3.3.3.1. Áthatoló sérülések ellátása
Áthatoló sérülés esetén műtéti feltárás szükséges, és a nyílások sebészi elzárása.
3.3.3.2. Intraperitoneális sérülés ellátása
A műtét a hazai viszonyok között elkerülhetetlen, ez a hólyag nyílásának sebészi elzárását és a hólyag, illetve hasüreg drenálását jelenti. A feltárás során a hasi szervek szükség szerinti áttekintése szükséges, ha jelentős vér, illetve béltartalom van a hasüregben, akkor a társszakmák bevonásával a műtét kiterjesztendő és a sérült hasi szerveket is el kell látni.
Jó általános állapotú betegnél izolált intraperitoneális sérülés mellett ha nincsenek gyulladásos tünetek, megkísérelhető a sérülés laparoscopos zárása. Ennek lényege a hólyagnyílás laparoscopos ellátása öltésekkel, és a hasüreg, illetve a hólyag drenálása.
3.3.3.3. Infraperitoneális sérülés ellátása
A betegek döntő többsége műtét nélkül meggyógyul, katéterviselés és antibiotikum adása mellett. A katétert legalább 10 napig, hólyagnyakra terjedő sérülésnél két hétig kell fenntartani. Feltárásra akkor kényszerülünk, ha a hólyag körüli urinoma befertőződik, és emiatt a beteg lázas, szeptikus állapotba kerül. Még ekkor is megkísérelhető a folyadékgyülem megpungálása és drenálása, UH, illetve CT segítségével. Ennek sikertelensége esetén nyílt műtéttel ürítjük ki a tályogot.
Ajánlások:
Infraperitoneális sérülés konzervatív kezelés – katéterviselés és antibiotikum – mellett meggyógyul. (ajánlási szint: B.) Intraperitoneális sérülés, sürgős műtétet indokol, a nyílás elzárását és drenálást. (ajánlási szint: B.)
Kombinált sérülés, mely a hólyagnyakról a húgycsőre is terjed, sürgős rekonstrukciós műtétet indokol, ez gyakorlott urológus szakorvos feladata. (ajánlási szint: C.)
Irodalom:
1. Carroll PR, McAninch JW. Major bladder trauma: mechanisms of injury and a unified method of diagnosis and repair. J Urol 1984; 132(2): 254-7.
2. Deck AJ, Shaves S, Tainer L, Porter JR. Computerized tomography cystography for the diagnosis of traumatic bladder rupture.
J Urol 2000; 164(1): 43-6.
3. McConnell JD, Wilkerson MD, Peters PC. Rupture of the bladder. Urol Clin North Am 1982; 9(2):293-6.
4. Morey AF, Iverson AJ, Swan A, Harmon WJ, Spore SS, Bhayani S, Brandes SB. Bladder rupture after blunt trauma: guidelines for diagnostic imaging. J Trauma 2001; 51(4): 683-6.
4. A FÉRFI HÚGYCSŐ SÉRÜLÉSEI 4.1. Bevezetés
A férfi húgycsövet urológiai szempontból a következő szakaszokra osztjuk: prostaticus, membranosus, bulbalis és pendularis.
A záróizomtól proximálisan elhelyezkedő részt hátsó, a disztálisan elhelyezkedőt elülső húgycsőnek hívjuk. Ez a felosztás gyakorlati szempontok alapján történt, és nem egyezik meg az anatómiai felosztással.
Az elülső húgycső sérülései ritkák, ezen belül inkább a bulbális szakasz érintett, mint az erőbehatástól könnyen kitérő penduláris szakasz. Nyílt sérülés az elülső húgycsövön jellegzetesen állati harapásból, nyársalásos sérülésből származik. Tompa, fedett sérülések leginkább jellemzően fenékre esésnél, illetve rúgásnál alakulnak ki. A hátsó húgycsősérülések döntő többsége közlekedési baleset, mely jellemzően medencecsont töréssel társul. A sérülés keletkezésének mechanizmusa, hogy erőbehatásra a csontos medence összeroppan, a szemérem és üllőcsont egy-egy szára eltörik, ez utóbbit alakja miatt pillangótörésnek nevezzük. Tekintettel arra, hogy a prostatikus szakasz erős szalagokkal rögzített a csonthoz, a membranosus szakasz pedig a gáti izomzathoz, a keletkező nyíró erő a leggyengébb ponton elszakítja a húgycsövet és a végeket egymástól eltávolítja. A hátsó húgycsősérülés mintegy 10 %-ban hólyag rupturával társul (1.).
4.2. A férfi húgycső sérüléseinek felosztása
1-es stádium: a húgycső rántásos elongációja, vagy nyálkahártyájának enyhe sérülése, mely utóbbi vérzést okoz. A sérülés ellenére a húgycső fala zárt marad, vizsgálatnál nincs kontrasztanyag kilépés.
2-es stádium: részleges ruptura extravazációval, de a kontrasztanyag a sérülés fölé jut és kirajzolja a további húgycsövet, esetleg a hólyagot.
3-as stádium: az elülső húgycső teljes szakadása.
4-es stádium: a hátsó húgycső teljes szakadása.
5-ös stádium: hátsó húgycsőszakadás, mely ráterjed a hólyagnyakra.
A kezelés a stádiumoknak megfelelő, ez azt jelenti, hogy 1-es stádiumban kezelésre, katéterezésre nincs szükség. 2-es stádiumban konzervatív kezelés lehetséges, ez percután epicystostoma behelyezését jelenti. Húgycsőkatétert ebben a stádiumban nem alkalmazunk. 3-as stádiumban elsődleges, illetve halasztott ellátás lehetséges. Elsődleges ellátásnál fontos szempont, hogy semmilyen más jelentős sérülés a gyógyulást ne zavarja. Műtétet végzünk, mely a sérült húgycső feltárásából, a vérzés ellátásából, és az elszakadt húgycső egyesítéséből áll. A műtét végzése csak olyan intézetben lehetséges, ahol nagy tapasztalatú, húgycsősebészetben járatos urológus dolgozik. Halasztott eljárás is történhet, ez epicystostoma behelyezését jelenti, így a vizelet elvezetés megoldott, a rekonstrukciós műtétet pedig 6 héttel a baleset után tervezzük. 5-ös stádiumban primer műtétet nem végzünk, csak epicystostoma behelyezést. Ez alól kivétel, ha jelentős vérzés van, és ez nem csillapodik, vagy a hátsó húgycső sérülése a hólyagra is ráterjed. Ez utóbbinál kombinált gáti, illetve suprapubicus behatolásra van szükség (6.).
Hazánkban évente izolált elülső húgycsősérülés néhány fordul elő, de az összes húgycsősérülések száma is 30-40 körül van. Ilyen alacsony esetszám mellett a különböző baleseti központokban nem tud megfelelő gyakorlat kialakulni, ezért helyesebb a vizeletelvezetést epicystostomával megoldani majd nyugodt körülmények között a húgycsősérültet országos centrumba irányítani.
4.3. Elülső húgycső sérülése 4.3.1. Diagnosztika
A baleset körülményeiről a beteget, illetve környezetét kikérdezzük. Lényeges, hogy a beteg a baleset óta képes volt-e vizelni, és hogy a vizelettel együtt ürített-e vért, vagy az a vizeléstől függetlenül csepeg a húgycsőből. Ez utóbbi az urethrorrhagia, mely az elülső húgycsősérülésre jellemző. Vizelési képtelenség azt jelenti, hogy teljes szakadással állunk szemben. A fizikális vizsgálat nagyon fontos, a külső nemi szervek területén hámhiányokat, haematomákat keresünk. Nagyon jellegzetes a gáti pillangó alakú haematoma. Ez azt jelzi, hogy a vérzés forrása az erős urogenitális diaphragma szintjétől lejjebb van. Ha pedig a vérzésforrás a diaphragma felett helyezkedik el, akkor a vérömleny a kismedence alsó részét tölti ki, de sohasem folyik le a gátra. Meg kell figyelni azt is, hogy a külső húgycsőnyílásban van-e véralvadék, mert ez igen nagy biztonsággal jelzi a húgycsősérülést. Ilyen esetben szigorú szabály, hogy nem szabad katéterezni. Elszakadt húgycsőnél ugyanis a katéter kibújik a sérülésen, környezetét befertőzi, és ez a per primam gyógyulást nagyban akadályozza. Az is veszélyt jelent, hogy a vakon bevezetett katéter a nem teljes húgycsősérülést teljessé változtatja. Vér a meatusban tehát azt indokolja, hogy retrograd urethrographiát végezzünk.
Kontrasztanyaggal töltjük fel a húgycsövet, mely kimutatja a sérülés helyét, és hogy teljes szakadásról van-e szó. A vizsgálat technikája, hogy először felvétel készül a medencecsontokról, hogy az esetleges törést megállapítsuk. Ezután a beteg medencéjét 30 fokban elfordítjuk, és a külső húgycsőnyílásba helyezzük a kontrasztanyagot tartalmazó kónuszos fecskendőt, majd a kontrasztanyagot a húgycsőbe nyomjuk. Kellő gyakorlat esetén a vizsgálat kirajzolja a húgycsövet.
4.3.2. Elülső húgycsősérülés kezelése
Részleges szakadásnál konzervatív kezelést végzünk, mely epicystostoma behelyezését, és antibiotikus kezelést jelent, hiszen ezután spontán gyógyulás is lehetséges. Teljes szakadásnál gyakorlott urológus primer műtétet is végezhet, mely vérzéscsillapításból, a roncsolt szövetek eltávolításából és az elszakadt végek egyesítéséből áll. Ha sérülés miatt a hiány 2 cm-nél hosszabb, akkor marsupializáció, illetve kétnyílásos urethrostomia javasolt. Végleges rekonstrukció előtt minimum három hónapos várakozás szükséges. Halasztott ellátást végzünk, ha az elülső húgycsősérülésen kívül más szervek sérülése is fennáll, vagy kellő gyakorlatú urológus nem áll rendelkezésre. A halasztott ellátás lényege, hogy epicystostomát készítünk, így gondoskodunk a vizelet elvezetésről. Minimum két héttel a sérülés után a beteg a megfelelő centrumba irányítható, a duzzanat csökken, a vérömlenyek felszívódnak, így a húgycső sínezése vagy még később a rekonstrukciós műtét elvégezhető (8.).
4.4. A hátsó húgycső sérülései 4.4.1. Diagnosztika
A külső nemi szervek, a gát, az alhas tájékán hámsérülések, bevérzések láthatók, és a beteg a gyakran társuló medencecsonttörés miatt erős fájdalmat érez. A fizikális vizsgálat elengedhetetlen része a rectális tapintás. Teljes hátsó húgycső szakadásnál ugyanis a prostata „felemelkedik”. A jelenség oka, hogy normálisan gáti izmok a prostatát a kismedence felé emelik. A húgycső ezt ellensúlyozza, a prostatát lehorgonyozza, de átszakadt húgycsőnél ez az erőhatás már nem érvényesül. Ha a külső húgycsőnyílásban vér van, akkor itt is a diagnosztikus katéterezés tilos és retrograd urethrographiát kell végezni. A kivitelezése, ép elülső húgycső mellett úgy történik, hogy katétert vezetünk a membranozus szakaszig és ezen át töltjük fel kontrasztanyaggal. Ha a kontrasztanyag feljut a hólyagba, de kilép, akkor csak részleges szakadás van. Teljes rupturánál a környezetébe folyik ki.
4.4.2. Hátsó húgycsősérülés kezelése
Részleges hátsó húgycsősérülésnél elsődleges ellátásként epicystostomát készítünk. A sérülést követő 1-2 héten belül ilyen esetben érdemes a húgycsövet sínezni, azaz urethroscop segítségével vékony katétert vezetni a hólyagig. A sín irányítja a gyógyulást, a húgycső hámosodását, csökkenti a szűkülettel való gyógyulás kockázatát (5.). A sínező katétert legalább két hétig fenntartjuk és végleges eltávolítása csak akkor lehetséges, ha urethrographiával meggyőződtünk a húgycső épségéről. Teljes szakadásnál primer ellátás nem lehetséges, a tevékenység csak epicystostoma behelyezésére korlátozódik. Baleset után leghamarabb 4-6 héttel végezhető a rekonstrukció. Ez általában gáti feltárásból kivitelezhető. Lényege a sérült végek felkeresése, a roncsolt szélek eltávolítása, és a húgycső folytonosságának helyreállítása új anastomosis készítésével (3.). A műtéthez tartozik a felfelé elmozdult prostata lehúzása, öltésekkel lehorgonyzása a gáti izmokhoz. A hátsó húgycső sérülésének halasztott ellátása bonyolult műtét, még inkább centrumba kell irányítani. A húgycsősérülések legfontosabb szövődménye a húgycső szűkület, mely a beteg életminőségét jelentősen rontja. Hátsó húgycsősérülésnél ezen kívül merevedési zavar is jelentkezhet, a megfelelő idegek sérülése miatt (7.).
4.5. A férfi húgycső sérülés utáni szűkületeinek ellátása
Elsődleges és halasztott ellátás után is igen magas a szűkület kialakulásának valószínűsége, 70-90 %-os (2.). Elülső húgycsősérülés után, ha az 1 cm-nél rövidebb, urethrotomia internával próbálkozhatunk. Ez ritkán hoz hosszú távon jó eredményt, általában gyors visszaszűkülés szokott előfordulni. A késői eredmények húgycsőplasztikával sokkal jobbak, ez a szűkült rész kimetszését és vég a véghez anastomosis készítését jelenti. Ha az elülső húgycső szűkülete 2 cm-nél hosszabb, szigetlebeny, szájnyálkahártya folt, vagy kétlépcsős marsupializációs húgycsőplasztikával gyógyítható. A membranosus szakasz szűkületei még nehezebben oldhatók meg, tágítás, vagy uterhrotomia interna, lézer bemetszés, igen ritkán sikerül (4.). A legjobb eredményt gáti feltárásból elvégzett szűkület reszekció és új anastomosis adja. Ha a szűkület hosszú, és a heges környezet miatt az anatómiai helyzet nehezen felismerhető, behúzásos húgycsőplasztikát is végezhetünk. Ennek lényege a szűkület bemetszése, ez alatt a húgycső átvágása, majd az ép húgycsőnek teleszkópszerű behúzása. A sérülések utáni szűkületek kezelése nagy gyakorlatú centrumokban sikeres.
4.6. A női húgycső sérülése
A női húgycső a mellső hüvelyfalban fut, sérülése ezért a hüvelyfal repedésével jár együtt. Ilyenkor vizeletcsorgás, és vérzés van a hüvelybemenetben. Katéterezés, illetve urethrocystoscopia segít a diagnosztikában. A műtét itt is halasztható epicystostoma behelyezése mellett. Primer ellátás, azaz a sérülés zárása, és elforgatott lebenyekkel való fedése csak gyakorlott urológus kezében elképzelhető. A sérülés legnagyobb veszélye az urethrovaginalis sipoly. Ezt három hónapos várakozás után lehet bezárni, lebenyelforgatási technikákkal.
Irodalom:
1. Basta AM, Blackmore CC, Wessells H. Predicting urethral injury from pelvic fracture patterns in male patients with blunt trauma. J Urol 2007; 17(2): 571-5 (level of evidence: 2a).
2. Chapple CR, Png D. Dontemporary management of urethral trauma and the post-traumatic stricture. Curr Opin Urol 1999;
9(3): 253-60 (level of evidence: 4).
3. Corriere JN. 1-Stage delayed bulboprostatic anastomotic repair of posterior urethral rupture: 60 patients with 1-year followup. J Urol 2001; 165(2): 404-7 (level of evidence: 3).
4. Dogra PN, Nabi G. Core-through urethrotomy using the neodynium: YAG laser for obliterative urethral strictures after traumatic urethral disruption and/or distraction defects: long-term outcome. J Urol 2002; 167(2Pt1): 543-6 (level of evidence: 3).
5. Guille F, Cipolla B, Leveque JM, Guirassy S, Olivo JF, Lobel B. Early endoscopic realignment of complete traumatic rupture of the posterior urethra. Br J Urol 1991; 68(2): 178-80 (level of evidence: 3).
6. Iselin CE, Webster GD. The significance of the open bladder neck associated with pelvic fracture urethral distraction defects.
J Urol 1999; 162(2): 347-351 (level of evidence: 3).
7. Shenfeld OZ, Kiselgorf D, Gofrit ON, Verstandig AG, Landau EH, Pode D, Jordan GH, McAninch JW. The incidence and causes of erectile dysfunction after pelvic fractures associated with posterior urethral disruption. J Urol 2003; 169(6): 2173-6 (level of evidence: 3).
8. Ying-Hao S, Chuan-Liang X, Xu G, Guo-Oiang L, Jian-Guo H. Urethroscopic realignment of ruptured bulbar urethra. J Urol 2000; 164(5): 1543-5 (level of evidence: 3).
5. FÉRFI KÜLSŐ NEMI SZERVEK SÉRÜLÉSE