Az antibiotikum ambuláns alkalmazásának jellemzői és tendenciái Magyarországon (2010–2019)

Teljes szövegt

(1)EREDETI KÖZLEMÉNY. ER ED ETI K ÖZLEM ÉN Y. Az antibiotikum ambuláns alkalmazásának jellemzői és tendenciái Magyarországon (2010–2019) Matuz Mária dr.1, 2 ■ Soós Gyöngyvér dr.1 Hajdú Edit dr.3 ■ Papfalvi Erika dr.3 ■ Visnyovszki Ádám dr.3 Viola Réka dr.1, 2, 4 ■ Benkő Ria dr.1, 2, 5 1 Szegedi Tudományegyetem, Gyógyszerésztudományi Kar, Klinikai Gyógyszerészeti Intézet, Szeged Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Központi Gyógyszertár, Szeged 3 Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, I. Belgyógyászati Klinika, Infektológia Osztály, Szeged 4 Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Idegsebészeti Klinika, Szeged 5 Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Sürgősségi Betegellátó Önálló Osztály, Szeged. 2. Bevezetés: Az antibiotikumok észszerű alkalmazása kulcsfontosságú a hatékonyságuk megőrzésében és a néhol kriti kus méreteket öltő antibiotikumrezisztencia visszaszorításában. Célkitűzés: A hazai ambuláns antibiotikumfelhasználás jellemzőinek, trendjeinek bemutatása. Módszer: A 2010 és 2019 közötti időszakra vonatkozó, dobozszámban kifejezett ambuláns szisztémás antibiotikum felhasználási adatokat – a WHO 2019. évi indexe alapján – „defined daily dose” (DDD – napi átlagdózis) egységbe konvertáltuk. Standardizált technikai egységünk a DDD/1000 fő/nap volt (DID). Az antibiotikumfelhasználás ér tékelésére nemzetközileg elfogadott minőségi indikátorokat alkalmaztunk. Eredmények: Az antibiotikumfelhasználás mértéke kismértékű ingadozást mutatott (min.: 12,9 DID, max.: 14,7 DID), viszont a szezonális ingadozás a teljes megfigyelt időszakban jelentős mértékű volt. A széles versus szűk spek trumú béta-laktámok és makrolidek felhasználási hányadosa évről évre tovább emelkedett (2010: 13,3 vs. 2019: 71,6), a fluorokinolonok alkalmazási aránya továbbra is meghatározó (2010: 14,3%, 2019: 14,5%). A vizsgált 12 minőségi indikátor közül a tanulmány nyitó évében 4, a tanulmány záró évében 6 indikátor esetében a legkedvezőt lenebbül teljesítő európai országok közé tartoztunk. Megbeszélés: A hazai antibiotikumalkalmazás mértéke európai mérce szerint nem magas, de csökkentésére látszik le hetőség; mintázata szuboptimális, és az évek során kedvezőtlen irányba változott. Következtetés: A kapott antibiotikumfelhasználási adatok s azok értelmezése alapján rendkívül sürgető morális köte lesség a szakmai és hatósági intervenciókra épülő hazai antibiotikumstratégia és -akcióterv mielőbbi kidolgozása, implementálása. Orv Hetil. 2022; 163(4): 140–149. Kulcsszavak: antibiotikumfelhasználás, ambuláns ellátás, minőségi indikátorok, szezonalitás. The characteristics and trends of Hungarian outpatient antibiotic use (2010–2019) Introduction: Prudent antibiotic use is an important tool to preserve their effectiveness as well as reverse and confine antibiotic resistance. Objective: To evaluate the trends and characteristics of Hungarian outpatient antibiotic use. Methods: Crude, package level antibiotic sales data for the period 2010–2019 were converted into DDD (defined daily dose) and were standardized for 1000 inhabitants and per year (ATC-DDD index, version 2019). Internation ally validated drug-specific quality indicators were used to evaluate antibiotic use. Results: The scale of antibiotic use was stagnating with minimal fluctuation (min.: 12.9 DID, max.: 14.7 DID), and with high intra-year seasonality index. The ratio of the consumption of broad to narrow spectrum beta-lactams and macrolides increased gradually from year to year (2010: 13.3 vs. 2019: 71.6) and the relative consumption of fluoro DOI: 10.1556/650.2022.32324. ■. © Szerző(k). 140. 2022. ■. 163. évfolyam, 4. szám. ■. 140–149.. Brought to you by University of Szeged | Unauthenticated | Downloaded 01/30/22 04:22 PM UTC.

(2) E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y quinolones is still remarkable (2010: 14.3%, 2019: 14.5%). Out of the twelve surveyed drug-specific quality indica tors in the first and last year of analysis, we were ranked among the weakest European countries in the case of four and six indicators, respectively. Discussion: The scale of Hungarian outpatient antibiotic use is not high, in European comperison, but has some re serve capacity for reduction. The pattern of Hungarian antibiotic use is suboptimal and had further decreased qual ity through the years. Conclusion: Based on the recorded data of antibiotic use and their interpretation, the development of national anti biotic strategy (including both professional and authority interventions) is a pressing moral obligation. Keywords: antibiotic use, outpatient care, quality indicators, trends, seasonality Matuz M, Soós Gy, Hajdú E, Papfalvi E, Visnyovszki Á, Viola R, Benkő R. [The characteristics and trends of Hun garian outpatient antibiotic use (2010–2019)]. Orv Hetil. 2021; 163(4): 140–149.. (Beérkezett: 2021. május 27.; elfogadva: 2021. július 30.). Az antimikrobiális rezisztencia (AMR) napjaink egyik legnagyobb globális közegészségügyi problémája, s mind következményeit, mind a megfékezéséhez szüksé ges világméretű összefogás jelentőségét a klímaváltozás hoz hasonlítják [1–3]. Az AMR kialakulásának egyik jelentős mozgatórugója az antibiotikumhasználat, külö nösen a nem megfelelő alkalmazás [4]. Az Európai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központ (ECDC) becslései szerint az Európai Unióban évente 670 ezer megbetegedést és 33 ezer halálozást okoztak 2015-ben az antibiotikumrezisztens bakteriális fertőzések [5]; az előrejelzések alapján 2050-re az AMR-infekciók miatti éves halálozás lesz az egyik vezető halálok [6]. A megfelelő infekciókontroll mellett a racionális anti biotikumalkalmazással lehet fékezni az AMR-probléma további eszkalálódását [4]. Az antibiotikumhasználat jel lemzőinek feltárása, azok nemzetközi összehasonlítása az első lépés a problémás területek azonosításában s a beavatkozási pontok, az antibiotikumpolitikára vonatko zó döntések meghozatalában [7]. Az antibiotikumok antibakteriális rezisztencia kialaku lásában betöltött kulcsszerepe miatt 2001-től önkéntes (European Surveillance of Antimicrobial Consumption – ESAC-project), 2011-től elvárt az EU/EGT-tagálla mok antibiotikum-felhasználásának felügyelete. A munkacsoportunk 2005 óta felelős a hazai sziszté más antibiotikum-felhasználási adatok feldolgozásáért, validálásáért és az ECDC központi adatbázisába (Tessy) való feltöltéséért az Európai Hatóság ún. nemzeti kon taktszemélyeiként („national contact points”). Ezen adatok részlegesen ugyan, de hozzáférhetők az ECDC honlapján éves riportok, illetve interaktív adatbázis [8] formájában. Korábbi időszakra vonatkozó magyar nyel vű publikáció megjelent az Orvosi Hetilapban [9], amely azonban a módszertanban említett „defined daily dose” (DDD-) változások miatt jelenleg nem megfelelő direkt nemzetközi összehasonlításra és a hazai antibiotikumfel használás számszerűsítésére.. Rövidítések AMR = antimikrobiális rezisztencia; ATC = (anatomical thera peutic chemical classification system) anatómiai terápiás kémiai osztályozási rendszer; COVID–19 = (coronavirus disease–19) koronavírus–19-betegség; DDD = (defined daily dose) az adott hatóanyag átlagos napi, felnőtt, fenntartó adagja a szer fő indikációjában, közepes súlyosságú infekcióban; DID = DDD/1000 lakos/1 nap; DU90-szegmens = az antibiotikum felhasználás 90%-áért felelős hatóanyagok száma; ECDC = (European Centre for Disease Prevention and Control) Euró pai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központ; EFSA = (European Food Safety Authority) Európai Élelmiszer-bizton sági Hatóság; EMA = (European Medicines Agency) Európai Gyógyszerügynökség; ESAC-Net = (European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network) Európai antibiotikumfelhasználás surveillance hálózat; FDA = (U.S. Food and Drug Administration) az USA Élelmiszer-biztonsági és Gyógyszeré szeti Hivatala; JIACRA = (Joint Interagency Antimicro bial Consumption and Resistance Analysis) az antimikrobiális sze rek fogyasztásának és az antimikrobiális rezisztenciának az ös� szesített elemzése; NEAK = Nemzeti Egészségbiztosítási Alap kezelő; taj = társadalombiztosítási azonosító jel Minőségi indikátorok J01C DID = a penicillincsoport felhasználásának mennyisége DDD/1000 lakos/1 nap egységben (J01C); J01D DID = a cefalosporinok felhasználásának mennyisége DDD/1000 la kos/1 nap egységben; J01F DID = a makrolidek és a linkóza midok felhasználásának mennyisége DDD/1000 lakos/1 nap egységben; J01M DID = a kinolonok felhasználásának mennyi sége DDD/1000 lakos/1 nap egységben; J01CE % = a szűk spektrumú penicillinek aránya a szisztémás antibiotikumok fel használásában, %-ban kifejezve; J01CR % = a széles spektrumú enzim-gátlóval kombinált penicillinek aránya a szisztémás anti biotikumok felhasználásában, %-ban kifejezve; J01DD + DE % = a III. és IV. generációs cefalosporinok aránya a szisztémás antibiotikumok felhasználásában, %-ban kifejezve; J01MA % = a fluorokinolonok aránya a szisztémás antibiotikumok felhasz nálásában, %-ban kifejezve (J01MA; J01); J01 B/N = a széles (a) és a szűk (b) spektrumú penicillinek, cefalosporinok és makrolidek felhasználásának aránya; J01 SV %= a szisztémás antibiotikumok szezonalitását jelző szám; amely százalékosan fejezi ki azt, hogy a téli negyedévekben a nyári negyedévekhez képest hány %-kal fogy több antibiotikum; J01MA SV% = a fluorokinolonok felhasználásának szezonalitását jellemző szám ORVOSI HETILAP. 141. 2022 ■ 163. évfolyam, 4. szám. Brought to you by University of Szeged | Unauthenticated | Downloaded 01/30/22 04:22 PM UTC.

(3) ER ED ETI K ÖZLEM ÉN Y. Gyógyszer-utilizációs tanulmányunk célja tehát az am buláns antibiotikumalkalmazás hazai jellemzőinek, irá nyainak bemutatása és nemzetközi összehasonlítása az elmúlt 10 éves periódusra vonatkozóan.. nélkül) nyújtanak információt a gyógyszeralkalmazás mi nőségéről, lehetőséget adva a nemzetközi összehasonlí tásra. Ezen indikátorok közül az első öt az antibiotikum felhasználás standardizált mennyiségére vonatkozik (összességében, illetve bizonyos antibiotikum-alcsopor tokra vonatkozóan), négy indikátor az egyes antibioti kum-alcsoportok összfelhasználáson belüli részesedésé re, egy a széles, illetve szűk spektrumú antibiotikumok felhasználási arányára, kettő pedig a szezonalitásra. Az egyes minőségi indikátorok tekintetében kiszámoltuk, hogy az európai országok rangsorában hazánk hol, me lyik kvartilisben helyezkedik el. Növekvő sorrendbe ren dezett adatok esetén a kvartilisek (Q25, Q50, Q75) azok az adatokból számolt értékek, amelyek az adatokat négy egyenlő részre osztják. Az alsó (első) kvartilis (Q25) az az érték, amelynél az adatok negyede kisebb vagy egyen lő, és az adatok háromnegyede nagyobb vagy egyenlő. A felső (negyedik) kvartilis (Q75) az az érték, amelynél az adatok negyede nagyobb vagy egyenlő, és az adatok ne gyede kisebb vagy egyenlő. Az összesített ambuláns antibiotikumfelhasználás 90%-áért felelős hatóanyagok számát (ún. DU90-szeg mens) [13] minőségértékelési szempontból szintén meghatároztuk. A humán terápiás antibiotikumalkalma zás összesített (humán + mezőgazdasági/állattenyész tési) antibiotikumalkalmazáson belüli részarányának meghatározása végett felhasználtuk a három európai szervezet: az ECDC (Európai Járványvédelmi és Beteg ségmegelőzési Központ), az EFSA (Európai Élelmiszerbiztonsági Hatóság) és az EMA (Európai Gyógyszer ügynökség) által kiadott ún. JIACRA-jelentések eredményeit [14, 15] (a harmadik közös riport 2021 nyarára várható).. Módszer A 2010 és 2019 közötti időszakban az ambuláns ellátás ban felhasznált szisztémás antibiotikumok (J01-es ATCfőcsoport) mennyiségét nagykereskedelmi eladások alap ján számoltuk ki. A készítmények hatóanyagait az Egészségügyi Világszervezet (WHO) anatómiai terápiás kémiai (ATC-) indexe alapján csoportosítottuk. Az anti biotikumfelhasználást – a 2019. évi, a WHO által meghatározott DDD-értékek figyelembevételével – DDD/1000 fő/nap egységben adtuk meg [10], ame lyet a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően DID-ként rövidítettünk. A szezonalitás számolásakor az évet a nemzetközi minőségi indikátornak megfelelően július 1-jétől a következő év június 30-áig vettük. Majd definí ciószerűen alkottunk 2 téli negyedévet: október, novem ber, december (4. negyedév, Q4) és január; február, már cius (1. negyedév, Q1); és két nyári negyedévet: július, augusztus, szeptember (3. negyedév, Q3) és április, má jus, június (2. negyedév, Q2). Végül az egyes negyed években tapasztalt DDD/1000 lakos/1 nap egységben kifejezett antibiotikumfelhasználásokból képeztünk egy hányadost: ([DID (téli negyedévek) / DID (nyári ne gyedévek)] – 1) × 100, amely százalékosan fejezi ki azt, hogy a téli negyedévekben a nyári negyedévekhez képest hány %-kal fogy több antibiotikum. Mivel a 2019. év ele jén számos, gyakran használt antibiotikum DDD-értéke a WHO előzetes bejelentését követően megemelkedett, a gyakorlatban alkalmazott magasabb átlagdózisok miatt a korábbi publikáció adataival a jelen tanulmány adatai nem vethetők össze direkt, a téves következtetések lehe tősége miatt. A megnövelt DDD-értékek következtében az összesített antibiotikumfelhasználás mértéke csökkent (1. táblázat). A standardizálásra használt éves népességi adatok a Központi Statisztikai Hivatal adatbázisából származtak [11]. Az antibiotikumfelhasználás jellemzésére az ESAC-munkacsoport által kidolgozott 12 darab, ún. gyógyszerspecifikus minőségi indikátorokat alkalmaztuk [12]. Ezen indikátorok egyenként bemutatásra kerülnek az Eredmények rész 2. táblázatában, és a lényegük, hogy kizárólag gyógyszerfelhasználásra vonatkozó adatok bir tokában (betegre, populációra vonatkozó egyéb adatok 1. táblázat. Eredmények Az antibiotikumfelhasználás mértéke A humán antibiotikumalkalmazás, beleértve mind az ambuláns, mind a kórházi antibiotikumalkalmazást, mintegy 50 tonna éves szinten, ami az összesített antibi otikumalkalmazás (~200 tonna) egynegyedéért volt fele lős hazánkban 2014-ben [15]. A továbbiakban kizárólag a humán antibiotikumfelhasználással foglalkozunk. Az összesített humán antibiotikumfelhasználáson belül a ta nulmány évei (2010–2019) alatt az ambuláns fogyasztás a meghatározó mennyiségű (91,9–92,9% részesedés).. A szisztémás, oralis antibiotikumok DDD-értékeinek változása (2005–2019). Hatóanyag. Korábbi DDD-érték. Új DDD*-érték. ATC-kód. A változtatás éve. Amoxicillin. 1. g. Oralis. 1,5. g. Oralis. J01CA04. 2019. Amoxicillin-klavulánsav. 1. g. Oralis. 1,5. g. Oralis. J01CR02. 2019. ATC = anatómiai terápiás kémiai osztályozási rendszer; DDD = napi terápiás dózis 2022 ■ 163. évfolyam, 4. szám. 142. ORVOSI HETILAP. Brought to you by University of Szeged | Unauthenticated | Downloaded 01/30/22 04:22 PM UTC.

(4) E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y 2. táblázat. A hazai antibiotikumfelhasználás minőségi indikátorok szerinti értékelése (a cella háttérszínének árnyalata azt fejezi ki, hogy az európai országok kö zött hazánk hányadik kvartilisbe esik az adott indikátor vonatkozásában). 2010. 2011. 2012. 2013. 2014. 2015. 2016. 2017. 2018. 2019. 13,62. 13,80. 13,00. 13,37. 14,02. 14,70. 13,33. 13,43. 13,72. 13,27. J01C DID. 4,65. 4,87. 4,59. 4,65. 4,63. 4,78. 4,39. 4,51. 4,63. 4,61. J01D DID. 1,92. 1,91. 1,77. 1,81. 1,87. 1,98. 2,06. 2,10. 2,13. 2,06. J01F DID. 3,00. 3,05. 2,73. 2,82. 3,13. 3,30. 2,82. 2,80. 2,83. 2,79. J01M DID. 1,97. 1,94. 1,97. 2,11. 2,43. 2,71. 2,38. 2,40. 2,31. 1,93. J01 DID Antibiotikum felhasználás (DDD/1000 lakos/nap). J01CE % Relatív felhasználás J01CR % (%) J01DD + DE % Széles versus szűk spektrumú penicillinek, cefalosporinok és makrolidek Szezonalitás. 3,96%. 3,28%. 3,02%. 2,63%. 1,82%. 0,83%. 1,00%. 0,97%. 0,88%. 0,86%. 22,48%. 23,79%. 24,14%. 24,36%. 25,45%. 25,90%. 26,00%. 26,98%. 27,74%. 29,23%. 2,83%. 2,65%. 2,59%. 2,63%. 1,83%. 1,43%. 2,30%. 2,28%. 2,43%. 2,62%. J01MA %. 14,29%. 13,93%. 14,99%. 15,67%. 17,20%. 18,32%. 17,80%. 17,89%. 16,83%. 14,51%. J01 B/N. 13,29. 16,39. 18,02. 21,34. 31,09. 65,69. 59,43. 62,25. 68,27. 71,60. J01 SV %. 41,03%. 58,83%. 52,14%. 46,25%. 41,55%. 65,47%. 39,90%. 50,06%. 45,53%. 44,44%. J01M SV %. 21,43%. 32,90%. 27,36%. 30,74%. 37,50%. 62,86%. 32,30%. 45,46%. 47,27%. 42,50%. DDD = napi terápiás dózis A minőségi indikátorok felsorolása és értelmezése a Rövidítések végén megtalálható.. Első kvartilis Második kvartilis. 1. negyedév: január; február, március 2. negyedév: április, május és június 3. negyedév: július; augusztus; szeptember 4. negyedév: október, november, december. Harmadik kvartilis Negyedik kvartilis. 40. 35. DDD/1000 lak os /nap. 30. 25. 20. 15. 10. 5. 0. 1. ábra. 28. 30. 30. 30. 30. 30. 29. 29. 29. 30. 2010. 2011. 2012. 2013. 2014. 2015. 2016. 2017. 2018. 2019. Az antibiotikumfelhasználás mértékének megoszlása a járóbeteg-ellátásban Európában (2010–2019). Hazánk felhasználása piros ponttal és zászlóval van jelölve. Az európai átlagos felhasználást kék négyzet, annak konfidenciaintervallumát (95%) az ’error’ bár jelöli. Az évszámok fölött a jelentő or szágok száma látható. ORVOSI HETILAP. 143. 2022 ■ 163. évfolyam, 4. szám. Brought to you by University of Szeged | Unauthenticated | Downloaded 01/30/22 04:22 PM UTC.

(5) ER ED ETI K ÖZLEM ÉN Y. Az elemzett évek alatt a hazai ambuláns antibiotikum felhasználás mennyiségileg egyenletes volt, minimális fluktuációval, sem csökkenő, sem növekvő trend nem volt azonosítható (minimumérték: 13,0 DID [2012], maximumérték: 14,7 DID [2015] (1. ábra). Ennek alapján európai viszonylatban hazánk az alacsonyabb fel használású országok közé tartozott minden évben, s folyama tosan az európai átlagérték alatt maradt a fo gyasztás (1. ábra). A tanulmány utolsó évében, 2019-ben hazánkban mintegy 47 millió DDD-nyi (pontosan: 47 324 652) volt az antibiotikumfelhasználás. Ha átlagosan 5 DDD. (5 napos átlagos dózisú kúra) felel meg egy antibioti kumkezelésnek, akkor az éves DDD-mennyiség megfelel 9,5 millió antibiotikumkúrának: tehát azt mondhatjuk, hogy egy hazai lakosra átlagosan egy antibiotikumkúra esik évente. Adatainkat negyedéves bontásban ábrázolva látható, hogy az egyes éveken belül az antibiotikumfelhasználás nem volt egyenletes, hanem jelentős szezonális ingado zást mutatott: a téli hónapokban jelentősen (2019-ben 44,4%-kal) magasabb volt az antibiotikumalkalmazás (2/A ábra). A szezonális ingadozás jellemző volt az egyes antibiotikum-alcsoportokra vonatkoztatva is (2/B ábra).. DDD/1000 lakos/1 nap. 25. 20. 15. 10. 5. 0. 1. 2. 3. 4. negyedévek 2010. 2/A ábra. 1. 2. 3. 4. negyedévek 2011. 1. 2. 3. 4. negyedévek 2012. 1. 2. 3. 4. negyedévek 2013. 1. 2. 3. 4. negyedévek 2014. 1. 2. 3. 4. negyedévek 2015. 1. 2. 3. 4. negyedévek 2016. 1. 2. 3. 4. negyedévek 2017. 1. 2. 3. 4. negyedévek 2018. 1. 2. 3. 4. negyedévek 2019. A szisztémás antibiotikumok (ATC: J01) hazai felhasználásának szezonalitása. 8. DDD/1000 lakos/1 nap. 7 6 5. Penicillinek (J01C). 4. Cefalosporinok (J01D). 3. Makrolidek és linkózamidok (J01F). 2. Kinolonok (J01M). 1 0. 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 negyedévek negyedévek negyedévek negyedévek negyedévek negyedévek negyedévek negyedévek negyedévek negyedévek 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019. 2/B ábra. A szisztémás antibiotikumok alcsoportjainak hazai szezonalitása ATC = anatómiai terápiás kémiai osztályozási rendszer. 2022 ■ 163. évfolyam, 4. szám. 144. ORVOSI HETILAP. Brought to you by University of Szeged | Unauthenticated | Downloaded 01/30/22 04:22 PM UTC.

(6) E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y 100%. Egyéb. 90%. J01M Kinolonok. 80%. J01FF Linkózamidok J01FA Makrolidok. 70%. J01E Szulfonamidok. 60%. J01DD III. generációs cefalosporinok. 50%. J01DC II. generációs cefalosporinok. 40%. J01DB I. generációs cefalosporinok. 30%. J01CR Széles spektrumú penicillinek béta-laktamáz-gátlóval. 20%. J01CA Széles spektrumú penicillinek. 10%. J01CE Szűk spektrumú penicillinek J01A Tetraciklinek. 0%. 2010 3. ábra. 2011. 2012. 2013. 2014. 2015. 2016. 2017. 2018. 2019. A magyar járóbeteg-ellátásban használt szisztémás antibiotikumok (ATC: J01) csoportjainak %-os megoszlása, 2010–2019 ATC = anatómiai terápiás kémiai osztályozási rendszer. Az antibiotikumfelhasználás mintázata. 2019: 3,9 DID) tapasztaltuk. A széles spektrumú, bétalaktamáz-gátlóval kombinált penicillinek magas részese dése az összesített ambuláns antibiotikumfelhasználáson belül is nagyon jelentős (2. és 3. táblázat). Ezzel szem ben a szűk spektrumú penicillinek (J01CE-csoport, például penicillin V) alacsony s az évek során tovább marginalizálódó felhasználását regisztráltuk a penicillin csoporton belül (2010: 12%, 2019: 3%). A cefalosporin csoport vonatkozásában a második generációs készítmé nyeknek volt a legkiterjedtebb az alkalmazásuk (2019: 1,7 DID, csoporton belüli részesedése: 83%). A szulfonamidok és tetraciklinek vonatkozásában a fel használás és ennek megfelelően a relatív részesedés. A 3. ábrán látható az egyes antibiotikum-(al)csoportok évenkénti relatív részesedése az ambuláns antibiotikum felhasználáson belül. Megállapítható, hogy hazánkban az ambuláns ellátás ban a béta-laktámok (kék, illetve zöld színek az ábrán) képviselik a legnagyobb felhasználású csoportot, a járó beteg-antibiotikumfelhasználás közel 50%-áért felelősek. A penicillincsoporton belül a széles spektrumú, béta-lak tamáz-gátlóval kombinált penicillinek magas és növekvő részesedését (2010: 66%, 2019: 84%) s az évek során további felhasználásbeli emelkedésüket (2010: 3,1 DID, 3. táblázat. A 10 legnagyobb felhasználású antibiotikum-hatóanyag a tanulmány kezdő és záró évében. 2010. 2019. Hatóanyag. DID. %. KUM %. Hatóanyag. DID. %. KUM %. 1. AMC. 3,0. 22,4. 22,4. 2. Klaritromicin. 1,4. 10,1. 32,4. 1. AMC. 3,9. 29,2. 29,2. 2. Azitromicin. 1,4. 10,5. 39,7. 3. Doxiciklin. 1,3. 9,6. 42,0. 3. Cefuroxim. 1,3. 9,9. 49,6. 4. Cefuroxim. 1,2. 5. Amoxicillin. 1,0. 8,6. 50,5. 4. Doxiciklin. 1,1. 8,1. 57,7. 7,6. 58,2. 5. Levofloxacin. 1,0. 7,4. 65,1. 6. Azitromicin. 7. Ciprofloxacin. 0,9. 6,5. 64,7. 6. Klaritromicin. 0,8. 6,0. 71,1. 0,9. 6,3. 71,0. 7. Amoxicillin. 0,6. 4,4. 75,5. 8 9. SMX-TMP. 0,6. 4,4. 75,4. 8. Ciprofloxacin. 0,6. 4,3. 79,8. Klindamicin. 0,6. 4,2. 79,6. 9. Klindamicin. 0,6. 4,2. 84,0. 10. Levofloxacin. 0,5. 3,3. 82,9. 10. SMX-TMP. 0,4. 3,3. 87,4. AMC = amoxicillin-klavulánsav; DDD = napi terápiás dózis; DID = DDD/1000 fő/nap; KUM = kumulatív (az adott érték, illetve a toplista megelőző sorában lévő százalékok összege); SMX-TMP = szulfametoxazol/trimetoprim ORVOSI HETILAP. 145. 2022 ■ 163. évfolyam, 4. szám. Brought to you by University of Szeged | Unauthenticated | Downloaded 01/30/22 04:22 PM UTC.

(7) ER ED ETI K ÖZLEM ÉN Y. kismértékben csökkent a vizsgálat éveiben. A fluoro kinolok, illetve makrolidok abszolút, illetve relatív fel használása a 2015. év során tetőzött; a tanulmány záró évében a fluorokinolonok az ambuláns antibiotikumfel használás 14,5%-áért, a makrolid-linkózamid csoport a 16,8%-áért felelt. Az ambuláns antibiotikumfelhasználás szerkezetének viszonylagos állandóságát jól szemlélteti a tíz legna gyobb felhasználású hatóanyag köre (3. táblázat). Ugyanaz a tíz hatóanyag szerepelt a toplistán a vizsgálat kezdő és záró évében, csak a rangsorban elfoglalt helyük változott. A rangsorban kiemelendő az azitromicin és a levofloxacin növekvő felhasználása, részesedése. Szűk spektrumú béta-laktám, illetve szűk spektrumú makrolid hatóanyag nem szerepelt a tízes listán a tanulmány egyik évében sem. A toplistát a vizsgálati periódusban mindvé gig az amoxicillin-klavulánsav vezette, 2010-ben az am buláns antibiotikumfelhasználás közel negyedét (22,4%), míg 2019-ben közel egyharmadát (29,2%) kitéve. A NEAK publikus adatközlése alapján a tanulmány kezdő évében 1,4 millió, míg a záró évében 1,3 millió különbö ző tajszámra regisztráltak minimum egyszeri amoxicillinklavulánsav felírást, ami egy alsó becslése az exponáltak tényleges számának. A tíz legnagyobb felhasználású anti biotikum 2010-ben közel 83%-át, 2019-ben 87%-át tet te ki a teljes ambuláns felhasználásnak. A felhasználás 90%-áért (DU90-szegmens) 2010-ben 14-féle, míg 2019 évben 12 hatóanyag volt felelős.. európai országok közül. A 2014. évtől kezdődően szin tén a rangsorban alul lévő országok közé tartoztunk a széles és szűk spektrumú penicillinek, cefalosporinok és makrolidek felhasználási arányát tekintve. A széles spek trumú, béta-laktamáz-gátlóval kombinált penicillinek (gyakorlatilag az amoxicillin-klavulánsav) relatív részese dése alapján hol a harmadik, hol a negyedik kvartilisben szerepeltünk. A tanulmány záró évében a 12 minőségi indikátor közül hatban a legkedvezőtlenebb, három in dikátor tekintetében a második legkedvezőtlenebb mi nőségi csoportba tartoztunk.. Megbeszélés A tanulmány a hazai járóbeteg-antibiotikumalkalmazást vette górcső alá, amely a humán felhasználáson belüli magas részesedése miatt meghatározó fontosságú a raci onális antibiotikumalkalmazás elősegítését illetően.. Mennyiség Adataink alapján a hazai antibiotikumfelhasználás men� nyiségi tekintetben nem magas az európai rangsorban. Az antibiotikumalkalmazás mértékének optimuma nem állandó szám, függ az adott országban tapasztalható fer tőzések előfordulási gyakoriságától és a lakosság általá nos egészségi állapotától, korfájától. Az is elmondható, hogy nem igaz az az általános nézet, hogy az a jó, ha minél alacsonyabb az antibiotikumfelhasználás mértéke. Az alacsonyabb antibiotikumfelhasználás hátterében áll hatnak hozzáférési problémák (mind az egészségügyi ellátáshoz, mind a termékekhez), az átlagosnál alacso nyabb dozírozás vagy terápiás időtartam is. Hozzáférési probléma az antibiotikumok vonatkozásában, legalábbis általánosságban, nem jellemző hazánkban. A hazai anti biotikumfelhasználás európai átlagnál alacsonyabb mér tékének magyarázatára betegszintű vizsgálatok adhatnak választ. Mindenesetre Svédországban és Dániában, amely országok élen járnak a helyes antibiotikumpoliti kában, a tanulmány időszakára vonatkozó periódusban kismértékű, de folyamatos csökkenés volt megfigyelhető az ambuláns antibiotikumfelhasználás mértékében [16, 17]. A hazai ambuláns antibiotikumalkalmazás rendkívül magas szezonalitása (2019: 44,4%) is arra enged követ keztetni, hogy itthon is „van tartalék” a rendszerben, hiszen a szezonális ingadozás jó indikátora a virális légúti fertőzések antibiotikumkezelésének. Összevetésképpen, a negyedéves adatokat közlő északi országok közül Dá niában az ambuláns antibiotikumalkalmazás szezonali tása stabilan 10% körüli (2019: 7,2%) [18].. Az antibiotikumfelhasználás minősége A 2. táblázatban foglaltuk össze az egyes (ún. gyógy szerspecifikus) minőségi indikátorok hazánkra vonat kozó értékét, illetve az európai rangsorban elfoglalt helyzetét. A minőségi indikátorok vagy abszolút felhasz nálási értékekre, vagy relatív felhasználásra vonatkozó adatokra (ún. „mintázat”) vagy az évszakos ingadozásra vonatkoznak. A cellák háttérszínezése a magyarországi indikátoradat helyzetét mutatja kvartilisek szerint az ECDC–ESAC-Net adatbázisban elérhető európai orszá gok eloszlásában. A tanulmány záró évében az első kvartilisben (tehát az országok azon 25%-ába, ahol a felhasználás a legalacso nyabb) egyedül a penicillincsoport abszolút felhasználása alapján szerepeltünk. A harmadik kvartilisbe tartoztunk a cefalosporinok abszolút, illetve a harmadik, negyedik generációs cefalosporinok százalékos felhasználási ará nyát tekintve, tehát mindössze az európai országok ne gyedében tapasztaltak ennél nagyobb számokat, arányo kat. A legmagasabb felhasználást jelentő negyedik kvartilisbe tartoztunk a fluorokinolonok mind abszolút, mind relatív felhasználását tekintve, ez utóbbi indikátor esetében a legkedvezőtlenebb minőségű besorolás a vizsgált 10 évre mindvégig vonatkozott. A szezonalitást jelző két indikátor tekintetében konzekvensen szintén a negyedik kvartilisben szerepeltünk, tehát a szezonális in gadozás mértéke hazánkban az egyik legmagasabb az 2022 ■ 163. évfolyam, 4. szám. Az összetétel és annak változása A DU90-szegmensbe tartozó antibiotikum-hatóanyagok száma csökkent, ami a kevésbé heterogén antibiotikum használatot jelzi. Mivel az antibiotikumhasználat hetero 146. ORVOSI HETILAP. Brought to you by University of Szeged | Unauthenticated | Downloaded 01/30/22 04:22 PM UTC.

(8) E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y. genitása kívánatos az antibakteriális rezisztenciát indu káló hatás csökkentésében [19], az antibiotikumhasználat homogenizálódása nemkívánatos tendenciát jelez. A béta-laktám antibiotikumok (ti. penicillin- és cefa losporincsoport) domináns szerepe az ambuláns antibio tikumfelhasználásban mindvégig meghatározó volt ha zánkban, a korábbi időszakhoz hasonlóan [9]. Európai viszonylatban 2019-ben a béta-laktám antibiotikumok részesedése az ECDC-nek jelentő 31 ország közül 23ban 50% feletti volt, tehát a béta-laktámok dominanciája általánosnak mondható [18]. Az egyes alcsoportok szerepe azonban mind a penicil linek, mind a cefalosporinok vonatkozásában lényegesen eltérő az egyes európai országok között. Hazánkban a penicillinek közül a béta-laktamáz-gátlóval kombinált készítmények (J01CR) magas és tovább növekvő domi nanciája volt tapasztalható. A béta-laktamáz-gátlóval kombinált penicillinkészítmények relatív felhasználása több mint 10 európai országban nőtt, de a hazánkéhoz hasonló, 30% körüli relatív részesedés az összesített am buláns antibiotikumfelhasználáson belül mindössze né hány környező (Románia, Ausztria, Szlovénia), illetve dél-európai (Ciprus, Málta, Olaszország, Spanyolország) országra volt jellemző 2019-ben [18]. A krónikus obst ruktív tüdőbetegség akut exacerbatiójának kezelésében szerepe van ugyan az amoxicillin-klavulánsavnak, ám mi vel a leggyakoribb légúti kórokozónak, illetve a területen szerzett pneumonia leggyakoribb kórokozójának, a Streptococcus pneumoniaenek az amoxicillinérzékenysége továbbra is megtartott (90% feletti) [20], a klavulánsav val kiegészített penicillinkészítmények ilyen kiterjedt al kalmazására nincs szakmai indok hazánkban. A szűk spektrumú penicillinek szerepének csökkenése európai viszonylatban jellemző volt ugyan, de Svédországban, Dániában továbbra is a szűk spektrumú penicillinek ural ták a penicillin- és az összesített antibiotikumfelhaszná lást (25% feletti részesedés a teljes ambuláns felhasználás ból), és Norvégiában is jelentős volt a szerepük (21,7% részesedés a teljes ambuláns felhasználáson belül) [18]. Az antibiotikumfelhasználás összetételére vonatkozó egyik legfontosabb, összegző indikátor – széles, illetve szűk spektrumú béta-laktámok, makrolidek – arányát te kintve hazánk 2014 óta a legkevésbé ideális kategóriába tartozik az európai országok közül. A széles spektrumú antibiotikumok magas hazai felhasználásáért nem csak a fent jelzett penicillincsoporton belüli felhasználásbeli megoszlás a felelős. Hazánkban az egyetlen, per os elér hető szűk spektrumú cefalosporinnak, a cefalexinnek az alkalmazása a korábbi évekhez hasonlóan [9] marginális maradt, s a per os eritromicinnek mint szűk spektrumú és rövid hatástartamú makrolidnak a felhasználása is nullára csökkent a jelen vizsgálati időszakban. A hosszabb hatás tartamú makrolidok gyakoribb használata Európa-szerte jellemző, hisz ezen hatóanyagok mellékhatásprofilja jó val kedvezőbb; egyedül Norvégiában regisztráltak domi náns eritromicinalkalmazást [18], a gyermekgyógyászat ban alkalmazott makrolidok felhasználását több mint ORVOSI HETILAP. 50%-ban az eritromicin jelentette [21]. A jelenség mö gött számos tényező áll. Huszonkét országban van nem zeti stratégia és akcióterv az antimikrobiális rezisztencia visszaszorítására, hazánk sajnos nem tartozik ezen orszá gok közé [22]. A legegyszerűbb módon a rendelkezésre álló antibiotikum-hatóanyagok kontrollálásával lehet be folyásolni az antibiotikumfelhasználás mintázatát. A skandináv országokban az amoxicillin-klavulánsav sokáig nem volt elérhető a gyógyszerpiacon, Dániában például 2009-ben törzskönyvezték [17]. Hazánkban – szeren csétlen módon – a klavulánsavval kombinált amoxicillin készítmények 1988-tól érhetők el, míg az amoxicillint csak három évvel később, 1991-ben hozták forgalomba. Ezzel szemben a szűk spektrumú penicillinkészítmények hazai elérhetősége folyamatosan csökkent: még jóval a vizsgálati időszak előtt vezették ki a piacról az oxacillin tartalmú Prostaphlint (TT: 2004), majd 2017-ben törzs könyvi törlésre került a Retardillin (prokain penicillin), illetve a Maripen (penamecillin) termékcsalád. Az utolsó eritromicintartalmú készítmény, az Erythrotrop hazai forgalmazását 2016-ban szüntették be. Mivel jelenleg egyetlen oralisan alkalmazható, szűk spektrumú készít ménycsalád (Ospen) érhető el hazánkban, bármiféle gyártási probléma rendkívül érzékenyen érintheti az egészségügyi ellátórendszert. Ez a tény sajnálatos, mivel a fenoximetil-penicillin mind a felnőttekre, mind a gyer mekekre vonatkozó – WHO által kiadott – esszenciális gyógyszerlistán szerepel [23, 24], ráadásul a szintén a WHO által publikált ’AWARE’ klasszifikáció szerint az úgynevezett ’Access’ kategóriában van, ami azt jelenti, hogy e hatóanyag széles körű elérhetőségét biztosítani kell(ene). A hazai, jelentős számú generikus antibioti kumkészítmény elérhetősége az árverseny ösztönzése érdekében előnyös ugyan (például jelenleg 12 gyártó 14, különböző fantázianevű készítménycsaládja érhető el amoxicillin-klavulánsav vonatkozásában), az irodalom ból ismert, hogy az elérhető készítmények száma meg növekedett felhasználást von maga után [25], részben az egyes termékek promóciójának köszönhetően. A fenti, hatósági szempontok mellett fontos lenne a szakmai iránymutatások szerepe mind az antibiotikumhasználat mértékének, mind mintázatának optimalizálásában. A vizsgálati periódus alatt sem a gyermekkori, sem a fel nőttkori infekciók kezelésére vonatkozóan nem volt elér hető szakmai terápiás irányelv, amely támaszt jelenthetett volna a felíró orvosoknak, és a témában nem volt kötele ző jellegű továbbképzési program sem előírva. A szak mai irányelvek hivatalos oldalán [26] a Lyme-borreliosis diagnózisára és kezelésére vonatkozó irányelv kivételével az ambuláns infekciók vonatkozásában több éve érvény telen, részben elavult s részben korábbi publikációban részletezett hiányosságokkal bíró irányelvek voltak elér hetők[27]. Hazánkban a fluorokinolonok abszolút felhasználása csökkent a 2018., 2019. évben, vélhetően az amerikai (FDA) és az európai (EMA) gyógyszerhatóság által pub likált gyógyszerbiztonsági kockázatnak köszönhetően. 147. 2022 ■ 163. évfolyam, 4. szám. Brought to you by University of Szeged | Unauthenticated | Downloaded 01/30/22 04:22 PM UTC.

(9) ER ED ETI K ÖZLEM ÉN Y. Európai viszonylatban Ciprus után azonban még mindig hazánkban volt a második legmagasabb a fluorokinolo nok relatív felhasználása 2019-ben, illetve az azt megelő ző években, s a fluorokinolonok szezonalitása is kiugró an magas volt. A kiterjedt hazai fluorokinolonfelhasználás következményeként az ambuláns vizelet-mintavételek ben az Escherichia coli törzsek fluorokinolonrezisztenci ája 2010-től 20% feletti [20], tehát a fluorokinolonok nem alkalmazhatók biztonsággal a húgyúti fertőzések empirikus antibiotikumkezelésére hazánkban. A szakmai irányelvek és hatósági intézkedések fentebb részletezett hiányán, hiányosságán kívül a kényelmes, napi egyszeri adagolhatóság, a kezdetben kiváló hatékonyság, a rezisz tenciaindukáló hatás alulbecslése és az erőteljes gyógy szerpromóció vezethetett e készítmények kiterjedt hazai alkalmazásához. A széles spektrumú béta-laktámok és a fluorokinolo nok magas relatív hazai felhasználása arra enged követ keztetni, hogy az ambuláns ellátásban gyakori, így az ambuláns antibiotikumfelhasználás szempontjából jelen tős légúti és húgyúti fertőzések kezelése a korábbi hazai felmérésekhez hasonlóan [27–29] továbbra is szubopti mális hazánkban. A szulfonamidok csökkenő felhasználása az ambuláns ellátásban, ahol a terápia döntően empirikus, a nemzet közi irányelveknek megfelelő, hiszen számos kórokozó rezisztenciája 20% feletti a szulfametoxazol-trimetop rimra [20]. Az elmúlt időszakban komoly erőfeszítések történtek a felelős antibiotikumalkalmazás előmozdítására: meg jelent egy szakpolitikai bizonyíték-összefoglaló, amely a problémaforrásokat összegzi, és megoldási javaslatokat ad [30], valamint számos, gyakori fertőzés kezelésére irányelvfejlesztés történt; sajnálatos módon azonban a COVID-pandémia egyelőre „elmosta” ezek széles körű publikálását, azok egy pályázati weboldalon keresztül ér hetők el [31].. Anyagi támogatás: A közlemény megírása, illetve a kap csolódó kutatómunka anyagi támogatásban nem része sült. Szerzői munkamegosztás: A kutatás ötlete: M. M., S. Gy., H. E., B. R. Az adatok feldolgozása: M. M., V. R., B. R. Az adatok értelmezése: M. M., H. E., P. E., V. Á., B. R. A kézirat megírása: M. M., V. R., S. Gy., H. E., P. E., V. Á., B. R. A cikk végleges változatát valamennyi szerző elolvasta és jóváhagyta. Érdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik.. Irodalom [1] Rogers Van Katwyk S, Giubilini A, Kirchhelle C, et al. Exploring models for an international legal agreement on the global antimi crobial commons: lessons from climate agreements. Health Care Anal. 2020; 1–22. Jan 21. Doi: 10.1007/s10728-019-00389-3. [Epub ahead of print] [2] Lesho EP, Laguio-Vila M. The slow-motion catastrophe of anti microbial resistance and practical interventions for all prescribers. Mayo Clin Proc. 2019; 94: 1040–1047. [3] Turner B. Tackling antimicrobial resistance and climate change. Lancet 2018; 392: 2435–2436. [4] Watkins RR, Bonomo RA. Overview: the ongoing threat of anti microbial resistance. Infect Dis Clin North Am. 2020; 34: 649– 658. [5] Cassini A, Högberg LD, Plachouras D, et al. Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibi otic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015: a population-level modelling analysis. Lancet In fect Dis. 2019; 19: 56–66. [6] O’Neill J. Antimicrobial resistance: tackling a crisis for the health and wealth of nations. Review on antimicrobial resistance. London, December 2014. [7] Elseviers M, Wettermark B, Almarsdóttir AB, et al. (eds.) Drug utilisation research: methods and applications. John Wiley & Sons, Chichester, 2016. [8] European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net). ESAC-Net interactive database. Available from: http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/ESAC-Net/ Pages/index.aspx [accessed: July 28, 2021]. [9] Matuz M, Benkő R, Hajdú E, et al. Evaluation of ambulatory antibiotic use in Hungary using drug-specific quality indicators (1996–2010). [A hazai ambuláns antibiotikum-alkalmazás minőségi indikátorok szerinti értékelése (1996–2010).] Orv Hetil. 2013; 154: 947–956. [Hungarian] [10] WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC/DDD index (version 2019). Available from: http://www. whocc.no/ [accessed: July 28, 2021]. [11] Hungarian Central Statistical Office. Information data base. Pop ulation. Population movement. [KSH. Tájékoztatási adatbázis. Népesség, népmozgalom (1900–) 1/3.] Available from: http:// www.ksh.hu/docs/hun/xstadat/xstadat_hosszu/h_wdsd001a. html [accessed: July 28, 2021]. [Hungarian] [12] Coenen S, Ferech M, Haaijer-Ruskamp FM, et al. European Sur veillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): quality indica tors for outpatient antibiotic use in Europe. Qual Saf Health Care 2007; 16: 440–445. [13] Wettermark B, Pehrsson A, Jinnerot D, et al. Drug utilisation 90% profiles. A useful tool for quality assessment of prescribing in primary health care in Stockholm. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003; 12: 499–510.. Következtetés A hazai ambuláns antibiotikumfelhasználás mennyiségi leg stagnált az elmúlt évtizedben, s az indikátorok fényé ben a felhasználás mennyiségi csökkentésére további lehetőség van. Az összetétel tekintetében a széles spekt rumú hatóanyagok térnyerése, illetve a szűk spektrumú hatóanyagok kiszorulása tovább folytatódott, az antibio tikumfelhasználás egyre homogénebb. A minőségi indi kátorok felében az európai rangsorban legalul helyezke dünk el. Az antibiotikumok közös kincsnek tekintendők, amelynek a következő generációk számára való megőrzé se, illetve biztosítása a hozzáférésükhöz, morális köteles ség. Mindezek fényében a hazai antibiotikumstratégia és -akcióterv kialakítása kulcsfontosságú s egyben rendkívül sürgető.. 2022 ■ 163. évfolyam, 4. szám. 148. ORVOSI HETILAP. Brought to you by University of Szeged | Unauthenticated | Downloaded 01/30/22 04:22 PM UTC.

(10) E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y [14] European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), European Food Safety Authority (EFSA) and European Medi cines Agency (EMA). First joint report on the integrated analysis of the consumption of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from humans and food – pro ducing animals. Stockholm/Parma/London: ECDC/EFSA/ EMA, 2015. EFSA J. 2015; 13(1): 4006. [15] European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), European Food Safety Authority (EFSA) and European Medi cines Agency (EMA). ECDC/EFSA/EMA second joint report on the integrated analysis of the consumption of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from humans and food-producing animals. Joint Interagency Antimicrobial Consumption and Resistance Analysis (JIACRA) Report. 2017. Available from: https://www.ema.europa.eu/ en/documents/report/ecdc/efsa/ema-second-joint-report-in tegrated-analysis-consumption-antimicrobial-agents-occur rence_en.pdf [accessed: July 28, 2021]. EFSA J. 2017; 15(7): 4872. [16] The Public Health Agency of Sweden, National Veterinary Insti tute. Swedres-Svarm 2020. Sales of antibiotics and occurrence of resistance in Sweden. Solna/Uppsala, 2020. ISSN 1650-6332. [17] Korsgaard HB, Ellis-Iversen J, Hendriksen RS, et al. DANMAP 2019 – Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicro bial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. Statens Serum Institut, National Food Institute, Technical University of Denmark. Kgs. Lyngby, 2020. [18] European Centre for Disease Prevention and Control. Antimi crobial consumption in the EU/EEA – Annual Epidemiological Report 2019. Stockholm, ECDC, 2020. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/surveil lance-antimicrobial-consumption-europe-2019 [accessed: July 28, 2021]. [19] Piper GL, Kaplan LJ. Antibiotic heterogeneity optimizes antimi crobial prescription and enables resistant pathogen control in the intensive care unit. Surg Infect (Larchmt) 2012; 13: 194–202. [20] National Center for Epidemiology, Budapest. National Bacterio logical Surveillance Management Team. NBS Annual reports. National Center for Epidemiology, Budapest, Hungary. [Orszá gos Epidemiológiai Központ. A hazai mikrobiológiai surveil lance antibiotikum rezisztencia eredményei.] Available from: http://www.oek.hu/oek.web?to=2479&nid=505&pid=1&lan g=hun [accessed: July 28, 2021]. [Hungarian] [21] Benkő R, Matuz M, Silva A, et al. Cross-national comparison of paediatric antibiotic use in Norway, Portugal and Hungary. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2019; 124: 722–729. [22] European Centre for Disease Prevention and Control. Strategies and action plans on antimicrobial resistance. Stockholm, ECDC, 2020. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/publi cations-data/directory-guidance-prevention-and-control/anti microbial-resistance-strategies [accessed: July 28, 2021]. [23] World Health Organization model lists of essential medicines: 21th list 2019. WHO, Geneva, 2019. Available from: https://. [24]. [25]. [26]. [27]. [28]. [29]. [30]. [31]. apps.who.int/iris/handle/10665/325771 [accessed: July 28, 2021]. World Health Organization model list of essential medicines for children: 7th list 2019. WHO, Geneva, 2019. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/325772 [accessed: July 28, 2021]. MacKenzie FM, Monnet DL, Gould IM. Relationship between the number of different antibiotics used and the total use of an tibiotics in European hospitals. J Antimicrob Chemother. 2006; 58: 657–660. Professional protocols of Hungarian College. [Szakmai irány elvek. Egészségügyi Szakmai Kollégium Tagozatai és Tanácsai.] Available from: https://kollegium.aeek.hu/Iranyelvek/ Index [accessed: July 28, 2021]. [Hungarian] Juhász Z, Benkő R, Matuz M, et al. Treatment practice of acute cystitis on the basis of national prescription data. [Az akut cystitis kezelésének hazai gyakorlata országos vényforgalmi adatok alap ján.] Orv Hetil. 2014; 155: 590–596. [Hungarian] Matuz M, Bognár J, Hajdú E, et al. Treatment of communityacquired pneumonia in adults: analysis of the national dispensing database. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2015; 117: 330–334. Benkő R, Matuz M, Juhász Z, et al. Treatment of cystitis by Hungarian general practitioners: a prospective observational dtudy. Front Pharmacol. 2019; 10: 1498. Hajdú Á, Szilágyi E, Kurcz A, et al. Evidence brief for policy. Promoting the appropriate use of antibiotics to contain antibi otic resistance in human medicine in Hungary. [Szakpolitikai bizonyíték-összefoglaló. Az antibiotikumok felelős alkalma zásának ösztönzése az antibiotikum-rezisztencia visszaszorítására a humán gyógyászatban Magyarországon.] World Health Or ganisation Regional Office for Europe, Copenhagen, 2018. Available from: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0006/373920/ebp-hun-hun.pdf [accessed: July 28, 2021]. [Hungarian] Documents related to the chapter on the use of antibacterial agens. The professional and methodological expansion of the health care system. Professional concepts and results of the EFOP 1.8.0 – VEKOP 17 tender‘s patient safety subproject. [Az egészségügyi ellátórendszer szakmai módszertani fejlesztése című, EFOP 1.8.0 – VEKOP 17 jelű pályázati konstrukció betegbiztonsági alprojekt szakmai koncepciója és eredményei. Az antimikrobás szerek alkalmazása című fejezethez kapcsolódó anyagok.] Available from: https://betegbiztonsag.info/; Avail able from: https://info.nevesforum.hu/wp-content/uploads/ 2021/03/3.-Antimikrobas.pdf [accessed: July 28, 2021]. [Hungarian]. (Matuz Mária dr., Szeged, Szikra u. 8., 6725 e-mail: matuz.maria@med.u-szeged.hu, matuz.maria@szte.hu). A cikk a Creative Commons Attribution 4.0 International License (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) feltételei szerint publikált Open Access közlemény, melynek szellemében a cikk bármilyen médiumban szabadon felhasználható, megosztható és újraközölhető, feltéve, hogy az eredeti szerző és a közlés helye, illetve a CC License linkje és az esetlegesen végrehajtott módosítások feltüntetésre kerülnek. (SID_1) ORVOSI HETILAP. 149. 2022 ■ 163. évfolyam, 4. szám. Brought to you by University of Szeged | Unauthenticated | Downloaded 01/30/22 04:22 PM UTC.

(11)