64%); súlyos (< 50%).

a súlyosságmutató 4;1–8;6 éves korú beszédhanghibás gyermek beszédére alkalmazható.

variábilisabb volt a tipikusan fejlődőkéhez képest, de nem különbözött szignifikánsan az egyéb beszédhanghibával diagnosztizált csoportban mért eredményektől. a szinergia össze-tétele (az artikulációs szervek relatív hozzájárulása) és a mozgás amplitúdója sajátosságaiból a szerzők arra következtettek, hogy az állkapocs-alsó ajak szinergia esetében a beszédhang-hibás gyermekek kompenzációs stratégiát használtak (megnövelték az alsó ajak mozgásának amplitúdóját) a mozgás stabilabbá tételéhez. ám az állkapocs-nyelvhegy szinergia esetében a Cas tüneteit mutató gyermekek az egyéb beszédhanghibásokhoz képest kevésbé tudták a nyelvhegy mozgásában ezt a kompenzációs stratégiát alkalmazni. Mivel a két típusú koor-dinatív struktúra a motoros kontroll szempontjából eltérő (a szűkület létrehozása pontosabb szabályozást igényel, mint a zár létrehozása), a szerzők a Cas tüneteit mutató gyermekeknél feltételezhető motoros tervezési deficittel magyarázták eredményeiket.

a fentieken túl a beszédmotoros vizsgálatoknak fontos eredménye, hogy azon esetekben, amikor a variabilitás azonosítható, az adatok további elemzése olyan jellemzőket tárt fel, melyek alapján a motoros kontroll természete általában nem feleltethető meg egy fiatalabb gyermek fejlettségi szintjének: a tervezés zavara valószínűsíthető inkább, mint a fejlődési késés (niJLand et al. 2002). emellett pedig a Cas és egyéb beszédhanghiba mögött a beszéd-motoros szabályozás minőségi eltérése is feltételezhető (t^Erband et al. 2011).

a Cas-ra irányuló, fentebb bemutatott vizsgálatok összegzéseként tehát elmondható, hogy a beszédhanghibákon belüli differenciáldiagnózishoz az artikuláció eszközös vizsgá-lataival feltárható variabilitásjellemzők alkalmasabbnak bizonyultak, mint az észlelésalapú variabilitásmutatók. További (nagyobb mintán, egységes módszertannal végzett és a beszéd több paraméterére irányuló) kutatásokra van azonban szükség annak eldöntéséhez, hogy a be-széd variabilitása (illetőleg annak valamely típusa) valóban alkalmas lesz-e a gyermekkori beszédapraxiának a beszédhanghibák egyéb alcsoportjaitól való elkülönítésére.

a gyermekkori beszédapraxia ritka (< 0,01%, lásd még shribErg–aram–KwiatKowsKy

1997b) kommunikációs zavar, ám – ahogyan erre shribErg és munkatársai (2017) felhívják a figyelmet – a kezdeti évekhez viszonyítva jelentősen növekedett azon gyermekek száma, akiket a Cas gyanújával diagnosztizálnak – tévesen. a félrediagnosztizálás pedig probléma, mivel ennek következtében a gyermekek nem részesülhetnek számukra hatékony, a zavar természetének megfelelő terápiában.

3.2.4.2. a variabilitás mint tünet megjelenése a beszédhanghibák