A betegek demográfiai paraméterei a 10. táblában szerepelnek megjelenítésre.
Pontosabb elemzés céljából a teljes betegcsoportot a transzplantáció óta eltelt időnek megfelelően négy csoportra osztottuk: kevesebb mint egy éve transzplantáltak, 1-3 éve transzplantáltak, 3-5 éve transzplantáltak, több mint 5 éve transzplantáltak (10. táblázat). A teljes betegcsoportra nézve a betegek átlagéletkora 49±12 év volt, 59% volt férfi, 17% volt cukorbeteg. A becsült kreatinin clearance (GFR) átlaga 49±22 ml/perc/1.73 m2. míg a transzplantáció óta eltelt idő átlagosan 61±45 hónap volt. Minden alapvető demográfiai paraméter hasonló volt a transzplantáció óta eltelt idő alapján felosztott csoportokban.
A betegek 70%-a szedett cyclosporin A-t, 87%-a szteroidot, mely a leggyakoribb immunszuppresszív szernek bizonyult. A betegek 63%-a szedett mycophenolat mofetilt, 16%-a tacrolimust és 13%-a azathioprint. Mindössze 20 beteg (2%) részesült sirolimus kezelésben. A különböző immunszuppresszív szerek karakterisztikus mintázatot mutattak a transzplantáció óta eltelt idő alapján felosztott csoportokban (10. táblázat). A cyclosporin A használata erősen csökkenő tendenciát mutat a csoportok összehasonlításakor (77%, 86%, 58% és 43%, p<0.001). Ezzel ellentétesen a tacrolimus és a mycophenolat mofetil használata szignifikáns mértékben nőtt az utóbbi években (tacrolimus: 50%, 24%, 6% és 7%, p<0.001; mycophenolat mofetil: 92%, 74%, 81% és 42%, p<0.001) (10. táblázat).
5.3.2 Az anémia gyakorisága
A betegcsoportban a legalacsonyabb hemoglobin szint 67 g/l, míg a legmagasabb 185 g/l, az átlagos hemoglobin szint pedig 130±19 g/l volt (férfiak: 137±19 g/l; nők:
124±16 g/l; p<0.001). A teljes betegcsoportot vizsgálva 346 beteg, azaz a teljes populáció 32.4%-a bizonyult anémiásnak (10. táblázat). Az enyhe vérszegénység a betegek 17%-nál, közepes további 8%-nál, míg súlyos vérszegénység a betegek további 8%-nál jelentkezett.
Az anémia súlyossága hasonló megoszlást mutatott a férfiak és a nők körében. A betegek 11%- 110 g/l-nél alacsonyabb szérum hemoglobin szinttel rendelkezett.
Krónikus veseelégtelen betegek életminőségét meghatározó tényezők: alvászavarok és vérszegénység (Doktori értekezés). Dr. Molnár Miklós Zsolt (2004) 73 10. táblázat: A transzplantált betegcsoport alapvető demográfiai paraméterei Transzplantáció óta eltelt idő alapján képzett kohorszok
Teljes minta Kevesebb, mint 1 év
1-3 év3-5 évTöbb, mint 5 évSzig Férfi Nő
59.5% 40.5%
56.7% 43.3%
65.4% 34.6%
58.6% 41.4%
57.3% 42.7%
NS Életkor (év)49±12 47±13 48±13 48±13 50±12 NS Diabétesz 17%14%16% 15% 19%NS Hemoglobin (g/l) 132±19 129±21 136±19 132±19 131±18 p<0. Becsült GFR (ml/perc/1.73m2 ) 49±22 52±31 52±20 49±18 47±20 p<0. Szérum albumin (g/l)41±3 41±3 42±3 42±3 41±3 p<0. Immunszuppresszívumok: Szteroidok Cyclosporin A Neoral Tacrolimus Mycophenolat mofetil Azathioprin Sirolimus
87.1% 69.7% 16.2% 63% 12.7% 1.9%
92.9% 43.3% 50.4% 92.2% 0% 2.1%
76.9% 58.1% 23.9% 74.4% 9.8% 3.4%
88.2% 85.7% 5.9% 80.8% 3.9% 2%
90.8% 77.4% 7.1% 41.8% 21.5% 1%
p<0. p<0. p<0. p<0. p<0. p=NS Vérszegénység prevalenciája 33%45%24%29%35%p<0. Vashiány prevalenciája 11%9%11% 11% 12%p=NS
5.3.3 A vérszegénységgel összefüggő tényezők 5.3.3.1 Szociodemográfiai paraméterek
Kétváltozós elemzésben vizsgálva nem találtunk összefüggést az életkor és a hemoglobin érték között. Bár a nők körében szignifikáns mértékben alacsonyabb szérum hemoglobin szint volt mérhető, mint a férfiak esetében (124±16 g/l vs 137±19 g/l;
p<0.001), a vérszegénység definiciója különbözött a férfiak és a nők esetében, s ezért az anémia prevalenciája a két csoportban hasonló volt.
5.3.3.2 Vas-háztartás
685 beteg (a teljes betegcsoport 64%-a) esetében állt rendelkezésünkre vas háztartásra vonatkozó laboratóriumi adat. A betegek 11%-nál (77 beteg) volt a vashiány igazolható (20% alatti TSAT). A vashiány gyakoribb volt a nők körében (14% vs 9%, p=0.05). A teljes betegmintán a vashiány és a vérszegénység előfordulása nem mutatott szignifikáns mértékű kapcsolatot. A nemeket külön is elemezve a nők körében szignifikáns kapcsolat volt igazolható a két paraméter között, míg a férfiak esetében ez az összefüggés nem volt szignifikáns (9. ábra). Lorenz és munkatársai eredményeihez hasonlóan statisztikailag szignifikáns pozitív összefüggést találtunk a szérum transzferrin szint és a szérum hemoglobin koncentráció (R=0.287; p<0.001) között145. Amint az a 10. ábrán is látható, a legalacsonyabb szérum transzferrin quartilisba tartozó betegek vérszegénységének előfordulási gyakorisága négyszer magasabb volt mint a legmagasabb szérum transzferrin szinttel rendelkező betegek esetében. Amennyiben a szérum transzferrin a vas-háztartás markere lenne, a kapottal ellentétes összefüggést kellett volna kapnunk. Eredményeink azt mutatják, hogy a szérum transzferrin és a vashiány között várható kapcsolat kimutatható a mi mintánkban is: a vashiányos (TSAT<20%) betegek átlagos transzferrin szintje szignifikáns mértékben magasabb volt, mint a nem vashiányos csoportban (2.9±0.5 g/l vs 2.4±0.5 g/l; p<0.001).
5.3.3.3 Tápláltság és krónikus gyulladás
A szérum transzferrin a tápláltsági státusz egyik markere, s negatív akut fázis protein234,235. A poszttranszplantációs anémia és a protein-energia tápláltság és krónikus gyulladás összefüggésének pontosabb vizsgálata céljából kétváltozós és többváltozós elemzéseket végeztünk. Először a szérum transzferrin szint és a C-reaktív protein (CRP) valamint a szérum albumin szint között kerestünk összefüggést.
0 5 10 15 20 25 30 35
Vashiány prevalenciája (%)
Nincs anémia
Enyhe Közepes Súlyos
Anémia súlyossága
férfiak, p=NS, khi-négyzet teszt
nők, p<0.05, khi-négyzet teszt
9. ábra: A vashiány prevalenciája és a vérszegénység súlyossága közötti összefüggés
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Anémia prevalenciája (%)
<2.1 2.1-2.4 2.4-2.8 >2.8
Szérum transferrin quartilisei (g/l)
p<0.001, khi-négyzet teszt
10. ábra: A szérum transzferrin szint és a vérszegénység előfordulási gyakorisága közötti összefüggés
A szérum albumin szint pozitív korrelációt (R=0.196; p<0.001), míg a CRP negatív korrelációt (R=-0.270; <0.001) mutatott a szérum hemoglobinnal. A CRP gyenge, negatív korrelációt mutatott a szérum albumin szinttel (R=-0.089; p<0.05).
A szérum transzferrin szint pozitív korrelációt mutatott a szérum albumin szinttel (R=0.259; p<0.001), s negatív korrelációt a CRP szinttel (R=-0.184; p<0.001).
Többváltozós lineáris regressziós modellben vizsgálva a szérum transzferrin szintet, a CRP (β=-0.170. t=-4.393. p<0.001) és az albumin (β=0.246. t=6.461. p<0.001) marad szignifikáns és független befolyásoló tényező több potenciális befolyásoló tényezőt is beemelve a modellbe.
5.3.3.4 Vesefunkció
A teljes betegcsoport esetében szignifikáns korreláció volt kimutatható a kreatinin clearance és a szérum hemoglobin szint között (R=0.274; p<0.001). Az átlagos hemoglobin szint 138±18 g/l volt az krónikus veseelégtelenség első-második stádiumába tartozó
betegek körében, 133±18 g/l a harmadik, 123±17 g/l a negyedik, 105±17 g/l az ötödik stádiumba tartozó betegek esetében (p<0.001). A vérszegénység jelenléte és a krónikus veseelégtelenség stádiumai között észlelt összefüggés hasonló volt a férfiak és a nők körében.
5.3.3.5 Transzplantáció óta eltelt idő
A transzplantáció óta eltelt idő alapján felosztott csoportok között szignifikáns mértékben eltért az átlagos hemoglobin szint. A legalacsonyabb az első csoportban volt (129±21 g/l), a legmagasabb a másodikban volt (136±19 g/l) majd ismételten csökkeni kezdett, 132±19 g/l a harmadikban és 131±18 g/l a negyedik csoportban (p<0.01). A fentieknek megfelelően a vérszegénység előfordulási gyakorisága a legmagasabb az első csoportban (45%) volt, legalacsonyabb a másodikban (24%), majd ismételten növekedni kezdett 29% a harmadik, 35% a negyedik csoportban (p<0.01) (10. táblázat). A becsült kreatinin clearance hasonló mintázatot mutatott: 52±31 ml/perc, 52±20 ml/perc, 49±18 ml/perc,és 47±20 ml/perc az 1-4 csoportokban (p<0.05).
5.3.3.6 Immunszuppresszió
A betegek körében használt öt leggyakoribb immunszuppresszív szerek (azathioprin, mycophenolat mofetil, tacrolimus, cyclosporin A és szteroidok) közül egyik sem mutatott szignifikáns összefüggést a vérszegénység előfordulási gyakoriságával vagy súlyosságával. Hasonlóképpen nem volt különbség a különböző immunszuppresszív szerek alapján felosztott csoportok betegeinek átlagos szérum hemoglobin szintje között sem (11.
táblázat). Többváltozós logisztikus regressziós modellben (függő változó: vérszegénység jelenléte/hiánya) a különböző immunszuppresszív gyógyszerkombináció nem mutatott szignifikáns összefüggést a vérszegénység előfordulásával miután a becsült kreatinin clearance-re, a szérum albumin és transzferrin szintre is megtörtént a korrekció.
11. táblázat: Az immunszuppresszív terápia és a vérszegénység
Immunszuppresszív gyógyszer (n)
nincs anémia (%)
enyhe anémia (%)
közepes anémia (%)
súlyos anémia (%)
Átlagos hemoglobin (g/l)
Azathioprin (136) 67 15 8 10 131±21
MMF (672) 68 17 8 7 132±18
Tacrolimus (173) 62 16 14 7 130±18
Szteroid (929) 67 17 8 8 131±19
Cyclosporin A (744) 69 17 7 7 132±19
5.3.3.7 Angiotenzin konvertáló enzim gátlók (ACEI)
A várttal ellentétesen a teljes betegcsoportban az ACEI-t szedő betegek szérum hemoglobin szintje magasabb volt, mint a gyógyszert nem szedő társaikké (136±19 g/l vs 131±19 g/l, p<0.05). Az ACEI-t szedő betegek körében ritkább volt a vérszegénység előfordulása mint a szert nem szedő társaik esetében (25% vs 35%; p<0.05). Az ACE inhibitorokról ismert, hogy a poszttranszplantációs eritrocitózis kezelésében fontos szerepet játszanak. Mintánkban 167 betegnél volt a poszttranszplantációs eritrocitózis (szérum hemoglobin >150 g/l) diagnosztizálható, közülük 24% részesült ACEI kezelésben. A poszttranszplantációs eritrocitózisban szenvedő betegek kizárását követően nem találtunk összefüggést az ACEI kezelés és a szérum hemoglobin szint vagy a vérszegénység előfordulása között.
5.3.3.8 Komorbiditás
Nem találtunk összefüggést a társbetegségek száma és a szérum hemoglobin szint között. Hasonlóképpen nem volt összefüggés a komorbid betegségek száma és a vérszegénység előfordulása között. A 0, 1, 2, 3, 4 vagy több társbetegséggel rendelkező betegek körében a vérszegénység előfordulási gyakorisága 33%, 35%, 27%, 31% és 40%
volt (p=NS).
5.3.3.9 Többváltozós elemzések
A fentebb említett tényezők és a vérszegénység közötti kapcsolat pontosabb elemzése céljából többváltozós analíziseket végeztünk. Lineáris regressziós modellben a szérum hemoglobin mint függő változó önálló szignifikáns prediktorának a szérum transzferrin szint, a nem, a becsült kreatinin clearance és az életkor bizonyult több lehetséges változóra történt korrekció után (12. táblázat). Hangsúlyozzuk, hogy a lehetséges faktorokra történt korrekció után sem a transzplantáció óta eltelt idő, sem a különböző immunszuppresszív gyógyszerek nem bizonyultak a szérum hemoglobin szint független és szignifikáns prediktorának. A lineáris regressziós modell lényegében hasonló eredményt mutatott mind a férfiak, mind a nők esetében.
12. táblázat: Lineáris regressziós modell (függő változó: szérum hemoglobin) (R négyzet=0.256; p<0.001).
Béta t p
Szérum C-reaktív protein 0.025 0.645 0.519
Szérum albumin 0.074 1.845 0.066
Szérum transzferrin 0.247 6.071 <0.001
Életkor 0.081 2.080 0.038
Nem -0.312 -8.406 <0.001
Vashiány (TSAT<20%) 0.077 1.941 0.053
Becsült kreatinin clearance 0.195 5.129 <0.001
Transzplantáció óta eltelt idő -0.039 -1.027 0.305
Immunszuppresszív kombinációk 0.045 1.236 0.217
Társbetegségek száma 0.001 0.031 0.975
5.3.3.10 Vérszegénység kezelése
Humán rekombináns eritropoetin (EPO) kezelésben a vérszegény betegek 19%-a (67 beteg) részesült. A medián EPO dózis 12000 IU/hó volt, a legalacsonyabb dózis 4000 IU/hó, míg a legmagasabb 52000 IU/hó volt. Az enyhén vérszegény betegek 12%-a (22/178 beteg), a közepes mértékben vérszegény betegek 26%-a (23/88 beteg), míg a súlyos vérszegénységtől szenvedő betegek 28%-a (22/80 beteg) részesült EPO kezelésben (p<0.001). Az EPO kezelésben részesülő betegek alacsonyabb szérum hemoglobin szinttel (109±12 g/l vs 113±15 g/l; p<0.05), szérum transzferrin szinttel (2.0±3.3 g/l vs 2.3±5.2 g/l;
p<0.001), szérum albumin szinttel (39±3 g/l vs 41±3 g/l; p<0.01) és becsült kreatinin clearance-szel (32±20 ml/perc vs 45±19 ml/perc; p<0.001) rendelkeztek, mint EPO kezelésben nem részesülő társaik. EPO kezelésben a krónikus veseelégtelenség 3.
stádiumában lévő betegek 5%-a, negyedik stádiumban lévő betegek 20%-a, míg az ötödik stádiumban lévő betegek 68%-a részesült. Szignifikánsan több nő mint férfi részesült EPO kezelésben (12% vs 5%; p<0.001). A száztizennyolc 110 g/l-nél alacsonyabb szérum hemoglobin szinttel rendelkező beteg közül 87 beteg (74%) nem részesült EPO kezelésben.
5.3.3.11 Vaspótlás
Vaspótlásáról 885 beteg esetében rendelkeztünk adattal. A beteg 13%-a (117 beteg) részesült vaspótló kezelésben (kizárólag a szájon keresztüli vaspótlást regisztráltuk). A vashiányos betegek mindössze 4%-a részesült vaspótló kezelésben. Az EPO kezelésben részesülő betegek 18%-a, míg az EPO kezelésben nem részesülő betegek 13%-a szedett vaspótló gyógyszert (p=NS). Végül az átlagos EPO dózis hasonló volt a vaspótlásban részesülő és nem részesülő betegek körében.
5.3.4 Vérszegénység jelenlétének hatása a transzplantált betegek életminőségére
A vérszegényben szenvedő és az attól mentes betegek életminőségét tüntettük fel a 11. ábrán. Elsősorban az életminőség fizikai doménjei terén szignifikáns különbséget észleltünk. Több életminőség domén (fizikai működés, fájdalom, fizikai szerep, általános
egészség, vitalitás/fáradtság) esetében a két betegcsoport között több mint 5 pontos különbséget találtunk, mely klinikai szignifikanciát is jelez.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
KDQoL pontok
p<0.05, kivéve: alvás
Fiz.
funkc.
Érzelmi jólét
Fájdalom Energia Tünetek Vesebet. Alvás terhe
KDQOL domének
:anémiás :nem anémiás
11. ábra: Vérszegény és nem vérszegény betegek életminőség doménjeinek összehasonlítása
A vesetranszplantáción átesett betegek életminőségét meghatározó tényezők közül az anémia szerepének pontosabb tisztázása céljából több életminőség domén esetében többváltozós elemzéseket végeztünk. A következő életminőség doméneket vizsgáltuk:
fizikai (SF12Ph) és mentális (SF12Mh) életminőséget mérő egyesített domén, fizikai működés, tünetek/problémák, vesebetegség hatása, vesebetegség terhe, fizikai szerep, általános egészség, fájdalom, vitalitás/fáradtság, érzelmi jólét, alvás. A különböző életminőség domének vizsgálata céljából tehát lineáris regressziós modellt állítottunk fel a következő változók vizsgálatával: életkor, nem, cukorbetegség jelenléte, transzplantáció óta eltelt idő, komorbid betegségek száma, szérum transzferrin szint, becsült kreatinin clearance, anémia, illetve vashiány jelenléte. A komorbid betegségek száma mindegyik
életminőség domén esetében szignifikáns, önálló prediktorként müködőtt. Az anémia jelenléte az általunk felállított modellben három életminőség domén esetében: fizikai (SF12Ph) életminőséget mérő egyesített domén, fizikai működés, fájdalom szignifikáns, önálló prediktor tényező volt.
Az eredmények szemléletesebb bemutatása céljából a fizikai működés életminőség doménre felállított lineáris regressziós modell esetében kapott eredményeket a 13.
táblázatban foglaltam össze. A domént meghatározó szignifikáns, független prediktor tényezők voltak az életkor, a nem, a transzplantáció óta eltelt idő, a komorbid megbetegedések száma és az anémia jelenléte.
13. táblázat: Lineáris regressziós modell (függő változó: életminőség fizikai működés alskálája) (R négyzet=0.286; p<0.001).
Béta t p
Becsült GFR 0.046 1.214 0.225
Életkor -0.243 -6.383 <0.001
Nem -0.138 -3.785 <0.001
Transzplantáció óta eltelt idő 0.130 3.569 <0.001 Vérszegénység jelenléte 0.086 2.273 0.023
Társbetegségek száma -0.391 -10.011 <0.001
Diabétesz 0.028 0.735 0.463
Szérum transzferrin 0.056 1.465 0.143
Vashiány jelenléte (TSAT<20%) -0.007 -0.193 0.847