MISKOLCI EGYETEM
Humánerőforrás és Jogi Osztály
NYILATKOZAT
Alulírott………(név)………
………..(szül. hely, idő) büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom arról, hogy állandó lakóhelyem ……… napjától az alábbi:
……… (város)
………..(utca, házszám, emelet, ajtó)
……….. (irányítószám)
Tartózkodási helyem ……… napjától az alábbi (amennyiben az állandó lakóhelyemtől eltér):
……… (város)
………..(utca, házszám, emelet, ajtó)
……….. (irányítószám) Névváltozás bejelentése:
………..…………napjától, ………..………számú személyi igazolvány alapján névváltozás előtti neve: ………
jelenlegi viselt neve: ………
Miskolc, 20………..
……….
aláírás
