EREDETI KÖZLEMÉNY
Cukorbetegek életminősége a Hungarostudy Egészség Panel
vizsgálat alapján
Sal István dr.
■Susánszky Éva dr.
■Papp Ildikó
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Magatartástudományi Intézet, Budapest
Kopp Mária és Skrabski Árpád emlékére
Bevezetés: Az életminőség vizsgálata a krónikus betegségek kezelésében egyre nagyobb jelentőséggel bír. Cél: A szer- zők célul tűzték ki, hogy az országosan reprezentatív Hungarostudy Egészség Panel vizsgálat rendelkezésre álló adatbázisának statisztikai feldolgozásával következtetéseket vonjanak le a hazai helyzetre vonatkozóan. Módszerek:
A tesztbattériában szereplő három validált kérdőív szolgált mérőeszköznek: a WHO Jól-lét Kérdőív rövidített válto- zata, a Rövidített Beck Depresszió Skála és a Betegségteher Index. Eredmények: A szerzők megállapították, hogy a nemzetközi adatokkal összhangban a hazai cukorbetegek életminőség-mutatói szignifi kánsan rosszabbak a nem dia- beteses populációhoz viszonyítva. Következtetések: Ugyancsak nemzetközi adatok bizonyítják, hogy az életminőség romlása a cukorbetegek együttműködésének, életkilátásainak romlását vonja maga után. Ezért is van nagy jelentősége a diabetesgondozás terén az életminőséget javító magatartás-orvoslási módszereknek, amelyek ma még nem tekint- hetők általánosan elfogadottnak a pszichoedukáció során. Nemzetközi példákra hivatkozással a szerzők javaslatot tesznek validált betegségspecifi kus kérdőívekkel végzett átfogó felmérésre hazai cukorbetegek körében és a Transz- teoretikus Modell alkalmazására az edukáció hatékonyabbá tétele érdekében. Orv. Hetil., 2013, 154, 531–537.
Kulcsszavak: cukorbetegség, életminőség, pszichoszociális tényezők, magatartás-orvoslás, Transzteoretikus Modell
Quality of life in diabetes mellitus assessed
on the basis of Hungarostudy Health Panel survey
Introduction: Examining the quality of life has a great importance in the treatment of chronic patients. Aim: The aim of the authors was to assess the national status on the basis of the database of the Hungarostudy Health Panel using statistical evaluation. Methods: Three validated questionnaries in the test-battery served as instruments: the shortened version of the WHO Well-being Questionnaire, the Shortened Beck’s Depression Scale Rating and the Illness Intru- siveness Rating Scale. Results: It was found that in accordance with international data, the quality of life index of Hungarian diabetic patients was signifi cantly worse than that of the non-diabetic population. Conclusions: Interna- tional data also show that the decline in quality of life is correlated with a decline of cooperation and life expectancy of diabetic patients. This explains why methods of behavioral medicine focusing on improving life quality are of great importance, that have not yet been considered currently in psychoeducation. Referring to international examples the authors make a proposal on an extensive survey among Hungarian diabetic patients with the help of validated disease- specifi c questionnaires and using Transtheoretical Model in order to make education more effi cient.
Orv. Hetil., 2013, 154, 531–537.
Keywords: diabetes mellitus, quality of life, psychosocial factors, behavioral medicine, Transtheoretical Model (Beérkezett: 2013. február 12.; elfogadva: 2013. március 11.)
Rövidítések
ACCORD vizsgálat = Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Trial; ADA = Amerikai Diabetes Társaság; BDI = (Beck Depression Inventory) Beck Depresszió Kérdőív; BMI =
testtömegindex; EASD = Európai Diabetes Társaság; HEP = Hungarostudy Egészség Panel; TTM = Transzteoretikus Model; WBI-5 = WHO Well-being kérdőív rövidített válto- zata; WHO = Egészségügyi Világszervezet
Az elmúlt két évtized egészségügyi szemléletváltásának egyik legnagyobb eredménye annak felismerése, hogy az ellátás minőségét a beteg szempontjából kell megítélni [1]. A WHO 2000. évi jelentése [2] szerint hazánk 18 európai ország közül a 100 000 főre számított halálozás terén az első helyen, az egy főre jutó szociális kiadások terén a két utolsó előtti helyen van, és ezen adatok nyil- ván nem függetlenek egymástól. A cukorbetegség az életkorra korrigált halálozást legalább kétszeresére nö- veli [3, 4]. A diabetes terjedésével, gazdasági terhével kapcsolatban korábbi tanulmányunkra utalunk [5]. Az igazán hatékony cukorbeteg-gondozás az orvos–beteg együttműködésen múlik, ugyanakkor a betegek életmi- nőségének romlása a terápiás együttműködés romlását vonja maga után [6]. Munkánk célja az, hogy a Hun- garostudy 2005/2006 országosan reprezentatív, longi- tudinális felmérés alapján készült adatbázis felhasználá- sával következtetéseket vonjunk le a cukorbetegek szub - jektív egészségi állapotára és életminőségére vonatko- zóan, a fentiekben leírt tények ismeretében.
Módszer
Ennek megértéséhez röviden ismertetnünk kell a Hun- garostudy vizsgálatok előtörténetét [7]. Juhász Pál kuta- tásainak folytatásaként Kopp Mária és Skrabski Árpád 1983-ban, 1988-ban, 1994/1995-ben országos repre- zentatív mintákban vizsgálták a magyar lakosság testi és lelki egészségi állapotát. Ezeknek folytatása volt a Hun- garostudy 2002 felmérés. A vizsgálati minta 14 000, 18 évesnél idősebb személy, amely ebben a korcsoport- ban az ország lakosságának 0,18%-át képviselte. A fel- használt tesztbattéria 18 alskálát tartalmazott, amelynek felsorolása meghaladja e közlemény kereteit. A felmérés során a megkérdezettek 56,9%-a vállalkozott a további nyomon követéses vizsgálatban való részvételre. A kuta- tás eredményének összegzéseként jelent meg „A magyar népesség életminősége az ezredfordulón” című kötet (Szerkesztette: Kopp Mária és Kovács Mónika Erika.
Semmelweis Kiadó, Budapest, 2006). A Hungaro- study Egészség Panel (HEP) vizsgálat a Hungarostudy 2002 felmérés folytatása, egy úgynevezett származta- tott követéses vizsgálat. A panelmintát azok a személyek alkották, akik hozzájárultak a követéshez. A megkeresé- sek 2005/2006-ban két szakaszban történtek. Az első szakaszban megtaláltak 5899 főt, ebből válaszolt 3690 fő, a többiek válaszképtelenek vagy visszautasítók voltak.
A második szakaszban megtaláltak 1422 főt, ebből vála- szolt 834 fő, a többiek válaszképtelenek, illetve vissza- utasítók voltak [8]. A 2002-ben alkalmazott tesztbatté- riát nyolc új kérdőívvel egészítették ki.
Minta
Jelen tanulmány a Hungarostudy Egészség Panel (HEP) vizsgálat adataira támaszkodik. Célja a felnőtt magyar la- kosság testi-lelki egészségének, valamint az ezeket befo-
1. táblázat A cukorbetegcsoport és a kontrollcsoport szociodemográfi ai és tápláltsági állapot jellemzői
Változó Cukorbeteg-
csoport
Kontroll- csoport
Nem Férfi 168 (41,1%) 168 (41,1%)
Nő 241 (58,9%) 241 (58,9%) Életkor Átlag (szórás) 62,42 (12,41) 61,49 (13,91)
Terjedelem 23–91 23–91
Családi állapot χ2 = 1,85; df = 4;
p = 0,763
Nőtlen, hajadon
4,9% 6,1%
Házas 61,7% 61,3%
Élettársi kapcsolatban él
2,5% 2,7%
Elvált 5,2% 6,6%
Özvegy 25,8% 23,3%
Iskolai végzettség χ2 = 4,01; df = 3;
p = 0,260
8 általános vagy kevesebb
47,2% 40,6%
Szakmunkás 24,0 26,2
Középiskolai 18,3 22,3
Felsőfokú 11,0% 10,5%
Testtömegindex t = 8,01 p = 0,000
Átlag (szórás) 29,76 (5,07) 27,00 (4,74)
Terjedelem 13–47 14–43
Tápláltsági állapot kategória χ2 = 59,95;
df = 5;
p = 0,000
Alultáplált 1,2% 1,7%
Sovány 0,2% 0,2%
Normális testtömegű
14,0% 33,8%
Túlsúlyos 38,4% 39,5%
Elhízott I. fokú
42,6% 23,2%
Elhízott II. fokú
3,4% 1,5%
lyásoló pszichoszociális tényezőknek a vizsgálata. Mun- kánk során a 2005/2006-ban felvett adatokat használtuk fel, amelyek nemre, korra és kistérségre reprezentálták a felnőtt magyar lakosságot [7]. A lakossági minta 4524 főből állt, ezek a személyek képezték azt a sokaságot, amelyből a kérdőív 43. kérdésére („Az elmúlt három év- ben kezelték-e Önt cukorbetegséggel?”) adott „igen”
válaszok alapján válogattuk le a cukorbeteg almintánkat, amely a további elemzés tárgyát képezi. A teljes minta 9%-a (409 fő) jelezte, hogy a vizsgált időszakban cukor- betegséggel orvosi kezelés alatt állt. Megjegyzésre érde- mesnek tartjuk, hogy a Hungarostudy 2002 adatai alap- ján a diabetes prevalenciája még 6,4%-nak bizonyult [8].
A cukorbeteg almintába tartozó válaszadók 41,1%-a fér- fi , 58,9%-a nő. A vizsgálatban részt vevők átlagéletkora 62,4 év (SD = 12,41; terjedelem 23–91 év). A személyek testtömegindexének átlaga 29,7 (SD = 5,07) kg/m2 (1. táblázat). Az elemzések során a cukorbeteg szemé- lyek adatait kontrollcsoporttal vetettük össze. A kont-
rollcsoportot az SPSS 14 statisztikai programcsomag CSPLAN opciójával hoztuk létre. A kontrollcsoport elemszáma, nemi és kormegoszlása megegyezik a vizs- gált betegcsoportéval. A kontrollminta kiválasztása a cu- korbetegséggel nem kezelt válaszadók köréből történt véletlenszerű eljárással.1
Mérőeszközök
A demográfi ai (nem, életkor) és antropometriai adatok (testsúly, testmagasság) mellett az elemzésbe a követ- kező, szubjektív egészségi állapotot, valamint életminő- séget vizsgáló mérőeszközöket vontuk be.
Egészségi állapot szubjektív mutatói
Az egészségi állapot szubjektív felmérésére a következő négy kérdést alkalmaztuk:
Az „Összességében hogyan minősíti saját egészségi állapo- tát?”, illetve a „Kortársaihoz hasonlítva hogyan minősíti saját egészségi állapotát?” kérdésre ötfokozatú Likert- skálán kellett a személyeknek válaszolniuk (1 = nagyon rossz/sokkal rosszabb; 5 = nagyon jó/sokkal jobb). Aki a harmadik, „Az elmúlt három évben változott-e az Ön egészségi állapota?” kérdésre igennel felelt, annak a
„ Hogyan minősítené ezt a változást?” kérdésre egy négy- fokozatú skálán kellett válaszolnia (1 = sokat romlott;
4 = sokat javult).
Az életminőség mutatói
Az általános jóllét felmérésére alkalmas WHO Jól-lét Kér- dőív (WHO Well-Being Questionnaire) [9, 10] öt kérdés- sel, négyfokú skálán vizsgálja a válaszadók általános, szubjektív jóllétét az elmúlt két hét vonatkozásában.
A depressziós tünetegyüttes mérésére a Beck Depresz- szió Kérdőív [11, 12] rövidített, kilenctételes, négyfokú Likert-skálával rendelkező változatát alkalmaztuk. Az önjellemzős mérőeszköz a depresszió olyan tüneteire kérdez rá, mint a szociális visszahúzódás, döntésképte- lenség, alvászavar, fáradékonyság, túlzott aggódás a testi tünetek miatt, munkaképtelenség, pesszimizmus, az elé- gedettség és az öröm hiánya, valamint az önvádlás.
A magasabb pontszám a depressziós tünetek fokozot- tabb előfordulását jelzi. A Rövidített Beck Depresszió Skála szerint megkülönböztetett kategóriák: nincs de- presszió BDI 0–9, enyhe depresszió BDI 10–18, kö- zepes depresszió BDI 19–25, súlyos depresszió BDI 26–60 [13].
Végül a Devins és mtsai által kifejlesztett Betegség- teher Index (Illness Intrusiveness Rating Scale, IIRS) [14, 15], amely egy 13 itemet tartalmazó rövid kérdőív,
1 „Selects units sequentially with equal probability. Units are extracted without replacement.” SPSS.14.
ahol 1–7 között terjed az itemek pontozása. A maga- sabb pontszám nagyobb betegségterhet jelent.
A minta bemutatásánál említésre került, hogy a HEP célja a magyar lakosság testi-lelki egészségi állapotá- nak, illetve az ezt befolyásoló pszichoszociális ténye- zőknek a felmérése volt. Ennek keretében elemeztük a teljesítménycsökkenésre vonatkozó kérdésekre adott válaszokat is. Ugyancsak elemeztük az egyes ellátási szintekkel való elégedettségre adott válaszokat, miután abból indultunk ki, hogy az ellátást a beteg oldaláról nézve is meg kell ítélni. A pszichiátriai kezelésekre vo- natkozó kérdések, illetve a lelki segítségnyújtásra való igény felmérése az életminőséget befolyásoló pszichés tényezők jelentőségének bemutatását szolgálta.
Statisztikai módszerek
Az adatok statisztikai elemzése az SPSS PC statisztikai programcsomag (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Egyesült Államok) 14.0 verziójával készült. A kategorikus válto- zók összehasonlítására χ2-próbát, a folytonos normál- eloszlású változók összehasonlítására Student-féle t-pró- bát alkalmaztunk.
Az eredmények értékelése során a 95%-os szignifi - kanciaszintet (p<0,05) fogadtuk el határértéknek.
Eredmények
Az egészségi állapot szubjektív megítélése során a kö- vetkező eredményeket kaptuk. A válaszadók 44,2%-a rossznak vagy nagyon rossznak, 46,7%-a közepesnek, 9%-a jónak vagy kiválónak ítélte saját egészségi állapotát (2. táblázat). Az elmúlt három év vonatkozásában a cukorbetegek 62,6%-a válaszolta azt, hogy változott az egészségi állapota. Ezt a változást szinte valamennyien (96,8%) romlásként élték meg (3. táblázat). A kortársak- hoz hasonlítva 9,3% sokkal rosszabbnak, 32,8% rosz- szabbnak, 42,6% ugyanolyannak, 13,7% jobbnak, illetve 1,5% sokkal jobbnak minősítette saját egészségi állapo- tát (4. táblázat). A cukorbetegek szubjektív egészségi állapot megítélése mindhárom, az előzőekben bemuta- tott kérdés esetében jelentősen kedvezőtlenebb, mint a kontrollcsoporté.
2. táblázat Az egészségi állapot szubjektív megítélésének alakulása a két csoportban
Hogyan jellemezné saját egészségi állapotát?
Cukorbetegcsoport Kontrollcsoport
Kiváló 0,2% 2,9%
Jó 8,8% 27,0%
Közepes 46,7% 44,1%
Rossz 30,3% 18,6%
Nagyon rossz 13,9% 7,4%
χ2 = 67,04; df = 4; p = 0,000
4. táblázat Kortársakhoz viszonyított szubjektív egészségi állapot megíté- lésének gyakorisági eloszlása a két csoportban
Saját kortársaihoz hasonlítva hogyan minősítené saját egészségi állapotát?
Cukorbeteg- csoport
Kontroll- csoport
Sokkal jobbnak 1,5% 3,7%
Jobbnak 13,7% 27,8%
Ugyanolyannak 42,6% 46,1%
Rosszabbnak 32,8% 19,5%
Sokkal rosszabbnak 9,3% 3,0%
χ2 = 51,27; df = 4; p = 0,000
5. táblázat A cukorbetegcsoport és a kontrollcsoport összehasonlítása az életmódváltozók mentén
Változók Nem cukorbeteg átlag (SD)
Cukorbeteg átlag (SD)
t-érték p
Betegségteher- index
25,41 (18,50) 29,48 (18,79) 2,59 0,010
WHO Well-being kérdőív
8,59 (3,66) 7,34 (3,65) –4,84 0,000
Beck-depresszió 10,81 (12,99) 15,16 (13,91) 4,61 0,000
6. táblázat A teljesítmény szubjektív megítélésének alakulása a cukorbeteg- csoportban
Összességében, hogyan minősítené saját állapotát? Százalékos megoszlás
Nincs munkaképesség-csökkenés 16%
Enyhe teljesítménycsökkenés 20,5%
Közepes teljesítménycsökkenés 27,3%
Súlyos teljesítménycsökkenés 18,3%
Nem képes fi zetett munkát végezni 15,3%
Tolószékhez kötött 1,3%
Ágyhoz kötött 1,3%
7. táblázat Az ellátási szintekkel való elégedettség
Mennyire elégedett Ön a: háziorvosi ellátással?
járóbeteg-szak- rendeléssel?
kórházi ellátással?
Teljes mértékben elégedetlen
2,5% 2,8% 4,6%
Elégedetlen 4,0% 4,4% 7,4%
Közepesen elégedett 12,0% 19,9% 16,6%
Elégedett 20,2% 30,5% 29,7%
Teljes mértékben elégedett 61,3% 42,4% 41,7%
3. táblázat Az egészségi állapot változásának megítélése a két csoportban
Hogyan változott az Ön egészségi állapota az elmúlt három évben
Cukorbeteg- csoport
Kontroll- csoport
Sokat javult 0,4% 1,7%
Javult 2,8% 7,2%
Romlott 66,5% 70,7%
Sokat romlott 30,3% 20,4%
χ2 =10,54; df = 3; p = 0,014
Az egészséggel kapcsolatos további életminőség-mu- tatók esetében is összehasonlítást végeztünk a cukorbe- teg- és a kontrollcsoport között. A statisztikai elemzés eredményeit az 5. táblázatban tüntettük fel. Ahogy az várható volt, a cukorbetegek mutatói minden tekintet- ben szignifi kánsan rosszabbnak bizonyultak a nem cu- korbetegekhez viszonyítva.
A WHO Jól-lét Kérdőív vonatkozásában a cukorbete- gek átlagértéke nemcsak az összehasonlítás alapját ké- pező mintához képest rosszabb, hanem a már idézett tanulmány [10] 12 391 elemszámú mintából számított hazai 7,8 átlagértékénél is.
A Betegségteher Index esetében szintén azt találtuk, hogy a cukorbetegek körében szignifi kánsan nagyobb a betegségteher, mint a kontrollcsoport esetében. A Rö- vidített Beck Depresszió Skála elemzésekor a cukorb- etegek átlagértéke szintén szignifi kánsan rosszabb a nem cukorbetegek átlagértékénél. Kiemelendő, hogy a vá- laszadók több mint 60%-a közepes vagy annál súlyosabb fokú teljesítménycsökkenésről számol be, ami a cukor-
betegség területén is elégtelen rehabilitációs tevékeny- ségre utal (6. táblázat).
Az egészségügyi ellátási szintek vonatkozásában a be- tegek elégedettsége a háziorvosi ellátással kapcsolatban a legjobb, a járóbeteg-szakellátás és a kórházi ellátás megítélése nagyjából egyforma, valamivel alacsonyabb betegelégedettségi mutatókkal (7. táblázat).
A pszichiátriai betegségekkel kapcsolatban, ahogy az várható volt, vezet a depresszió miatti kezelés (a kezel- tek 44,8%-a). Ennél is elgondolkodtatóbb azonban, hogy a pszichiátriai kezelésben nem részesült cukorbe- tegek több mint 70%-a érzi a lelki segítségnyújtás szük- ségességét.
Megbeszélés
A jelen tanulmány célja a cukorbetegek egészségi álla- potának és életminőségének a bemutatása volt a Hunga- rostudy Egészség Panel (HEP) vizsgálat alapján. Az elemzésekből a külföldi tanulmányokat alátámasztva azt találtuk, hogy a cukorbetegeknek mind a szubjektív egészségi állapota, mind az életminősége szignifi kánsan rosszabb, mint a betegségben nem szenvedő kontroll- csoporté. A Betegségteher Index vonatkozásában a Hungarostudy 2002 felmérés alapján a cukorbetegség átlagértéke 19,9 (SD = 14,89) volt, ami szignifi kánsan jobb, mint a 2005/2006-os átlagértékek (30,3, SD = 19,24).
A depresszió tekinthető a cukorbetegek életminősé- gét rontó egyik legfőbb tényezőnek. Diabetesben leg- alább kétszeres a depresszió kockázata az átlagpopulá-
1. ábra A viselkedésváltozás optimalizálása
Fontolgatás előtti szakasz Fontolgatás Felkészülés Cselekvés Fenntartás
Tudatosítás
Társadalmi könnyítések
Érzelmi tudatosítás
Önmagunk újraértékelése
Elköteleződés
Jutalmazás Helyettesítés
A környezet ellenőrzése
Segítő kapcsolatok
cióhoz képest [16, 17]. A depresszió a 2-es típusú cukorbetegség független kockázati tényezője [18, 19].
A depresszió rontja az anyagcserehelyzetet, fokozza a szövődmények kockázatát, és ennek révén növeli az egészségügyi ráfordításokat. Nem elhanyagolható egyes antidepresszáns gyógyszerek diabetogén és elhízást okozó mellékhatása sem. A depresszió javulása az anyag- cserehelyzet, valamint az életminőség javulását ered- ményezi [20, 21]. Hazai viszonylatban elemzésünk alapján mind a cukorbetegek, mind a kontrollcsoport átlagértékei az enyhe depresszió tartományba esnek (5. táblázat), egyébként a súlyos depressziósok aránya a cukorbetegek közt szignifi kánsan magasabb, mint a kontrollcsoportban.
A mai orvoslás egyre inkább bizonyos, egyébként igen fontos biológiai markerek monitorozására koncentrál, holott nagyon jól tudjuk, hogy ezek nincsenek mindig összhangban a beteg funkcionális, lelki és szociális ál- lapotával. Ugyanakkor a beteg életminőségét sokszor nagyobb mértékben befolyásoló pszichoszociális ténye- zők nagyrészt elsikkadnak. Ez a diabetesgondozás terén a beteg életminőségének, sok esetben életkilátásainak romlását eredményezi [20, 21, 22, 23].
A diabetes a magatartás-orvoslás modellbetegsége [24]. Amennyiben ez nem működik, az fokozott pszi- chés terhet jelent a beteg számára, szorongáshoz, frusztrációhoz, kiégéshez vezet, ami az életminőség és az életkilátások romlását eredményezi [16, 17, 23].
A leírtak alapján értelmezhető az ACCORD vizsgá- latot kísérő, máig zajló szakmai vita [25], és üdvözöl- hető az ADA és az EASD közös állásfoglalása a 2-es típusú diabetes kezelésének betegközpontú megköze- lítéséről [26].
Összhangban az általunk bemutatott eredmények- kel, a legtöbb tanulmány a nemzetközi irodalomban, amelyben a cukorbetegek életminőségét általános kér- dőívek alkalmazásával vizsgálták, azt találta, hogy a cukorbetegek életminősége lényegesen rosszabb [22] a nem diabeteses populációhoz viszonyítva. A betegség- specifi kus kérdőívekkel végzett életminőség-vizsgálatok a nemzetközi irodalomban sokszor ellentmondó ered- ményekhez vezettek [27]. Miután validált magyar vál- tozataik nin csenek, ilyen felmérések hazánkban eddig még nem történtek.
Felmerül a kérdés, mi lehet az oka a betegségspecifi - kus életminőség-felmérések ellentmondó eredményei-
nek? Megítélésünk szerint a lehetséges magyarázat alap- ja Prochaska és DiClemente Transzteoretikus Modellje lehet [28]. Ezzel kapcsolatban korábbi közleményünk- re utalunk [5], de a könnyebb érthetőség kedvéért – terjedelmi okok miatt csak vázlatosan – kitérünk ezen elmélet ismertetésére. A TTM paradigmaváltást jelent a viselkedésmódosítás terén.
Első lépésben a szerzők többéves kutatómunkával integrálták a különböző pszichoterápiás módszerek ha- tótényezőit (a változás történései) és meghatározták a viselkedésváltozás szakaszait (stages of change). A visel- kedésváltozásban lehetnek visszaesések (spirális modell).
A változás történései:
1. Tudatosítás célja: információk gyűjtése a problémá- ról.
2. Társadalmi könnyítések: alternatívák a nem problé- más viselkedések elősegítésére.
3. Érzelmek felkeltése a problémákkal és a megoldá- sokkal kapcsolatban.
4. Önmagunk újraértékelése: a problémával kapcsola- tos érzéseink és gondolataink felmérése.
5. Elköteleződés: döntés a választott cselekvés mellett és hit abban, hogy meg tudunk változni.
6. Helyettesítés: a problémás viselkedés alternatívái ( például relaxáció, asszertivitás fejlesztése).
7. A környezet ellenőrzése: a problémás viselkedést kiváltó ingerek elkerülése.
8. Jutalmazás: önmagunk megjutalmazása vagy juta- lom másoktól az elért változásokért.
9 Segítőkapcsolatok: társas támogatás, önsegítő cso- portok.
A viselkedésváltozás szakaszai:
1. Fontolgatás előtti szakasz (precontemplation).
2. Fontolgatás szakasza (contemplation).
3. Felkészülés szakasza (preparation).
4. Cselekvés szakasza (action).
5. Fenntartás szakasza (maintenance).
6. Befejezés szakasza (termination).
Több mint 50 különböző vizsgálatban több ezer em- ber részvételével statisztikai elemzéssel kimutatták, hogy az egyes szakaszokban milyen változási történé- sek működnek a leghatékonyabban (1. ábra).
A cselekvésalapú programokban azt várjuk el a részt- vevőktől, hogy érjék el az előírt viselkedésváltozást, ha nem sikerül, őket hibáztatjuk az akaraterő vagy a moti- váció hiányáért, holott ezek a cselekvésalapú programok
alkalmatlanok, nem pedig a változásra törekvő embe- rek. Egy reprezentatív mintával végzett kutatásban – amelyben 15 magas kockázatot jelentő viselkedés meg- változtatását vizsgálták – azt találták, hogy 20%-nál ki- sebb hányad kész a cselekvésre az adott időben. A vi- selkedésmódosító programok 90%-a mégis e nem egészen 20%-nyi ember számára készült.
Ez lehet a magyarázata a diabetológiai gyakorlatban alkalmazott edukációs programok alacsony hatásfoká- nak, ami a cukorbetegek rosszabb életminőségének egyik meghatározó tényezője. A betegségspecifi kus életmi- nőség-felmérésekben a viselkedésváltozás különböző szakaszaiban lévő betegek alkothatták a mintát és ez okozhatta az ellentmondó eredményeket.
A nemzetközi diabetológiai irodalomban találunk példát a TTM alkalmazására, terjedelmi okok miatt – a teljesség igénye nélkül – az alábbiakra hivatkozunk.
Ruggiero szerint a TTM minden komponensének (döntési mérleg, énhatékonyság, kísértések, a változás szakaszai) integrált alkalmazása maximálisan sikeres a cukorbetegek viselkedésmódosítása terén [29]. Vallis és munkatársai összehasonlították 112, 1-es típusú és 126, 2-es típusú, a változás különböző szakaszaiban lévő cu- korbeteg zsír-kalória és napi zöldségfogyasztását, vala- mint a pszichoszociális faktorokat (életminőség, társas támogatás). Ugyancsak összehasonlítást végeztek 475, orális antidiabetikummal kezelt 2-es típusú, a válto- zás különböző szakaszaiban lévő cukorbetegmintán a BMI, zsír-kalória, napi zöldség- és gyümölcsfogyasztás, a diabetesedukáció hatékonysága, a dohányzás, valamint a pszichoszociális faktorok (betegségspecifi kus és álta- lános életminőség, nem támogató családi környezet és napi stressz-szint) vonatkozásában. A különböző mu- tatók a változás előrehaladottabb szakaszaiban lévők- nél voltak jobbak [30].
Számítások szerint a lipidcsökkentő gyógyszereket szedő betegek 60%-a nem tartja be az orvos előírásait.
Ez növeli a morbiditást, a mortalitást és az egészség- ügyi ráfordításokat. Egy randomizált tanulmány 404 fel- nőtt beteg bevonásával 18 hónapon keresztül vizsgálta a TTM-alapú, egyénre szabott intervenció hatását az adherencia növelésére, az életmódbeli változásokra (test- mozgás, diéta betartása). A szokásos kezeléssel össze- hasonlítva a TTM-alapú kezelés szignifi káns arányban javította az adherenciát, a 18. hónap végére: a cselekvés előtti szakaszból a cselekvés vagy fenntartás fázisába át- lépők aránya 55,3% vs. 40,0% [31].
A DiSC tanulmányban a szerzők összehasonlították a változáshoz vezető utat a szokásos kezelés és a TTM- alapú intervenció között. Az eredmények bizonyították, hogy a TTM-alapú kezelés populációs szinten is képes pozitív befolyást gyakorolni a cukorbetegekre, nemcsak azokra, akik készek a változásra [32]. A TTM alkalma- zási lehetőségeiről az elhízás kezelésében a hazai szak- irodalomban is megjelent a közelmúltban egy kiváló közlemény, amely a módszert részletesen ismerteti [33].
Összegzésképpen megállapíthatjuk, hogy a HEP adat- bázis cukorbetegekre vonatkozó elemzése az első át- fogó hazai felmérés, amely tájékoztat a diabetesesek életminőségéről és felhívja a fi gyelmet a pszichoszo- ciális tényezők jelentőségére. A kutatás korlátjai (nincs megkülönböztetve az 1-es és 2-es típus, hiányoznak a betegségspecifi kus kérdések, hiányzik a cukorbetegség- gel kapcsolatos ismeretek, hiedelmek felmérése, nincs információ a kezelési módról és annak betartásáról), alá- támasztják egy átfogó, betegségspecifi kus kérdőívekkel végzett hazai felmérés szükségességét cukorbetegek kö- rében. Az eredmények megerősítik azt az előzetes felté- telezést, hogy a cukorbetegek életminőség-mutatói rosz- szabbak, mint a felmérésben szereplő átlagpopulációé.
Az életminőség és a cukorbetegség kezelésének klini- kai eredményessége között szoros összefüggés van. Az életminőség javítása önmagában is alapvető feladat a cukorbetegek gondozása során, amelyhez hatékony magatartás-orvoslási módszerek állnak rendelkezésre.
Ennek kapcsán a szerzők felhívják a fi gyelmet Prochaska és DiClemente Transzteoretikus Modelljére, amely a nemzetközi irodalomban és gyakorlatban már elfog- lalta a helyét, de a hazai alkalmazása még várat magára.
Köszönetnyilvánítás
A szerkesztési munkában nyújtott segítségéért köszönet illeti Somor- jai Noémi intézeti könyvtárost.
Irodalom
[1] Czimbalmos, Á., Nagy, Zs., Varga Z.: Patient satisfaction surwey with SF-36 questionnaire, validation of the Hungarian version.
[Páciensmegelégedettségi vizsgálat SF-36 kérdőívvel, a magyar- országi normálértékek meghatározása.] Népegészségügy, 1999, 80 (1), 4–19. [Hungarian]
[2] Marmot, M., Allen, J., Bell, R., et al.: WHO European review of social determinants of health and the health divide. Lancet, 2012, 380, 1011–1029.
[3] Gregg, E. W., Gu, Q., Cheng, Y. J., et al.: Mortality trends in men and women with diabetes, 1971 to 2000. Ann. Intern. Med., 2007, 147, 149–155.
[4] Gu, K., Cowie, C. C., Harris, M. I.: Mortality in adults with and without diabetes in a national cohort of the U.S. population, 1971–1993. Diabetes Care, 1998, 21, 1138–1145.
[5] Sal, I., Papp, I., Perczel Forintos, D.: Possibilities of behavioral therapy in diabetes mellitus and obesity. [Magatartás-orvoslási lehetőségek a cukorbetegség és az elhízás kezelésében.] Orv.
Hetil., 2012, 153, 410–417. [Hungarian]
[6] Rubin, R. R., Peyrot, M.: Quality of life and diabetes. Diabetes Metab. Res. Rev., 1999, 15, 205–218.
[7] Susánszky, É., Székely, A., Szabó, G., et al.: Methodological de- scription of the Hungarian Epidomiological Panel (HEP) survey.
[A Hungarostudy Egészség Panel (HEP) felmérés módszertani leírása.] Mentálhig. és Pszichoszom., 2007, 8, 259–276. [Hun- garian]
[8] Vamos, E. P., Kopp, M., Keszei, M., et al.: Prevalence of diabetes in a large, nationally representative population sample in Hun- gary. Diabetes Res. Clin. Pract., 2008, 81, e5–e8.
[9] Bech, P., Gudex, C., Johansen, K. S.: The WHO (Ten) Well-Being Index: Validation in diabetes. Psychother. Psychosom., 1996, 65, 183–190.
[10] Susánszky, É., Konkolÿ Thege, B., Stauder, A., et al.: Validation of the short (5-item) version of the WHO Well-Being Scale based on a Hungarian representative health survey (Hungarostudy 2002). [A WHO Jól-lét Kérdőív rövidített (WBI-5) magyar vál- tozatának validálása a Hungarostudy 2002 országos lakossági egészségfelmérés alapján.] Mentálhig. és Pszichoszom., 2006, 7, 247–255. [Hungarian]
[11] Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., et al.: An inventory for measuring depression. Arch. Gen. Psychiatry, 1961, 4, 561–571.
[12] Rózsa, S., Szádóczky, E., Füredi, J.: Psychometric properties of the Hungarian version of the shortened Beck Depression In- ventory. [A Beck Depresszió Kérdőív rövidített változatának jellemzői hazai mintán.] Psychiatria Hungarica, 2001, 16, 384–
402. [Hungarian]
[13] Purebl, Gy., Balog, P.: Signifi cance of depressive symptomatology by the aspect of empowerment. [A depresszió tünetegyüttes jelentősége az esélyteremtés szempontjából.] In: Kopp, M. (ed.):
Hungarian State of Mind 2008. [Magyar Lelkiállapot 2008.]
Semmelweis Kiadó, Budapest, 2008, 584–591. [Hungarian]
[14] Devins, G. M., Mandin, H., Hons, R. B., et al.: “Illness intrusive- ness and quality of life in end-stage renal disease: comparison and stability across treatment modalities.” Health Psychol., 1990, 9, 117–142.
[15] Novák, M., Szeifert, L., Mucsi, I.: Assessment of quality of life in chronic diseases: the Illness Intrusiveness Rating Scale. [Króni- kus betegek életminőségének mérése: a Betegségteher Index.]
In: Kopp, M., Kovács, M. E. (eds.): Quality of life of the Hun- garian population at the turn of the millennium). [A magyar népesség életminősége az ezredfordulón.] Semmelweis Kiadó, Budapest, 2006, 406–411. [Hungarian]
[16] Lustman, P. J., Clouse, R. E.: Depression in diabetic patients: the relationship between mood and glycemic control. J. Diabetes Complications, 2005, 19, 113–122.
[17] Lustman, P. J., Clouse, R. E.: Depression in diabetes: the chicken or the egg? Psychosom. Med., 2007, 69, 297–299.
[18] Eaton, W. W., Amenian, H., Gallo, J., et al.: Depression and risk for onset of type II diabetes. A prospective population-based study. Diabetes Care, 1996, 19, 1097–1102.
[19] Lustman, P. J., Griffi th, L. S., Clouse, R. E.: Depression in adults with diabetes. Results of 5-yr follow-up study. Diabetes Care, 1988, 11, 605–612.
[20] Delamater, A. M., Jacobson, A. M., Anderson, B., et al.: Psychoso- cial therapies in diabetes: report of the Psychosocial Therapies Working Group. Diabetes Care, 2001, 24, 1286–1292.
[21] Rubin, R. R., Ciechanowski, P., Egede, L. E., et al.: Recognizing and treating depression in patients with diabetes. Curr. Diab.
Rep., 2004, 4, 119–125.
[22] Rubin, R. R., Peyrot, M.: Quality of life and diabetes. Diabetes Metab. Res. Rev., 1999, 15, 205–218.
[23] Franciosi, M., Pellegrini, F., De Berardis, G., et al.: The impact of blood glucose self-monitorig on metabolic control and quality of life in type 2 diabetic patients: an urgent need for better edu- cational strategies. Diabetes Care, 2001, 24, 1870–1877.
[24] Fehm-Wolfdorfs, G.: Diabetes mellitus. Hogrefe-Verlag, Göttin- gen, 2009.
[25] Calles-Escandón, J., Lovato, L. C., Simons-Morton, D. G.: Effect of intensive compared with standard glycemia treatment strat- egies on mortality by baseline subgroup characteristics: the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Diabetes Care, 2010, 33, 721–727.
[26] Inzucchi, S. E., Bergenstal, R. M., Buse, J. B., et al.: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered ap- proach. Position statement of the American Diabetes Associa- tion (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia, 2012, 55, 1577–1596.
[27] Mucsi, I., Novák, M.: Quality of life of diabetic patients. [Cukor- betegek életminősége.] In: Kopp, M. (ed.): Hungarian State of Mind 2008. [Magyar Lelkiállapot 2008.] Semmelweis Kiadó, Budapest, 2008, 576–583. [Hungarian]
[28] Prochaska, J. O., DiClemente, C. C.: The transtheoretical aproach.
In: Norcross, J. C., Goldfried, M. R. (eds.): Handbook of Psy- choterapy Integration. Basic Books, New York, 1992.
[29] Ruggiero, L.: Helping people with diabetes change behavior:
From theory to practice. Diabetes Spectrum, 2000, 13, 125.
[30] Vallis, M., Ruggiero, L., Green G., et al.: Stages of change for healthy eating in diabetes: relation to demographic, eating-relat- ed, health care utilization, and psychosocial factors. Diabetes Care, 2003, 26, 1468–1474.
[31] Johnson, S. S., Driskell, M. M., Johnson, J. L., et al.: Transtheoreti- cal Model intervention for adherence to lipid-lowering drugs.
Dis. Manag., 2006, 9, 102–114.
[32] Jones, H., Edwards, L., Vallis, T. M., et al.: Changes in diabetes self-care behaviors make a difference in glycemic control: The Diabetes Stages of Change (DiSC) study. Diabetes Care, 2003, 26, 732–737.
[33] Czeglédi, E.: The application of the Transteoretical Model of behavior change for the treatment of obesity. [A viselkedés- változás transzteoretikus modelljének alkalmazási lehetőségei az elhízás kezelésében.] Mentálhig. és Pszichoszom., 2012, 13, 411–434. [Hungarian]
(Sal István dr., Budapest, Nagyvárad tér 4., XX. emelet, 1089
e-mail: dr.salistvan@vnet.hu)
