A leggyakrabban sérült urológiai szerv a vese, ez is csak a balesetek 1-2 %-ában fordul elő. A férfi-nő arány 3:1, mely megfelel a hazai férfi lakosság aktívabb életmódjának (6.). Az elmúlt 10 évben jelentős szemléletváltás történt a vesesérülések ellátásában, teret nyert a konzervatív kezelés, vagy újabban az endourológiai beavatkozás, és műtéti feltárásra igen ritkán kerül sor, csak akkor, ha a vérzés életveszélyes, vagy a következményes befertőződött vizeletes ázás a beteget szeptikus állapotba sorolja (5.).
1.2. A vesesérülés okai és felosztásuk
Áthatoló nyílt sérülés hazánkban még mindig ritka, lövés vagy szúrás következtében keletkezik. Sokkal gyakoribb a tompa hasi, deréktáji ütés következtében keletkezett vesesérülés. Nagy statisztikák szerint a tompa hasi sérülések 10 %-a jár valamilyen mértékű vesesérüléssel.
A felosztás alapjául a sérülés nyílt, vagy fedett jellege és a sérülés vesén belüli mértéke, valamint a klinikai lefolyás szolgál. A károsodás mélységének kimutatására egységesen CT vizsgálat szolgál. Az Egyesült Államokban a vesesérüléseket öt fokozatba sorolták és ez a felosztás világszerte elterjedt (8.).
– 1. fokozat: vesekontuzió vagy nem növekvő subcapsularis vérömleny,
– 2. fokozat: 1 cm-nél kisebb mélységű parenchymarepedés, üregrendszeri sérülés nélkül, vagy nem növekvő vese körüli vérömleny,
– 3. fokozat: 1 cm-nél mélyebb parenchymarepedés, üregrendszeri sérülés nélkül,
– 4. fokozat: parenchymarepedés, mely az üregrendszerbe terjed, vagy az artéria, illetve vena renalis második elágazásának sérülése,
– 5. fokozat: az egész vesét roncsoló, többszörös üregrendszerbe hatoló repedések, vagy a vesekocsányban érsérülés.
A sérülések döntő többsége, 2/3-a az 1. és 2. fokozatba tartozik, és itt természetesen műtétre nincs szükség. Áthatoló nyílt sérülésnél azonban feltárás indokolt 80 %-ban már csak azért is, mert gyakran más hasi, illetve mellkasi szervek sérülése is történik (9.).
1.3. Vesesérülések diagnosztikája 1.3.1. Anamnézis és fizikális vizsgálat
A baleset körülményeiről – magasból leesés, motorkerékpár baleset, gyalogosként elszenvedett baleset, lövés, szúrás, stb. – minél több adatot megkísérlünk összegyűjteni a betegtől, kísérőjétől, vagy a beszállító mentő személyzetétől. Ezen adatokból következtetünk az erőbehatás irányára és mértékére. Különösen fontos az eszméletlen beteg adatainak összegyűjtése. Ha a sérülés következménye és az erőbehatás mértéke között aránytalanság van, ez fel kell, hogy vesse a vizsgáló orvosban, hogy a sérülés már valamilyen kórfolyamatban – pl. hydronephrosis – szenvedő vesén történt.
Korábbi betegségek tisztázása fontos szempont a műthetőség elbírálásában.
A fizikális vizsgálat a vitális funkciók ellenőrzésével kezdődik, és ha a systolés vérnyomás kevesebb, mint 90 Hgmm, vagy az már a beszállítás során korábban leesett, a sokktalanítást haladéktalanul meg kell kezdeni. A fizikális vizsgálat általános rendjén túl különös figyelmet kell fordítani vérvizelésre, derékfájdalomra, deréktájon a bőr hámhiányára, véraláfutásokra, alsó bordák törésére, hasi puffadásra, vagy érzékenységre. A vesetájakat és az egész hasat figyelmesen kell áttapintani, hogy minden rezisztenciát felfedezzünk.
Ajánlások:
Vesesérülés gyanújával érkező, haemodinamikailag instabil betegnél első a keringési zavar megszüntetése. (ajánlási szint: B.) A baleset körülményeiről, és a megelőző betegségekről – különösen vesebetegségekről – a legtöbb adatot kell begyűjteni.
(ajánlási szint: B.)
A fizikális vizsgálat során különös figyelmet fordítunk a deréktáji sérülések, vérömlenyek, bordatörés, hasi és deréktáji rezisztencia és érzékenység észlelésére. (ajánlási szint: B.)
1.3.2. Laboratóriumi vizsgálatok
A sérült betegtől sürgősséggel laboratóriumi vizsgálatra vért és vizeletmintát veszünk. A vérből vércsoport meghatározást, haematokritot, haemoglobint kérünk, vizelet üledék vizsgálatot azonban csak akkor kérünk, ha az makroszkóposan nem látszik véresnek. A makroszkópos vérvizelés különben 90 %-ban jelzi, hogy az üregrendszert is érte a sérülés. Megfelelően kell értékelni a mikrohaematuriát, azaz ha látóterenként 5 vörösvértestnél több van a vizelet üledékben. Ha csak mikrohaematuria van és a sérülés óta vérnyomásesés nem fordult elő, akkor igen nagy valószínűséggel legfeljebb 1. 2. fokozatú sérüléssel állunk szemben (1.). A makrohaematuria mértéke azonban nem arányos a sérülés súlyosságával, mert az egész vese roncsolódása, vagy kocsányleszakadás után 65 %-ban nem jelentkezik vérvizelés. Fontos szempont, hogy figyelemmel kísérjük a haematokrit értékek változását, dinamikáját. Ha ezen érték gyors csökkenésével állunk szemben, akkor feltételezhetjük a jelentős mértékű vérzést, azaz a beteg életveszélyes állapotát. A baleset után néhány órával készült szérum kreatinin szint csak az összveseműködés korábbi állapotáról ad felvilágosítást, hiszen tudjuk, hogy teljes veseparenchyma vesztés után is a kreatinin csak lassan, órák, napok múlva emelkedik. Ha a beteg állapota narkózist, sürgős műtétet indokol, akkor célszerű további kiegészítő laboratóriumi vizsgálatokat végeztetni.
Ajánlások:
A betegtől spontán ürített vizeletet kérünk és megfigyeljük, hogy van-e és milyen mértékű a macroscopos vérvizelés. Ha nincs, vizeletvizsgálatot kérünk a microhaematuria tisztázására. (ajánlási szint: B.)
Beérkezéskor sürgősséggel, később megfelelő rendszerességgel haematokrit, haemoglobin vizsgálatot végzünk. (ajánlási szint: B.)
1.3.3. Képalkotó vizsgálatok
A vizsgálat célja, hogy a vesesérülés meglétét, mértékét, elhelyezkedését meghatározza, valamint kimutassa más szervek társult sérülését.
1.3.3.1. Computer Tomographia
Hazánkban a traumatológiai központokban kivétel nélkül 24 órás szolgálatban CT vizsgálat elérhető. A vesesérülés diagnosztikájának a CT vizsgálat az alapja, több mint 95 %-ban kimutatja az eltérést. Ha a hasi, kismedencei CT vizsgálatot iv.
kontrasztanyag adásával kombináljuk, az megmutatja az esetleges vér és vizeletgyülem elhelyezkedését, mennyiségét, az exvasatiót és a parenchymarepedés mélységét, valamint tájékoztat a kiválasztásról, azaz a veseműködésről. Nagy előnye még, hogy a hasi szervek társult sérüléseit – jobb oldalon a máj, baloldalon a lép – sérülését is megmutatja. Ha a kontrasztanyag kiválasztása a sérült oldalon elmarad, és vérömleny látszik a vese mediális oldalán, a beteg pedig vérnyomásesést szenvedett el, ez felveti vesekocsány sérülés gyanúját.
CT vizsgálattól eltekinteni csak két szélsőséges esetben lehet. Az egyik, ha a vérzés olyan nagymértékű, hogy a sokktalanítás csak átmenetileg sikerül és a beteg életét csak az azonnali műtét mentheti meg. Másik eshetőség, ha a sérülés enyhe, UH vizsgálattal ép vesekontúr látszik, a vizeletben pedig csak mikrohaematuria van, így további kórismézésre nincs szükség. Különlegesen ritka esetben, ha bizonyított a beteg korábbi jódos kontrasztanyag allergiája, akkor csak natív CT is informatív lehet a sérülés mértékéről, ez azonban a kiválasztásról nem ad felvilágosítást. Ilyen esetben sürgős MR is végezhető, ez utóbbi vizsgálat hazai elérhetősége azonban korlátozott (4.).
1.3.3.2. Ultrahang vizsgálat
A vesesérülések diagnosztikájában sajnos nem megbízható. Ennek oka, hogy a bőr sérülései, valamint a bőr alatti kötőszövetben lévő, esetleg az izmok közötti vérömlenyek zavarják a vizsgálatot. Az ultrahang vizsgálat nem képes pontosan meghatározni a parenchyma repedés mélységét, és mivel kontrasztanyag adásával nem kombinálható, a veseműködésről, valamint az extravasatióról nem nyújt megbízható adatokat. Alkalmazási területe két helyzetre korlátozódik az egyik, mikroszkópos, vagy enyhe makroszkópos vérvizelésnél az ép vesefascia kimutatása, mert ezzel bizonyítható, hogy a sérülés konzervatív kezelése is elégséges. A másik, ha CT-vel már igazolt vérömleny, illetve urinoma felszívódását követjük ultrahang segítségével.
1.3.3.3. Kiválasztásos urographia és angiographia
A CT általánossá válása óta a kiválasztásos urographia elvesztette szerepét a vesesérülés diagnosztikájában.
Az angiographia, mely az érsérülést képes kimutatni drága, invazív és kevésbé informatív, mint a CT. Végzése csak akkor indokolt, ha stabil állapotú betegen felmerül a fő veseerek izolált sérülése, kompressziója, vagy trombózisa. Sajnos azonban éppen az ilyen érsérüléses betegek a vérzés miatt sürgős műtétre kerülnek, így nagy valószínűséggel nincs idő az angiographiára.
Ajánlások:
Ha fedett vesesérülés vérvizeléssel és vérnyomáseséssel jár (<90 Hgmm), akkor feltétlenül képi vizsgálatra van szükség. (ajánlási szint: B.)
A kontrasztanyagos CT vizsgálat a legérzékenyebben mutatja a vesesérülés mértékét, a környezeti vérömlenyt, urinomát és az esetleges szomszédos szervek sérülését, valamint adatokat szolgál a kiválasztásról is, haemodinamikailag egyensúlyban lévő betegnél. (ajánlási szint: B.)
Ultrahang vizsgálat értékét, megbízhatóságát zavarják a környezeti vérömlenyek, így csak előszűrésre vagy a pontosan kimutatott sérülés követésére alkalmas. (ajánlási szint: C.)
1.4. A vesesérülés kezelése
Célja a vérzés, és a vizelet környezeti kifolyásának megakadályozása, illetve ezek következményeinek megszüntetése. Ha műtétre kerül sor, mindig a lehető legtöbb működő veseszövet megkímélésre kell törekedni.
1.4.1. A vesesérülés konzervatív kezelése
Haemodinamikailag stabil 1. 2. és 3. stádiumú esetekben ágynyugalom, fájdalomcsillapítás és a beteg szoros megfigyelése javasolt. Antibiotikum adása egyéni mérlegelést igényel, de extravasatio, vagy nagyméretű haematoma esetén mindenképpen javasolt. A konzervatív kezelést ritkán, az esetek 1-2 %-ában kell műtétre konvertálni, melynek leggyakoribb oka a vizeletes ázás és következményes fertőzés (7.).
1.4.2. A vesesérülés műtéti kezelése
Különleges esetben, ha üregrendszeri ruptura van (4. stádium), de a beteg haemodinamikailag stabil, és növekvő urinomával állunk szemben, akkor a konzervatív kezelés kiegészítéseként endourológiai beavatkozás is szóba jön. Ez lehet dupla „J” katéter felvezetés, az urinoma leszívása, vagy percután nephrostoma behelyezése. Ez utóbbi kivitelezése nehézkes, hiszen a haematomák és az üregrendszeri pangás hiánya, zavarják a pontos célzást.
Abszolút műtéti indikációt képez az 5. fokozatú roncsvese, leszakadt vesekocsány, vagy veserész, ha konzervatív módszerekkel nem uralható a vérzés. A 4. stádiumú vesesérülésnél jelentős méretű vizelet extravasatio, növekvő urinoma is soron kívüli indikációt képez, ha az endourológiai módszerrel nem uralható. A konzervatív kezelés térnyerése miatt feltárásra ritkábban kerül sor (2.), viszont a nephrectomiák aránya hazánkban igen magas (3.). A szerzők többsége a transzperitonealis feltárást javasolja, melynek előnye, hogy a veseerek közvetlenül elérhetők, és átmenetileg, vagy végleg elzárhatók. A vérzés így megáll, a sokktalanítás hatékonysága ugrásszerűen javul, a vesét nyugodt körülmények között feltárhatjuk. A sérülés ellátásának lényege a parenchymarepedés egyesítése, vérzéscsillapítás, és az üregrendszer vízbiztos zárása. Pólusok leszakadásánál pólus reszekció a megoldás. A transzperitonealis feltárás másik előnye, hogy a társult sérülések – máj, lép, bél – így egy metszésből megoldhatók.
Ha az üregrendszer vízbiztos zárása nem kivitelezhető, akkor nephrostoma, vagy dupla „J” katéter behelyezéssel gondoskodunk a vizeletelvezetésről. Alapelv, hogy minél több működő veseszövetet megmentsünk és nephrectomiát csak a legvégső esetben, 5. stádiumban végezzünk. A műtét után három hónappal kell ellenőrizni a vese működését, következményes üregrendszeri deformitását és az esetleges vérnyomás emelkedést. (1. ábra)
1. ábra: Tompa vesesérülés kezelésének algoritmusa Vesesérülés gyanúja
haemodinamikailag
stabil instabil
labor és UH vizsgálat sokktalanítás
azonnali
műtét CT vizsgálat
parenchyma sérülés
1, 2, 3.
stádium
megfigyelés
5.stádium
műtét
4. stádium
ellenőrzés vese ép, vagy csak
subcapsularis vérömleny
megfigyelés
fertőzéses szövődmény, újabb vérzés
Ajánlások:
Az 1. és 2. és 3. stádiumban elsősorban konzervatív kezelés szükséges, ágynyugalom, antibiotikum és betegellenőrzés. (ajánlási szint: B.)
A műtéti indikációk:
– vérzés, mely haemodinamikai instabilitást okoz,
– növekvő vérömleny, vagy endourológiai módszerrel nem uralható, növekvő urinoma, – 5-ös stádium vesesérülés.
A műtét során a lehető legtöbb működő veseszövetet kell megkímélni. (ajánlási szint: B.)
A baleset után, ha felülfertőződés keletkezik, és ez lázat, szeptikus állapotot okoz, akkor ismételt képi vizsgálatokkal kell újraértékelni a beteget, tályogot, vagy urinomát keresve. (ajánlási szint: B.)
A baleset után 3 hónappal a veseműködés állapotáról, a következményes vérnyomás emelkedésről, vagy bármilyen panaszt okozó elváltozásról labor, illetve képi vizsgálattal kell meggyőződni. (ajánlási szint: C.)
Irodalom:
1. Chandhoke PS, McAninch JW. Detection and significance of microscopic hematuria in patients with blunt renal trauma.
J Urol 1988; 140(1): 16-18.
2. Danuser H, Ville S, Zoscher G, Studer U. How to treat blunt kidney ruptures: primary open surgery of conservative treatment with deferred surgery when necessary? Eur. Urol. 2001; 39(1):9-14.
3. Davis KA, Reed RL 2nd, Santaniello J, Abodeely A, Esposito TJ, Poulakidas SJ, Luchette FA. Predictors of the need for nephrectomy after renal trauma. J Trauma 2006; 60(1): 164-9; discussion 169-70.
4. Ku JH, Jeon YS, Kim ME, Lee NK, Park YH. Is there a role for magnetic resonance imaging in renal trauma? Int J Urol 2001;
8(6): 261-7.
5. Moudouni SM, Hadj Slimen M, Manunta A, Patard JJ, Guiraud PH, Guillé F, Bouchot O, Lobel B. Management of major blunt renal lacerations: is a nonoperative approach indicated? Eur Urol 2001; 40(4): 409-14.
6. Paparel P. N’Diaye A, Laumon B, Cailot JL, Perrin P, Ruffion A. The epidemiology of trauma of the genitourinary system after traffic accidents: analysis of a register of over 43,000 victims, BJU Int 2006; 97 (2):338-41.
7. Santucci RA, Fisher MB. The literature increasingly supports expectent (conservative) management of renal trauma – a systematic review. J Trauma 2005; 59/2): 493-503.
8. Shariat SF, Roehrborn CG, Karakiewicz PI, Dhami G, Stage KH. Evidence-based validation of the predictive value of the American Association for the Surgery of Trauma kidney injury scale. J Trauma 2007; 62(4): 933-9.
9. Tucak A, Lukacevic T, Juvezcic H, Petek Z, Novak R. Urogenital wounds during the war in Croatia in 1991/1992. J Urol 1995;153(1):121-2.
2. URÉTERSÉRÜLÉS