MAGYAR
ONKOLÓGIA
A MAGYAR ONKOLÓGUSOK TÁRSASÁGA" HIVATALOS LAPJA
ALAPÍTÁS ÉVE: 1957 60. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2016. SZEPTEMBER W W W .O T S Z O N L IN E .H U
A III. EMLŐRÁK KONSZENZUS KONFERENCIA AJÁNLÁSAI
KECSKEMÉT, 2016
III. Emlőrák Konszenzus Konferencia - Az emlőrák korszerű sebészi kezelése
LÁ ZÁ R GYÖRGY1, B U R S IC S A T T IL A ', FARSANG ZOLTÁN , HARSÁNYI LÁSZLÓ ", KOSA C S A B A ', M A R Á Z RÓBERT'’, MÁTRAI ZOLTÁN’ , FASZT A T T IL A 1, PAVLOVICS GÁBOR*, TAMÁS RÓBERT’
’SZTE ÁOK. Sebészeti Klinika. Szeged, Fővárosi Önkormányzat Uzsoki utcai Kórház, Sebészeti-Onkosebészeti Osztály, Budapest. Á llam i Egészségügyi Központ, Sebészet, Budapest, “Semmelweis Egyetem, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest, Debreceni Egyetem, Sebészeti Intézet, Debrecen,
Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza. Kecskemét, Országos Onkológiai Intézet. Budapest, "PTE Sebészeti Klinika. Pécs. Honvéd Kórház, Budapest
Levelezési cím:
P rof. Dr. L á zá r György, SZTE ÁOK S e b é sze ti K lin ik a ,
6720 Szeged, S z ő ke fa lvi-N a g y u. 6., e - m a ih g y la z a rO g m a il.c o m , te l.: 0 6 -3 0 -4 0 8 -3 1 0 9 , 0 6 -6 2 -5 4 5 -4 6 0
Közlésre érkezett:
2016. jú n iu s 28.
Elfogadva:
2016. jú liu s 8.
Az em lőrák sebészi terápiáját napjainkban és a jövőben is az egyre precízebb diagnosztikus m ódszerek és az egyre hatásosabb onkológiai kezelési eljárások határozzák meg. Az em lőmegtartás és az onkoplasztikai elvek alkalmazása egyre szélesebb körű; az axilla sebészi kezelésében az őrszemnyi- rokcsomó-biopszia az elsődleges, az axilláris blokkdisszekció (ABD) indikációja tovább szűkült, és a sugárkezelés bizonyos esetekben az ABD alternatívája lett. Közleményünkben a II Em lőrák Konszenzus Konferencia ta rta lm á ra épülve, a le g frisse b b nem zetközi tanu lm á n yo ka t és szakértői ja va sla to ka t figyelem be véve fo g la lju k össze az e m lő rá k sebészi kezelésével kapcsolatos ajánlásainkat. Magyar Onkológia 60:194-207, 2016
Kulcsszavak: emlőráksebészet, őrszem nyirokcsom ó, onko- plasztika
Therapy lo r breast cancer today is characterised by ever m ore precise diagnostic m ethods and ever more ellective oncological treatm ents, a trend which w ill certainly con
tinue in the future. Breast preservation and the application o f oncoplastic principles are increasingly p o p u la r A senti n e l lymph node biopsy in Ihe surgical treatm ent of the axilla is primary, with the indication fo r axillary block dissection lARDl narrowing and radiation therapy becoming an a lte r
native to ABD in certain cases. This publication sum m arises o u r recom m endations on the surgical treatm ent o f breast cancer based on the content o f the 2nd Breast Cancer Con
sensus Conference and considering the latest international studies and professional recommendations.
Lázár G. B ursics A. Farsang Z. Harsányi L. Kosa C. Maráz R. M átrai Z. Faszt A, Pavlovics G. Tamás R. 3 rd Hungarian Breast Cancer Consensus Conference - Surgery Guidelines.
Hungarian Oncology 60:194-207, 2016
Keywords: surgical therapy, breast cancer, sentinel lymph node, oncoplastic principles
BEVEZETÉS
Az emlőrákok incidenciája az utóbbi évtizedekben fokozatosan növekedett, míg mortalitása csökkent. A prognózis, a gyógyítás eredményességének javulása számos tényezővel magyaráz
ható, melyek közül kiemelkedő az emlősebészet minőségi és módszertani fejlődése. A jelen kor sebészei jó l érzékelik, hogy elsősorban az e lm ú lt két évtizedben az onkológiai sebészeti gyakorlat számos tekintetben m egváltozott. Ennek az okai elsősorban az ún. biológiai szemléletű gyógyítás, a daganatszű
rés, a sebészeti technológiai fejlődés és a minőségbiztosítási elvek m indennapos használata. Az em lő rá k sebészetében általánosan elfogadottá vált a maximálisan tolerálható kezelés helyett a m inim ális, de hatásos kezelés elve.
Az em lőrák sebészi terápiáját napjainkban és a jövőben is az egyre precízebb diagnosztikus módszerek és az egyre hatásosabb onkológiai kezelési eljárások határozzák meg.
Az e m lő m e g tartá s és az o nkoplasztikai elvek a lk a lm a z á sa egyre szélesebb körű; az axilla sebészi kezelésében az őrszem nyirokcsom ó-biopszia az elsődleges és az a xillá ris blokkdisszekció indikációja tovább szűkült. Az alábbiakban a II. E m lőrák Konszenzus Konferencia ta rta lm á ra épülve (1), a legfrissebb nem zetközi tanulm ányokat és szakértői javaslatokat (2-5) figyelembe véve foglaljuk össze az emlőrák sebészi kezelésével kapcsolatos ajánlásainkat. Az e lm ú lt hat évben bekövetkezett, legfontosabbnak ta rto tt változásokat külön táblázatban összesítettük 11. táblázati.
INVAZÍV DAGANATOK SEBÉSZI ELLÁTÁSA
A sebészi ellátás célja a lokoregionális tu m o rk o n tro ll, va
lam int a lokoregionális stádium pontos meghatározásának biztosítása. A biológiai szem léletnek m egfelelően, ameny- * •
1. TÁBLÁZAT. A korai e m lő rá k sebészi kezelésében bevezetett leg
újabb változások
• Emlőmegtartó műtét
M u ltifo ká lis vagy m u ltic e n trik u s e lváltozások nem képeznek abszolút ko n traind ikációt
• Sebészi re szekciós szél
A daganat eltávolítása onkológiailag a k k o r m e gtelelő, ha a reszekciós szélek patológiai vizsg á la tta l is tu m o rm e n te sn e k bizonyulnak la tu s s a l m e gfeste tt szélben n incs tu m o rs e jti, DCI5 esetén legalább 1-2 m m -e s szabad szét javasolt
• Ő rsze m n yiro kcso m ó -b io p szia ISLNB)
Terhesség, korábbi S LNB nem képez ko n traind ikációt
• M ik o r k e ll a x illá r is b lo k k d is s z e k c ió t IABD) végezni?
Izo lá lt tu m o rs e jt. illetve m ikro m e ta sztá zis je le n lé te esetén nem.
m akrom e tasztá zis esetén csak szelektív esetekben
• ABD vs. a x illá r is besugárzás?
A re g io n á lis s ugárkezelés bizonyos esetekben az ABD a lte rn a tívája
• In tra o p e ra tív ö rsze m n yiro kcso m ó -a n a lízis?
Csak szelektív esetekben indokolt
• N eoadjuváns ke ze lé s és SLNB, m ik o r végezzük?
K lin ika ila g negatív a x illa esetén neoadjuváns kezelés után is elvégezhető
nyiben nincs kontraindikációja, em lőm egtartó m űtétet vég
zünk. E m lőm egtartó m űtét tervezése esetén a beavatkozás esztétikai eredményét is figyelembe k e ll venni. Jó esztétikai eredm ény n é lk ü l nincs é rte lm e az em lő m egtartásának.
A m ű té ti típus megválasztása m inden esetben a beteg vé
leményének figyelembevételével történik.
Az em lőm egtartó m űtét feltételei - K linikailag I., II. stádium ú daganat
- Tumornagyság: s z o lite r daganat (T,, T2 <50 m m ); ép emlőszövet/daganat aránytalanság, nagy (>20 mm), in fe rio r/
centrális elhelyezkedésű daganat esetén onkoplasztikai be
avatkozás lehet szükséges a megfelelő kozmetikai eredmény eléréséhez (Id. onkoplasztikai. A diagnosztikus célból készített MR-vizsgálat digitális anyagából történő emlőparenchyma- és tu m o rtérfogat-m eghatározás segítséget nyújthat a m űtéti típus kiválasztásában.
Megjegyzés: neoadjuváns kezeléssel elérhető a p rim e r tum or méretének csökkentése, s így alkalmassá válhat az em
lőm egtartó m űtétre (down-sizingl (Id. neoadjuváns kezelés).
- Nyirokcsom óstátusz: N,„ N , nincs távoli metasztázis:
M0 (relatív)
- Megfelelő sugárkezelés biztosított, m elyet a beteg e l
fogad, megfelelő felvilágosítást követően az em löm egtarló m űtétet és annak fe lié te le it a beteg elfogadja
- Megfelelő szintű, helyi radiológiai háttér biztosított pre- operatív jelöléshez, intraoperatív specimenmammográfiához/
ultrahanghoz.
Kontraindikáció
- A daganat és az em lő nagyságának aránytalansága (mely onkoplasztikai eljárással sem biztosít megfelelő koz m etikai/onkológiai eredményt)
- Lokális recidíva/új prim e r tum or előző emlőmegtartásos műtét után (amennyiben nincs további sugárkezelési lehetőségi
- Nagy kiterjedésű és/vagy m u ltic e n trik u s d u ktá lis cc.
in s itu (DCIS), valam int invazív daganat (Id. DCIS fejezetet, speciális megfontolások)
- M astitis carcinomatosa
- Multiplex m alignus elváltozás (>2 elváltozás, különböző kvadránsokban, Id. speciális megfontolások)
- Előzőleg besugárzott területen lévő daganat (további besugárzásra nincs lehetőség)
Relatív kontraindikáció (em lőm egtartó m űtét bizonyos feltételek m e lle tt végezhető)
- M u ltifo ká lis vagy m u ltic e n trik u s elváltozások (Id. spe
ciális megfontolások)
- 50 m m -n é l nagyobb daganat (neoadjuváns kezeléssel a daganat m egkisebbíthető és/vagy onkoplasztikai beavat
kozással a daganat eltávolítható és m egfelelő kozm etikai/
onkológiai eredm ény is elérhető)
- E m lőbim bó a la tti tu m o r (m egfelelő m éretű em lőnél ún. kúpreszekció lehetséges, az em lőbim bó/areola komplex m egkím élése, Id. speciális megfontolások)
- 35 é vn é l fia ta la b b k o r és/va g y pre m e n op a u zá b a n BRCA-mutáció lld . fia ta lk o ri e m lő rá k] (2, 6)
- BRCA-pozitivitás esetén masztektómia, valamint kont
ra la te rá lis em lő eltávolítása is m érlegelendő, igény esetén azonnali plasztikai rekonstrukcióval (7).
Speciális megfontolások em löm egtartó m űtét kapcsán Számos tényező befolyásolja az em lőm egtartó m űtét sikerét, azaz, hogyan tudjuk minimalizálni a helyi kiújulás esélyét és ja
vítani a kozmetikai eredményt. A sebészi kezelés megválasztása (emlőmegtartás vs. masztektómia] különösen nagy gondosságot igényel m ultifokális (MF) vagy m ulticentrikus (MCt emlődaga
nat esetén. Valójában mindkét esetben többgócú folyamatról beszélünk. MF esetén egy kvadránsban található legalább két invazív daganat, melyeket ép emlőszövet választ el, míg MC esetén különböző negyedekben helyezkednek el az invazív gócok. A felosztás sebészi szempontból is jelentőséggel bír:
a multicentrikus daganatok általában csak két külön metszésből, míg a m ultifokális daganatok egy metszésből távolíthatók el.
N apjainkban az o n k o p la s z tik a i m ódszerek e lte rje d é sével, lokalizációs tech n iká ka t alkalm azva, MF, ritkábban MC daganatok esetén is, amennyiben az em lő mérete erre lehetőséget ad, a daganatok m egfelelő ép szegéllyel eltávo- líthatók. A sebészi tapasztalaton túlm enően fontos feltétel a tö ké le te s preoperatív diagnosztika, m elynek kívánatos, de nem kötelező része az MR-vizsgálat (mely újabb gócokat m utathat ki]. Fia ezek a feltételek adottak, a magasabb lo- kálisrecidíva-arány elfogadható szintre csökkenthető (8, 9], Ennek ellenére egyelőre az em lőm egtartó m űtéteket nem te kin th e tjü k rutineljárásnak MF/MC daganatok esetén.
C entrális e m ln tu m n r esetén az em lnhim hó-areola komplex m egkim étésének fe lté te le i ¡101:
- A tu m o r nagysága <30 mm
- T um or-em lőbim bó távolság >20 mm - Nincs a xillá ris nyirokcsom óáttét
- Nem igazolható a bőr/bim bó-areola komplex tum oros é rintettsége lintraoperatív vizsgálat!)
Kizáró indokok:
- Túl nagy és/vagy ptotikus emlő
- Az intraoperatív és/vagy a végleges szövettani vizsgálat a bőrfelszíni reszekciós síkot tum orosán é rin te ttn e k találja
- Grade lll-a s tum or, lim fovaszkuláris invázió jelenléte, valam int a HER2-pozitivitás.
Onkoplasztikus em lőm egtartó műtétek
Az onkoplasztikus emlősebészet az em lő rá k m u ltid is z c ip li
náris kezelésének alapvető része, amely a szükséges tapasz
talattal és eredményességgel képes egyesíteni az onkológiai és rekonstrukciós sebészeti technikákat. Az onkoplasztikus em lőm egtartó m űtétek (terápiás em lőplasztika, kozm etikai kvadrantektóm ia] célja az onkológiai radikalitás m ellett az em lő lehető legjobb kozm etikai végeredményének biztosí
tása, a m egm aradó szövetek áthelyezésével vagy a hiányzó szövetek pótlásával. 2009-ben az onkoplasztikus emlősebészi technikák a St. Gallen-i Konszenzus Konferencián szakm ai
lag befogadásra kerültek. Az onkoplasztikus em lőm egtartó műtétek speciális sebészi/plasztikai sebészi szakismereteket és tapasztalatot igénylő onkológiai sebészeti beavatkozások.
E speciális em lőm egtartó m űtétek elsősorban nagyobb tu morok (T2-T3), kedvezőtlenebb tum or-em lő térfogat arány és centrális, alsó negyedekben elhelyezkedő daganatok esetén indikáltak. Kiemelkedően jó esztétikai végeredmény m ellett (11), akár az emlő 20-50% -ának eltávolítására is képesek, egyes technikák azonnali vagy halasztott ellenoldali szimmet- rizációs m űlétet igényelhetnek. A mikroszkóposán é rintett sebészi szél arányát csökkentik, szövődményarányuk nem magasabb, nem ké sle lte tik az adjuváns m ultidiszciplináris kezeléseket, nem nehezítik az utánkövetést sem. A hagyo
mányos em lőm egtartó műtétekhez képest azonban hosszabb műtéti időt igényelnek |12). Összességében az onkoplasztikus m ű té ti te ch n iká k onkológiai eredm ényei a hagyományos em lőm egtartó m űtétek és a m asztektóm iák eredményeivel összemérhetők, hosszú távú onkológiai eredmények azonban még korlátozottan á lln a k rendelkezésre (1, 12-16].
Bőrtakarékos masztektómia (skin-sparing mastectomy):
e m lő b im b ó -a re o la kom plex és lim itá lt p e ria re o lá ris bőr eltávolításával végzett masztektómia (nyirokcsomó-disszek- cióval vagy nélküle) azonnali em lőpótlással. Elsősorban nagy kiterjedésű DCIS (kivéve a high-grade DCIS-t), a bőrt nem in filtrá ló invazív daganat sebészi kezelésénél alkalmazható módszer. Az indikációt illetően egyértelm ű nemzetközi és hazai ajánlások nincsenek. A patológiai vizsgálatnál kiem el
ten fontos az ún. szuperficiális reszekciós felszín vizsgálata.
Az e m lőbim bó-m egtartó m asztektóm ia (nipple-sparing mastectomy, NSM) esetén az emlő teljes bőre prezervált, míg a bimbóudvar-m egtartó masztektómia (areola-sparing mas
tectomy, ASM] esetén a parenchymával együtt az emlöbimbó is eltávolításra kerül. A műtétek általában az alsó áthajlási redőben vezetett metszésből végezhetők azonnali emlő-helyreállítással kombinálva. A helyes műtéti technikával, tapasztalattal rendel
kező sebész végezze. A retrom am illáris m irigyterület jelölése a patológiai vizsgálat számára, illetve a retro-/intram am illáris szövet intraoperatív fagyasztásos vizsgálata a módszer része.
Az NSM pontos indikációs köre máig nem meghatározott, akár emlőrák, akár profilaktikus indikációban a műtét alkalmazása körültekintő betegszelekciót igényel. Az NSM-re alkalmas esetek jó l körülhatárolható, a bimbótól 2 cm -nél távolabb elhelyezke
dő szoliter vagy m ultifokális, grade 1/2-es, nyirokcsomó- és FlER2-negatív tum orok, lim fovaszkuláris invázió nélkül. Az ASM/NSM műtétek nem egyeznek meg az érdemi mennyiségű mirigyállományt visszahagyó korai szubkután masztektómiával.
Sebészi reszekciós szél
A daganat eltávolítása onkológiailag a kko r m egfelelő, ha a reszekciós szélek patológiai vizsgálattal is tumormentesnek bizonyulnak la tussal m egfestett szélben nincs tumorsejt).
Az Amerikai Onkológiai Sebészeti Társaság és az Amerikai Onkoradiológiai Társaság legutolsó m etaanalízise alapján 117) a St. Gallen-i konszenzus úgy fo g la lt állást, hogy az ép reszekciós szél további kiterjesztése/növelése nem indokolt fia ta l korban (<A0 év), extenzív in tra d u k tá lis kom ponens jelenlétében, invazív lo b u lá ris és kedvezőtlen biológiai tu lajdonságú daganatok esetében sem. DCIS esetén azonban az NCCN legalább 1 m m -es (kivéve a m ellkasi faszcia- és bőrközeli szélek), míg az ESMO 2 m m -es ép reszekciós szél elérését javasolja 12-A, 18).
Az ép reszekciós szél eléréséhez intraoperatív, ún. speci- m enm am m ográfia vagy ultrahangvizsgálat is alkalm azható.
Minden esetben szükséges az eltávolított em lőrészlet (speci
men) pontos orientációja (pl. laterális, m ediális. szuperior).
A tum orágy alapjának és falainak 6 db titá n k lip p e l történő jelölése a té r 6 irányának (anterior, poszterior, late rá lis, m e
diális, szu p e rio r és in fe rio r szélnek) megfelelően alapvető.
A patológiai leírásnak (makroszkópos, mikroszkópos) ki kell térnie a reszekciós szélek épségére, pozitivitás esetén az érin
tettség jellegére (invazív vagy in situgóc, fokális vagy széles/
masszív érintettség). Szintén lényeges a preoperatív, in tra operatív képalkotó és a patológiai vizsgálatok összevetése is.
A reszekciós szél pozítivitása esetén reexcíziót (általában egy alkalommal) szükséges végezni, ha ez nem lehetséges és/vagy a reszekciós szél pozitivitása észlelhető, masztektómia végzése ajánlott. A reexcízióval eltávolított szövet pontos orientálása és részletes műtéti dokumentálása szükséges. A makroszkópos és mikroszkópos sebészi szélek ismertetése a patológiai leletben szintén indokolt. Amennyiben a reszekciós szél a m. pectoralis majornak megfelelően érintett és a kvadrantektómia lege artis történt, azaz a m. pectoralis m ajor faszciáját is (a műtéti leírás
ban dokumentáltan) eltávolította, pótkimetszés nem szükséges, csak kiegészítő sugárterápiás kezelés a tumorágyr a. A klasszi
kus lobuláris in silu karcinóma (LCIS) a sebészi szélben szintén nem képezi reexcízió indikációját (2-A, 17).
Számos adat tám ogatja azt. hogy az LCIS ún. pleom orf változata rosszabb biológiai tulajdonságokkal rendelkezik (19. 20). ezé rt k o m p le tt kim etszése ja va so lt a reszekciós szél érintettsége esetén (lásd lejjebb).
Nem tapintható emlődaganatok
Nem tapintható daganatnál minden esetben preoperatív je lö lés szükséges. A klasszikus dróthorogjelölés alkalm as nem tapintható m alignus vagy m alignitásra gyanús elváltozások eltávolítására. Több klinikai vizsgálat azt igazolta, hogy a ROLL (Radioguided Occult Lesion Locatisation - nem tapintható elváltozás lokalizálása) technikával pontosabb, kozmetikailag is jobb excízió végezhető, valam int az egy ülésben végzett őrszemnyirokcsomó-biopszia egyszerűbben kivitelezhető (21, 22). Mindezek alapján a dróthorog-jelöléses m ódszer első választásként nagy kite rje d é sű m ikro k a lc ifik á c ió k IDCIS), sugaras heg (radial scar), komplex szklerotizáló léziók e l
távolítására javasolt, ahol őrszem nyirokcsom ó-biopszia e l
végzését nem tervezzük.
Invazív daganatok esetén napjainkban, számos intézetben elsődlegesen alkalm azott módszer a ROLL technika, mely az őrszem nyirokcsom ó jelölésére is alkalm as. A m űtét során m ind a daganat, m ind az őrszem nyirokcsom ó eltávolítása kézi gammaszonda segítségévet történik.
A tum orágyat a későbbi sugárkezelés megtervezése cé l
jából kötelező klipekkel (legalább 6 db klip l megjelölni. A m ű té t elengedhetetlen részét képezi a specim enorientáció és a specimenmamm ográfia/UH (Id. sebészi reszekciós szél) is.
Az axilla sebészi kezelése
Az a x illa sebészete továbbra is fontos szerepet tö lt be az em lő invazív daganatainak kezelésében: (1) inform ációt ad az e m lő rá k stádium ára, prognózisára vonatkozóan és (2) regionális tu m o rk o n tro llt biztosít.
A k lin ik a ila g , a x illá ris u ltra h a n g vizsg á la to t IAXUH) és + /- aspirációs citológiát követően nyirokcsomó-negatív (cN .) em lő rá k standard a x illá ris staging vizsgálata az ő rsze m nyirokcsom ó-biopszia (SLNB) (II, A), am ely megbízható és pontosabb stádium besorolást tesz tehetővé, m in t a hagyo
mányos a x illá ris blokkdisszekció (ABD. a hónalj l- ll. szintjén lévő nyirokcsom ók eltávolítása) (23). Az e lm ú lt évek több prospektiv, m u ltic e n trik u s tanulm ánya alapján (2A-26) az ABD indikációja egyre szűkül és helyettesítésére az a xillá ris besugárzás, m in t terápiás alternatíva (m eghatározott fe lté telek m e lle tti elfogadottá vált (25, 27).
Őrszemnyirokcsomó-biopszia. technikai megfontolások Az S LN B -t általában a p rim e r tu m o r eltávolításával együtt végezzük. Amennyiben az emlődaganat eltávolítása korábban m e g tö rté n t és u tó la g igazolódott az invazív/m ikroinvazív tu m o r je le n lé te , m á so d ik ülésben az ő rsze m n yiro kcso - m ó-biopszia elvégezhető. Az őrszem nyirokcsom ó biopszio m u ltic e n trik u s elváltozások esetén és neoadjuváns (prim er szisztémás) kezelést megelőzően és azt követően is elvé
gezhető (részletesen lásd a neoadjuváns kezelés részben).
Jelenleg két m ódszer a lkalm azható az őrsze m n yiro k
csom ó eltávolítására, (1) a festékjelölés (patentkék) és I2I az izotóp (9 9 m T c-m a l je lö lt k o llo id á lis a lb u m in ) je lö lé s.
Az iz o tó p je lö lé s s p e c ific itá s a (ta lá la ti aránya) és szen- zitiv itá s a s z ig n ifik á n s a n jobb, m in t a kék fe sté k je lö lé s, A legérzékenyebb az ún. kettős jelöléses m ódszer (a n yi
rokcsom ó azonosítása átlagosan 92% -os és a fals negatív nyirokcsom ó-azonosítás 7% a la tti) (28), ezé rt je le n le g ez te k in th e tő elfogadható standard e ljá rá sn a k (29, 30). Fes
té kje lö lé s salvage m ódszerként a lka lm a zh a tó pl. negatív lim fo s z c in tig rá fia ROLL je lö lé s t követően. Izo tó p je lö lé s esetén fontos lim fo s z c in tig rá fiá s (statikus) vizsgálatot is végezni az őrszem nyirokcsom ók és a nyirokelfolyás vetü- letének m eghatározására.
Mammaria interna m elletti sentinel nyirokcsomó eltávolí
tása lehetséges, a staging ezen eljárás révén pontosítható, az eredmény azonban alacsony arányban befolyásolja a további kezelést: rutinszerű alkalm azása nem indokolt (31).
Indikáció az őrszem nyirokcsom ó eltávolítására - T,-T >T 5 tum orok
- a hónalj területe korábbi m ű té ttő l m entes (relatív, lásd alább)
- klinikailag és radiológiailag (UH) nincs hónalji metasz- tázisra gyanús nyirokcsom ó [vagy ha van, a k k o r a gyanút patológiai vizsgálat (vezérelt aspirációs citológia vagy hen- gerbiopszia (core-biopszia) nem erősíti megl
- p rim e r m űtétként; szekunder m ű té tn é l széles excízió vagy kvadrantektóm ia utáni állapotban
Kontraindikáció
- gyulladásos em lőrák
- T., IV. stádium ú tum orok esetén
- egyéb m ódszerrel (pl. klinikailag/radiológiailag gyanús a x illá ris nyirokcsom ó; U H-vezérelt FNA/core-biopsziával) igazolt nyirokcsom óáttét
- a jelzőanyagok elleni ism e rt allergiás reakció
R elatív kontraindikáció ISLNB elvégzése m e g kísé re lh e tő / elvégezhetőI
- az em lő kite rje d i korábbi m űtété
- előző hónalji beavatkozás (nem axilláris blokkdisszekció) - az em lő recidív vagy aszinkron tum ora, amennyiben előzőleg csak SLNB tö rté n t
4 6 0 ; a beavatkozás során az axilla l-es és ll-e s szintjén lévő nyirokcsom ók, legalább 10 db, eltávolítása szükséges.
Indikáció
- invazív e m lő rá k sebészi ke ze lé séve l egy időben, amennyiben a preoperatív vizsgálatok (UH-vezérelt FNAC/
core-biopszia) a x illá ris nyirokcsom ó-m etasztázist igazoltak - SLNB-t követően pedig, ha >2 SLN ben van áttét Im ak- rometasztázis) és/vagy a beteg nem felel meg a Z-0011 vizsgá
lat beválasztási feltételeinek (T -T 2em lőrák (N0MC), klinikailag axilláris nyirokcsomó negatív (fizikális vizsgálat, AXUH, FNAC), e m lő m e g ta rtó m ű té t, m a xim u m 1-2 pozitív SLN (m ik ro / m akrom etasztázis, nincs extrakapszuláris tum orterjedés), teljesem lö-besugárzás + adjuváns szisztémás kezelés)
- m asztektóm ia és SLNB esetén, am ennyiben poszt
operatív sugárkezelést nem tervezünk és az SLN lakár egy nyirokcsomó) m akrom etasztázist tartalm az
- neoadjuváns (p rim e r szisztém ás kezelés) előtt UH-ve
zérelt FNAC/core-biopszia vagy SLNB a x illá ris nyirokcso
m ó-m etasztázist igazol; e m lő m ű té tte l egy időben
- neoadjuváns (p rim e r szisztémás kezelés) után végzett SLNB a xillá ris nyirokcsom ó-m etasztázist igazol; em lő m ű té tte l egy időben vagy azt követően
ABD elhagyható, ha klinikailag (AXUH negatív, kétséges esetben AXUH-vezérelt FNAC negatív) cN. a betegség és az SLNB eredménye (II,Bl (2-4, 24. 25):
- pN |sn), azaz nincs áttét az őrszem nyirokcsom ólkjban - pN jli+K sn), azaz ITC k a te g ó riá jú S L N -é rin te tts é g igazolható
- pN ,m i|sn), azaz az SLN m ikrom etasztázist tartalm az - pN.a(sn), ha csak 1 -2 SLN á tté te s (m a k ro m e ta s z tázis). a beteg m e g fe le l a Z -0 0 1 1 v izsg á la t beválasztási követelményeinek.
Orszemnyirokcsomó intraoperatív vizsgálata
Az SLN intraoperatív vizsgálata a korai emlőrák sebészetében jelentősen csökkentette a második ülésben elvégzett axilláris blokkdisszekciók számát, ezáltal a betegek megterhelését és a m ű té ti költségeket. A k lin ika i gyakorlatban a patológusok három különböző m ódszert alkalm aznak, m in t a m akrosz
kópos észlelési (amelyet ki is egészítenek az utóbbiak vala
melyikével), az im printcitológiát és a fagyasztásos szövettant.
Hazánkban a nukleinsav-am plifikációs vizsgálat (OSNA vagy RT-PCR) nem terjedt el. A legújabb irányelvek alapján azonban az ABD végzése a betegek egyre szűkülő csoportjánál indokolt (< 10%), és ez az arány tovább fog csökkenni az a lte rn a tív hónalji sugárkezelés egyre szélesebb körű alkalmazásával.
A terápiás alternatívák közötti választásban nagyon fontos a betegszem pontok figyelem bevétele is. Az ABD végzése új indikációjának alapján az alábbi esetekben javasolt SLN intraoperatív vizsgálata:
- masztektómia végzése esetén, ha posztoperatív sugár- kezelést előzetesen nem tervezünk
- neoadjuváns/prim er szisztémás kezelést követő műtét során, ha megelőzően nem igazoltak m etasztatikus n yiro k
csom ót az axillában.
A SLN végleges szövettani eredménye, a m űtét típusa, a daganat biológiai tulajdonságai alapján, a beteg vélem é
nyének figyelembevételével az onkoteam nek kell döntenie a további kezelés szükségességéről, v a la m in t a kezelés megválasztásáról.
Az axilla sebészi kezelésére vonatkozó terápiás a lg o rit
m u st az 1. ábra foglalja össze.
NON-INVAZÍV DAGANATOK SEBÉSZI ELLÁTÁSA IIN SIT U KARCINÓHA)
Az em lő in situ karcinóm ái közé ta rto zik a d u k tá lis in situ karcinóm a (DOS), a lo b u lá ris in situ karcinóm a (LCIS) és a Paget-kór. A leggyakoribb és klinikailag a legnagyobb je lentőségű ezek közül a DCIS. A d u ktá lis form át ma az invazív em lőkarcinóm a prekurzorának tekintjük.
A m am m ográfiás szűrés elterjedésével a DCIS a korábbi 1%-os előfordulással szemben napjainkban, egyes orszá
gokban m ár m eghaladja a 20%-os gyakoriságot. Kezelet
len esetekben az invazív karcinóm ává fajulás rizikó ja kb.
30-50% a diagnózistól szám ított 10-20 éven belül. Klinikai megfigyelések szerint a lll-a s fokozatú (high-grade) komedó típus és nekrózis jelenléte rosszabb biológiai tulajdonságot bizonyít, és egyben jelzi a magasabb lokális kiújulási hajlamot.
A gyakorlatban jó l használható az ún. Van Nuys-féte index is, m e ly a sebészi kim etszés ko m p le ttsé g é t is k a lk u lá lja a betegség prognózisában/kiújulásában. K ülön kategória a DCIS m ikroinvazív (T.mi) form ája, m ely viselkedésében
T1-T2 invazív emlőrák
F iz ik á lis v iz s g á la t + a x illá r is UH é s F N A /co re
É letkor, tá rsb e te g sé g ,
ER /PR é s HER2 re c e p to rs tá tu s , tu m o rm é re t, e x tra k a p s z u lá ris te rje d é s ;
Terv a szis z té m á s k e ze lé sre é s R T-re
I
Nincs további axilláris kezelés vs. ABD vs. axilláris RT
1. ÁBRA. Az a x illa sebészi kezelése - terápiás a lg o ritm u s (581
a DCIS-hez á ll közelebb, m in t az invazív rákokhoz. Ebben az esetben az áttétképződés lehetősége m á r potenciálisan fennáll, de lényegesen kisebb gyakorisággal, m int nagyobb invazív tum orok esetén. Mikroinvazív góc jelenléte szoros összefüggést m utat a DCIS nagyságával.
Diagnózis. A betegség alapvetően tünetm entes nők köré
ben végzett m am m ográfiás szűrés során kerül felism erésre különböző nagyságú és megjelenésű meszesedések fo rm á jában. Az egyre szélesebb körben alka lm a zo tt MR-vizsgálat pontosíthatja a betegség kiterjedését, és segítséget nyújthat a sebészi kezelés tervezéséhez is. A betegség mindössze 5-10%-ban tá rsu l klinikai tünetekkel, mint tapintható csomó vagy emlőváladékozás. Fontos a preoperatív henger- Icore vagy vacuum Corel biopszia, m ely egyértelm űen bizonyítja a betegség je le n lé té t, és korlá to zo tta n a lk a lm a s az e s e t
leges invazív/mikroinvazív gócok kim utatására is (axilláris staging!). Amennyiben a m alignitást nem igazoló biopsziás
m inta nem tartalm az meszesedést, a m intavétel általában nem tekinthető reprezentatívnak lism é te lt m intavétel vagy team döntés szükséges, esetleg diagnosztikus célú sebészi excízió).
Sebészi kezelés. A túlélésben nincs különbség a masz- lektóm iával operáltak és az emlőm egtartásos m ű téttel plusz posztoperatív te lje se m lő -b e s u g á rz á s s a l e llá to tt betegek között.
Mivel a betegség az esetek nagy részében nem tapintha
tó, m indig valamilyen fajta Idróthorog vagy izotóp módszer) tum orjelöléses technikát k e ll alkalm azni a sebészi kezelés sikere céljából |ld. alább).
E m lőm egtartás esetén nagyon fontos az ép szegéllyel történő sebészi kim etszés (2). Az NCCN (A) legalább 1 mm, míg az E5M0 (3) legalább 2 m m -es ép szegélyt ta rt kívánatos
nak. Mivel a szűk kimetszés (<2 mm) esetén a lokális kiújulás esélye magasabb, ezért a kiegészítő kezelés m érlegelése
javasolt (reexcízió. besugárzás). Továbbra is kivételt jelent a bőr, illetve m e llka sfa l felé eső reszekciós sík (a reszekció a subcutisig terjed, illetve a pekto rá lis faszcia is eltávolítás
ra került). A klasszikus LCIS (lo b u lá ris in s itu karcinóm al jelenléte a reszekciós szélben nem je le n ti a lo ká lis recidíva arányának növekedését, ilyenkor pótkimetszés, újabb m űtét nem szükséges.
Masztektómia javasolt m ulticentrikus/diflúz és/vagy nagy kiterjedésű (>50 m m ) elváltozások esetén. Itt is fontos az e m lő m irig y és a daganat aránya (kozm etikai eredm ény).
Masztektómia esetén az em lő p rim e r rekonstrukciójára is van lehetőség (Id. alább). M asztektóm ia választása esetén általában ún. bőrtakarékos („skin -sp a rin g ") m asztektóm iát végzünk. Ez a m űtét jó lehetőséget ad az emlő azonnali hely
reállítására is. Az indikációt illetően egyértelm ű nemzetközi és hazai ajánlások nincsenek. A patológiai vizsgálatnál k i
em elten fontos az ún. a n te rio r reszekciós felszín vizsgálata.
Az axilla sebészi kezelése
A DCIS definíciója sz e rin t nem invazív, vagyis nyiro kcso m óáttétet sem adhat. Világirodalm i adatok szerint azonban az ilyen esetekben is felléphet alacsony százalékban (<10
%) nyirokcsom ó-m etasztázis az őrszemnyirokcsomóban (Id.
alább). Mindezek alapján szelektív esetekben, m in t pl. k ite r
jedt tum orm éret |>50 mm), szövettanilag rosszul differenciált, komedónekrózis vagy mikroinvazív góc jelenlétében, valamint akkor, ha m asztektóm iát vagy az em lő a x illá ris nyúlványá
nak eltávolítását tervezzük, őrszem nyirokcsom ó-biopszia végzése szükséges. Az utóbbi esetekben azé rt szükséges az őrszem nyirokcsom ó eltávolítása, m ert ha a végleges szö
vettani vizsgálat invazív és/vagy m ikroinvazív gócot igazol az em lőben, m á r csak a x illá ris blokkdisszekcióval tu d ju k a nyirokcsomóstagm get felállítani.
Amennyiben a preoperatív vizsgálatok tiszta DCIS-t va
lószínűsítenek (core-biopsziával igazolt), nem szükséges őrszemnyirokcsomó-biopszia végzése az excízióval egy ülés
ben (Id. kivételek, pl. nagy kiterjedésű DCIS). Ha a végleges szövettani feldolgozás invazív/m ikroinvazív gócot igazol az eltávolított em lőrészletben, második ülésben az SLNB vég
zése javasolt.
Lobuláris in situ karcinóma (LCIS)
Az LCIS fennállását általában egyéb ok m iatt végzett henger- biopszia vagy sebészi kim etszést követő szövettani vizsgálat igazolja. Atípusos lobuláris hiperpláziával (ALH) együtt pre- kancerózisnak tartható, de az invazív daganatképződés pontos rizikója jelenleg nem ism e rt (3-4-szer nagyobb a norm ális populációval összehasonlítva). Gyakran b ila te rá lis és még gyakrabban m u ltice n triku s.
Sebészi kezelés. (1] Általában szoros megfigyelés elegen
dő, vagy magas karcinóm arizikó (BRCA 1/2 m utáció, egyéb magas családi karcinóm arizikó) esetén (2) m asztektóm ia és szövettani m in ta v é te l az e lle n o ld a lo n : pozitív le le tn é l ko n tra la te rá lis m asztektóm ia is szükséges lehet; (3) b ila
te rá lis em lőeltávolítás javasolt. Rizikócsökkentő m asztektó
m ia végzése esetén m indig k ö rü lte kin tő egyéni m érlegelés szükséges. LCIS komedó m ikro k a lc ifik á lt/p le o m o rf (PLCIS) változata high-grade DCIS-ként kezelendő; rosszabb bioló
giai tulajdonsága m ia tt kom plett eltávolításra k e ll törekedni (2-4, 19. 20).
Paget-kór
A P aget-kór az em tőbim bó és areola komplex bőrében lo kalizálódó in situ karcinóma, mely m ögött invazív elváltozás is lehetséges az esetek közel 80%-ában. Gyakran az emlő nem centrális területein is kim utatható, tüneteket nem okozó további invazív, ille tve in s itu daganat. A preoperatív szö
vettani vizsgálat (sebészi biopszia/teljes vastagságú bőrki- metszés) rendkívül fontos a pontos diagnózis felállításában.
Hasonlóképpen lényeges az em lő komplex diagnosztikája is, beleértve az em lő-M R -t, az o k k u lt azonos vagy eltenoldali elváltozások kim utatására. Csak in s itu elváltozás esetén a sebészi kezelés m egfelelő ép szegéllyel történő lo ká lis kim etszés, az em lőbim bó és areola komplex teljes eltávolí
tásával. Amennyiben invazív karcinóm a jelenléte igazolódik, a kezelés a szolid tum orokra érvényes elvek szerint történik:
az emlő centrális kvadránsának kim etszése vagy m asztek
tóm ia (őrszem. ¡11. a x illá ris nyirokcsomó disszekciójával, Id.
későbbi. Ha az invazív tu m o r perifériásán helyezkedik el, az em lőbim bó-aerola komplex eltávolítása m e lle tt, külön m e t
szésből eltávolítható a daganat, term észetesen kiegészítve megfelelő a xillá ris staginggel.
Amennyiben a diagnosztikus core-biopszia egyéb elvál
tozást, m int atípusos duktális hiperpláziát (ADH), A LH -t, fiat e p ite liá lis atípiát, papillóm át (főként nagyobb m in t 10 mm, atípusos, m u ltip le x, perifériás), ra d ia l scart, komplex szk- lerotizáló léziót, atípusos vagy növekvő fibroadenóm át vagy nagy, illetve tüneteket m utató pszeudoangiom atózus stro - m á lis h ip e rp lá z iá t igazol, k o m p le tt sebészi eltávolításuk javasolt.
Phylloid tumor
Fibroepiteliális eredetű daganat, melynek benignus, malignus és ún. borderline form ája is m e rt. Diagnózis felállításában elengedhetetlen a hengerbiopszia, ennek sikertelensége esetén excizionális biopszia végzése; a tum orok heterogeni
tása m ia tt a hengerbiopszia sem mindig eredményez pontos d ia g n o sztiku s b e so ro lá st, e z é rt a s e jtd ú s fib ro e p ite liá lis léziók B3 kategóriát képviselnek, és in totoeltávolítandók (lásd patológiával foglalkozó konszenzusajánlás).
Sebészi kezelés. Kis daganat esetén |<5 cm) elegendő a széles, épben történő kim etszés (>1 cm reszekciós szél) a x illá ris staging (sentinel biopszia/blokkdisszekció) nélkül, m e rt ez a daganattípus nem lim fogén, hanem hematogén úton adhat m etasztázist (kivéve, ha preoperatívan a xillá ris nyirokcsom ó-m etasztázis jelenléte igazolódott). Kiterjedt el
változáskor |>5 cm) és/vagy bizonytalan onkológiai radikalitás esetén masztektómia ajánlott. Masztektómia végzése esetén
azonnali e m lő re k o n s tru k c ió végezhető. Benignus phylloid tum orok esetén konzervatív megközelítés javasolt, esetleges pozitív szél kapcsán is elégségesnek tűnik az obszerváció, am i a b o rd e rtin e tu m o ro k esetén is - egyéni m érlegelés alapján - m egengedhető. Malignus phylloid tum orok esetén alapkövetelm ény az épben történő eltávolítás.
Helyi kiú ju lá s esetén további széles excízió, illetve masz- tektóm ia végzése javasolt.
A gyulladásos karcinóma
A legrosszabb biológiai viselkedésű emlőrákok közé tartozik.
K lin ika i m egjelenését a bőr nyirokereinek tum oros inváziója magyarázza (bőrpír), m ely gyulladásos megbetegedést utá
noz (TAd) (15).
A diagnózist a komplex emlővizsgálat (UH, mammográfia, szükség esetén MR) és a szövettani eredmény (core-, punch- biopszia) tisztázza. A diagnózis felállításakor m ár jelentős arányban (kb. 80%) nyirokcsom óáttét is jelen van (N - N ,).
és az esetek közel egynegyedében távoli metasztázis is k i
m utatható (ezért a terápia megkezdése előtt ajánlott a távoli m etasztázisok keresése).
Kezelése prim eren nem képez sebészi indikációt. Ered
ményes neoadjuváns kem oterápiát (és/vagy célzott te rá p i
át) követően, R„ reszekció rem ényében m asztektóm ia és szükség e setén ABD végzése javasolt (3, A). Az őrszem - nyirokcsom ó-biopszia (SLNB) gyulladásos em lőrák esetén k o n tra in d ik á lt a magas álnegatív arány (kb. A0%-os) m ia tt (32). H alasztott em lőrekonstrukció válogatott esetekben e l
végezhető. Eredményes sebészi kezelést követően is magas a lo k á lis recidíva aránya.
Terhességi em lőrák
A terhesség alatt, illetve azt követően a szoptatás alatt [12 hó
napon belül) jelentkező emlőrák esetén beszélünk terhességi e m lő rá kró l. A daganat a terhes nők leggyakoribb onkológiai megbetegedése, az incidencia 1:3000-hez (33). A diagnózis általában későn tö rté n ik, így a prognózis is általában rossz.
A kezelést a betegség stádiumának megfelelően kell meg
határozni, úgy, m in t bárm ely más esetben. Figyelembe kell venni azonban, hogy a besugárzás terhesség alatt kontraindi
kált, de a kemoterápia viszonylag biztonságosan alkalmazható a m ásodik és harm adik trim e szte r során (lásd szisztémás kezeléssel foglalkozó konszenzusszöveg). A terhesség nem képez m ű té ti kontraindikációt Az első trim eszterben észlelt em lő rá k esetén sem felté tle n ü l indokolt a terhesség m eg
szakítása, és törekedni k e ll a koraszülés elkerülésére is; az anya érdekei részesítendők előnyben.
A te rh e ssé g i em lőrákos beteget tapasztalatokkal re n delkező cen tru m o kb a n javasolt kezelni. Műtét bárm ely t r i m eszterben végezhető. Az NCCN (A) masztektómia végzését javasolja. Az am erikai és az európai ajánlások e tekintetben is ném ileg e lté rn e k (2-5). Kiemelendő, hogy terhesség alatt a sugárkezelés e lle n ja va llt, de amennyiben a sugárkezelés a szülés utánra halasztható, az em lőm egtartó kezelés nem
je le n t h á trá n y t a m ó d o s íto tt ra d ik á lis m a s z te k tó m iá v a l szemben. Az első trim e szte rb e n azonban a sugárkezelés je le n tő s csúszása m ia tt m a szte któ m ia végzése javasolt.
A m egfelelő a x illá ris staging m inden esetben része a se
bészi kezelésnek. K linikailag negatív axilla esetén őrszem - nyirokcsom ó-biopszia végezhető. A lacsony dózisú izotóp alkalmazása («10 MBq "'"Te), a tra ce r beadását követő gyors m ű té tte l és a beadás helyének kim etszésével, m in im á lis ve szé llye l já r a m a g za tra . így a korai e m lő rá k o k esetén terhesség ideje a la tt is biztonsággal kivitelezhető (3A, 35).
Patentkékkel e lle n ja v a llt az SLNB. B ár az alacsony eset
szám m ia tt nem várhatók nagy, random izált vizsgálatok, az eddigi tapasztalatok alapján az izotópjelölés biztonságosnak mondható. A legújabb St. Gallen-i ajánlás alapján, bár csak szűk többséggel, de elfogadott a m asztektóm ia utáni prim e r rekonstrukció, a hosszabb és kiterjesztettebb m űtét azonban több szövődménnyel já rh a t (2).
A szoptatás a la tt felfedezett e m lőrákot az ablaktációt követően stádium ának m egfelelően kezeljük.
Okkult em lőrák hónalji nyirokcsomóáttéttel
Képalkotó vizsg á la to kka l (UH, Mgr, MR) és fiziká lisá n az emlőben m alignus/m alignilásra gyanús elváltozás nem iga
zolható, a hónaljban azonban m etasztatikus nyirokcsomóik) igazolható(k) (a x illá ris UH, nyirokcsom ó core-biopsziája, fontos a m etasztázis em lőeredetének igazolása).
Az egyik terápiás lehetőség a m ódosított radikális m asz
tektómia. a másik a szimpla a xilláris blokkdisszekció végzése emlőbesugárzással, illetve egyéb adjuváns onkológiai keze
léssel kiegészítve. Amennyiben nem tö rté n ik masztektómia, a daganatok egy része később radiológiailag felfedezhetővé vagy szim ptom atikussá. így eltnvolíthatnvá válhat (20-30%).
Fiatalkori em lőrák
A jelenlegi szakirodalom A0 éves kor alatt jelentkező emlőrák esetén használja a fiatalkori emlőrák fogalmát. Ez a korosztály nem esik a m am m ográfiás szűrés korcsoportjába, ezért az esetek többségében (90%) a betegek m ár klinikai tünetekkel jelentkeznek. A statisztikai adatok azt igazolják, hogy A0 év alatt gyakoribb a kedvezőtlen klinikopatológiai tulajdonságú és biológiailag agresszívebb daganat (ún. tripla-negatív, azaz ER/PR- és HER2-negatív daganat). Ezt tám asztja alá az is, hogy mind a recidívamentes, mind a teljes túlélés rosszabb ebben a korcsoportban (36). Fiatalkori em lőrák esetén mindig fe lm e rü l a fa m iliá ris, örökletes em lőkarcinóm a lehetősége.
Mindezek alapján genetikai konzultáció és az erre akkreditált laborban BRCA1- és BRCA2-m utációt hordozók kiszűrése javasolt 12).
Minden beteg esetén egyénre szabottan kell a lokoregi- onális és a szisztémás kezelést m eghatározni. A sebészet alapelvei fia ta lk o ri em lő rá k esetén sem változnak. A keze
lésben a m asztektóm ia nem jelent előnyt az e m lőm eglartó műtét plusz sugárkezeléssel szemben sem a lokális recidívák, sem a túlélés vonatkozásában (37).
A m utációt hordozók esetén azonban javasolt speciális centrumban a kezelési alternatívák előnyeinek, hátrányainak részletes ismertetése, figyelembe véve a speciális pszichoszo- ciális, szexuális, testképszempontokat is. Felvilágosítás során ki k e ll té rn i az e m lő re ko n stru kció lehetőségére és annak időzítésére is. Sebészi kezelés tekintetében több opció közül választhatunk. Korai em lőrák esetén, amennyiben a fe lté tetek adottak, e m lő m e g ta rtó m ű té t végezhető kiegészítő sugárkezelés alkalmazásával. A m ásik javasolt alternatíva a kétoldali masztektómia, mely csökkenti a második emlőrák kialakulásának esélyét, és hosszú távon növeli a betegség
m entes és teljes tú lé lé st is.
Férfi emlőrák
Előfordulása igen ritka Ifé rfi/n ő arány 1/100-200], a fé rfia k ban előforduló daganatos megbetegedések m integy 0,2%-át jelenti. Ezzel is magyarázható, hogy az esetek többsége késői stádiumban kerül felism erésre, így a prognózis is kedvezőt
lenebb. A felfedezés időpontjában észlelt tum orm éret hason
lóságot m utat a női em lőrákokkal, de az emlőparenchyma hiánya m ia tt gyakoribb a bőr, ille tve az em lőbim bó-areola érintettsége. A diagnosztikai eljárás és a staging megegyezik a női em lőrák esetén alkalm azottakkal.
Kezelése s zin té n azonos a női e m lő rá k kezelésével.
A sebészi kezelés szem pontjából m indenképp figyelembe k e ll venni a daganat jellem zően centrális elhelyezkedését és a szűkös tu m o r-e m lő á llo m á n y arányt. Operábilis bete
geknél a m asztektóm ia és SLNB, nyirokcsom ó-érintettség esetén ABD a választandó eljárás 13, 38]. Emlőmegtartó műtét a rosszabb túlélési adatok és a magasabb recidívaarány miatt nem javasolt. Ellentétben a női emlővolum en pótlásával és esztétikai helyreállításával, ez esetben a p rim e r bőrpótlás jelenthet komoly rekonstrukciós sebészeti kihívást.
Rizikócsökkentő masztektómia
P ro fila k tik u s k é to ld a li e m lő e ltá v o lítá s és e m lő re k o n s t
ru k c ió m agas riz ik ó c s o p o rtb a ta rto z ó nők IBR CA1- és B RC A2-m utációt hordozók, előzetes em lőbesugárzás lim - fóma m ia tt] esetén in d o ko lt. A B R C A -m utációt hordozók á tla g o s k u m u la tív e m lő rá k k o c k á z a ta 70 éves é le tk o rig - m u tá c ió tó l függően - 50-90% között változik, de a la p vetően fő je lle g ze te ssé g e a karcinóm a fia ta lk o ri (<45 év]
m egjelenése (39). K étoldali m asztektóm ia végzésével az e m lő k a rc in ó m a in cid e n ciá ja és m o rta litá s a 9 0 -9 5 % -k a l csökkenthető (i11A evidencia] (3).
A génvizsgálatot csak szigorú szakmai előírások b etar
tásával lehet végezni, erre akkreditált laborokban. A BRCA- m u tá c ió t hordozók fe lvilágosítása, a különböző te rá p iá s lehetőségek, m in t a szoros utánkövetés, a kemoprevenció és a pro fila ktiku s m asztektóm ia megbeszélése is csak spe
ciális ism eretekkel és tapasztalatokkal bíró központokban ajánlott [15],
E lsősorban az Egyesült Á llam okban (40], kisebb m é r
tékben Európában (41) is egyre több e m lő rá k o s nőbeteg
a m a s z te k tó m iá t részesíti előnyben, és a k o n tra la te rá lis ún. rizikócsökkentő em lőeltávolítást is igényli. A kétoldali m asztektóm iának a daganatos túlélésre vonatkozó jótékony hatása egyelőre nem igazolt (42,43]. Ilyen esetekben szintén k ö rü lte kin tő felvilágosításra van szükség (2, 3],
EMLÖREKONSTRUKCIÓ (6, 1 0 ,1 5 , 44)
Az em lőrákos betegek jelentékeny hányadában, a megfelelő onkológiai sebészi ellátás érdekében, továbbra is szükséges az em lő teljes eltávolítása. Az em lő helyreállítása a masz- tektóm ián átesett nőbetegek számára Magyarországon is biztosított. M asztektóm ia esetén az európai ajánlásoknak megfelelően, a műtétet megelőzően a beteg írásban és szóban történő tájékoztatása az e m lőrekonstrukció lehetőségéről alapvető. A helyreállító m űtét javallatát vagy ellenjavallatát, a m űtét o p tim á lis időpontját a kötelező, preoperatív m u lti
diszciplináris em lőonkológiai team (melynek tagja a plasz
tikai sebész) a beteg bevonásával, együtt határozza meg.
R ekonstrukciós igény esetén a kom plex kezelési tervnek (egyéb k o n tra in d iká ció hiányában) szám olnia k e ll a hely
re á llító m ű té tte l, az onkológiai m ű té te t végző sebész és a h e lyre á llító m ű té te t végző p la sztika i sebész szakorvos együttműködését igényelve. Posztmasztektómiás emlő-hely- reáltító m űtétet plasztikai sebész szakorvos végezhet, ott, ahol a beavatkozás szakmai m inim um feltételei biztosítottak.
A posztmasztektómiás helyreállító műtét végezhető a tu m o r
eltávolítással egy ülésben (azonnali rekonstrukció) vagy ha
lasztottam Amennyiben az onkológiai radikalitás megengedi az em lő helyreállítását, a lege a rtis sebészi technikával vég
zett bőrtakarékos, bimbóudvar-, illetve emlőbim bó-m egtartó masztektómia (szelektált beteganyagnál, korai tumorstádium, tum orbiológiailag kedvező invazív tum o ro kn á l Nottingham grade 1 vagy 2, Na, HER2-negatív, nincs lim fo va szku lá ris in filtrá ció , perifériás DCIS, >2 c m -re az em lőbim bótól] ja vasolt. Utóbbi m asztektóm iák (kizárólag lege a rtis m űtéti technikával végezve) onkológiai eredményei a hagyományos m asztektóm iákhoz hasonlíthatók, 2013-ban a St. Gallen-i Konszenzus Konferencián szakmailag befogadásra kerültek.
Az ilyen bőrtakarékos masztektómiák speciális szakismeretet és szakmai tapasztalatot igényelnek, inkom plett kivitelezésük szignifikáns onkológiai rizikót, illetve alulkezelést eredm é
nyez. B őrtakarékos m a szte któ m iá ka t csak azonnali vagy halasztott, illetve halasztott-azonnali em lőrekonstrukciós terv esetén célszerű végezni.
Az e m lő re ko n stru kció relatív indikációjú m ű té t, de az e m lő rá k onkológiai e llá tá sán a k alapvető elem e. A műtét célja az életm inőség javítása, az egyik legfontosabb testi és pszichés rehabilitációs beavatkozás, ami nem befolyásolja az alapbetegség onkológiai kimenetelét, a lokális kontrollt, nem késlelteti az adjuváns kezeléseket, illetve nem hátráltatja az onkológiai utánkövetést.
Az optim ális em lőrekonstrukciós technika megválasztása.
a p la sztika i sebész feladata, az eseti körülm ényeknek é s : a beteg igényeinek megfelelően:
• az e m lő re k o n s tru k c ió s m ódszer kiválasztásában fi
gyelem be k e ll venni a beteg a lka tá t, társbetegségeit (pl.
diabétesz), dohányzás meglétét, az esetleges irradiáció szük
ségességét. a sebészteam gyakorlatát és az onkológiai team ind ivid u á lis kezelési tervét,
• az e m lő sebészi kim etszésének nagyságát (bőr, em lő- parenchym a, bimbó és bimbóudvar),
• a visszam aradó szövetek mennyiségét és minőségét,
• v a la m in t a posztoperatív sugárkezelés, kemoterápia indikációját,
• a beteg te sti és le lk i teherbíró képességét.
Az em lőrekonstrukció elvégzésének időpontjától függően lehet:
- azonnali, a daganat eltávolításával egy időben történik az e m lő re ko n stru kció vagy annak egyes lépései
- halasztott-azonnali, a bőrtakarékos, em lőbim bó-m eg- ta rtó m a s z te k tó m ia során ún. szövettágító b a llo n szub- m u szku lá ris behelyezése, ami áthidalja az adjuváns m u lti- d is z c ip lin á ris kezelések idejét, majd azok befejezése után halasztottan tö rté n ik meg a rekonstrukció befejezése
- halasztott, a daganat eltávolítása és az adjuváns keze
lést követően (több hónap/év elteltével) történik az egy- vagy többlépéses rekonstrukció.
Az e lm ú lt években a bőrtakarékos m asztektóm iák e l
te rje d é sé ve l e lőtérbe ke rü lte k az azonnali, illetve halasz
to tt-a z o n n a li e m lő -h e lyre á llító beavatkozások, melyeknek kozmetikai, pszichológiai és gazdasági előnyei szignifikánsak a ha la szto tt re ko n stru kciókka l szemben.
M asztektóm iát követő em lőrekonstrukciós lehetőségek:
- E m lőpótlás saját szövetekkel:
• a h a s fa l vagy hát te rü le té rő l á tü lte te tt lebenyekkel lérnyeles vagy szabadlebenyek)
• helyi lebenyekkel
- E m lőpótlás expander-im plantátum beültetéssel - E m lő p ó tlás s z iliko n im p la n tá tu m m a l és speciális, az e m lő a ls ó p ó lu s á t m eg e rő sítő biológiai vagy sz in te tik u s anyaggal (pl. a c e llu lá ris d e rm á lis m á trix vagy különböző, részlegesen felszívódó hálók)
- E m lő p ó tlá s sa já t szövettel [lebenyekkel) és szilikon e xp a n d e r-im p la n tá tu m beültetés kombinációjával.
Posztmasztektómiás radioterápia (PMRT) esetén az azon
nali em lő-helyreállító műtétek szövődményaránya nő (kapszu- láris kontraktúra, autológ lebeny fibrotikus átalakulása stb.l.
PMRT esetén elsősorban halasztott-azonnali vagy halasztóit emlő-helyreállítás javasolt. A halasztott-azonnali rekonstrukció kom plettálása, illetve a halasztott rekonstrukció megkezdése a radioterápia után m inim um 6 hónappal javasolt.
- A u to ló g s z ö v e tp ó tlá s és su g á rk e z e lé s e setén az e m lő h e ly re á llító m ű té t esztétikai eredménye elm aradhat a várakozástól.
- Szilikonexpander és/vagy im plantátum beültetése és sugárkezelés esetén a korai és késői szövődmények aránya szignifikánsan magasabb (kapszuláris kontraktúra, szeróma, tro fik u s fekély)
A sugárkezelés után a szöveti reakció (bőrpír. epider- m olízis, ödém a stb.) e lm ú ltá va l, am ennyiben szükséges, a sugársérült szöveteket [pl. kóros kapszula) lehetőleg teljes egészében el k e ll tá vo líta n i, vagy jó v é rk e rin g é s ű szövet átültetésével regenerálni, revaszkularizálni szükséges. A te l
jes egészében saját szövettel történő em lőpótlás biztosítja a legjobb funkcionális és esztétikai eredményt. Az emlő bőre pótolható helyi és távoli lebenyekkel, az em lőparenchym a térfogata pótolható expander/im plantátum beültetésével.
PRIMER SZISZTÉMÁS INEOADJUVÁNSI KEZELÉS
A p rim e r szisztémás onkológiai kezelés ism e rt előnye, hogy a prim eren irreszekábilis daganatok esetén a reszekabilitási arányt, valam int az em lőm egtartó m űtétek arányát növelheti (45, 46). Az eddigi eredm ények szerint a betegségm entes IDFS) és teljes túlélésre (OS) vonatkozó hatása egyenértékű az adjuváns kezelésével, feltéve, hogy utána kuratív m űtét és onkológiai kezelés tö rté n ik (47). Neoadjuváns kezelés válhat szükségessé HA, IIB, T,N M0 stádiumú betegeknél, ahol egyedül a tum orm éret m iatt nem végezhetünk emlőmegtartó m űtétet, és/vagy a beteg elutasítja a m asztektóm iát. Egyre több adat tám ogatja azt, hogy a II. stádium ú tum orok közül elsősorban az ER/PR-, HER2-negalív (..tripla-negatív") és HER2-pozitív nagy. valam int ER-pozitív posztmenopauzális tum orok esetén érdemes a neoadjuváns terápiát alkalmazni, ahol a patológiai rem isszió |..down-staging/sizing") aránya szignifikánsan magasabb (2, 3).
A kezelés további feltételei:
- core-biopszia a p rim e r tu m o rb ó l és tu m o rce n tru m -je - lölés (titánklippel);
- klinikailag és/vagy U H-vizsgálatlal metasztázisgyanús a xillá ris nyirokcsomó esetén FNAC/core-biopszia szükséges m inden esetben;
- csak invazív rák esetén alkalm azható;
- neoadjuváns kezelés indikációjának felállítása, a ke
zelés m onitorizálása és a kezelést követő sebészi/onkológia kezelés meghatározása, egyénre szabottan, csak onkoteam döntése alapján történhet.
A végleges sebészi kezelés kiválasztását a kemoterápia eredményessége határozza meg, m elyet a kezelés e lő tti és azt követő kom plex em lővizsgálat segítségével ítélhetünk meg. Amennyiben parciális vagy kom plett p rim e rtu m o r-re g - ressziót é rtü n k el, e m lő m e g tartó m űtét végezhető a nem tapintható tum orok eltávolításánál alkalmazott módszerekkel.
Az e m lő m e g ta rtó m űtét további fe lté te le , hogy a daganat megfelelő ép szegéllyel legyen eltávolítható, nincs kiterjedt m ikrokalcifikáció a m am m ográfiás képen, és jó kozm etikai eredm ényt kapjunk a m űtét után. A daganat sebészi k im e t
szése az onkológiai kezelést követő tu m o rm é re t alapján történik, a kezelés előtt behelyezett titá n klip segítségével (2).
Arra vonatkozóan is vannak adatok, hogy szelektált ese
tekben m u ltifo ká lis és m u ltic e n trik u s daganatok esetén is elvégezhető az emlőmegtartó műtét, ha a sebészi kimetszések ép szegéllyel kivitelezhetők (2, 48).
A xilla kezelése/örszemnyirokcsomó-biopszia
P rim e r szisztém ás terápia megkezdése e lő tt a hónalji őr- szemnyirokcsom ó-biopszia ISLNB) elvégezhető. A módszer előnyei: pontosabb stádium felm érést ad, negatív SLN esetén nem k e ll elvégezni későbbiekben az ABD-t, és a nyirokrégió besugárzására sincs szükség. Hátránya, hogy a beteg a keze
lés előtt pluszm űtéten esik át (melynek nem elhanyagolható költségei vannak), pozitív SLN esetén még akkor is el kell végezni az A B D -t a PST után, ha a kezelés hatására N 3 stá
tusz a la ku l ki. Az esetek felében ez túlkezelést jelent, m ert PST hatására a hónalji nyirokcsom ókban lévő á tté t eltűnhet Id ow n-stagíngl. va la m in t gyakran csak az SLN pozitív és a többi hónalji nyirokcsomó nem.
Neoadjuváns kezelés utáni SLN-biopszia előnyei: a beteg egy m ű téten esik át az esetek je le n tő s részében, az ABD jelentős arányban e lkerülhető, és lehetőséget ad az onko
lógiai kezelés a x illá ris válaszának felm érésére. A módszer hátránya, hogy a biopszia ta lá la ti aránya alacsonyabb, és magasabb az álnegatív esetek, valam int az a xillá ris recidívák aránya. Több prospektívvizsgálat eredménye alapján azonban a neoadjuváns kezelés után végzett SLNB megbízhatóságát növeli, ha kettős jelöléses m ódszert (izotóp + festék) a lk a l
maznak, és ha több, legalább 2 db SLN-t sik e rü l eltávolítani (A9-52). Mindezek alapján megfelelő módszernek tartható az a xillá ris státusz felm érésére neoadjuváns kezelést követően is (2. A, 49-521.
Kezelési javaslat:
1. K linikailag/U H -pozitív axilla esetén
1.1. A gyanús nyirokcsomó core/aspirációs citológiai vizs
gálata javasolt; amennyiben az eredmény pozitív, a neoadju
váns kezelést követően ABD végzése szükséqes.
1.2. Amennyiben a gyanús nyirokcsomó core/aspirációs citológiai vizsgálata negatív, őrszem nyirokcsom ó-biopszia végzése m érlegelendő az onkológiai kezelés e lő tt; ha ennek eredm énye pozitív, a kko r az onkológiai kezelést követően A B D -t k e ll végeznünk.
1.3. Amennyiben a gyanús nyirokcsom ó core/aspirációs citológiai vizsgálata negatív, és nem tö rté n t SLNB az onkoló
giai kezelés előtt, eredményes onkológiai kezelés után (axilla a m ű té tko r klinikailag negatív) is elvégezhető (csak kettős jelöléssel); pozitív SLN esetén ABD végzendő.
1.4. Amennyiben nem történt SLNB az onkológiai kezelés előtt, és a kezelés hatására a k lin ika ila g /U H pozitív axilla nem vált negatívvá. ABD végzése javasolt.
2. K linikailag negatív axilla esetén
Az SLNB a neoadjuváns kezelés e lő tt és után egyaránt elvégezhető (kettős je lö lé s , legalább 2 SLN eltávolítása).
Pozitív/nem jelölődő SLN esetén a x illá ris blokkdisszekció javasolt (48).
A fenti javaslatok szerint nem klasszifikálható e setek
ben az onkoteam nek k e ll egyénre szabottan döntést hoznia a további kezelést illetően.
Lokoregionálisan előrehaladott III. stádiumú emlőrákok sebészi kezelése
A lokoregionálisan előrehaladott em lőrákoknál a prim eren irreszekábilis esetekben terápiás célzattal prim er szisztémás kezelés javasolt. Ezt követően, ha a daganat a kezelés hatására reszekábilissá vált - vagy a felismeréskor is az volt -, sebészi terápia javasolt, melynek elvei megegyeznek a primeren operált betegeknél alkalm azottakkal. Amennyiben kifejezett klinikai válasz várható vagy igazolható a kezelés alatt, akkor a tum or
ágy klippel történő jelölése feltétlenül szükséges a későbbi, intraoperativ lokalizáció, emlőmegtartó műtét lehetővé tétele céljából. A műtétet a beteg általános állapotának stabilizálódása, a toxikus mellékhatások szanálódása után mielőbb - lehetőleg a kezelés után 4-6 héttel - kell elvégezni. Endokrin kezelés esetében ennek felfüggesztése és várakozás nem szükséges.
Am ennyiben d e fin itiv sebészi e llá tá s nem lehetséges, a kkor a palliativ sebészi kezelés elvei alkalmazandók III. stá
dium ú em lőrák esetén is, ha ezáltal az életminőség javítható.
AZ EMLŐRÁK PALLIATIV SEBÉSZI KEZELÉSE
R e tro sp e ktív ta n u lm á n yo k s z e rin t IV. stá d iu m ú e m lő rá k esetén a p rim e r tu m o r sebészi eltávolítása javítja a prog
re sszió m e n tes és a te lje s tú lé lé s t, de ennek bizonyítása ko n tro llá lt, prospektiv tanulm ányokban még várat magára (53). N apjainkban a p rim e r tu m o r sebészi kezelése csak palliativ céllal indokolt egyértelm űen, az esetleges vérzés, kifekélyesedés, fertőzés megelőzésére, kezelésére, illetve higiénés okok m iatt. Amennyiben ez technikailag lehetséges és a beteg általános állapota megengedi, m asztektóm ia ja
vasolt, szükség esetén plasztikai sebész közreműködésével.
RECIDÍVÁK s e b é s z i k e z e l é s e
Lokoregionális recidíva
Emlőm egtartó m űtét után, az emlőállományban lévő recidíva vagy újabb p rim e r tu m o r esetén általában m asztektóm ia (korábbi sugárkezelés!) javasolt, igazolt a xillá ris metasztázis esetén a x illá ris blokkdisszekcióval; ha előzetesen nem volt blokkdisszekció (csak SLNBI, és az axilla negatív (klinikailag/
UH), ism é te lt SLNB végzése javasolt, ami lim itá lt ABD után is m egkísérelhető.
Az azonos oldali emlőben tévő izolált lokális recidíva vagy azonos oldali m ásodik e m lő tu m o r (<2 cm ) esetén lokális kim etszést is végezhetünk ism é te lt sugárkezeléssel (reir- radiáció), intraoperativ tum orágytűzdeléssel és perioperatív brachyterápiával; csak lo ká lis kim etszés esetén magasabb ism é te lt recidívaaránnyal szám olhatunk.
Előzetes e m lő m e g ta rtó m ű té t és a k c e le rá lt parciális em lőbesugárzás után jelentkező recidíva esetén második e m lő m e g ta rtó m ű té t és re irra d iá ció te lje se m lő -b e su g á r-l zással végezhető.
Masztektómia utáni recidívák esetén, amennyiben a gó-l cok e ttávolíthatók (R0 kim etszés), széles excízió végzései javasolt (sugárkezeléssel kiegészítve, amennyiben korábbanI nem volt).
A x illá ris nyirokcsom ó-recidívák esetén blokkdisszek- ció végzése szükséges (ha korábban csak 5LN B tö rté n t].
Am ennyiben korábban blokkdisszekció történt, a betegség nem szisztém ás és az R0 eltávolítás kivitelezhető, a xilláris revíziót k e ll végezni.
AZ EMLŐRÁK TÁVOLI ÁTTÉTEINEK SEBÉSZI KEZELÉSE Az em lőrákos betegek jelentős százalékánál jelentkezik távoli áttét, azonban a metasztázisok sebészi kezelésére csak ritkán k e rü l sor. Egyedi elbírálású onkoteamdöntés után jön szóba a távoli á tté t sebészi eltávolítása.
Feltételek:
• á tté t csak egy szervben van, lehetőleg s z o lite r vagy oligom etasztázis (2-4 db)
• a p rim e r tu m o r kezelésétől e lte lt idő 1-2 év, egyéb propagáció n é lk ü l
• lokálisan tum orm entes
• az á tté t te c h n ik a ila g e ltá v o líth a tó , R0 re sze kció kivitelezhető
• a beteg m ű té ti teherbíró képessége megfelelő
• nincs egyéb kezelési lehetőség.
Meglévő fe lté te le k m e lle tt sem fe lté tle n ü l a sebészeti beavatkozás az első lépés a metasztázisok kezelésében, egyre nagyobb szerepet kap a perioperatív szisztém ás kezelés.
Fontos k ö rü lm é n y az is, hogy irreszekábilis áttétek esetén is tö re ke d n i k e lt szövettani m intavételre a m etasztázisból (sebészi/nem sebészi biopszia], m e rt döntő lehet az áttétek kezelésében a p rim e r tu m o r és az áttétek receptorstátuszá
nak változása.
Metasztázisok szervenként történő ellátása (15, 53) Máj. Az izo lá lt m ájáttétek tokátis kezelése csak jó l szelektált esetekben ja víth a tja a tú lé lé s t. A betegszelekciót biológiai s z e m lé le tte l m u ltid is z c ip lin á ris onkológiai bizottságnak k e ll m eghozni, jó l kivizsg á lt (magas p e rito n e á lis és p e ri- hepatikus nyirokcsom ó-érintettség) szövettanilag v e rifiká lt á tté te k n é l, figyelem be véve a daganat szubtípusát (legjobb az ER-, HER2-pozitív tu m o r), biológiai viselkedését (m inél hosszabb DFI a p rim e r tu m o r és m etasztázis m egjelenése között), jó tu m o rv á la s z t a preoperatívan adott szisztémás ke z e lé s e k re , legyen R„ a m etasztazektóm ia, fo n to s a jó általános állapot, a m űtét m inél kisebb megterhelése llapa- roszkópia, RFA) és alacsony szövődményaránya, te kin te tte l a rra , hogy ne ta rts a fe l a további posztoperatív szisztémás kezeléseket.
Tüdő. A tüdőáttétek reszekciójánál is az általános elvek érvényesek, de a betegek csak kis hányadánál növekszik meg a DFS és az OS. A m etasztazektóm iát m inim álisan invazív, ún. video-torakoszkópos eljárással (VATS) ajánlatos végezni.
Agy. A m etasztatikus em lőrákos betegek 10-30%-ának agyi áttéte lesz, a s zo lite r agyi áttét a betegek 10—20%-ánál fo rd u l elő. R andom izált k lin ik a i vizsgálatok szerint ebben a cso p o rtb a n az idegsebészeti m ü té t/m e ta s z ta z e k tó m ia vagy sztereotaxiás sugársebészeti beavatkozás adjuváns teljes agyi besugárzással kiegészítve csökkenti a lo ká lis és teljes agyi kiújulás veszélyét és növeli a teljes túlélést (OS).
Csont. A csontáttétek leggyakoribb helyei a combcsont, csigolyák, felkar, kulcscsont, állkapocscsont. Sebészeti be
avatkozás leggyakrabban a fe m u r patológiás törése m ia tt szükséges, ezt követik a csigolyák patológiás törései, vagy annak veszélye m ia tt végzett gerincstabilizációs m űtétek.
A sebészeti beavatkozásokat célzott sugárterápia és szisz
tém ás kezelés egészítheti ki.
SEBÉSZ ÉS PATOLÓGUS EGYÜTTMŰKÖDÉSÉT ÉRINTŐ KÉRDÉSEK
Sebészi preparátumok tárolása (a patológiai osztályra szállításig)
A m űtéti preparátum ot az eltávolítás után célszerű azonnal (maximum 30-60 percen belül), fixálás és rámetszés nélkül a patológiai osztáty/patológus rendelkezésére bocsátani, az átadásig pedig 4 °C-on tárolni. Ez szövetbanki mintavétel le
hetőségét is biztosíthatja. Ha ez nem lehetséges, a kko r az optimális receptormeghatározás érdekében a friss preparátum rögzítését m inim um 5-szörös mennyiségű, lehetőleg 4 °C-on (hűtőszekrényben) tárolt, 10%-os formaiinban célszerű meg
kezdeni, és a mintákat a patológiai osztályra szállításig 4 °C-ns hűtőszekrényben tárolni (54-56). Validáll alternatíva a vákuum- csomagolás és 4 °C-on történő tárolás, majd szállítás 157). Ezek az eljárások a szövetstruktúra m ellett mind a receptorfehérjék, mind a nukleinsavak legjobb megőrzöttségét biztosítják a pre- diktív biológiai markerek optimális meghatározásához.
Specimenorientáció
A m ű té ti preparátum ot még a műtőben (sebészi öltésekkel) jelölni kell (legalább három egyértelmű, pl. mediális, laterális, szuperior pólus és az oldal megadásával). Bim bóm egtartó m űtétnél a re tro m a m illá ris régió külön megjelölése is szük
séges. Az orientáció tényét a patotógusnak is rögzítenie kelt leírásában.
