Az extrém elhízásban kialakult testsúlyból az érintettek legnagyobb része sem diétával, sem mozgással nem tud eleget leadni, nincs is hozzá kitartása. Az étrendet sokáig tartani sem tudják, a mozgás is gyakran fájdalmas a kialakult ízületi elváltozások miatt.
A múlt század közepétől kezdve egyre több sebész próbálkozott sebészeti megoldással a táplálékbevitel korlátozása céljából. A súlyleadással foglalkozó sebészet neve a görög nyelvből a „baros” (súly, teher, túlsúly) jelentésű szóból származtatható [131].
A sebészeti megoldás élettani elve alapvetően két módszerre épül: a táplálékbevitelt korlátozó (restriktív), és a felszívódást csökkentő (malabsortiv) műtéti megoldásra, illetve ezek kombinációira, amelyek a megváltoztatott anatómiai struktúrából erednek [132].
A gyomorgyűrűt (laparoscopic adjustable gastric band) gyerekeknél és fiatal felnőtteknél is alkalmazzák, főleg extrém elhízásban. Serdülőknél, de már idősebb gyerekeknél is nagyon eredményes testsúlycsökkenést eredményez, a metabolikus paraméterek látványos javulása mellett [133,134]. Mindenestre az ilyen fiatal korban végzendő műtéteknek nagyon megalapozott javallatot kell felállítani, az eddigi kevés tapasztalat és az együttműködés alacsonyabb szintje miatt. A serdülőkorra vonatkozóan már több nemzeti” guideline” létezik, sok átfedéssel, de ugyanakkor sok ellentmondással is, ezért a műtét csak olyanoknak ajánlható, akik nem képesek rendszeres testsúlycsökkentő programban részt venni, vagy hamar visszahíztak. Az álláspontok különböznek az alkalmazhatósági életkor és az indikációs BMI határértékében. Jellemző a BMI >40 kg/m2, vagy >35 kg/m2 és a >3.5 SD eltérés a kor-specifikus nemzeti átlagértékektől, illetve súlyos társbetegség egyidejű jelenléte [134].
A morbid elhízás indikációt jelenthet, főleg ha már diabetes is kialakult. A szénhidrát anyagcsere már napok-hetek alatt normalizálódni tud, már akkor, amikor a testtömeg és a zsír csökkenése még nem látványos. Ez a rövid távú hatás valószínűleg a GLP (glukagon like peptid) kiválasztásának megváltozásával, a hepatikus inzulin-érzékenység és az egész test glukóz-felvételének fokozódásával kapcsolatos. A hosszú távú, akár évtizedes hatás a GLP
dc_900_14
1.
1. Irodalmi áttekintés 25
előnyös hatásai mellett, a zsírszövet mennyiségének csökkenésével, és a zsírszövetek által termelt cytokinek káros anyagcserehatásainak mérséklődésével magyarázható [131].
Egyértelmű indikációt jelent, ha a BMI> 40 kg/m2, társ-indikációt, ha a BMI >35 kg/m2 és diabetes és/vagy cardiovascularis szövődmények is kialakultak már. Szóba jön még korábbi konzervatív fogyókúrák orvosilag dokumentált eredménytelensége, vagy visszaesés esetén. A műtéti beavatkozás életkori határa általánosságban a 16-65 év között állapítható meg.
Feltételei:
- a vállalható műtéti kockázat,
- stabil pszichés állapot (a schizophrenia kizáró ok), - a műtéttel kapcsolatos reális elvárások,
- elkötelezettség az életmódváltás iránt, - támogató családi és szociális háttér, - együttműködési készség hosszú távon, - lemondás az abususokról (alkohol, drog).
A bariátriai sebészeti beavatkozások szövődményei, mellékhatásai:
- a szérumban csökken a Fe, fólsav, A, B12, E és K vitaminok, K+ és thiamin-szintje, - hyperoxaluria (enterális oxalát felszívódás emelkedik),
- az epe litogenitásának fokozódása,
- metabolikus acidosis (ha kevés a szénhidrát bevitel), - hyperinsulinaemiás hypoglicaemia (Dumping syndroma).
Az általános korai postoperatív műtéti komplikációkkal is számolni kell. A beavatkozások mortalitása a technikai feltételek folyamatos javulásával egyre kisebb: 0,5-2% közötti [135].
Késői műtéti komplikációk lehetnek a külső hasfali és belső érv, bélelzáródás, gastric band beépítése uán az oesophagus dilatáció.
Az elhízás kezelésében alkalmazott sebészi módszerek csökkentik a táplálék bejutását, illetve hasznosulását. Ezeket a bariátriai sebészeti fejlődés fontosabb mérföldköveinek kronológiai felsorolásában is megemlítjük.
Malabsorptív módszerrel már az 1950-es évektől próbálkoztak, amikor a vékonybél rövidítésével csökkentették a felszívódó felületet, end-to end, vagy jejuno-ileostomiás /ileo-coecostomiás anasztomózissal. Ennek később többféle módosítását alkalmazták, nagyobb számban a 70-es évektől (1. ábra).
Malabsortiv /restritktív műtét a Roux-en-Y gatric bypass, horizontálisan, amelyet 1994-től már endoszkóposan is végeztek. Későbbi módosításaival elkerülték a gastro-jejunostomia okozta feszülést és az eperegurgitációt.
dc_900_14
1.
1. Irodalmi áttekintés 26
Common loop(75-100cm)
1. ábra. Malabsorptív bariatriai sebészi beavatkozások
A restriktív módszerek 1980-tól tovább egyszerűsödtek, gyorsabban végzik, fiziológiásabban, kisebb megterheléssel (2. ábra). Szilikon gyűrűvel, majd szalaggal szűkítik a gyomor felső részét (gastric banding) 1971-től, a műtétet folyamatos technikai korrekciókkal 1993-tól már endoszkóposan, sőt 1999-től egyes centrumokban robottal is végzik (3. ábra) [132-138].
2. ábra Gyomor-térfogat szűkítés
dc_900_14
1.
1. Irodalmi áttekintés 27
3. ábra. „Gastric banding”
Egyéb módszerek:
- a laterális hypothalamus elekrocoagulációja (1974),
- a gyomor elektromos stimulációja (1990), ez hasonló, mint a szív pacemaker. A gyomor külső részét stimulálja elektromosan, a vegetatív idegrendszeri visszacsatolása telítettség érzését eredményezi.
- intragastricus ballon (BIB- Bio Enterics Intragastric Balloon), amely 200-500 ml festett folyadékkal feltöltve, 20-50%-os gyomor-térfogat csökkentést hoz létre. Sérülését a metilénkék folyadék bélrendszerbe kerülése jelzi. Eltávolítására 3-8 hónap múlva kerülhet sor [136].
Magyarországon bariátriai sebészeti beavatkozásokat korábban is csak kevés centrumban végeztek rutinszerűen, ma rendszeresen sehol. Az egészségbiztosító korábban hozzájárult a műtéti költségekhez, évek óta ez gyakorlatilag megszűnt. A többnyire gazdaságilag is hátrányos helyzetben lévő betegek a beavatkozások és a felhasznált/beültetett eszközök kifizetésére képtelenek. A korábbi adatok szerint 12 év alatt 1700 műtét történt, főleg gyomorgyűrű beültetés, állítható gyűrűvel. Kisebb számban ballon, gyomor- bypass, bilio-pancreaticus switch. A hosszú távú eredmények fiataloknál voltak jobbak, nőknél javult a teherbeesés aránya [132].
Liposuctio
A 70-es években olasz, majd az ő módszerüket követő francia plasztikai sebészek kezdték el a zsírt-deponáló testtájakról a lerakódott zsír eltávolítását, kezdetben a curette-kanálhoz hasonló, majd abból továbbfejlesztett vákuum eszközökkel. Általában 3 kg-ot nem meghaladó az a zsírmennyiség amit ambulanter el lehet távolítani, ennél nagyobb mennyiség már kórházi bennfekvést és szoros utánkövetést igényel. A szépészeti beavatkozások között egyre inkább
dc_900_14
1.
1. Irodalmi áttekintés 28
elterjedő gyakorlat metabolikus következményei még közel sem tisztázottak, és az esztétikai eredmények sem feltétlenül maradandóak [140].