h e l y e z k e d j ü n k - e a v á r a k o z á s álláspontjára velük szemben? További
nyílt kérdés: vájjon nem helyesebb-e a prophylaktikus besugárzás vagy esetleg a két eljárás combinatiója? De akkor melyiket végezzük el előbb; besugárzásnál melyik felel meg jobban, a röntgen vagy a r a d i u m ?
E kérdésekre határozott választ adni nehéz, mikor még az egész-séges mirigy szerepe — sajnos — nincs végleg tisztázva. Ez alapon sokan vitatkoznak azon, hogy helyes-e az elsődleges daganat és a mirigy közti nyirokpályákat műtéti beavatkozással megszakítani? Feltételezzük ugyanis azt, hogy a mirigy tényleg szűrő hatású és tényleg képes fel-fogni és elpusztítani bizonyos körülmények között az odajutott daganat-sejteket. Vájjon helyesen cselekszünk-e tehát, ha a mirigyeket m á r akkor kiirtjuk, mielőtt azok szerepüket betöltötték volna? A mirigy gyógykezelésben konservativ stockholmi iskola vezérei, Forsell és Ber-ven, a Regaud és Quick által m á r 1928-ban ajánlott radiumbesugárzás-sal, esetleg röntgennel kezelik, még tapintható mirigyek esetében is a mirigyregiókat, m a j d azon esetben, ha mirigyek el nem tűnnek, azokat sebészileg távolítják el. Evvel ellentétben Nabias negatív mirigylelet mel-lett, — de csakis abban az esetben — a sugártherapia helyett a sebészi kiirtást előnyben részesíti. Későbbi, vagyis gyanús mirigyeknél, m á r határozottan károsnak tartja a műtéti beavatkozást. Indokolása szerint, a nyirokpályák szétroncsolódásával meg kell szüntetni az összeköttetést az elsődleges daganat és a mirigy között, azért, hogy ezáltal elvágjuk az útját a daganatsejtek szétszóródásának. Szerinte csakis azon műtétnek van értelme, melyet daganatsejtekkel nem fertőzött nyirokrendszeren végzünk, mert ellenkező esetben megfertőzzük a környező lágyrészeket a nyirokutakat megtöltő daganatsejtekkel. Tekintetbe véve mindezeket, Nabias a radiumtávbesugárzás híve.
Vannak olyanok, mint Crile, Morestin stb., kik viszont a legradiká-lisabb sebészi kiirtásban látják a gyógyulást. Az előbbi leköti a beteg-oldalon az a. carotis externát, az a. lingualist, a vena jugilaris externát és internât, mely után a legalaposabb mirigykiirtást végzi. Morestin — egész kezdeti nyelvráknál is — a nyelv amputációja mellett mindkét oldali sublingualis mirigy, a környező n y á k h á r t y a és az izomtapadások egyrészének eltávolítását ajánlja. Ezt követi a többi felületes és mély nyakmirigyek kiirtása. E súlyos beavatkozások következményeképpen be-álló szívgyengeség, sepsis, tüdőgyulladás, táplálkozási zavarok stb.
miatt igen nagy a mortalitás. Az ilyen radikális beavatkozással Crile relatív siatisztikája oly mértékben javult, hogy az addigi 3 éves 29 szá-zalék helyett, 5 évi 52 szászá-zalékos gyógyulást ért el.
Érdekes képet k a p u n k azonban, h a a másik párt statisztikáját néz-z ü k / m e l y e k n e k eredményei egésnéz-zen más megvilágításba helyenéz-zik a kér-dést. Berven gyűjtő statisztikája szerint Quick a conservativok főszó-szólója, aki minden sebészeti beavatkozás nélkül újabban már 85 száza-lékban ért el tünetmentességet nem tapintható mirigyek esetében, csakis sugárkezeléssel. Simons negatív mirigyleletnél sebészi mirigykiirtás u t á n 33 százalékban talált tünetmentességet 3 év után. Csaknem ugyanezt az eredményt, 34 százalékban ért el hasonló körülmények között akkor is, midőn a mirigyeket az elsődleges daganatkezelés után sorsukra bízta.
A negatív mirigyállapot melletti mirigykiirtások előnyeit Butlin statiszti-k á j á b a n sem találjustatiszti-k meg. Ö a negatív mirigyestatiszti-k esetében előzetesen kétoldali radikális kiirtást végzett, mikor 34 százalékban talált
gyógyu-42
lást, viszont m á r tapintható metastasisok után történt kiirtásnál 37 százalék gyógyulást észlelt.
A fenti eredményekből azt látjuk, — ami egyúttal ma már a több-ség felfogását is jelenti, — hogy negatív mirigylelet esetében a radikális mirigykiirtás az eredményeken semmit sem javít. ¡Mint valamely eljárás igazoló tényét, az áttételmentesség nagy százalékát ki kell kapcsolni minden számításból, mert mint látjuk, a mirigyáttételnélküli állapot tartós m a r a d h a t minden mirigykezelés nélkül is abban az esetben, ha az elsődleges daganatnak gyógyulása is végleges.
11. stádium. Egész m á s a helyzet tapintható, de mozgatható miri-gyeknél. Itt a többség m á r határozottan a sugár és sebészi combinált kezelés mellett van. A csupán röntgennel elért eredmények rosszak. A stockholmi R a d i u m h e m m e t anyagából csak egyetlen egy eset gyógyult röntgenbesugárzásra. A legjobb sebészi eredmény Friedelé, aki 3 év után 15 százalék tünetmentességet mutatott ki. Viszont a sugár és sebészi combinált eljárással Reyaud csaknem 50 százalékban, Quick 40 szá-zalékban ért el tünetmentességet.
Vita tárgyát képezi még az a kérdés is, hogy az ilyen combinált el-járásnál a sugárkezelést a mirigykiirtás előtt vagy azután végezzük-e.
Űuffy, Káplán. Stewart a mirigykiirtás előtt mindenkor sugárkezelést vé-geznek. Azt az ellenvetést, hogy előzetes röntgenbesugárzás az esetleg azonnal követő műtétet nagyobb mértékben megnehezíti, úgy az előbbiek mint a szintén hatalmas anyagon dolgozó Berven, Quick, Schürch is m e g c á f o l j á k . Az e l s ő d l e g e s d a g a n a t o t Proust, Jeanneney, Mailét, Küttnei stb. csakis a mirigykiirtás után kezelik. A párisi iskola és mások az elsődleges daganat kezelésbe vétele után körülbelül egj' hónap, múlva irtják ki a mirigyeket. Nabias és Berven még e stadiumban is radium-táybesugárzást — az előbbi moulagéval, az utóbbi kanonéval — végez-nek.
Ε methodusok megválasztásánál h a z á n k b a n az adott viszonyokhoz al-k a l m a z al-k o d n u n al-k al-kell. Teal-kintetbe al-kell venni 1. azt, hogy nem áll mó-d u n k b a n minmó-den kezelésre szoruló beteget kórházba felvétetni. 2. renmó-d- rend-szerint hosszabb időt igénylő kezelési eljárások tartamára nem t u d j u k a beteget kórházban tartani. 3. az ambulans-kezelés költségeit sok (vidéki) beteg fedezni nem t u d j a . 4. nem rendelkezünk az ilyen sikeres kezelési eljárásokhoz elegendő modern radiumfelszereléssel és röntgentherapiás készülékkel.
A fentiek figyelembevételével célszerűnek találnók, ha nálunk is az a felfogás lenne általában, hogy tapintható mirigy esetében a kiirtás fel-tétlenül elvégezendő. Ú j a b b a n már nálunk is tért hódit a műtét utáni röntgenbesugárzás. Az ΟΤΙ radiumosztályán a mirigytherapia a követ-kező: negatív mirigylelet esetében, az elsődleges daganat kezelése után prophylaktikus röntgenbesugárzást alkalmazunk. Az ilyen beteget állandó ellenőrzés alatt t a r t j u k azért, hogy az esetleges mégis jelentkező kezdeti mirigyáttétel első jeleinél a mirigykiirtás't azonnal elvégezhessük. Ha ta-pintható gyanús mirigyet találunk, a k k o r az elsődleges daganat kezelése u t á n pár nappal elvégezzük a mirigykiirtást, melyet azonnal követ a mirigyrégiók besugárzása. Az utólagos besugárzásnak azért vagyunk hí-vei, mert a mirigyek szűrőképességének feltevésével arra számítunk,
hogy a daganat kezelésével kapcsolatban, neoplasmas sejtek a nyirok-utakon át belekerülhetnek a mirigyekbe, ami az áttételképződésnek az alapját veti meg. Ezeknek a mirigyeknek utólagos kivételével eltávolít-juk a szervezetből a szétszóródott és a mirigy szűrőn f e n n a k a d t daganat-sejteket is. Az ezt követő besugárzásnak célja: a műtét közben esetleg eltévedt vagy szétsajtolt mikroskopikus áttételek elpusztítása. Köztudo-mású ugyanis az, hogy amennyire sugárellenálló a már rögzített mirigy-áttétel, annyival pusztítóbb hatása van a sugárnak arra, a még kifejlő-désben levő áttételre, melyet a sebész kése elkerül, vagy amúgy sem ér-het el.
III. (palliatív) stádium azt jelenti, hogy a mirigybe jutott daganat-sejt meghonosodott, továbbfejlődve áttörte a mirigyburkot. Ez a tény m á r a generalizálódásnak a jele, ami viszont érthetővé teszi az ilyen esetek rendkívül rossz kórjóslatát. A mirigyburkok áttörése mindig a környezettel való összekapaszkodással jár. Az ilyen mirigy nyomásra nem tér ki, mert többé-kevésbé vagy az alaphoz, vagy a felette levő bőr-höz van rögzítve. Az ilyen metastasis külső képe igen változatos lehel.
Kezdetben a mirigy megnagyobbodott, de rögzített, később különösen csont mellett, a csonttal összefüggő porckemény d u d o r n a k látszik. A terimenagyobbodás gyorsan terjeszkedik, m a j d előbb-utóbb egy ponton kipirosodik, megpuhul, felnyílik. A sebnyílásból és üregből, mely mind-inkább nagyobbodik, a necroticus szétesés folytán bőven ürül a véres-savós-bűzös váladék. A balált ilyen esetben, eltekintve a kachexiától, a nagy erek kimaródása ¡következtében keletkezett elvérzés is okozhatja. A mirigyáttétel másik megjelenési f o r m á j a ebben a stadiumban az, amikor egy, vagy kétoldali számos toorsónyi-diónyi mirigyet, avagy a nyak egy egy régióját elfoglaló göbcsés kiemelkedést tapintunk. E b b e n a stadium-ban a vérkén rohamosan romlik, a beteg fogy, étvágytalan gyenge s végül a fokozódó kachexia sietteti a véget.
A therapia itt m á r csakis palliatív lehet. A sebészeti beavatkozásnak m á r nincs semmi értelme. A sugárkezelési eljárások közül főleg a radiumtávbesugárzás és tűzdelés mutathatnak fel még jó eredménye-ket. (L. 29—30. képet!) A palliatív hatás különösen a kevésbé előrehala-dott áttételek kezelésénél mutatkozik inkább. Ekkor nrég elérhetjük azt, hogy röntgennel vagy radiumkanonéval,' vagy a bőrön keresztül tűzdelés-sel az áttétel további fejlődését hosszabb-rövidebb időre megállítjuk, ugyanakkor az erőbeli állapot és étvágy javul, a fájdalom csökken.
(Előfordul az az eset is, mikor progrediálásban levő mirigy eltűnik, vagy operábilis lesz.
Mayo klinikáján 303 szájüregi rákos 60 százalékának volt inoperá-bilis áttétele. Tény az, hogy csakis a másodlagos infectiótól mentes mirigytől remélhetjük azt, hogy a ráksejtek támadásának ellent tud állni. Ezért fontos minden szájüregi r á k n a k fölfedezése pillanatától kezdve a szájápolás, úgy mint a fogkezelés és szájöblögetés gyenge fer-tőtlenítő oldatokkal. A mirigyvédelemnek egy másik fontos tényezője még az, hogy miképpen kezeljük az elsődleges daganatot. Minél inkább megbolygatjuk a daganat területét, annál nagyobb a valószínűsége an-nak, hogy szabaddá vált daganatsejtek a nyirokpálya ú t j á n a mirigyekbe jutnak. Ezért a legnagyobb kímélettel, az ép részekben dolgozva, lehető-leg villanyos késsel távolítjuk el az elsődlehető-leges daganatot, hogy elkerüljük
44
a daganatsejteknek a mirigypályába jutását. Hogy milyen szoros össze-függés van az áttétel keletkezése és a műtéti beavatkozások nagysága között, azt igazolja Lane Claiponnak a sugárkezelést nem kapott mell-r á k n á l végzett műtéti statisztikája, mely szemell-rint olyan esetekben, mikomell-r csak m a g á t a daganatot távolította el, a helyi recidiva 62.8%, míg az áttételképződés csak 17.1% volt. Ezzel szemben radikális műtéttel kap-csolatosan az eredmény csáknem fordított volt, amennyiben a helyi reci-diva 25% volt, míg az áttételek 17%-ról 36%-ra emelkedtek. Ugyanazon okból sokan a próbakimetszést csakis villanyoskéssel tartják megenged-hetőnek.
A mirigy karakterét egyedül a klinikai képből biztonsággal eldönteni n e m lehet. Hogy az éppen csak tapintható mirigy egészséges, vagy ráko-sán ferlőzött-e, m é g a legnagyobb gyakorlattal bíró szakorvos sem t u d j a teljes biztonsággal csupán a klinikai vizsgálattal eldönteni. Hogy pár p é l d á t e m l í t s e k , Min. egészségesnek látszó mirigynél:
Simons 20%-ban talált rákos beszürődést, Regaud 29%-ban „ ,, ,, Roux—Berger—Monot 19%-ban ,, ,, „
viszont klin. betegnek látszó mirigynél
Simons 56%-ban nem talált rákos beszürődést, Regaud 48%-ban „ „ „ „
Ebből is látjuk, hogy a biztos diagnosist — itt is épúgy, mint az elsődleges daganatoknál ·— a szövettani vizsgálat adja mieg.
A környéki mirigyek állapota, a tartós gyógyulás és így a prognosis szempontjából igen fontos tényező. Amennyiben a tartós gyógyulás lehe-tősége függ az elsődleges daganat klinikai és histologiai képétől, ugyan-oly mértékben függ az áttételek állapotától is. Ügy a· sugárkezelés, mint a sebészi gyógymód összehasonlíthatatlanul jobb eredményeket ad nega-tív mirigylelet esetében, mint m á r tapintható mirigyek esetében.
Az a tény, hogy az elsődleges daganatot sikerült eltávolítanunk és hogy a tünetmentesség tartós marad, még nem jelent végleges gyógyulást.
Nagyon sokszor tapasztaljuk azt, hogy a primär t u m o r gyógyulása mel-lett a fellépő metastasisok jelentik a beteg halálát. Ezt látjuk Forsell közleményéből, akinek localisan gyógyult nyelvrákosaiból 38%, míg Monodnak esetei közül 39% halt meg mirigymetastasisban. Roux—
Berger—Monot 267 esetéből 46.3% gyógyult localisan, ezeknek azonban 42.1%-ánál metastasis lépett fel.
Mindezekből látható, milyen fontos szerepet töltenek be a mirigyek, viszont látjuk azt is, hogy rnily fontos a gyógyulás, illetőleg a mirigy-karakternek megállapítása. A tapintható mirigyeket tehát minden kétes esetben, éppen a fentebb elmondottakra való tekintettel, rosszindulatúak gyanánt kell kezelnünk.
elakad. heggyűrű keletkezett. A beteg harmadik éne tünetmentes, jelenleg is dolgozik.
27—28. kép. -1 rádium tük elhelyezése a mellrákos daganatában.
29. kép Irioperabilis rákos áttételek
tűzdelése 30. kép. Parotis rák. A radiumtük elhelyezése.