A rosszindulatú daganatok radiummal való gyógyítása sebészeti vonatkozásban

A MAGYAR ORVOSI

KÖNYVKIADÓ TÁRSULAT KÖNYVTÁRA

CXL. KÖTET. 1934.

DR- K I S F A L U D Y PÁL

A ROSSZINDULATÚ DAGANATOK RADIUMMAL VALÓ GYÓGYÍTÁSA S E B É S Z E T I VONATKOZÁSBAN

B U D A P E S T 1934.

A ROSSZINDULATÚ DAGANATOK RAD1UMMAL VALÓ GYÓGYÍTÁSA SEBÉSZETI VONATKOZÁSBAN^

IRTA:

Dr. ¿KISFALUDY PÁL

OPERATEUR,

AZ OTI RADIUMOSZTALYÁNAK VEZETŐ FŐORVOSA

30 KLPPEL

B U D A P E S T

MAGYAR ORVOSI K Ö N Y V K I A D Ó T Á R S U L A T

FÖBIZOMÁNYOS EGGENBERGER-FÉLE K Ö N Y V K E R E S K E D É S ( R É N Y I K Á R O L Y ) 1 9 3 4

I

3 2 2 1 5

8248.34. Hunsária Nyomda R. T.

Ez a kis könyvecske a gyakorló orvos számára készült. Ebben nem a rádium-gyógymód fortélyait akartam ismertetni, hanem röviden, telje- sen elfogulatlan formában, azokat a lehetőségeket óhajtottam tárgyalni, melyeknek révén a diagnózis korai felállítása után, a műtéti indikátió megfelelő időpontjának megállapítása mellett, vcdamint a röntgenbesugár- zás eredményeit a rádium-gyógymód igénybevételével méginkább meg- javíthatjuk. """ •··":.

A rosszindulatú daganatoknak rádium kezelése terén a párisi, de főleg a stockholmi Radtí&mhemmet iskolájának elveit vettem irány- adóul, hazai viszonyaink figyelembe vételével és a birtokunkban lévő rádium mennyiségéhez mérvé.

Ha e füzet átolvasása után a korai diagnózis, majd a helyes indi- catio felállításában és a rádiumkezelés útján elérhető eredményeink ismertetésével a gyakorló orvosnak segítségére lehetek: célomat elértem.

TARTALOMJEGYZÉK

O l d a t

I. Általános rész

II. A sugárhatás általában 1 3

III. A rádiumbesugárzás technikája 1 3

IV. A bőrrák 1 9

V. A szájüregrák 2 3

AJ A nyelvrák B) A nyelvgyökrák

C) A keményszájpad és az alveolusok rákja 30

D) A garatrák 3 9

E) A mandularák 3 9

F) A pofarák 3 1

VI. A felsőállcsontrák 3 2

VII. Az ajakrák 3 2

"VIII. A gégerák 3 4

IX. A nyelőcsőrák 3 4

X. A mellrák 3 7

XI. A hólyagrák : 07

XII. A penisrák 37

XIII. A prostatarák 3 9

XIV. A végbélrák 40

XV. A mirigytberápia 4 9

XVI. Eredményeink és teendőink a rák elleni védekezés terén 45

1-—2. kép. A bőrrák felületi (moulage) radiumkezelése 18

3—4. „ Orráknál alkalmazott moulage 18 5. „ A penisráknál alkalmazott moulage 18 6. „ A mellrák felületi (moulage) radiumkezelése 18

7. „ Nyaki mirigyáttételek radiumbesugárzása 20 8. „ A felső állcsont üregébe elhelyezett radiumtubus 20 9. „ H. E. A nyálkahártyát is infiltrároló bőrrák, műtét utáni kiújulása.

(L. a 2. képet.) 20 10. „ H. S. Az egyszer alkalmazott felületi kezelés után tizenegy hétre.

Tünetmentes két éve 20 11. ,, V. J.-né. Orrák. Szövettani kép: laphámrák 20

12. „ V. J.-né. Egyszeri felületi besugárzás után tíz hétre. Tünetmentes

két éve 20 13. ,, W. J. Inoperabilis nyelvrák. Szövettani kép: laphámrák 32

14. „ W. J. Kezelés után hat hónappal 32 15. „ A radiumtűk elhelyezése a nyelvben 32 16. „ A radiumtűk elhelyezése a mandula környékén és a nyelvgyökben 32

17. „ G. P. fűtő. Inoperabilis mandularák. Szövettani kép: laphámrák . . 32 18. „ G. P. Helyileg rádiummal, a tájéki mirigyek röntgennel besugá-

rozva. A kezelés után öt héttel. Egy éve dolgozik 32 19. „ V. J. Ajakrák, hyst. elszarusodó laphámrák 32 20. „ V. J. Az elsődleges daganat, egyszeri felületi radiumbesugárzás

után nyolc hétre. Tünetmentes két éve 32 21. „ A. J. Ajakrák. Szövettanilag laphámrák 32 22. ,, A. J. Rádium moulagekezelés után kilenc héttel 32

23. „ N. L. Parotisból kiinduló rák. Állkapocs resectiója utáni inopera- bilis rákos kiújulás a műtét után hat hónapra. Szövettani kép:

laphámrák 32 24. „ N. L. Egyszeri radiumtiizdelésre két éve tünetmentes 32

25. „ S. P. Nyelőcsőrák. A bismutpép a nyelőcsőben levő daganat fölött

elakad 44 26. „ S. P. Nyelvcsőrák kezelés után két hónappal. A daganat helyén

erős heggyűrű keletkezett. A beteg harmadik éve tünetmentes,

jelenleg is dolgozik 44 27—28. „ A radiumtűk elhelyezése a mellrákos daganatában : . . . 44

29. „ Inoperábilis rákos áttételek tűzdelése 44 30. „ Parotis rák. A radiumtűk elhelyezése 44

I. Általános rész.

A mai kor orvosa a rákelleni harcban h á r o m fegyverrel küzd: késsel, r a d i u m m a l és röntgennel. Ezek mindegyikének megvan a maga indica- tiös köre. Amennyire ez általánosan ismert a sebészetben, úgyannyira kell.

ismernie minden orvosnak, nemcsak a rádium és a' röntgéngyógymód- nak, h a n e m m i n d h á r o m együttes (combinált) alkalmazásának indicatioit is. Az a sok feltűnő jó eredmény, melyet ma már számos külföldi intézet- ben is elértek, nagyrészben az indicatio helyes felállításának köszönhető.

E kérdést érdekesen világítják meg Holthusennek adatai, mely szerint a hamburgi St. Georg-kórházban 1931—1933-ig 1559 rosszindulatú dagana- tot kezeltek.

Ezen daganatok kezelésénél a megállapított indicatiók alapján a sebészi beavatkozás rovására a sugárgyógymód m á r túlsúlyba került.

Statisztikai adatai a következők:

Csakis sebészi kezelésben részesült 10.9 százalék ,, röntgenbesugárzásban részesült . . . 24.7 „

„ radiumsugárzásban részesült 11 . „ Rádium és röntgenbesugárzásban részesült . . 10.1 „ Műtéti és sugárkezelésben részesült 12.4 - „

Mindezekből látjuk, hogy a három gyógyeljárás, nem vetélytársa, h a n e m a hatás érdekében — kiegészítője egymásnak.

A rosszindulatú daganatoknak radiummal való gyógyításában úgy a sebészetnek, mint a röntgenbesugárzásnak fontos szerepe van. El- tekintve a gyakori combinált eljárásoktól, midőn a daganatot sebészi ki- irtása után azonnal a rádium hatásának tesszük ki, igen sok esetben nélkülözhetetlenül szükségünk van olyan sebészi beavatkozásokra is, me- lyeknek segítségével a daganatot a radiummal meg t u d j u k közelíteni

(radium-sebészet). Avval mindig minden radiológusnak tisztában kell lennie, hogy a mirigymetastazis elleni harcban a besugárzás mellett a sebészi kiirtásnak mennyire nélkülözhetetlen a szerepe. A radiumgyógy- móddal csakis olyan intézetekben értek el kiváló jó eredményeket, ahol a teljes objektivitás elve alapján a sebészetnek és röntgenbesugárzásnak akkora működési teret biztosítottak, mint a radiumnak. Mint látjuk, el- tekintve a felületes bőresetektől, a radiumbesugárzást egyedül ritkán alkalmazzuk. Tudnunk kell azonban azt. hogy vannak olyan elhelyezke- désű daganatok, hol a radiumnak semmi szerepe sem lehet. Ezek főleg a

hasüregi és mellkasi daganatok, az utóbbiaknál azonban a nyelőcső kivételt képez. Megint másutt a combinált mód ad sokkal jobb eredményeket, mint a tisztán sebészi beavatkozás. Ilyenkor, mint pl. előrehaladottabb bőreseteknél, szájüreg, pharynx, penis-ráknál inkább a sugárkezelés kerül előtérbe. Vannak esetek, mikor a vezérszerepet a sebészet veszi át. A se- bészi megoldásban csak akkor, bízhatunk,, ha a, daganatot „nemcsak teljes egészében, h a n e m egészséges környezetével együtt távolítottuk el. Ha csak egy neoplasmás sejt is visszamaradt, melynek biztosítva van élet- feltétele, a rákos kiújulás biztos. Az ilyen eshetőségre számítva, a tumor környékét radiummal, a mirigytájakat pedig röntgennel szoktuk besugá- rozni; ilyenkor azután meg van a reményünk arra, hogy az egészséges szövetben az esetleg ott maradt neoplasmás sejték elpusztulnak. A mi- rigytájakra helyesen alkalmazott megelőző röntgenbesugárzásokkal az a célunk, hogy a nyirokutakba tévedt daganatsejteket elpusztítsuk, mi- előtt azok még mirigyáttételeket képeznének. Tény az, hogy a mikro- skopikus kicsinységű áttételek még igen sugárérzékenyek, viszont a m á r kifejlődött, főleg az inoperábilis stadiumban levők, sugarakkal m á r nehe- zebben befolyásolhatók. A környezettel összekapaszkodó ilyen áttételt csakis palliativ hatás reményében sugározhatunk be. Érthető tehát, hogy miért hatásosabb bizonyos esetekben a combinált kezelés, a tisztán se- bészi beavatkozással szemben.

Vannak esetek, m i k o r körülbelül ugyanaz az eredmény érhető el, tisztán csonkító sebészeti beavatkozással, mint a sugártherápia és egy enyhébb sebészeti beavatkozás együttes alkalmazásával. Ilyenkor több szempont kerül mérlegelésre: a beteg állapota, a sugárkezelő intézmény felszerelése, a daganat elhelyezkedése, kozmetikai hatás és a betegnek a radikalis m ű t é t elleni tiltakozása.

Az elért gyógyeredményeket véve szemügyre, nagy különbséget látunk a sugárhatás által kiváltott gyógyulás és a műtétutáni gyógyulás között. A sebész kése mechanikus úton igyekszik az utolsó daganat sejt- jétől is megszabadítani a szervezetet, sugárkezeléssel viszont, a daganat úgyszólván minden makroskopikusan észlelhető jelenség nélkül, ú j szö- vetképződés közben szívódik fel. A daganat visszafejlődésével párhuza- mosan feltisztul a daganat felszíne, csillapodik aWérzés, szűnik a f á j d a - lom. A gyógyulási folyamat hasonló azokhoz a természetes gyógyulási folyamatokhoz, melyeket a szervezet végez el, pl. amikor eltűntet egy szemölcsöt, strumát, tuberkulotikus mirigyet stb.

Statisztikai adatok áttekintésénél azt látjuk, hogy a rosszindulatú d a g a n a t o k n a k tisztán sebészi eljárással való gyógyítása jobb eredményt ad a hasüri, mellüregi, a gége, emlő, végbél, hólyag, próstata daganatai- nál, melyek ezért elsősorban operálandók. Ezeknél a sugártherápia csakis abban az esetben jöhet szóba, ha a betegnek valamilyen szervi b a j a van, vagy pedig a beteg magas életkora, illetve gyenge erőbeli álla- pota miatt a műtétet nem bírná ki, vagy abba bele nem egyezik, vagy a daganat m á r inoperábilis, de még nem infaust. Az utóbbi esetekben igen gyakran hálás szerephez jut a sugárgyógymód, nemcsak azért, hogy a beteget n e m bízzuk a sorsára s ezzel reményt n y u j t u n k neki, h a n e m azért is, mert életét meghosszabbítjuk, fájdalmait enyhítjük, sőt elég gyakran hosszabb-rövidebb időre tünetmentessé tehetjük. Az infaust, így az erősen leromlott, kachektikus, nagykiterjedésű és kifekélyesedett pri-

13 mer daganatoknál és áttételeknél a sugárgyógymódtól semmi eredményt n e m várhatunk. A kombinált kezelésnél a radium mellett főleg az elek- trochirurgiát alkalmazzuk. (Berven, Pfahler, Soiland, Siewns). Az utóbbi eljárásnak a késsel szemben azért kell előnyt adnunk, mert itt a szövet- szétválasztás alkalmával a legfelületesebb sejtrétegek protoplasmáját coaguláljuk és igy a vér és a nyirokereken történt sérülések helyén kelet- kezett pörk a lumeneket mintegy beforrasztja, miáltal a műtét közben megbolygatott neoplasmas sejteknek a lumenekben való besodródását és az evvel járó áttételképződés veszélyét is nagymértékben lecsökkenti.

Az electrocoagulatiós eljárásnak r á d i u m és röntgenbesugárzással való kombinátióját, — melyet a rákellenes küzdelemben a stockholmi radiumintézetben Berven vezetett be, — legjobb eredménnyel alkalmaz- ták, illetve az eddigi eredményeket lényegesen megjavították. Az erről közölt kitűnő statisztikákat négy ízben végzett stockholmi tanulmány- u t a m alkalmával módomban állott ellenőrizni és ezeknek hitelességéről bizonyságot szerezni.

II. A sugárhatás általában.

Sokan vallják azt az elvet, hogy a sugárhatás nemcsak helyi, h a n e m általános is. Ezt, valamint azt a feltevést, hogy a localisan besugárzott tumor immunitást biztosít, állalkísérletek igazolják. Russ, Kok, Vor- lánder, Shambers, Kaspari és mások vizsgálataiból igazolva látszik az általános sugárhatás ténye. Si&erült pl. a daganatot akkor is eltüntetni, ha azt lefedték és az állat testének csakis többi részeit sugározták he.

Érdekes kísérlet az is, ahol az állat mindkét oldalára egy-egy Jensen- féle p a t k á n y s a r k o m á t ültetnek be. H a ezek közül csak az egyiket sugá- rozzuk be a daganatot elpusztító dosissal, akkor azt látjuk, hogy az a dosis a besugárzásban egyáltalán nem részesült, másik daganat fejlő- dését is meggátolta. Hogy a rákmegbetegedés nemcsak localis, h a n e m általános, azt ma már kevesen tagadják. Amint feltételezhetjük egye- seknél a helyi és általános dispositiot, épp úgy lehet némely szervezet- ben egy olyan állandó képesség, melynek segítségével, a m á r szétszóró- dott mikroskopikus metastasisokkal megtud birkózni. Ezt igazolni lát- szik az a tény is, hogy egy m á r előrehaladott állapotban levő daganat sebészeti eltávolítása után metastásisokat n e m képezve, végleg meg- gyógyulhat. Máskor viszont, ugyanolyan tünetmentessé tett elsődleges daganattal kapcsolatosan keletkezett metastasisok, minden beavatko- zással szemben dacolnak.

A sugártherapianak e feltételezett, a szervezetre gyakorolt hatása, nemcsak a nagy felületeket érő és mélyre hatoló röntgenkezelésre, h a n e m sokszor még inkább a kisebb felületet élő kisebb intensitasu radiumbesugárzásra is vonatkozik. Ez a megállapítás csak látszólagos ellentmondás, mert h a Zuntz vizsgálatait figyelembe vesszük, aki szerint lónál nyugalmi állapotbán 100 gr. szövetben percenként 8.3—15.2 cm³ vér áramlik keresztül és ha azt átszámítjuk az embernél alkalmazott egy

60 cm³ radiumtüzdelés hatásának kitett daganatra, akkor azt l á t j u k , hogy csupán egy 24 óra alatt 8—9 liter vér áramlik keresztül a besugár- zott területen, mely besugárzott vértömeg a szervezett minden részecs- kéjét átitatja. Megérthető tehát, hogy ilymódon a sugárhatás nemcsak helyi, h a n e m általános is lehet. Többek között talán ez a tény is meg- magyarázza azt a megfigyelést, hogy a hosszantartó rádiumbesugárzás sokszor hatásosabb a röntgentherápiánál. Hogy végeredményben van e általános sugárhatás, azt a további kísérletek fogják kideríteni. Az álta- lános elérhető i m m u n i t á s sajnos az emberi szervezetben ily mértékben n e m fokozható.

Radium és röntgensugaraknak a rosszindulatú daganatokra gyako- rolt hatása a b b a n áll, hogy a különböző sejtféleségekre a hatás selectiv, vagyis míg az egyik sejt elpusztul egy bizonyos sugáradagra, addig a másik a sérülést könnyen kiheveri.

Ügy az egészséges, mint a neoplasmás sejteket sugárérzékenységük szerint osztályozhatjuk, mert mindkettőhöz tartozó egyes sejtféleségek- n e k érzékenysége széles határok között mozog. Pl., ha egy lymphosar- k o m á s daganatot besugározunk egy megadott dosissal, akkor ez hirtelen eltűnik. Viszont u g y a n e r r e a dosisra a laphám-rák tovább progrediál.

Normális szövetek közül a legérzékenyebb a nyirokszövet és a csont- velő, melyeknél m á r a HED. 10 százaléka a stromasejtek legnagyobb részét elpusztítja.. Ugyanezt a káros hatást a petefészeknél és a herénél a ' f e n t i dosis három-ötszörösével érjük el, ezzel szemben a nyálmirigy és a nyálkahártya kétszer annyi sugárhatást bír el. Következik az epi- dermis a HED. 100 százalékával. Ennél valamivel érzéketlenebb a tüdő, m a j d a pajzsmirigy. A kötőszöveti és izomsejtek a HED. 180—220 száza- léknyi sugárhatását még kibírják. Végül a legresistensebb az ideg, a p o r c és csontszövet.

A daganatféleségek között a legsugárérzékenyebbek a lymhosar- komák, sorrendileg kevésbbé a lymhogranulomatosis, a sarkomák nagy része és a carcinomák. Ne gondoljuk azonban azt, hogyha besugárzásra egy sugárérzékeny daganat· gyorsan és nyom nélkül eltűnik, az egy- úttal véglegesen meggyógyult. Sajnos, ez a valóságban máskép van, mert a tapasztalat azt m u t a t j a , hogy éppen ezeknél a daganatoknál (here, lymphogranulomatosis) eltünésük után aránylag gyorsan jelentkezik recidiva vagy pedig áttétel.

A sugártherapia célja, a beteg sejteknek elpusztítása az egészséges sejtek megkárosítása nélkül. Eredmény csakis ott remélhető, ahol szak- szerű kezelés és megfelelő felszerelés e feltételeket biztosítja. Ellenkező esetben, vagyis ott, ahol a besugárzás nem váltja ki a megkövetelt selec- tiv hatást, a daganat vagy nem tűnik el vagy ha eltűnik, akkor vele együtt pusztul a környező egészséges szövet is. A kezelés sikere tehát f ü g g attól is, hogy az egymás közelségében levő egészséges és daganat- sejteknek milyen a sugárérzékenységi viszonyuk. H a sugárérzékeny sej- tekből álló daganatsejtcsoport, sugárérzéketlen egészséges sejtek közé v a n beágyazva, a k k o r egy bizonyos adag hatására az érzékeny, beteg- sejtek elpusztulnak, míg az egészséges sejtek nem károsodnak, mert ezek (érzéketlenebbek) sugárérzékenysége kisebb.

A daganatokat sugárérzékenységük szerint felosztjuk (Paterson) azokra:

15 1. melyek a bőr sugártolerantiája alatt álló érzékenységüek, mint a here semminomája, lymphosarkoma, ulcus rodens, basal cc.-k. Ezek sugárzással tökéletesen eltüntethetők.

2. melyek a bőr sugárérzékenységéhez vannak közel, mint a be- szűrődő basal, laphám és az intermediär rákok. Idetartoznak még azok is, melyeknél a daganatalap sugárérzékeny vagy pedig nehezen hozzá- férhető, így garat, állcsont, mandulák, hólyag, vulva, végbél, penis, nyelőcső rákja.

3. melyek elpusztításához nagyobb dosis kell, mint mekkorát a bőr elbír (adeno cc.). Kimondott rádioresisténs daganatok: melanoma, chon- droma, osteo és fibrosarkomák.

A daganatsejteket resistensé teszi a másodlagos infectio, kachexia, rossz tápláltság, az előzetes helytelen'sugártherapia, továbbá bárminemű előzetes kémiai, mechanikai beavatkozás, legyen az kiirtás, kikaparás, avagy ecsetelés is. Beau statisztikája szerint a párisi radium-intézetben 344 kezelésben még nem részesült beteg közül 77 százalék, míg máshol sikertelenül kezelt 75 beteg közül csak 40 százalékban értek el ered- ményt. Minden olyan daganat, amely hegges vagy vékony alapon fej- lődik, korlátozott vérellátás miatt, rosszul reagál a sugaras gyógyításra.

Ez a magyarázata a műtét utáni recidiváknak, valamint az iníiltráló és chronikus fertőzésekből kiinduló daganatoknál (tbc., lues) elérhető aránylag gyengébb eredményeknek. Azért makacsok a gingiva, a kemény szájpad, a nyelőcső stb. r á k j a . Még az ártatlan bőrepitholioma is lényegesen nehezebb helyzetet teremt akkor, ha az orrháton vagy a fül porcrészén terül el. E helyeken a tumoralapot az egyébként sugár- érzékeny csonthártya vagy porchártya képezi.

Az általános sugárérzékenység fokozásával sokan foglalkoztak.

A sokféleeljárás közül megemlíthetők a szervezetbe injiciált nehéz fém- sók (jód stb.) és fém-colloidok (platina, arany stb.), melyeknek az lett volna a rendeltetésük, hogy ott secunder sugarak kiváltásával fokozzák a sugárhatást. Sem ezek az eljárások, sem pedig magában a tumorban vagy környékébe fecskendezett saját vér vagy arsen, jód, radiumsók oldatai, sem az activ, sem a passiv imniunizálás, valamint a többi sok- sok más kísérlet sem váltotta be a hozzája fűzött reményeket.

A tapasztalat szerint, mindezeknél célravezetőbb az általános álla- pot erősítése. Legyengült súlyos anaemiás, kachexiás beteg állapotának a besugárzással csak árthatunk. Ezért fontos az alapos klinikai vizs- gálat. A vérképre helyezzünk nagy súlyt. Ha a haemoglobin 35 százalék- nál és a lymphociták száma 2500-nál mélyebbre száll le, a besugárzás- ról le kell m o n d a n u n k . Ilyen esetben csak akkor sugározzunk be, h a sikerül a vérképet speciális diéta és kezelés ú t j á n megjavítani. De n e csak a kezelés megkezdésekor figyeljünk az általános állapotra, h a n e m annak egész tartama alatt: sőt igen fontos az ellenőrzés az egyes keze- lési seriák között is. Ügy kezdetben, mint kezelés u t á n a d j u n k arsent, jódot, calciumot, legyen gondunk bőséges, de könnyű diétára és a szék- rendezésre. Mérjük a testsúlyt. Amennyiben a beteg besugárzás után testsúlyban gyarapszik és amellett a vérkép is javul, azt prognostikailag határozottan kedvező jelnek vehetjük. Ha azonban a vérkép a fentebb említett értékek alá süllyed, akkor a kezelést javulásig beszüntetjük.

A szervezet erejének fenntartása, sőt fokozása a gyógyulás egyik igen

fontos tényezője. A szervezet a besugárzás következtében igen nagy megrázkódtatásnak van kitéve, mert a sugárhatásra eltűnő daganatot a szervezetnek kell megemésztenie, a széteső daganat toxikus anyagait fel kell dolgoznia. Nem egy beteg halálát siettette m á r az a körülmény, hogy az erős sugárhatás következtében a daganat (lymphosarkoma) hirtelen felszívódott toxikus termékeivel a legyengült szervezet meg- birkózni nem volt képes.

A rosszindulatú daganatokra a sugárdosist lehetőleg egyszerre vagy egy seriában a d j u k le. Le kell a d n u n k ez alkalommal azt a legnagyobb dosist, ami a dáganat elpusztításához az ép szövetek veszélyeztetése nél- kül szükséges. Mert t u d n u n k kell, hogy az ismételt besugárzásokra az egészséges szövetben a sugárhatás összegeződésé az egészséges szövete- ket sugárérzékennyé, a daganatszöveteket sugárérzéketlenné teszi.

A stroma épségi állapota fontos, úgyannyira, hogy olyan daganatnál, ahol a stroma pusztulásban van, a besugárzástól már semmit sem

remélhetünk. , A sejtéletben bekövetkezett és már ismertetett elváltozásoknak,

klinikailag csak egy részét figyelhetjük meg és pedig a bőr és a nyák- hártvá'k reaktióját, amely — a sugárhatás erősségétől és minőségétől függően — előbb vagy u t ó b b jelentkezik, enyhébb vagy súlyosabb for- m á b a n , a fokozati különbségek széles skáláját mutatva. Ezekről csak annyit jegyezzünk meg, hogy egyáltalán nem műhiba az, ha ez a reaktio a Regaud által leírt radioepidermitisként jelentkezik. Ez a reaktio a bőr epidermisére vonatkozik, rendszerint desquammatióval jár, azonban h á r o m hét alatt kisfokú pigmentatio hátrahagyásával gyógyul. A makacs, f á j d a l m a s fekélyek azonban már a túldoszirozás jelei. Ezt elkerülendő, többek közt azért is célszerű gyengébb, de erősen szűrt sugárforrást hosszabb ideig alkalmazni, mert ebben az esetben az egészséges szövet nagyobb sugármennyiséget bír el, a beteg szövettel szemben.

III. A radfumbesugárzás technikája.

Ezt, a gyakorló orvost praktikus szempontból kevésbbé érdeklő fejezetet, helyszűke miatt még a többieknél is rövidebben fogom tár- gyalni.

A gyógyítás céljaira a rádiumot radiumsulfat alakjában használ- j u k . A ma használatos foglalatok mindegyike csordultig van radiummal töltve, a r á d i u m t ű n e k vagy tartónak szűrőt képező fala pedig minden esetben meghatározott erősségű. Ugyancsak ismeretes azoknak minden milliméterére eső radiummennyisége is. Csakis ezeknek az a d a t o k n a k a b i r t o k á b a n lehetséges a szükséges sugárminőséget és mennyiséget pon- tosan meghatározni. Ez a magyarázata annak, hogy miért n e m értek el a régebbi, u j j n y i vastag készítményekkel eredményt. Ugyanis a régi készítményeknél a r á d i u m csak félig megtöltött üvegcsőbe volt for- rasztva, melyben a r á d i u m ide-oda csúszkálhatott. Ez az üvegcső előt- tünk ismeretlen falvastagságú réz- vagy ólomhüvelybe volt zárva, melynek falán keresztülhatoló radiumsugaraknak sem a mennyiségével,

17 sem a minőségével (puha vagy kemény ¡3 vagy y sugarak) nem voltunk

tisztában, sőt azt sem tudtuk, hogy a csőalakú tartóknak melyik részében helyezkedett el a rádium.

Minden radiumkezelésnél a besugárzandó daganaton kívül öt fontos tényezővel kell számolnunk: 1. a rádium mennyiségével; 2. az alkal- mazott szűrő minőségével; 3. a sugárforrás és a besugárzandó terület közti távolsággal; 4. a radiumkészítmények elhelyezésével és 5. a be- sugárzás időtartamával.

1. Az alkalmazandó radiummennyiség kiszámítása a többi négy tényező figyelembevételével történik. '

2. Szűrőnek nevezünk minden anyagot, mely a sugárforrás és a besugárzási felület között helyezkedett el. Mennél nagyobb fajsúlyú a szűrő, annál nagyobb akadályt képez a sugáráthatolásnak. Ezért csinál- t a t j u k a kistérfogatú radiumtüket és tartókat platinából, aranyból. Ahol a térfogatra nem kell tekintettel lennünk, ott az olcsóbb alumínium, réz és a bizonyos mértékig formálható ólomlemez felel meg.

A felületes fekélyek besugárzásánál 0.2—0.5 m m alumíniumot alkalmazunk, vagyis olyan gyenge szűröket, melyeken a p u h á b b

§ és y sugarak is képesek áthatolni. A mélyebbre terjedő és nagyobb daganatoknál csakis erősebb, 0.5—2 platinaszűrők jöhetnek számításba.

Különösen akkor van ezeknek nagy fontosságuk, ha mély sugárhatást a k a r u n k elérni az egészséges szövetek védelme mellett. Mert minél erő- sebb szűrőn kell a sugárnak keresztül hatolni, annál több p u h a sugarat tart vissza ú t j á b a n és így csak az áthatóbb erejű kemény sugarak fejt- hetik ki hatásukat. E kemény sugarakra jellemző, hogy ezekből az egészséges szövet többet bír el, mint a puhákból és belőlük ily módon az egészséges szövet veszélyeztetése nélkül sokkal többet juttathatunk a daganatsejteknek. A kemény sugarak alkalmazása nem gazdaságos, amennyiben a sugarak legnagyobb részben nincs kihasználva és azért e veszteséget vagy a besugárzási idő vagy a radiummennyiség emelésével kell pótolnunk.

3. A rádiumnál, épp úgy, mint a röntgennél a sugárhatás intensitása a távolság négyzetével fordított arányban áll. így érthető, hogyha pl.

rádiummal egy cm. távolságról a besugárzott felület, m o n d j u k 100 szá- zalékot kap, azalatt egy centiméterre eső szövetrész ugyanabból a sugárforrásból ugyanakkor miért kap csak 27 százalékot? Jelen esetben pl. az történt, hogyha itt 100 százaléknak vesszük azt a legnagyobb sugáradagot, amelyet 1 cm.-ről az egészséges bőr még kibír, akkor a bőr alatt ugyancsak 1 cm.-nyire levő daganat csak 27 százalékot kapott.

De mivel a daganat elpusztításához 27 százalék nem elég, többet pedig bőrsérülés veszélye nélkül nem adhatunk, ezen csak úgy segíthetünk, ha a sugárforrás és a bőr közötti távolságot fokozzuk. Például, ha a távolságot 3 cm.-nyire fokozzuk, akkor az 1 cm mélyen fekvő daganat a 27 százalék helyett 58 százalékot kap. Ha ezt az 58 százaléknyi sugár- hatást 2 egymás mellett levő gyújtópontból, vagyis „kereszttűz" alakjá- ban bocsátom a daganatra, akkor ez a sugárkéve a bőrfelület két különböző p o n t j á n behatolva, a daganatban találkozik, oly erős hatást képezve, amely a daganat elpusztításához elegendő anélkül, hogy bői- sérülést okozna. A távolság fokozása nem gazdaságos eljárás. A pár

Dr. Kisfaludy Pál: A rosszindulatú daganatok. 2

centiméter távolságból való besugárzáshoz m á r több gramm rádium

szükséges. . 4. A radiumkészítmények elhelyezése pontos számítást és rendkívül

nagy tapasztalatot igényel. Fontos e kérdésben az, hogy a sugárhatást egy érósebb vagy több apróbb sugárgócpontból a k a r j u k - e elérni.

Az utóbbinál számolni kell a sugár halmozódó hatásával, nehogy a túl- adagolás veszélye bekövetkezzék.

5. A besugárzási idő kérdése állandó vita tárgya. Huzamos ideig kevés r a d i u m m a l vagy pedig rövid időtartamú, de nagy adaggal való be- sugárzást tartsuk-e előnyösebbnek? Az előbbi módszert — Nabiassal az élén — főleg a franciák müvelik. ö k a nyugalomban és a magoszlásban levő sejtek viszonyából fölállították a kariokvnetikus indexet. Abból a megfigyelésből indultak ki, hogy a magoszlásban levő sejtek sokkal sugár- érzékényebbek, mint a nyugvók. Ezt a fontos megfigyelést a gyakorlat- ban úgy használták fel, hogy igyekeztek a daganatot a magoszlási szak- ban besugározni. Minél nagyobb volt a magoszlási index száma, annál hosszabb ideig tartó besugárzást alkalmaztak. Abból aztán azt a követ- keztetést is vonták le, hogy minél gyakoribb a magoszlás, annál sugár- érzékenyebb a daganat. A basalsejtü rák magoszlása 8—9 óránként, a spinocellulárisé pedig 10—12 n a p o n k é n t történik. Azért Nabiasék a basalsejtü rákot rövid ideig, a spinocellurális rákot 10—30 napig sugá- rozzák be. Ez az ú. n. „párisi módszer" általában jó eredményeket ad.

Azonban, hogy ez a szépen felépített módszer csak elméletben vált be, de a gyakorlatban mennyire lénytegtelen, igazolja a stockholmi iskola methodusa. Ugyanis ennél a módszernél a rövidebb ideig tartó, de nagyobb rádiummennyiséggel való intensivebb besugárzást alkalmazzák, gyógyulási eredményeik még a párisiakén is túltesznek, holott a párisiak egy tűt 5—7 napig hagynak a nyelvben, míg a stockholmiak sokszor 4—5. órai kezelés után is megfelelő eredményeket érnek el. A nagyobb mennyiségű r á d i u m m a i rendelkező intézeteknél tehát a stockholmi iskola eljárása gazdaságosabb és jobb gyógyulási eredményt biztosító.

A r á d i u m elhelyezésének módjai: 1. felületi (moulage), 2. tűzdelési és 3. távbesugárzás.

1. A felületi vagy moulage kezelést alkalmazhatjuk oly módon, hogy a r a d i u m t a r t ó k a t a bőrre vagy a bőrtől bizonyos távolságra helyezzük el. Ezeknek a rögzítését régebben fa (vagy parafa) közbeiktatásával, ú j a b b a n pedig a fogászati célokra használt massához hasonló anyagok segélyével végezzük. Ezeket az anyagokat moulagénak nevezzük. (L. 1—

7. képet). Mivel a legfelületesebbnek látszó, rosszindulatú bőrelválto- zás is bizonyos mélységű réteget foglal el; minden sugárkezelés alkal- mazásánál a beteg részt is bizonyos mértéket meghaladóan sugárhatás- n a k kell kitenni, mert csak így érhetünk el jó eredményt. Éppen azért mindig gondolnunk kell arra, hogy a megfelelő mélységű rétegek meg- felelő intensitásu sugármennyiségben részesüljenek. Mennél mélyebb hatást a k a r u n k elérni a besugárzott felület alatt, annál messzebbről kell elhelyezni a testfelülettől a rádium foglalatokat.

2. Radiumtüzdelést főleg olyan daganatok besugárzásánál haszná- lunk, melyeknél a sugárérzckeny környezet miatt csak egy teljesen körülírt vagy rákosán beszart területet a k a r u n k besugározni (szájüreg, szemhéjj, a j a k és bőrrákok) A 0.5 m m . falvastagságú platina-radium-

5. kép. A penisráknál alkalmazott 6. kép. A mellrák felületi (moulaye)

moulage. radiumkezelése.

tűknek külső átmérője 1.3—1.7 m m . Ezek egymástól p á r h u z a m o s a n IV2—2 cm.-nyíre, varrattal rögzítve, a tűk radiumtartalmától függően 3 órától 5—7 napig m a r a d h a t n a k a szövetekben elsüllyesztve.

3. A távbesugárzás, amely a rádiumgyógymód legszebb eredményeit adja, több g r a m m radiummennyiséget igényel. Nagyobb intézetek 4—8 gramm radiummal, „Radiumkanone", 3—4 m m ólomszűrővel 15—

40.000 mil'ligrammórát a d n a k le egy-egy daganatra 3—8 cm távolságból, h á r o m héten belül. Ez a hatalmas rádiummennyiség, amellyel egyes esetekben (szájüreg, garat, orrüreg, mirigymetastasisoknál) oly kiváló eredményeket érünk el, csak kivételesen egyes radiumintézeteknél áll rendelkezésre. Tekintve, hogy a radiumelem milligrammjának mai for- galmi értéke 400 pengő, könnyen kiszámítható, hogy egy ilyen „Radium- k a n o n e " felszereléssel együtt kb. 2Vs millió pengőbe kerül.

IV. A bőrrák.

Szem előtt van, így könnyebben is leiismerhető. Szemben más rákok- kal, a legnagyobb s z á z a i k b a n . gyógyul, m e r t aránylag a legjobb indu- lati! és legkönnyebben hbz/álerbeto"minden gyógyeljárás számára. Mégis

— szinte hihetetlen, — Hogy Angliában 192,0—1931 közötti időben (1.0 év alatt) 10.000 ember pusztult-· el' bőrrákha í í Az egész világ szakorvosai panaszolják, hogy a hozzájuk: ¿lceruLt· borrákos betegeknek 55—60%-a előzőleg máshol m á r kezelésben részesült. Ilyenkor a bőrrákos beteg, leg- többször kenőcs-, làpis- és quarzfénykezelésben részesült, vagy pedig ki kaparták, kimaratták a beteg bőrrészt. Sokszor jelentkezik szakemibernéi az elégtelen módon alkalmazott radium- és Röntgen-besugárzásban része- sült beteg is. Ezék az esetek két okból hátrányosak, egyrészt azért, mert a beteg időt vesztett azáltal, hogy a folyamat előrehaladt, másrészt pedig azért, mert a fenti beavatkozások mindegyike, a daganatsejtek sugárérzé- kenységének a csökkentését segítette elő. Ezek a tények magyarázzák a feltűnő gyengébb gyógyeredményeket azoknál, akik előzőleg más keze- lésben részesültek. Dautwitz eseteinek (186) 57%-át, Halberstaedter és Simon eseteinek (338) 60.75%-át kezelték m á r máshol, sikertelenül. Daut- witz és Halberstaedter—Simon máshol még nem kezeiteknél 70.4, illetve 90.1%-ban ért el 3 éves gyógyulást, míg a már máshol kezelt bőrráko- soknál csak 50, illetve 69.3%-ban. A párizsi radium-intézetben, a még nem kezelt betegeknek 77%-a, a máshol m á r kezelt eseteknek 40%-a gyógyult radiummal. Ebből is látható, hogy itt is, mint minden más ráknál mit jelent a korai diagnosis és a helyes kezelés.

A bőrrákot leginkább az arcon, az orrszárnyakat horizontálisan ösz- szekötő vonal és a h a j a s fejbőr között terjedő részén látjuk. Kedvenc helyei az orrszárny és az orrhát, a szemzugok és a f ü l porcos része. Ezek- nek úgy a klinikai képe, mint a klinikai lefolyása igen változatos lehet.

Különösen öreg embereknél látjuk ezeket a hosszú éveken át változat- lanul fennálló, lazán tapadó pörkkel fedett, felületes fekélyeket, melyek minden külső behatás nélkül is begyógyulhatnak. Találkozhatunk viszont olyan gyorsan terjedő, a környéket keményen beszűrő, mélybe törő ese-

•20

tekkel, melyek sokszor a legerélyesebben alkalmazott gyógyeljárásokkai szemben is dacolnak.

A bőrrákokra hajlamosító okként szerepelhetnek az egyes foglalko- zási ágakkal kapcsolatos chemiai, mechanikai, sugár- és fényhatásnak kitett bőrre ható állandó ingerek, a -kátrány, az anilin, rádium- és Rönt- gen-sugarak stb. Legelőször a kátrányrákot 1874-ben Manovrier írta le, a kéményseprő-rákot 1775-ben Percival Pott, az anilin-rákot 1895-ben Rehn, a Röntgen-rákot 1902-ben Frieben, a radium-rákot 1920-ban Leitsch—Sequira, a gyapjúfonók r á k j á t 1922-ben Southam és Wilsori stb.

Ide tartoznak még az öregkori acne sebaceaák, keratosisok, szemölcsök, naevusok, m a j d Röntgennel és radiummal ismételten és erélyesen besu- gárzott lupusok, melyek rákosán fajulhatnak el.

A bőrrákok lehetnek basal vagy laphámsejtű és átmeneti vagy kevert- sejtűek. A szövettani kép csak nagyjában határozza meg a kérdéses daga- nat sugárérzékenységét. Régebben m é g az volt a felfogás, hogy a basal- sejtű rák nagyon sugárérzékeny és a sugárgyógymóddal jól befolyásol- ható. Viszont a l a p h á m r á k o t sugárérzéketlennek minősítve, ezeknél a sugárkezelést elvetették. A kórjóslatot is ugyancsak a szövettani képből igyekeztek megalkotni. Mindezen régebbi megállapításokkal szemben áll a klinikai tapasztalat. E n n e k alapján a szövettani vizsgálat figyelembe- vételével, m á r sokkal biztosabban alkothatjuk meg kór jóslatunkat, a fontos klinikai tünetek szemmeltartása mellett. Így amilyen fontos tényező a daganat kiterjedése, elhelyeződése, másodlagos íertőzöttsége és környezete, éppoly fontos a tapintható beszürődés és az áttétel jelenlété- nek a kérdése. — Mennél kisebb és. felületesebb a daganat, annál kedve- zőbb a besugárzás hatása. A nagyobb és régebben fennálló daganatok m á r rendesen nehezebben befolyásolhatók csupán sugárral, részint a fennálló másodlagos fertőzés miatt, másrészt azért, mert ilyen esetben a .daganat sejtjei közötti sugárérzékenységi különbségek igen nagyok. Bár-

milyen szövettani typusú bőrráknál, ritkán számíthatunk besugárzás u t j á n elérhető gyógyulásra akkor, ha h á r o m centiméternél nagyobb át- m é r ő j ű a daganat kiterjedése. A rákos elváltozás elhelyezkedésénél tekin- .tetbe kell vennünk az alapot, amelyen az elterül. Mennél vékonyabb az, alapszövet, ahol a daganat kifejlődik, gyógyhajlama annál rosszabb. Nem- csak a másodlagosan fertőzött rosszindulatú elváltozások sugárérzéketle- n e k , h a n e m az idült gyulladásokból (lupus) kiinduló rákok is. (Berven,

Lessueur, Beau, Belot stb.) A daganat környezetének kérdése különösen a nyálkahártyák közelségében fontos, mert ha rákos folyamat a nyálka-

h á r t y á r a ráterjed, a gyógyulások rosszabbodnak. (L. 9. és 10. képet.) Talán ezeknél is fontosabb a daganat rákos beszűrődésének a kérdése.

Mennél keményebb tapintató egy rákos fekélynek vagy daganatnak köz- vetlen környéke, illetve a beszürődés, mennél szélesebb övben és mély- ségben veszi azt körül, annál fokozottabb mértékben kell a daganatot .rosszindulatúnak tekintenünk. Besugárzás elölt mindig kiirtandó az ilyen

daganat, nemcsak akkor, ha az bármily kicsiny és alapjával összekapasz- kodott, h a n e m akkor is, ha az még mozgatható és csak szélein és alapján beszűrődött.. Különösen makacsok a csonttal és porccal összekapaszko- dott daganatok. (L. 11—12. és 23., 24. képet.) A stockholmi radium-inté- zetben tisztán radiumsugárkezeléssel 86.3%-ban értek el gyógyulást felü- l e t e s b ő r r á k o k n á l , míg a beszűrődötteknél csak 51.4%-ban. Ezeket 5—13

9. kép. H. E. A nyálkahártyát is inflltrároló bőrrák, műtét utáni

kiujulása. (L. a 2. képet.)

10. kép. H. S. Az egyszer alkalmazott felületi kezelés után 11 hétre. Tünet-

mentes két éve.

kép. V. J.-né. Orrák. Szövettani kép: 12. kép. V. J.-né. Egyszeri felületi be- laphámrák. sugárzás után 10 hétre. Tünetmentes

két éve.

évig ellenőrizve kitűnt, hogy a felületes eseteknél a rákos megbetegedés helybeli kiújulása 10%-ban, a beszűrődő rákoknál pedig 35%-ban lépett fel, dacára annak, hogy ezeknek nagy része a jóindulatú és suigárérzé kenynek tartott basalsejtű rákok voltak. Sokszor látjuk hogy a sokkal rosszindulatúbbnak tartott, nem beszűrődő, sugárérzéketlenebb laphám- rák egy jól alkalmazott radiumbesugárzással gyógyul. Ellenben a sugár- hatásra érzékeny és könnyen befolyásolható basalsejtű rákok nem min- dig jóindulatúak, főleg olyan esetekben, amidőn a daganat m á r az alap- hoz tapadt és azt rákosán beszűri. Ebben a megjelenési alakjában sok- szor még legerélyesebb sebészi kiirtás és besugárzás után is föltar- tóztathatatlan a folyamat. Áttételképződés a basalsejtű rákoknál nem for- dul elő. Belot 6500 esetéből 85%-ban basalsejtű, 10 laphámsejtű és 5 % volt az átmeneti és kevertsejtű rák. Az a tapasztalás, hogy az áttételkép- ződés a rák e megjelenési f o r m á j á n á l ritkábban — kb. 15%-ában ,— mu- tatkozik, többek között azzal magyarázható, hogy ezek a rákok aránylag korán diagnostisálhatók és a hatásos gyógvtényezők számára jól hozzá- férhetők. , .

A kórjóslatra és a sugáréfzékeiiységre vonatkozó fenti megállapítá- sok n a g y j á b a n az összes többi, a szervezet egyéb megjelenési helyein mu- tatkozó r á k o k r a is érvényesek. ... •

A bőrrák lehet elsődleges és másodlagos. Az elsődleges alaknál isme-

retes: · _ .••<,'•'.: ... • 1. Az ulcus rodens, ahielyúéi kerek^kis· fekély jelentkezik, leginkább

szemölcsös képlet alakjában, ¡¿záraz.p.örkkel fedve. A fekély körül kisebb- nagyobb mértékben kiemelk^^;/sá'ncQtr^l'á}unk. Egyes esetekben a szer- vezet a daganat alját é%skzéleit' erős.^köfőszöveti fallal bástyázza körül, hogy ily módon védekezzék a káfpá' folyaniat tovaterjedése ellen. Ügy ez, mint a hypertrophiás typusú koc'sónyás alapú, alig alávájt szélű, a felü- leten tovakúszó f o r m a lassan fejlődik, néha hónapokig változatlan álla- potban m a r a d . Az alávájt, tépett szélű, a mélybe törő, roncsoló hatású alak gyorsan terjeszkedik. Itt már határozottan rosszindulatú megjele- nésről van szó, mely dacára annak, hogy áttételeket n e m okoz, mégis, h a idejében gátat nem vetünk neki, feltartó/hatatlanul terjed tova. Ha eléri a nyálkahártyát, a veszély különösképpen nagy. Ilyenkor, ha a száj körül van, rákúszik a nyák hártyára, a gingivára, a szájpadlásra. Az orron levők betörnek az orrüregbe, a szemkörnyékiek elfoglalják az orrbita üregét;

kachexiát azonban nem mindig okoznak és így évekig fennállhatnak.

2. a cancroid a bőrrel csaknem egyenlő mértékben sugárérzékeny, fejlődésének minden stádiumában rosszindulatú, igen korán okoz át- tételt. Kezdetben a bőr felületéből kiemelkedő kis görcsét képez, mely alig növekszik, hamarosan kifekélyesedik, m a j d hirtelen növeke- désnek indul. A cancroid-rak papillomatosus, karfiol és infiltráló jelleget ölthet. Előfordul az egész testen, kedvelt helyei az orr és végbél környéke, a fülkagyló és a nemiszervek. Ez a beszűrődő cancroid-rák is különösen a nyálkahártyák közelségében veszedelmes. A kezdeti, p u h a tapintatú alakjában még alkalmas rádiumkezelésre. Előrehaladottabb vagy kemény tapintatú cancroidokat a combinál! eljárással kell kezelni úgy, hogy az elsődleges daganatot lehetőleg elektrocoagulatiós úton kiirtjuk, m a j d az egész műtéti terület környékét radiummal erélyesen besugározzuk. Min- den olyan esetben, ahol a próbakimetszés után megejtett szövettani vizs-

22

gálát eredménye l a p h á m r á k r a mutat, ott a korán fellépő áttételképződés lehetőségével kell számolnunk. Az erre vonatkozó teendőket a mirigy- gyógymód fejezetéhen tárgyaljuk.

3. Melanotikus rák. Naevus carcinomatosus. Leginkább a fejen és lábon f o r d u l elő, különösen nőknél. Legtöbbször a m á r évtizedek óta fennálló, sokszor nem is kiemelkedő, pigmentált naevusból szinte rob- banásszerűen indul gyors fejlődésnek. Kórelőzmény után kutatva, néha megállapíthatjuk a kiváltó okként szereplő állandó izgalmat (borotváL kozás, ruhadörzsölés). Ügy kezdődik, hogy a pigmentált rész megduz'- zad,-környékét lobos gyűrű veszi körül. A folyamatot m a g á r a hagyva, ezt szokatlanul gj'ors ütemben követi a kifekélyesedés, a terjeszkedés, á szétesés, a nyirok- vagy vérpályákon történő áttételképződés és végül a halál. Az egész tünetsorozat olyan gyorsan pereg le, hogy a műtéti be- avatkozás kapcsán, az aránylag kis elváltozás környékén, a mélyben, á daganattól 1—2 cm-nyire m á r szétszórt melanotikus, rákos fészkekei) találunk. E n n e k a határozottan legrosszabb indulatú bőrelváltozásnak gyógymódja, az egész kezdeti állapotban való radikális eltávolítás a pár centimétert meghaladó ép környezettel ügy, hogy magát a daganatot és környékét meg ne sértsük, nehogy az áttételképződést méginkább előse- gítsük. A műtétet lehetőleg villamoskéssel végezzük. Ezt követi a inűtéli terület erélyes besugárzása. Matras 20, Miescher és Schürch 41 esetet ír- n a k le 6 hetes kortól 80 évig. A fenti módszer szerint, kezdeti esetben az eredmények jók. Áttételek jelentkezését 2—17 év után figyelték meg.

A ritkán előforduló bőrsarkoniákat (Kaposi) az elsődleges dagana- tokhoz hasonlóan kezeljük.

A másodlagos bőrrákok rendszerint a mell, hólyag, prostalarák stb. műtétei után és tüdőráknál a nyirokpályákba jutott daganatsejtek tovaszóródása révén keletkeznek, bár felületéből szinte még ki sem emel- kedő, de óvatos tapintásra, a bőr alatt lencsényi, kisborsónyi, csontke- mény, mozgatható gyöngyöket találunk, melyek lassan fejlődve, először a felszínnel kapaszkodnak össze, azután az alappal, m a j d kipirosodva, ki- fekélvesedve szétesnek. A bőráttétel rendesen többedmagával jelentke- zik. Sebészi kiirtásra részben azért alkalmatlan, mert a betegek túlnyomó részben az áttételeknek m á r csak előrehaladottabb állapotában jelentkez- nek szakorvosnál. A jó palliativ hatás elérése céljából a keményen szűrt, csakis a daganatra irányított radiumbesugárzás ad jó eredményt. Annak dacára, hogy a kisebb ilyen áttételek a helyesen alkalmazott radiumbesu- gárzásra legtöbb esetben eltűnnek, mégis csak palliativ hatásról lehet szó, m e r t az ilyen bőráttételek eltűnése után, rendszerint következik a —•

többi. "

A bőrrák gyógymódjában a radiumbesugárzás ma m á r nélkülözhe- tetlen. Eltekintve ezen sokszor vértelen gyógymódnak ideális kosmetikai hatásától és a többi előnyétől, eredményei a legjobbak. Dacára annak, hogy a röntgengyógymód csaknem oly jó eredményeket ad, az elsőséget mégis a r a d i u m n a k kell adni, m e r t számos olyan esetnél sikerült a radiunlbesugárzással tünetmentességet elérni, ahol a röntgengyógymód hatástalan volt. Ott viszont, ahol előreláthatólag egyedül a radium- besugárzás elégtelen, ott a gyógyítás érdekében a sebészeti beavatkozást és a röntgenbesugárzást is igénybe kell vennünk.

V. A szájtiregrák.

A szájüregi rákokkal szemben a sugárgyógymód helyzete nehéz, fő- leg azért, mert rendkívül rosszindulatúak, korán okoznak áttételeket, gyorsan szétesnek, fejlődéstik közben a porcot és a csontot iníiltrálják.

Ehhez járulnak még a rossz anatómiai viszonyok, a rossz hozzáférhető- ség, a daganatoknak aránylagos sugárérzéketlensége, a korai diagnosis nehézsége és végül az általános testi állapot gyors leromlása. Hogy ezek a szájüregi rákok mennyire rosszindulatúak, m u t a t j á k a sebészi statisz- tikák is, valamint az a-tény, hogy az elsődleges daganat fellépésétől szá- mítva, 4—5 hónapon belül fellép az áttétel. Előfordul, hogy a daganat, amely m a még jó prognosist ad,, egy-két hét múlva, inoperabilis lehet.

A beszűrődés akár a gingiván, akár a nyelvszélen, akár pedig a szájpadon fordul elő, egy-két hónapon beliil megtámadja a csontos részt is. Az álta- lános állapot leromlását elősegítik a korán fellépő táplálkozási zavarok, f á j d a l m a k , szétesések, másodlagos fertőzés, vérzések. Amennyire zavar- ják a sebészt a radikális kiirtásban az anatómiai viszonyok, csaknem oly mértékben nehezíti meg a sugárérzékeny környezet a radiologus m u n - k á j á t is. A szájüregben a sugárérzékenységi szempontok sem kedvezőek;

Martin és Quimby vizsgálatai szerint egyes szájüregi daganatok annyira sugárérzéketlenek, hogy a bőrerythem dosisának csak 7—10-szeresére tűnnek el. Természetesen ezt a hatalmas dosist csupán kívülről leadni, az egészséges, ép szövetek sérülése nélkül, nem is lehet. Ilyen esetben fel- tétlenül a tüzdeléshez is kell folyamodnunk.

Ami pedig a korai diagnosist illeti, az orvosoknak m é g sokkal nagyobb körültekintéssel kell eljárniok. Mert pl. Simoné Laborde több- száz betegét kikérdezve, azt találta, hogy orvosaik az elsőízben jelentkező- rákos betegeknél 30%-nál nem gondoltak rákra. Ugyanezen tapasztalás- ról számol be a stockholmi rádium-intézet 25—30%-ban. Bloodgood 50., Farr 66%-ban. Tehát a betegek nagyrészét ahelyett, hogy megfelelő szak- kezelésbe utalták volna, inkább tanáccsal látták el, vagy conservativ fog-i kezelést, ecsetelést végeztek, rendszerint annyi időveszteséggel, hogy a folyamat nagymértékben előrehaladt.

És mindezek dacára a radiumtherapiának leghálásabb területe a szájüreg, ahol a rák prognosisa a rádium- és röntgensugarak, valamint a sebészeti beavatkozások objectiv alkalmazásával lényegesen javult.

E-gymagában egyik eljárás sem tudott megbirkózni a feladattal. Irodalmi ritkaságok közé számíthatók pl. a nyelvráknál a csupán röntgenbesu- gárzással elért végleges gyógyulások, de ezeknek sem igazolható mind- egyike szövettani vizsgálattal. Berven egy esete 7 éven túli, Werner-nek egy 6 Vb és egv 6, Jüngling-nek egy 4 és egy 3, Holfelder-nek egy 2Vb, Baensch-nek és Pinch-nék egy-egy 2, So/omon-nak egy 10, Regaud-nak két esete 1 éven túl volt tünetmentes. A sebészeti technikának, — mely fejlődésének csúcspontját m á r elérte, — eredményei e téren még a leg- radikálisabb beavatkozás mellett sem kielégítők. Legtöbbször hiába f ü r é szeljük át, avagy csonkítjuk az állcsontot és távolítjuk el a daganatos nyelvrészt és hiába takarítjuk ki a veszélyeztetett környéket, a sebészi statisztika mégis rossz.

A statisztikában a százalékos arányszámok nem adnak megbízható

24

képet, már csak azért sem, mert a sebészet és a radiologiai anyag nem egyforma. A radiologus anj^raga, eltekintve a felületes bőresetektől, leg- nagyobbrészt az inoperabilis anyagból, vagyis abból tevődik össze, me- lyen m á r a folyamat előrehaladottsága miatt a sebészet segíteni nem tud.

Ezért különböztetjük meg az absolut statisztikát a relatívtól.

Absolutnak nevezzük azt a statisztikát, melyet az egész anyagból állítunk össze. Tehát melyben szerepelnek az operabilis, inoperabilis, a m ű t é t i és közben m á s okból, egyéb betegség folytán beálló halálesetek is.

A radiologusok az absolut statisztikával dolgoznak, mert anyaguk nagy- részben inoperabilis esetekből tevődik össze. A sugaras kezelés okozta halálozás pedig elenyésző csekély. A relatív statisztika csak az operabilis anyagra vonatkozik. A combinált (rádium, sebészi és röntgen) kezelési eljárás kiválóságát bizonyítják a radiologusok absolut statisztikái, mini pl. Berven, aki 278, nagyrészben inoperabilis esetből 5 év után is 27%- ban, Pfahler és Vastyne vegyes anyagon 1—6 évig 111 esetből 40%-ban, Roux—Berger—'Monod 287, részben inoperabilis esetből 3—8 év után 26%-ban ért el teljes gyógyulást. Viszont ugyanilyen eseteknél 5 éven túli gyógyulást a legjobb sebészi statisztika csak 10%-ban tud felmutatni.

A szájüregi daganatok rendkívül változatos tüneteket, elhelyeződést, szövettani képet és lefolyást mutatnak, melyek mellett — az elsődleges daganat állapotától függően — nagy szerepe van a kórjóslat felállításá- ban a metastasis kérdésének is.

Az esetek többségében a betegek maguk is későn jelentkeznek, d a c á r a annak, hogy az első pillanattól kezdve, a betegség a maga kelle- metlenségeivel szinte figyelmeztet a veszélyre. Ami pedig az orvost illeti, az tekintsen minden 30 éven felülieknél mutatkozó fekélyt és beszűrődést mindaddig rosszindulatú jelenségnek, míg az ellenkezőjéről nem győző- dött meg. Ennek m ó d j a a klinikai és szövettani vizsgálat.

A szájüregdaganatnak klinikai vizsgálatánál a tapintásnak van leg - nagyobb fontossága. Azzal, hogy a szájba csak belenézünk, megelégedni sohasem szabad. A daganatok nagy része, főleg kezdeti stadiumban, ép h á m m a l fedettek, vagy ha fekélyesek, akkor is úgy el lehetnek takarva, hogy csupán csak aspectio útján a daganatok jelenlétét megállapítani n e m t u d j u k . Ezért kell u j j u n k k a l felkeresni a daganatot. Az u j j a l való vizsgálatot úgy e j t j ü k meg, hogy egyik mutatóujjunkkal a nyelvet felü- letesen áttapintjuk, a n n a k nemcsak az elülső, h a n e m a hátsó részét is, a tonsillával é^!s környékével együtt. Ezután a nyelvet két u j j u n k közé fog- j u k és úgy tapintjuk át. Ugyancsak két ujjal vizsgáljuk a nyelvalatti részeket és a pofa falát is. Ily módon sokszor a szemünk előtt fekvő, egészségesnek látszó terület alatt találjuk meg a gyanús beszűrődést.

Elárulja magát tapintásra a legelrejtettebb zugban elhelyezkedő egész felületes fekély is, még akkor is, ha olyannyira felületes és puha, hogy egy ujjal való tapintásra nem is érzékelhető. Ilyenkor a nyomás okozta érzékenységet a beteg jelzi. Majd ezután két kézzel a legalaposabban át- t a p i n t j u k az egész nyakat a kulcscsont alatti árokig, különös tekintettel a submaxillaris, submandibularis és submentalis tájakra.

A) A. nyelvrák.

Egyike a legrosszabb indulatú rákoknak, mely kezdeti stadiumban rit- kán kerül szakember elé. A betegeknek túlnyomó többségén m á r semmi- féle eljárással sem segíthetünk, legfeljebb palliative. Simon 700 nyelv- rákos közül csak 6V2, Regaud szerint 11, A/ai/o-klinika 303 esetéből pedig csak 30% volt operabilis. Igaz, hogy vannak statisztikák, melyek az ope- rabilis esetek számát nagjmbbra teszik, ezeknél viszont a tartós eredmé- nyeket igazoló számítások mutatnak igen szomorú képet.

A nyelvrák alattomosan kezdődik, a betegség első stadiumában a beteg azt hiszi, hogy talán megégette, megsértette, esetleg megharapta nyelvét, vagy a daganatot egyszerű szemölcsnek minősíti. Kezdetben nem fájdalmas, később már meleg ételre, italra érzékeny. Nemsokkal utána m á r beszédben is zavarja az eddig jelentéktelennek mutatkozó seb, —- különösen akkor, ha közben egy élesebb foghoz ütődik. E k k o r a beteg azért megy rendszerint orvoshoz, hogy kihúzassa, vagy lereszeltesse azt a fogat, melyik a nyelvet sérti. Ha ezek után a fekély h á r o m héten belül gyógyul, a folyamatot nem tartjuk rosszindulatúnak. Ellenben, ha ezen időn belül gyógyhajlam nem mutatkozik, a rosszindulatúságot fel kell tételeznünk. Hogy diagnosisunkban bizonyosak legyünk, végezzünk próbakimetszést, lehetőleg elektromos késsel. A fekélyt szövettani lelet nélkül semmiféle állapotban helyileg ne kezeljük, mert sohasem tudhat- juk előre, hogy az nem rosszindulatú-e. Ha a rosszindulatú fekélyt ecse- teljük, vagy kikaparjuk, eltekintve az időveszteségtől, nemcsak a daganat progrediálását indítjuk meg lökésszerűen, h a n e m számíthatunk arra is, hogy a bekövetkezhető másodlagos fertőzés az esetleges sugárkezelés eredményességét nagymértékben csökkenti. Ha a daganat nem fekélye->

seddk ki, h a n e m ép h á m alatti göbcse f o r m á j á b a n jelentkezik, a beteg rendszerint észre sem veszi. Orvosnál azzal a panasszal jelentkezik, hogy a beszéde nehezebb, esetleg, hogy nyelvét gyakran megharapja. Az ilyen nyelv vizsgálatánál, eltekintve az egész kezdeti esetektől, feltűnő az, hogy a kinyújtott nyelvcsúcs ferde. Ezek a tünetek a nyelv összes fekélyeire jellemzők, tehát gondolhatunk traumára, tuberkulotikus fekélyre, luesra és rákra. Az ártatlan fekélynek, hacsak nem éri állandó insultus, 20 napon belül minden kezelés nélkül el kell tűnnie. A tuberkulotikus fekély ritka, inkább előrehaladott tuberkulotikusoknál f o r d u l elő a nyelvcsúcson, kiterjedt összefolyó, rendkívül fájdalmas, fekélyes szigetek alakjában. Ha luesra gyanakszunk, Wassermann-vizsgálatot végezhetünk, de ennek eredményét meg sem várva, sürgősen vegyünk próbakimetszést, mert ez a vizsgálati eredményünk lesz irányadó. A luesra gyanús esetekben mű- hiba az ú. n. próbakezelés, mert időveszteséggel jár. H a valakinek luesa van, lehet még carcinomája is. Ez is m u t a t j a , hogy ilyen esetben a dia- gnosis absolut értékét a próbakimetszés adja.

A nyelvrák második stadiumában a fekély nagyobb; lehet lapos(

keményebb alapon nyugvó, sokszor sáncszerűen kiemelkedő, beszűrő- dött, alávájt, csipkés szélekkel. Kezdetben a fekély felszíne tiszta, vérzé- keny, később lepedékes, m a j d nekrotikus felületű. A f á j d a l m a k m á r ki- fejezettek, evés, beszéd kínos, f ü l és halánték felé kisugárzó f á j d a l m a k gyötrik a beteget. Ebben a stadiumban m á r megtaláljuk a még mozgat- ható, bőrrel össze nem kapaszkodó mirigyáttételeket.

26

A nyelvrák h a r m a d i k stádiumának megítélésénél a hangsúly nem az elsődleges daganaton, h a n e m az inoperabilis mirigymetastasisokon van.

H a egy megnagyobbodott mirigy az alapjával, vagy a bőrrel legkisebb mértékben is összekapaszkodik, vagyis a daganatáttétel a mirigytokot át- törte, akkor azt m á r inoperabilisnak kell tartanunk. Nagyon sok tapasz- talt klinikus a kétoldali, de a bőrrel még nem összekapaszkodott, moz- gatható mirigyeket is inoperabilisnak tekinti. Ilyen mirigyáttétel mellett a kórjóslat a lehető legrosszabb. Palliativ hatást és ritkaságszámba jövő gyógyulást csakis a sugártherapiától várhatunk. Ebben a harmadik stá- d i u m b a n az elsődleges daganat kétféle f o r m á t ölthet. Az egyik alak a nagy területet elfoglaló, kráterszerüen kivájt, széteső, bűzös üreget képező daganat, melynek rendszerint alávájt szélei kemény tapintatúak.

Másik f o r m á j a a porcszerűen beszűrődött és szájfenékhez rögzített nyelv, melynek felületét szigetekben összefolyó, mélyebb, lepedékes, f á j d a l m a s fekélyek borítják. Ilyen esetekben Forsell rádiumkezeléssel három év

u t á n 8 % - b a n ért el lünetmentességet. ' Az elsődleges daganat aethiologiájában a rossz, élesszélű fogak,' hibás

műfogsor, leukokeratosis (leukoplakia), lues, dohány, alkohol és pyorrhea alveolaris szerepelnek leginkább. A rossz fogak sokszor éveken keresztül sértik a nyelvet. Előfordul, hogy egyes betegek fogainak, sőt legtöbbször a fogpótlásnak mély lenyomatát látjuk a nyelven. A fekélyek rendszerint a fogak által okozott chronikus inger helyén lépnek fel. Nagy figyelemmel kell kísérnünk a leukokeratosis minden f o r m á j á t . A gyöngyházfényű, át- tetsző, szürkés alaknál még nincs baj, de ha ez a lepedék erősen fehér, megrepedezik és megvastagszik, kemény és rugalmatlan, m á r praecance- rosusnak kell t a r t a n u n k . Ezeket tapintsuk mindig gondosan át, mert nem r i t k á n találunk alatta beszűrődött daganatrészt is. Néíha a leukokeratosis területén kiemelkedő, szemölcsös területet találunk, melyet határozottan kedvezőtlen tünetnek kell tekintenünk. A leukokeratosist elhanyagolni n e m szabad, dacára annak, hogy leküzdése sok vesződséggel jár. A sok- féle eljárás közül a leggyorsabb és legmegbízhatóbb a r á d i u m és elektro- coagulálás együttes alkalmazása. A Berr/mann-klinikán 159 nyelvrákos- nál az elsődleges daganat 53.3%-ban leukokeratosis-lepedéken, vagy a n n a k szélén terült el. Fog által okozott trauma pedig 33%-ban volt ki- m u t a t h a t ó . Küttner betegei 43%-ban erős dohányosok voltak, Fraser betegeinek 78.3%-a volt lueses, Fournier-nek pedig 184 betege közül 155.

A rákos daganat elhelyezkedése szempontjából a nyelvet két részre osztjuk; a második praemolarist összekötő vonal előtti és mögötti részre.

Bernen az elülső részen levőknél 48 százalékban, a nyelvgvökieknél és sublingualis daganatoknál 20 százalékban, 5 éves gyógyulást ért el.

Regaud a nyelvhát elülső részén levő daganatoknál 151 esetben 31.1 szá- zalékban, a hátulsóknál 72 esetből 19.4 százalékban, a nyelvalattiaknál pedig 25 százalékban mutatott ki tartós tünetmentességet. A nyelv daganatait elhelyezkedésük szerint felostzjuk még: a nyelvcsúcson levőkre, melyek inkább a nyelv a'lá terjednek, 2. a nyelv 'hátirészén levőkre, melyek i n k á b b a tonsillára terjednek, 3. a nyelvszél dagana- taira, melyek szintén a nyelv alá és végül 4. a nyelvgyöki daganatokra, melyek leginkább a glossopharyngeális rés felé tartanak.

Elhelyezkedésük szerint sugárérzékenységük is változik. A nyelv- gyök és a garat daganatai sokkal sugárérzékenyebbek, mint a nyelv

elülső részén levő legnagyobbrészt kidiíi'erentiált sejtekből álló dagana- tok. Pack, Martin és Quimbg kimutatták, hogy az előbbieknél a daganat eltüntetéséhez 2—4 bőrerythemadosis elegendő, az utóbbiaknál viszont 7—10 szükséges. Tekintve, hogy a röntgenbesugárzás által a daganatba csak 2—4 bőrerythemadosis jut, a hiányzó 6—8 bőrerythemadosist a tüzdelés ú t j á n j u t t a t j u k a daganatba.

A próbakimetszést helybeli érzéstelenítésben végezzük el. Az érzés- telenítésénél csak a daganattól távolabbi részeket infiltráljuk, hogy el- kerüljük a daganatsejteknek az injectiós tűvel való szétszórását az egész- séges szövetekben. Leghelyesebb, ha a kimetszéshez elektromos kést használunk. -

A nyelvrákok, szövettani szerkezetük szerint lehetnek: laphám, kevert és basalsejtű rákok. Broders több mint 1600 szájüregi rákot vizs- gált szövettanilag és azokat a daganatsejtek érettségi fokai szerint osztályozva azt találta, hogy mennél nagyobb többségben vannak az éretlen sejtek, annál sugárérzékenyebb daganatokkal van dolgunk.

Aszerint, hogy az éretlen sejtek 25—50—75—100 százalékát képezik az összes sejteknek, osztja be azokat I—IV csoportra. A nyelv, az a j a k és a pofarák a II. és III. csoportba, a m a n d u l a r á k a III. és IV. csoportba tartozik.

A nyelvrák gyógykezelése.

A szájüregi és így a nyelvrákok gyógyításához is tökéletes radium- felszerelés és műszertár szükséges. Ezeknek birtokában, a sebészradio- logus e téren eddig nem remélt jó eredményeket érhet el. (L. 13., 14. és 15. képet).

Általában háromféle gyógy el járást ismerünk, ú. m.: 1. a rádium- felületi" és 2. a tüzdelési kezelést, valamint 3. a távbesugárzást; ezek mindegyikéhez hozzákapcsolódhatik még a sebészi eljárás is. . . 1. A felületi kezelést manapság m á r kevesen használják, ennek az el- járásnak kétféle h á t r á n y a van; egyik az, hogy nem lehet vele kellő mély- hatást elérni, második az, hogy a daganatnak szánt sugáradagból csaknem ugyanannyit k a p n a k a besugárzástól óvandó környéki egészséges, sugár- érzékenyebb részek, mint pl. a szájpad és a fogíny is. E n n e k az eljárás- nak az eredményei közelről sem oly jók, mint a másik kettőé.

2. A tüzdelési eljárás a legelterjedtebb, annak dacára, hogy a szájüreg hátsó részében a végzendő tüzdelés már komoly sebészi beavatkozást igé- nyel. Ennél az eljárásnál a legfontosabb a beteg gondos előkészítése. A fo- gak rendbehozatala és a gondos szájápolás azért szükséges, mert a beteg jelentkezésekor a daganat fölött már rendszerint másodlagosan fertőzött kifekélyesedést találunk. Csak ha a fekélyek feltisztulnak, gondolhatunk tüzdelésre. A tűzdelést előkészítő műtét a környéki mirigykiirtás, eset- leg ugyanakkor a carotis externa lekötése. A használatos tűk lehetnek

xk—4 m m platina falvastagságúak, melyeknek hossza V2—4 cm-ig terjed, radiumtartalmuk pedig 1—10 mg radiumelem. A tűket egymástól 1—2 cm-nyire párhuzamosan helyezzük el, —' trocair vagy az erre a célra szolgáló szike segítségével, — a nyelv szövetébe, melyben a tűk a radium- mennyiségtől függően 1—9 napig maradnak helyükön. A tűk elhelye-

28

zésénél igen nagy gondot kell fordítani arra, hogy ezek egymással pár- huzamosan, egyenlő távolságban legyenek elhelyezve, különben nemcsak, hogy nem érnek el homogén sugárhatást, h a n e m súlyos szövetnekrosis keletkezhetik ott, ahol a tűk hegyesszögben közelednek egymáshoz.

(L. 13. képet.) " "

Osztályomon a tüzdelési eljárás a következő: Minden esetben gon- dos szív- és tüdővizsgálat. Felületes, kisebb daganatoknál helybeli érzés- telenítés u t á n a daganatot körülvevő egészséges szövetbe egymástól .2 cm.-nyíre behelyezzük a szükséges hosszúságú és erősségű tűket, melyeknek mindegyikét egy-egy öltéssel a nyelvhez rögzítjük. E r r e a rögzítésre azért van szükségünk, mert a nyelv mozgásával kapcsolat- b a n a beteg a meglazult tűket le is nyelheti, amint ezt London leg- nagyobb r á k k ó r h á z á b a n kétízben is volt alkalmam észlelni. A kiterjedt, de n e m iníiltráló daganatoknál az eljárás ugyanaz, azzal a különbség- gel, hogy a tűket nagyobb számban alkalmazzuk. Ha a daganat rákosán beszűrődött és kiterjedt, akkor a nyelvcsúcsot vastag fonállal átkötjük és ezzel a nyelvet kihúzva rögzítjük. Ezután a daganatot villamos késsel el- távolítjuk, esetleg a nyelv egyrészét amputáljuk. A tűk erősségét ilyenkor úgy választjuk meg, hogy a kellő hatást 24—32 órán belül kifejthessék.

Ügy kezelés alatt, mint az azután következő napon a leggondosabb száj- ápolás végzésére nagy súlyt helyezünk. Nagyobb beavatkozás esetében a tűnek a nyelvből való eltávolításáig, a beteg nem fekszik le és prophi- laktikusan koffeint, camphort, transpulmint kap. (Pneumonia.)

A nyelvtüzdelésnek radiumtechnikája már meglehetősen kiforrott, mégis v a n n a k bizonyos ellenvetések, melyek a nyeltüzdelés hátrányait kidomborítják. Ezek közül mint complicatio előfordulnak a vérzés, továbbá a nyelv szövetének másodlagos fertőzése, sugárnekrosis, tüdő- gyulladás. Az elég gyakran leírt comlicatióknak okai szerintem abban rejlenek, hogy — egyébként bármily hasznos is legyen —· a tűket a szövetekben 5—9 napig tartják. A nyelv örökké mozgó szerv lévén, ért- hető, hogy a mélybe süllyesztett pár centiméteres tűk, ilyen hosszú idő alatt, milyen n a g y f o k ú szövetroncsolást végeznek. A szájüregbacteriu- m a i az eltávolított tűk helyébe kerülve a fertőzés, vérzés és a nyelv- oedéma keletkezésének lehetőségét elősegítik. Ezért nem alkalmazok én

sem 32 óránál hosszabb besugárzást. Ezeknek az óvintézkedéseknek tulajdonítom azt, hogy az általam 75 esetben elvégzett nyelvráktüzdeles u t á n utóvérzés vagy másodlagos fertőzés egyetlen egy esetben sem kö- vetkezett be. Nyelvoedéma egyszer fordult elő, egy kiterjedt és infiltrált daganatnál, a nyelv amputaciójával kapcsolatban. A tűk eltávolítását'kö- vető 48 ó r á n belül a nyelv visszanyerte normális alakját.

Recidivák túlnyomó részben már az első évben jelentkeznek, az ezt követő években mind ritkábban, úgyannyira, hogy Forsell 9 év után már n e m látott helybeli daganatkiújulást. A daganatnak különösen a műtét u t á n i kiújulása teremt rossz kórjóslatot. A legjobb eredményt ezeknél Quick érte el elektromos késsel való kimetszéssel combinált rádium-tü z-i deléssel, 13—17%-ban 2 éven túli tünetmentességgel.

A kórjóslat felállításánál tekintetbe vesszük a klinikai képet, a szövettani vizsgálat eredményét és a beteg általános állapotát. A rossz- indulatúságot igazoló szövettani vizsgálat mellett legfontosabb a klinikai kép. A kórjóslat jó lesz, ha a daganat kicsiny, nem fekélyes, vagy