3.1. A finanszírozási algoritmus részletezése:
3.1.1. Kezdeti vizsgálatok: Instabil állapotra utal a nyugalmi, tartós (> 20 perc) mellkasi fájdalom, az új keletű típusos mellkasi fájdalom („de novo” angina pectoris), és az egyre kisebb terhelésre jelentkező korábban stabil effort angina (crescendo angina), postinfarctusos angina. Panaszok coronaria eredetét erősíti: életkor, CV rizikófaktorok, kórtörténetben MI, PCI, ACBG. Az instabilitás jeleként kell értékelni, amennyiben a korábbi panaszok jellegében és erősségében, valamint a megszűnés módjában kedvezőtlen irányú változás következik be.
3.1.2. Fizikális vizsgálat: nincs jellegzetes fizikális lelet, ennek ellenére ebben a kórállapotban is gondosan elvégzendő a tünetorientált fizikális vizsgálat.
3.1.3. EKG: Az első észleléstől számított 10 percen belül. Leggyakrabban tranziens ST depresszió-, tranziens ST eleváció-, T hullám inverzió vagy pszeudonormalizáció. Fontos a panasz alatti és tünetmentes állapotban rögzített EKG-val, esetleg korábbi EKG-val való összehasonlítás. Amennyiben az EKG nem jellegzetes, sorozat EKG szükséges: 3 (6-9) és 24 óra múlva vagy azonnal, ha a mellkasi fájdalom ismét kialakul.
A laterális infarktusok kimutatására V7-9 elvezetés, a jobb kamrai lokalizáció kimutatására a jobb oldali (V3R, V4R). Normál EKG nem zárja ki ischaemiás történés/progresszió lehetőségét!
3.1.4. Troponin meghatározás:
3.1.4.1. Központi laborban 60 percen belüli eredmény vagy „point of care” 0 és 6-9 órán belül.
3.1.4.2. High szenzitív (hs.) vagy ultra szenzitív troponin: 0 és 3 órán belül (releváns időben) negativ >95%
predictív érték.
3.1.4.3. hs. Troponin T: 0 és 3 órán belül 100%-ban kizárja vagy megerősíti a NSTEMI diagnózisát (kivéve álpozitiv Troponin I okok).
3.1.4.4. Kardialis és nem kardialis eredetű NSTEMI-hez hasonló kórállapotok kizárása (differenciál diagnózis) 3.1.5. Kiegészítő diagnosztika lehetőségek:
3.1.5.1. Szükség esetén echocardiographia (falmozgászavar, balkamra diszfunkció, esetleges mechanikus szövődmények kimutatása).
3.1.5.2. MSCT („triple rule out”).
3.2. Amennyiben az előző vizsgálatok nem zárják ki egyértelműen az ACS lehetőségét (extrakardiális eredet), további kiegészítő vizsgálatok szükségesek.
3.3. Amennyiben az EKG tartós ST-elevációt (>20perc) mutat, a STEMI eljárásrend a mérvadó.
3.4. Mellkasi panaszokkal összefüggő Troponin pozitivitás, EKG ST-T eltérések esetén a NSTEMI eljárásrend a mérvadó (kivéve ST-eleváció).
3.5. A prehospitális sürgősségi ellátást követően gyógyszeres terápia megkezdése szükséges:
3.5.1. Nitroglycerin sublinqualisan vagy i.v. formában (sildenafil, vardenafil v. tadalafil szedése esetén kontraindikált), oxigén, fájdalomcsillapítás major analgetikummal.
3.5.2. nitroglycerin adása jobb kamrát is érintő lokalizáció esetén nem javasolt
3.5.3. clopidogrel + aszpirin kombinált adása (majd 12 hónapon keresztül történő folytatása) 3.5.4. antithrombotikus terápia (UFH i.v. aPTT 50-70 msec, enoxaparin 1 mg/tskg naponta 2x)
3.5.5. akut coronarographia-ra kerülő betegek esetében egyszeri nagydózisú clopidogrel adása szükséges (600 mg), amelyet 75 mg fenntartó dózissal kell folytatni
3.5.6. már a korai kórházi szakban szükséges a korai sztatin kezelés elkezdése
3.5.7. béta-receptor blokkolókat a kezelés megkezdésekor kell alkalmazni, egy időben az aszpirinnel, ha kontraindikáció nincs
3.5.8. már az első 24 órában ajánlott ACEI-kezelés csökkent bal kamra funkció (EF <40%) vagy szívelégtelenség esetén
3.5.9. ACEI intoleráns betegeknek ARB kezelés alkalmazása indokolt, amennyiben a szívelégtelenség vagy csökkent balkamra funkció (EF <40%) áll fenn
3.5.10. verapamil megfontolható szekunder prevenciós célzattal béta-receptor blokkoló kezelés abszolút kontraindikációja esetén, amennyiben a betegnek nincsen szívelégtelensége
3.6. A beteg kardiális kockázatának felmérése:
3.6.1. a megkezdett antianginás gyógyszeres kezelés eredményességének megítélése
3.6.2. labor (biomarkerek: a szívizomelhalás érzékeny markerei, quantitativ troponin meghatározás, hsCRP, NT pro BNP)
3.6.3. vesefunkció (GFR pontos meghatározása)
3.6.4. sorozat v. folyamatos ST-T monitorozás; ST depressio mértéke, kiterjedsége (két összetartozó elv.
vagy több), >0,2 mV ST depressio 6x-s mortalitás növekedés vérzés kockázatának felmérése és értékelése (CRUSADE score alkalmazása)
3.6.5. rövid-középtávú rizikóbecslés szükséges (a GRACE score alkalmazása javasolt)
3.6.6. amennyiben nem a GRACE score alkalmazására kerül sor, egyéb nemzetközileg elfogadott, az intézmény által alkalmazott rizikóbecslés feltüntetése szükséges
3.7. A kockázatértékelés meghatározó a további terápia eldöntése céljából. A kockázatértékelés a kórtörténet, a tünetek, az EKG, a biomarkerszint alapján állapítható meg. Az ESC által ajánlott GRACE pontrendszerrel becsülhető meg a betegek kórházi, valamint a kórházi elbocsátást követő 6 hónap során bekövetkezőhalálozási rizikója. Nagy nemzetközi ACS populáción alapul, olyan egyszerű klinikai/EKG/labor adatokat használ, mint a kor, a szívfrekvencia, a systolés vérnyomás, a szérum kreatinin, a Killip-osztály a felvételkor, az ST depresszió, az emelkedett necroenzimek, illetve a keringésleállás ténye.
3.7.1. A beteg közepes vagy magas kockázatú csoportba sorolandó, ha az összesített GRACE pontszáma (>108) (ami a kórházi halálozási vagy MI rizikóra számolt közép szintű GRACE pontértéknek felel meg). Ilyen esetekben az invazív startégia a követendő. (Internetes hozzáférés: http://www.outcomes.org/grace)
3.8. Sürgős (<2 óra) invazív stratégia indokolt
3.8.1. V 2-4-ig mély ST depressio (mellkasi fájdalom mellett)
3.8.2. terápia refrakter mellkasi fájdalom és szívelégtelenség egyidejű megjelenése 3.8.3. haemodinamikai instabilitás
3.8.4. malignus kamrai ritmuszavar megjelenése
3.9. Korai (<24 óra) invazív stratégia indokolt
3.9.1. GRACE score >140 + legalább egy az alábbi magas rizikótényezők közül
3.9.1.1. jellegzetes troponin I, troponin T emelkedés/csökkenés dinamikus ST/T eltérések (tünetes vagy silent) 3.9.1.2. diabetes mellitus
3.9.1.3. csökkent balkamra-funkció (EF<40%) 3.9.1.4. renális dysfunctio (GFR<60) 3.9.1.5. korai postinfarktusos angina
3.9.1.6. anamnesisben korábban szívinfarktus vagy bypass műtét vagy 6 hónapon belüli PCI 3.9.2. <72 órán belül invaziv stratégia indokolt:
3.9.2.1. legalább egy a magas rizikók közül 3.9.2.2. visszatérő mellkasi fájdalom
3.10. Későbbre halasztható (elektív) invazív stratégia indokolt, ha:
3.10.1. nincs visszatérő mellkasi fájdalom 3.10.2. nincs jele a szívelégtelenségnek
3.10.3. nincs újabb EKG eltérés (a beérkezéstől számítva 6-12 óra után sem) 3.10.4. nincs troponin szint emelkedés (a beérkezéstől számítva 6-12 óra után sem) 3.11. PCI-t követően ASA+clopidogrel terápia legalább 1 évig.
3.11.1. Emelt, indikációhoz kötött társadalombiztosítási támogatással adható készítmények a vonatkozó indikációs pontok szerint:
3.11.2. ST-eleváció nélküli akut coronaria szindrómában (instabil angina vagy NSTEMI/non-Q myocardialis infarctus) egy évig ASA-val kombinálva: clopidogrel hatóanyagú készítmények
3.11.3. Akut koronária szindróma (instabil angina, NSTEMI, STEMI) perkután endovasculáris intervencióját követően egy évig ASA-val kombinálva: clopidogrel hatóanyagú készítmények
3.11.4. Akut koronária szindróma (instabil angina, NSTEMI, STEMI), perkután endovasculáris intervencióját követően, amennyiben a clopidogrel terápia nem preferált: ticlopidine hatóanyagú készítmények
3.11.5. Az acut coronaria syndromás (NSTEMI-n) átesett betegek, akiknél percutan coronaria intervenció és stent beültetés történt, emellett kórelőzményükben stroke vagy transiens ischaemiás attack (TIA) nem szerepel és clopidogrel allergia vagy laboratóriumilag igazolt non-reszponzió vagy igazolt diabetes mellitus áll fenn vagy stent trombózist szenvedtek el, egy éven keresztül: prasugrel hatóanyag.
3.12. Kórházi halálozási vagy MI rizikóra számolt alacsony GRACE pontszám (<109) esetén (alacsony kockázatú beteg) további vizsgálatok elvégzése indokolt a kezelés irányának meghatározása céljából.
3.13. GRACE pontszám alapján alacsony kockázatú beteg esetében ismételt troponin meghatározása szükséges. Amennyibenn az eredmény pozitív, coronarographia (és revaszkularizáció) elvégzése mérlegelendő.
3.14. GRACE pontszám alapján alacsony kockázatú beteg esetén ismételt troponin meghatározása szükséges. Amennyiben az eredmény negatív (2X), terheléses vizsgálatok elvégzése szükséges a beteg újbóli kockázatértékelése céljából.
3.15. A beteg nagy kockázatúnak minősíthető, amennyiben a terheléses vizsgálatokon 5 MET alatti teljesítménynél ischaemia provokálható. Ez esetben coronarographia (és revaszkularizáció) elvégzése mérlegelendő.
3.16. A beteg közepes kockázatúnak minősíthető, amennyiben a terheléses vizsgálatokon 5-10 MET közötti teljesítménynél ischaemia provokálható. Közepes kockázat mellett további vizsgálatok elvégzése szükséges.
3.17. Terheléses vizsgálat alapján közepes kockázat fennállása esetén további vizsgálatok elvégzése szükséges. Ultrahang vizsgálat a balkamra-funkció megítélése céljából (EF%), valamint Holter-vizsgálat malignus aritmia kimutatására.
3.18. Szívultrahang vizsgálattal igazolt csökkent balkamra-funkció (EF<40%) esetén vagy ha a Holter vizsgálat során malignus aritmia detektálható, akkor coronarographia (PCI) elvégzése mérlegelendő.
3.19. Szívultrahang vizsgálattal igazolt, jelentősen nem csökkent balkamra-funkció (EF>40%) esetén és ha a Holter vizsgálat során nincs malignus aritmia, akkor konzervatív terápia választható.
3.20. A beteg alacsony kockázatúnak minősíthető, amennyiben a terheléses vizsgálatokon csak 10 MET feletti teljesítmény mellett provokálható ischaemia.
3.21. Alacsony kockázat mellett konzervatív terápia választható (gyógyszeres terápia).
3.22. Perkután coronaria-intervenció (PCI) A perkután coronaria beavatkozások biztonsága és sikere ACS-ban lényegesen javult azóta, hogy kiterjedten alkalmazzák a stent kezelést és a hatékony thrombocyta-aggregáció gátlást.