K L I N I K A I TA N U L M Á N Y O K
A vascularis intervenciókat követő restenosis vizsgálata klinikai
és kísérletes tanulmányokban
HIRSCHBERG KRISTÓF DR.1, 2, 3 ■ ENTZ LÁSZLÓ DR.2 ■ SZABÓ GÁBOR DR.3 MER KELY BÉLA DR.1
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, 1Kardiológiai Központ,
2Ér- és Szívsebészeti Klinika, Budapest
3Szívsebészeti Klinika, Ruprecht Karl Egyetem, Heidelberg
A vascularis intervenciókat követő restenosis fontos limitációja ezen beavatkozások hosszú távú sikerének. A restenosis gyakorisága az atheroscleroticus szűkület kezelési módjától (stentelés, endarterectomia) és érterülettől függően igen változó, de a rizikófaktorok és patomechanizmus tekintetében sok a hasonlóság. Jelen közlemény a szerzők ez irányban végzett tanulmányainak összefoglalója.
Klinikai munkákban a carotisendarterectomia és carotisstentelés utáni restenosisarányok összehasonlítását végezték el, valamint a két beavatkozás utáni komplementaktiváció jellemzőit elemezték. Az ösztrogénreceptor-alfa polimorfi zmusainak szerepét vizsgálták a carotisintervenciók után fellépő restenosisban. A carotisendarterectomia állatmodelljén a nitrogén-monoxid-ciklikus guano zin- monofoszfát-jelátvitel szerepét vizsgálták a neointimalis hyperplasia alakulására foszfodiészteráz-5-gátló terápia mellett. Eredmé- nyeik szerint a carotisendarterectomia után megfi gyelhető nagyobb restenosisarány ezen beavatkozás után kifejezettebb komple- mentaktivációval lehet összefüggésben. A restenosishoz vezető neointimalis hyperplasia kialakulásában az ösztrogénreceptor mutációi is szerepet játszhatnak, elsősorban nőkben carotisendarterectomia után. A ciklikus guanozin-monofoszfát-jelátvitel serken- tésével a neointimalis hyperplasia gátolható.
Kulcsszavak: carotisartéria, restenosis, foszfodiészteráz-5, ösztrogénreceptor-alfa, génpolimorfi zmus
Restenosis following endovascular interventions: clinical and experimental studies
Restenosis following endovascular interventions is the main limitation of their long-term success. The incidence of restenosis varies according to the method (stenting, endarterectomy) and the treated vascular region, but the pathomechanism and risk factors are similar. The current article reviews of the author’s previous studies in this fi eld. In clinical studies, we compared the restenosis rate after carotid artery stenting and carotid endarterectomy. We also analyzed the complement activation profi le after these interventions.
In another study, we investigated the role of two polymorphisms of the estrogen receptor alpha in the occurrence of carotid restenosis after either carotid artery stenting or carotid endarterectomy. In an animal model of carotid endarterectomy, we studied the role of the nitrite-oxide-cyclic guanosine monophosphate signaling and the effect of the phosphodiesterase-5 inhibitor therapy in neointimal hyperplasia. Our results suggest that higher incidence of restenosis following carotid endarterectomy can be correlated with the more highly expressed complement activation after this type of carotid intervention. Polymorphisms in the estrogen recep- tor alpha gene could contribute to the restenosis formation, especially in women. Neointimal hyperplasia can be attenuated by increased cyclic guanosine monophosphate signaling.
Keywords: carotid artery, restenosis, phosphodiesterase-5, estrogen receptor alpha, gene polymorphism
(Beérkezett: 2009. április 21.; elfogadva: 2009. május 21.)
Az atheroscleroticus eredetű érbetegségek sebészi és interveciós kezelésének hosszú távú sikerességét elsősor- ban a restenosis korlátozza, amely több társszakmában (ér- és szívsebészet, kardiológia, radiológia) felmerülő, jelenleg még nem teljesen megoldott szövődmény. Elő- fordulási gyakorisága érterülettől, kezelési formától,
nemtől, társbetegségektől és egyéb tényezőktől függően széles határok között változik. Hagyományos ballon- angioplastica esetén 30–50%-os, fémstentek (bare metal stent) használata esetén 10–30%-os, gyógyszerkibocsátó (drug-eluting) stenteknél ennél kisebb restenosisaránnyal számolhatunk [1]. Közös tényező azonban a restenosis
patomechanizmusa és egyes rizikófaktorai [2]. Kutató- csoportunk klinikai és állatkísérletes munkákban ezen tényezők újabb részleteire világított rá. Alapvetően a korai restenosisra fokuszáltunk, amely patomechaniz- musá ban különbözik a késői restenosistól. Előbbit a neointimalis hyperplasia, utóbbit az atherosclerosis prog- ressziója jellemzi [3, 4]. Az intraarterialis beavatkozások során fellépő endothelsérülés és ischaemia-reperfúziós károsodás (utóbbi elsősorban a kirekesztéssel járó műtéti megoldásoknál) indítja el a korai restenosishoz vezető, egymás után, átfedéssel zajló patológiai folyamatokat:
1. throm bocytaaktiváció, -aggregáció, 2. gyulladásos kaszkád aktiválódása, 3. az ér simaizomsejtjeinek migrá- ciója és proliferációja, valamint 4. extracelluláris mátrix- termelés. Az érlumen ismételt beszűkülését az utóbbi két folyamat által a neointimalis hyperplasia okozza [1].
Ballon-angioplastica esetén kezdeti lépésként az elaszti- kus recoil is szerepet játszik, amely a dilatációt követő órákban fellépő passzív folyamat [1, 5]. Az im mun- szuppresszív vagy antiproliferatív szerekkel bevont sten- tek (például siro limus-, paclitaxelkibocsátó stentek) multi centrikus tanulmányok eredményei alapján haté- konyan gátolták a coronariainstent-restenosist [6].
Restenosisrizikót jelenthetnek szisztémás és lokális tényezők egyaránt. Előbbire példaként a diabetest, utób- bira a primer stenosist okozó plakkok típusát, hosszát említhetjük [2]. Nőkben általában magasabb res teno- sisgyakoriságról számolnak be. Ezenkívül egyre több iro- dalmi adat van arra, hogy a restenosisra genetikai ténye- zők is hajlamosíthatnak (például glikoproteinreceptor, illetve ACE gén polimorfi zmusai) [2].
Jelen összefoglaló közlemény alapjául kutatócso- portunk által az elmúlt néhány évben végzett klinikai és kísérletes tanulmányok szolgálnak. Nagyobb betegpopu- láción végzett retrospektív vizsgálatban a carotisartéria- stentelés (CAS), illetve carotisendarterectomia (CEA) restenosisrátáját hasonlítottuk össze [7], egy kisebb be- teganyagon pedig a két beavatkozás utáni komple- mentaktiváció dinamikáját elemeztük [8]. Egy további, prospektív vizsgálatban az ösztrogénreceptor-alfa poli- morfi zmusainak (XbaI, PvuII) szerepét vizsgáltuk caro- tisstentelést és endarterectomiát követő restenosisban [9]. Állatkísérletes modellen pedig a nitrogén-monoxid (NO) -ciklikus guanozin-monofoszfát (cGMP) jelátvi- teli út szerepét vizsgáltuk a neointimalis hyperplasia ala- kulására fosz fodiészteráz-5(PDE-5)-gátló terápia mellett [10].
Módszerek
Klinikai tanulmányok
Betegek
Retrospektív vizsgálatunkba a Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikáján 2004-ben carotisstenosis mi- att kezelt 685 beteget vontuk be, akik közül 512-nél (368 CEA, 144 CAS) végeztünk kontroll nyaki ultra- hangvizsgálatot a restenosisarányok felmérésére és össze-
hasonlítására, tizennyolc hónapos átlag-utánkövetési idő vel [7]. Keresztmetszeti tanulmányunkhoz 26 caro- tisstenosisos beteget (16 CEA, 10 CAS) választottunk be, akiknél a beavatkozás utáni első 24 órában vérvétel- sorozat történt a komplementaktivációs fehérjék plazma- koncentrációjának meghatározásához [8]. Pros pektív tanulmányunkba a klinikán 2005–2007 folyamán bevá- logatott 172 (90 CAS, 82 CEA) beteg került be, akiknél az ösztrogénreceptor-alfa gén két polimorfi zmusát (XbaI és PvuII) határoztuk meg [9].
Preoperatív kivizsgálás
Minden egyes beteg a carotisrevascularisatiót megelőző- en nyaki ultrahangvizsgálaton esett át, amelyet tapasztalt radiológus kollégák végeztek. Az áramlási sebességér- tékeket az arteria carotis communis (ACC) distalis részé- ben, illetve az arteria carotis internában (ACI) és exter- nában mértük. Az ACI-stenosis meghatározása a csúcsszisztolés sebesség (peak systolic velocity – PSV), a végdiasztolés sebesség (end diastolic velocity – EDV), valamint az ACI/ACC átmérőarány meghatározása alap- ján történt nemzetközi ajánlásoknak megfelelően [11, 12]. A stentes betegeknél az ultrahangvizsgálat után diagnosztikus angiográfi át végeztünk, amely lehetőség szerint egy időben történt a stentbehelyezéssel. A CEA- betegeknél az ultrahangvizsgálat után CTA (komputer- tomográfi ás angiográfi a), MRA (mágneses rezonanciás angiográfi a) vagy DSA (digitális szubtrakciós angio- gráfi a) történt.
Intervenciók
Az arteria carotis interna stentelése helyi érzéstelenítés- ben történt. Amennyiben lehetséges volt, a femoralis ar- térián keresztül vezetett katéterrel jutottunk a kezelendő érszakaszhoz. A betegek acetilszalicilsav (100 mg) és clopidogrel (75 mg) előkezelésben részesültek a beavat- kozás előtti 3 napban. A CAS kezdetén a betegek iv.
heparint (10000 egység) és atropint (0,5 mg) kaptak.
FilterWire EX (Boston Scientifi c) embóliavédő eszközt használtunk minden esetben. Az esetek 90%-ában Wallstentet, illetve 5-5%-ban Precise és Xact stentet hasz- náltunk. A betegeket a beavatkozás után 1 vagy 2 nappal bocsátottuk haza, ez után a clopidogrelt 6 hétig, az asz- pirint folyamatosan szedték. A carotisstentelés indikáció- ja nemzetközi ajánlásoknak (American Heart Association – AHA, American Stroke Association – ASA) megfelelő- en történt [13]. A tanulmány időszakában az everziós carotisendarterectomia volt a választandó sebészi kezelé- si eljárás carotisstenosis esetén, amelyet általános anesz- téziában végeztünk. A műtét során a carotis internát ferdén levágjuk eredésénél a carotis communisról. Az atheromatosus plakk körül réteget képezünk, az eret ki- fordítjuk és a plakkot elválasztjuk az értől. Ezt követően a carotis communis és externa felrakódásait is eltávolít- juk, majd a carotis internát visszaültetjük a communisba.
A kezelés indikációi szintén nemzetközi ajánlásokon ala- pulnak (AHA) [14, 15].
Utánkövetés
Retrospektív tanulmányunk keretében 512 carotis- beavatkozás után (386 carotisendarterectomia 347 bete- gen és 144 carotisinterna-stentelés 140 betegen) vé- geztünk kontroll nyaki ultrahangvizsgálatot [7]. Az átlag-utánkövetési idő 18,4 hónap volt (6-tól 38 hóna- pig terjedő intervallumban). Carotisendarterectomia után a következő kritériumokat alkalmaztuk a restenosis mértékének megállapításához: 50–69%-os ACI-res teno- sist állapítottunk meg 125–230 cm/s-os PSV, 40–100 cm/s-os EDV és 2,00–4,00 közötti ACI/ACC PSV arány esetén. 70%-nál nagyobb ACI-restenosist 230 cm/s feletti PSV, 100 cm/s feletti EDV és 4,00 feletti ACI/ACC PSV arány esetén detektáltunk [16]. Caro tis- interna-stentelés esetén a következőképpen módosul- tak ezek a kritériumok: 50–69%-os ACI instent resteno- sist állapítottunk meg 225–350 cm/s-os PSV, 75–
125 cm/s-os EDV és 2,50–4,75 közötti ACI/ACC PSV arány esetén. 70%-nál nagyobb ACI-restenosist 350 cm/s feletti PSV, 125 cm/s feletti EDV és 4,75 feletti ACI/ACC PSV arány esetén detektáltunk [17].
Laboratóriumi vizsgálatok és genotipizálás
A komplementaktiváció vizsgálatára 16 carotisműtött és 10 carotisstentelt betegtől EDTA-t tartalmazó csövekbe vénás vért vettünk, amelyből 1 órán belül megtörtént a plazma elválasztása, majd a mintákat feldolgozásig –80
°C-on tároltuk. Kereskedelemben kapható enzim- immunoassay kittel (Quidel, San Diego, Kalifornia, Egyesült Államok) mértük a plazmában fellelhető komplementaktivációs termékeket: C4d, C3a, SC5b-9.
A prospektív tanulmányban részt vevő 172 betegnél a teljes genomiális DNS izolálását Miller módszere alapján végeztük [18]. Az ösztrogénreceptor-alfa génből egy 1300 bázispár nagyságú fragmentumot amplifi káltunk polimeráz láncreakcióval. A PCR-termékeket PvuII és XbaI restrikciós enzimekkel (Fermentas International Inc., Burlington, Ontario, Kanada) 37 °C-on egy éjsza- kán át emésztettük, majd 2%-os agarózgélen futattuk és etidium-bromiddal vizualizáltuk. Az alléleket az emész- tett DNS-fragmentumok hossza szerint azonosítottuk:
PvuII-polimorfi zmusnál 1300 bp nagyságú szakasz a C allélt, 850+450 bp nagyságú szakaszok a T allélt, XbaI- polimorfi zmusnál az 1300 bp a G allélt, 900+400 bp az A allélt jelentik (1. ábra).
Statisztika
Adatgyűjtés, -kezelés a Microsoft Excel 2003 program- mal, adatelemzés a Statistica 7.1 (StatSoft, Tulsa, Egye- sült Államok) szoftverrel történt. Az esetek döntő ré- szében az adatok nem normális eloszlást követtek (Shapiro–Wilks-teszttel vizsgálva), ezért nemparametri- kus teszteket alkalmaztunk. Kategorikus változókat khi-négyzet- és Fischer-féle egzakt teszttel, a folytonos változókat Mann–Whitney-próbával hasonlítottuk össze.
Egyszeres és többszörös logisztikus regressziót végez-
tünk a restenosisrizikó meghatározására. Minden számo- lásnál a p<0,05 értéket tekintettük statisztikailag szigni- fi kánsnak.
Kísérletes tanulmányok
Carotisendarterectomia patkánymodellje
Altatott (100 mg/kg ketamin-hidroklorid és 5 mg/kg xilazin-hidroklorid) hím Sprague-Dawley patkányokon jobb oldali carotis communis endarterectomiát végez- tünk. A nyaki izmok feltárása és a carotis kipreparálása után az eret egy-egy proximalis és distalis klippel kire- kesztettük a keringésből, majd longitudinális arterioto- miát végeztünk 5–6 mm hosszan. Az endotheleltávolítást 0,1%-os szaponinoldatba mártott vattapálcával végeztük.
1. ábra A restrikciós fragmenthossz polimorfi zmus kiértékelése, geno- típusok.
A = DNS-létra; B = homozigóta vad (XbaI-polimorfi zmusnál 400 bp+900 bp, PvuII-polimorfi zmusnál 450 bp+850 bp);
C = heterozigóta (XbaI-polimorfi zmusnál 400 bp+900 bp+1300 bp, PvuII-polimorfi zmusnál 450 bp+850 bp+1300 bp);
D = homozigótavariáns (XbaI-polimorfi zmusnál 1300 bp, PvuII-polimorfi zmusnál 1300 bp)
Az eret tovafutó 9/0-ás fonallal zártuk, ügyelve az ere- deti lumennagyság megtartására. Vérzéscsillapítás után zártuk az izom- és bőrrétegeket (2. ábra). Három héttel a műtét után az állatok érrendszerét fi ziológiás sóoldat és pufferolt formalin perfúziójával fi xáltuk, majd a caro ti- sokat eltávolítottuk a szövettani feldolgozáshoz [10].
Kezelés
Állatkísérletünkben az NO-cGMP szignálút szerepét vizsgáltuk a restenosishoz vezető neointima-képződés- ben. E célból az operált állatok egy részét (n=9) az ivó- vízbe kevert foszfodiészteráz-5 enzimgátlóval kezeltük.
A kontroll operált csoportba tartozó kilenc állat placebót kapott. További 9 állat, amelyeken nem történt beavat- kozás, az abszolút kontrollcsoportot alkotta [10].
Szövettan, immunhisztokémia, TUNEL, EIA
Az eltávolított carotisokból hematoxilin-eozin festett metszeteken morfometriai kiértékelést végeztünk. Digi- talizált mikroszkópos képeken a lamina elastica externa és interna azonosítása után mértük a lumen, a neointima, media és adventitia keresztmetszeti területeit, ezekből különböző paramétereket származtattunk (neointima/
media területarány, stenosis százalékos értéke). Im mun- hisztokémiai festéseket készítettünk TGF-ß1, alfa-sima- izomaktin és cGMP elleni antitestekkel, amelyeket szemi- kvantitatív módon pontrendszer alapján értékeltünk ki.
TUNEL assay-vel a DNS-károsodás mértékét, illetve az apoptózis jelenlétét vizsgáltuk a neointima sejtjeiben.
Mínusz nyolcvan fokon konzervált plazmamintákból enzimimmunoassay módszerével mértük a cGMP plaz- makoncentrációját [10].
Statisztika
Az adatok normáleloszlást követtek, ezért a csoportok közötti összehasonlításra kétmintás t-próbát használtunk (Origin 7), és a p<0,05 értéket tekintettük statisztikailag szignifi kánsnak.
Eredmények
Klinikai tanulmányok
Eredményeink alapján az arteria carotis interna sebészi kezelése (endarterectomia) után szignifi kánsan gyakrab- ban fordult elő a 70%-ot meghaladó restenosis, mint stentbeültetés után (10,05% a CEA-betegeknél vs. 3,47%
a CAS-betegeknél, p<0,05). Ugyanakkor gyakrabban észleltünk posztoperatív neurológiai komplikációkat a CAS-csoportban, ami főleg TIA képében jelentkezett (7,60% a CAS-betegeknél vs. 2,20% a CEA-betegeknél, p<0,05). Kaplan–Meyer-analízissel a nyitva maradási arány szignifi kánsan nagyobb volt CAS, mint CEA után.
2. ábra Patkánycarotis-endarterectomia műtéti lépései.
A = jobb oldali a. carotis communis feltárása; B = az ér kirekesz- tése a keringésből; C = hosszanti arteriotomia és endothel- eltávolítás; D = érzárás tovafutó varrattal, a kirekesztés felenge- dése
3. ábra Hematoxilin-eozin festett metszetek patkány a. carotis communisból.
A = nem operált a. carotis communis; B = endarterectomizált a. carotis communis; C = a. carotis communis keresztmetszete a foszfodiészteráz-5- gátlóval kezelt állatokból
Amennyiben a CAS-csoportot felosztjuk de novo stenosis és műtét utáni restenosis miatt stentelt betegekre, még nagyobb különbség adódik a stent javára. Ezt alátámaszt- ja, hogy 50%-nál nagyobb instentrestenosis 13,6%-ban fordult elő a restenosis miatt stenteltekben, de csak 6%- ban a de novo stenosis miatt stenteltekben (p=nem szig- nifi káns). Logisztikus regresszióval a női nem is res- tenosiskockázati tényezőnek bizonyult [esélyhányados (Odds-ratio): 2,02; 95%-os konfi denciaintervallum (CI):
1,07–3,80; p=0,028] [7].
Carotiseverziós endarterectomia után a C3a komp- lementfehérje plazmakoncentrációja nagymértékben emelkedett a műtét előtti értékhez képest, és szignifi kán- san emelkedett maradt a posztoperatív első és negyedik órában is (alapérték: 125,29 ng/ml, közvetlen poszt- operatív érték: 641,21 ng/ml, 1 órás posztoperatív ér- ték: 563,61 ng/ml, 4 órás posztoperatív érték: 453,48 ng/ml). Ugyanakkor CAS után ilyen változásokat nem észleltünk a C3a, illetve a többi komplementfehérje szintjében, hanem azok végig (posztoperatív 0, 1, 4, 8, 24 óra) a kiindulási érték közelében maradtak. Mind- emellett szoros összefüggést találtunk a C3a csúcs- koncentrációja és a CEA alatti kirekesztési idő között (r=0,59, p=0,02) [8].
Genetikai vizsgálataink eredményei alapján az ösztro- génreceptor-alfa gén XbaI polimorfi zmusának tekinteté- ben a homozigóta A allélt hordozókban (AA genotípus) szignifi kánsan gyakoribb volt a restenosis az AG és GG genotípusúakkal szemben (23,4% vs. 10,5%, p<0,05) az összes carotisstenosisos betegre vonatkozólag (CEA és CAS együtt). A PvuII-polimorfi zmus esetében a TT és TC genotípus-hordozás is magasabb restenosisaránnyal társult a CC-vel szemben (19,3% vs. 3,1%, p<0,05). Ezen összefüggések még kifejezettebbek voltak a női, illetve carotisendarterectomia alcsoportokra. Többszörös logisztikus regresszióval a T-A haplotípus bizonyult nemtől, kortól és a korábbi carotisbeavatkozástól füg- getlen kockázati tényezőnek az egész betegpopulációra vonatkoztatva (OR: 7,85; CI: 1,01–60,98) [9].
Kísérletes tanulmányok
Állatkísérleteink során intenzív alfa-simaizomaktin és transzformáló növekedési faktor (TGF-ß1) immun reak- tivitást észleltünk a kontroll endarterectomizált carotisok neointimájában, amelyek közvetve a vascularis sima- izomsejtek aktív migrációjára és proliferációjára utalnak.
Ezen neointima-markerek expressziója a foszfodi ész- teráz-5-gátló kezelés hatására csökkent, miközben a stenosis százalékos értékében (24,64±7,46% a kezelt csoportban vs. 54,12±10,30% a kontroll CEA-cso port- ban; p<0,05) és a neointima/media területarányban (0,50±0,15 a kezelt csoportban vs. 1,03±0,13 a kontroll CEA-csoportban; p<0,05) szignifi káns javulást észlel- tünk. (3. ábra) A cGMP-lebontás gátlásán keresztül ható PDE-5-gátló terápiával összhangban emelkedett lokális (neointimalis) és szisztémás cGMP-szinteket igazoltunk
immun hiszto kémiával, illetve enzimimmunoassay-vel.
Utóbbi tekintetében a cGMP plazmaszintje duplájára emelkedett a kezelés hatására (84,65±12,77 pmol/ml a kezelt csoportban vs. 43,50±3,30 pmol/ml a kontroll CEA-csoportban; p<0,05). Mindemellett a TUNEL- festéssel nem találtunk különbséget a kontroll- és kezelt erek neointimájában az apoptotikus sejtek számában [10].
Megbeszélés
Jelen összefoglalóban munkacsoportunk közelmúltbeli klinikai és kísérletes munkáit foglaltuk össze a restenosis témakörében. Nagyszámú beteganyagon hasonlítottuk össze a neointimalis hyperplasia által kiváltott korai restenosis arányát carotiseverziós endarterectomia és carotisstentelés után. Eredményeink szerint a mérsékelt (50–69%-os) és a súlyos (70%-ot meghaladó) restenosis is gyakrabban fordul elő endarterectomia, mint stentelés után. Ugyanakkor egyes neurológiai szövődmények az előbbi csoportban kedvezőbben alakultak. A stentes cso- portban észlelt magasabb korai posztoperatív szövőd- mény előfordulási aránya magyarázható azzal, hogy CEA során az általános anesztézia elfedheti ezen tüneteket.
Ugyanakkor a stentes betegek körében (mind a retros- pektív, mind a prospektív tanulmányunk adatai alapján) nagyobb számban fordultak elő a SAPPHIRE-krité- riumoknak megfelelő magas kockázatú betegek (80 év feletti életkor, ellenoldali carotiselzáródás, restenosis, ischaemiás szívbetegség stb.) [19].
A carotisendarterectomia során az atheroscleroticus plakkal együtt eltávolításra kerül az intima és részben a media is. Az endotheleltávolítás thrombocytaaktivá- cióhoz és gyulladáshoz vezet. Kemotaktikus és növeke- dési faktorok okozzák a simaizomsejtek migrációját a mediából a (neo)intimába, valamint a sejtek proliferációját is elősegítik [1]. Az operált carotis hosszabb-rövidebb ideig tartó kirekesztése ischaemiás-reperfúziós károso- dást vált ki, amely komplementaktivációhoz vezet. Ki- sebb beteganyagon végzett keresztmetszeti vizsgálatunk eredménye szerint ezen korai komplementaktiváció mér- téke jóval nagyobb CEA, mint CAS után. Saját és irodal- mi adatok támasztják alá, hogy a kirekesztés, vagyis az ischaemia ideje arányban áll a komplementaktiváció mér- tékével, illetve a restenosis előfordulási gyakoriságával [8, 20]. Ezek alapján valószínűsíthető, hogy a caro tis- endarterectomia során a kifejezettebb érfal káro sodás és ischaemiás-reperfúziós károsodás hozzájárul a retros- pektív tanulmányokban is igazolt magasabb restenosis- arány hoz CEA után. Endothelsérülés stentelés kapcsán is jelen van, számottevő ischaemiás-reperfúziós károsodás- sal azonban (kirekesztés hiányában) nem kell számolni.
Ennek vele járója lehet a stentes csoportban észlelt kisebb res te nosisarány.
Prospektív tanulmányunkban két újabb polimorfi zmus (az ösztrogénreceptor-alfa génjében) lehetséges szerepét igazoltuk a carotisrestenosis kialakulásában. Mindkét
vizsgált polimorfi zmusnál a vad típusú allél jelenléte (T allél a PvuII esetében, A allél az XbaI esetében) járt magasabb restenosisaránnyal, míg a mutáns allél (C allél a PvuII esetében, G allél az XbaI esetében) kisebb restenosisaránnyal társult. Az összefüggések carotis- endar terectomia után, illetve nőkben kifejezettebbek voltak, mint a stentes csoportban, illetve férfi aknál. Iro- dalmi adatok alapján a T allél jelenléte (TT, illetve TC genotípusok a PvuII-polimorfi zmusban) csökkent ösztro gén receptor-expresszióval, ezáltal relatív szöveti ösztro génhiánnyal járhat. Az ösztrogén hatásait az alfa- és béta-ösztrogén-receptoron keresztül fejti ki, amely receptorok nagyrészt a sejtmagban és citoplazmában, kisebb részben a sejtmembránon találhatóak. Az öszt- rogénhatás megvalósulhat transzkripciós szinten: a re- ceptor-hormon komplex a DNS megfelelő szakaszaihoz (ERE – estrogen-responsive element) kötődve befolyá- solja a transzkripciót. Másrészt az ösztrogének cito- plazmikus jelátvitelen keresztül is kifejthetik hatásukat.
Számos irodalmi utalás van az ösztrogén- és az NO- cGMP-jelátvitel közvetlen kapcsolatára [21]. Az öszt- rogén antiproliferatív hatású hormon, ugyanakkor rész- ben az endothelialis nitrogén-monoxid-szintáz (eNOS) -expresszió fokozásán, részben a PDE-5 gátlásán keresz- tül a cGMP-jelátvitelt is fokozza. Korábbi irodalmi ada- tok igazolták a cGMP-jelátvitel csökkent aktivitását a neointimalis hyperplasia kialakulásában, amely az állat- kísérletes tanulmányunk alapján PDE-5-gátlóval javít- ható [10, 22]. A szóban forgó foszfodiészteráz-5-gátló vardenafi lt erectilis diszfunkció mellett már cardio vas- cularis területen is sikerrel kezdik alkalmazni. Eddig pulmonalis hypertonia kapcsán vannak klinikai kipró- bálásból származó adatok. Munkacsoportunk egyéb ked vező hatásokat is leírt a gyógyszer cardiovascularis területen történő felhasználásában [23]. A restenosisra fokozott genetikai hajlamot mutató betegek kiválasztása, rendszeres kontrollja és célzott terápiája lehet a miénk- hez hasonló genetikai asszociációs vizsgálatok hosszú távú klinikai jelentősége.
Irodalom
Weintraub, W. S.:
[1] The pathophysiology and burden of restenosis.
Am. J. Cardiol., 2007, 100, 3K–9K.
Rajagopal, V., Rockson, S. G.:
[2] Coronary restenosis: a review of
mechanisms and management. Am. J. Med., 2003, 115, 547–
553.
Trisal, V., Paulson, T., Hans, S. S. és mtsa:
[3] Carotid artery resteno-
sis: an ongoing disease process. Am. Surg., 2002, 68, 275–279;
discussion 279–280.
Hunter, G. C.:
[4] The clinical and pathological spectrum of recur- rent carotid stenosis. Am. J. Surg., 1997, 174, 583–588.
Keltai M.:
[5] A gyógyszerkibocsátó coronariastentek alkalmazásának hatásai. Orv. Hetil., 2007, 148, 443–450.
Kraitzer, A., Kloog, Y., Zilberman, M.:
[6] Approaches for preven-
tion of restenosis. J. Biomed. Mater Res. B. Appl. Biomater., 2008, 85, 583–603.
Hirschberg, K., Dósa, E., Hüttl, K. és mtsai:
[7] Early restenosis after
eversion carotid endarterectomy versus carotid stenting. A sin- gle-centre retrospective study. J. Cardiovasc. Surg., 2009 Apr 1.
[Epub ahead of print]
Széplaki, G., Hirschberg, K., Gombos, T. és mtsai:
[8] Early comple-
ment activation follows eversion carotid endarterectomy and correlates with the time of clamping of the carotid artery. Mol.
Immunol., 2008, 45, 3289–3294.
Hirschberg, K., Gombos, T., Dósa, E. és mtsai:
[9] Association between
estrogen receptor alpha gene polymorphisms and early reste- nosis after eversion carotid endarterectomy and carotid stent- ing. Atherosclerosis, 2009, doi:10.1016/j.atherosclerosis.2009.
01.027
Hirschberg, K., Radovits, T., Loganathan, S. és mtsai:
[10] Selective
phosphodiesterase-5 inhibition reduces neointimal hyperplasia in rat carotid arteries after surgical endarterectomy. J. Thorac. Car- diov. Surg., 2009, 137 1508–1514.
Elgersma, O. E., van Leersum, M., Buijs, P. C. és mtsai:
[11] Changes
over time in optimal duplex threshold for the identifi cation of patients eligible for carotid endarterectomy. Stroke, 1998, 29, 2352–2356.
Rothwell, P. M., Eliasziw, M., Gutnikov, S. A. és mtsai:
[12] Analysis of
pooled data from the randomised controlled trials of endarterec- tomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet, 2003, 361, 107–
116.
Sacco, R. L., Adams, R., Albers, G. és mtsai:
[13] Guidelines for pre-
vention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovas- cular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affi rms the value of this guideline. Stroke, 2006, 37, 577–617.
Entz, L., Jaranyi, S., Nemes A.:
[14] Eversion endarterectomy in sur-
gery of the internal carotid artery. Cardiovasc. Surg., 1996, 4, 190–194.
Biller, J., Feinberg, W. M., Castaldo, J. E. és mtsai:
[15] Guidelines for
carotid endarterectomy: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke, 1998, 29, 554–562.
Grant, E. G., Benson, C. B., Moneta, G. L. és mtsai:
[16] Carotid artery
stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis – Society of Radi- ologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology, 2003, 229, 340–346.
Stanziale, S. F., Wholey, M. H., Boules, T. N. és mtsai:
[17] Determin-
ing in-stent stenosis of carotid arteries by duplex ultrasound cri- teria. J. Endovasc. Ther., 2005, 12, 346–353.
Miller, S. A., Dykes, D. D., Polesky, H. F.:
[18] A simple salting out
procedure for extracting DNA from human nucleated cells. Nu- cleic Acids Res., 1988, 16, 1215.
Yadav, J. S., Wholey, M. H., Kuntz, R. E. és mtsai:
[19] Protected ca-
rotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients.
N. Engl. J. Med., 2004, 351, 1493–1501.
Malek, L. A., Malek, A. K., Leszczynski, J. és mtsai:
[20] Carotid clamp-
ing time as a risk factor for early restenosis after carotid endarter- ectomy. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2005, 30, 143–146.
Widder, J., Pelzer, T., von Poser-Klein, C. és mtsai:
[21] Improvement
of endothelial dysfunction by selective estrogen receptor-alpha stimulation in ovariectomized SHR. Hypertension, 2003, 42, 991–996.
Melichar, V. O., Behr-Roussel, D., Zabel, U. és mtsai:
[22] Reduced
cGMP signaling associated with neointimal proliferation and vas- cular dysfunction in late-stage atherosclerosis. Proc. Natl. Acad Sci USA, 2004, 101, 16671–16676.
Loganathan, S., Radovits, T., Hirschberg, K. és mtsai:
[23] Effects of
selective phosphodiesterase-5 inhibition on myocardial contrac- tility and reperfusion injury after heart transplantation. Trans- plantation, 2008, 86, 1414–1418.
(Hirschberg Kristóf dr., Budapest, Gaál József u. 9., 1122 e-mail: hirschbergkristof@gmail.com)
