3. A mellkasi panaszokkal jelentkező betegek megítélésének folyamatábrája
3.3. A stabil angina pectoris gyógyszeres kezelése
3.3.1. A stabil angina pectoris miatt kezelt betegek kezelésének két fő célja van: a prognózis javítása és a tünetek megszüntetése vagy csökkentése. Nagy esetszámú, randomizált vizsgálatok igazolják, hogy stabil angina miatt kezelt betegeknél a megfelelő életmód és a gyógyszeres kezelés az elsőként választandó terápiás modalitás.
3.3.2. A prognózis javítása szempontjából a megfelelő életmód és az alábbi gyógyszeres kezelés együttes alkalmazása javasolt:
3.3.2.1. A megfelelő életmód szempontjából szükséges a dohányzás elhagyása, a mediterrán diéta és a rendszeres fizikai aktivitás.
3.3.2.2. Alacsony dózisú aszpirin kezelés. Napi 100 mg aszpirin – kontraindikáció hiányában – minden betegnél alkalmazandó. Tekintettel arra, hogy a nem steroid gyulladáscsökkentő kezelés (COX-2 gátlók) fokozzák a thrombotikus események rizikóját, ezen készítményeket – ha adásuk egyéb okból nem mellőzhető – mindig alacsony dózisú aszpirin készítménnyel együtt kell adni. A NSAID kezelés esetén ibuprofen vagy diclofenac helyett a naproxen részesítendő előnyben. Amennyiben a betegnél aspirin intolerencia áll fenn, akkor clopidogrel alkalmazandó.
3.3.2.3. Sztatin kezelés számos mechanizmus útján csökkenti a koszorúér betegek rizikóját, mind a primer, mind a secunder prevenció esetén. Az erőteljes (agresszív) statin kezelés eredményességét számos nagy esetszámú, randomizált vizsgálat igazolta. A célértékek egyre szigorúbbak. Minél alacsonyab LDL szintet sikerül elérni, annál jobb a betegek prognózisa.
3.3.2.4. ACE gátló/ACE gátló intolerancia esetén ARB kezelés bizonyítottan eredményes a cardiovascularis események megelőzése terén stabil koszorúér betegben. A hatásmechanizmus részben a vérnyomás csökkentésével, illetve egyéb – ettől független – hatásukkal magyarázható.
3.3.2.5. Béta blokkoló kezelés
3.3.3. A prognózis javítása céljából stabil angina pectoris kezelésekor az alábbi kezelést kell alkalmazni:
3.3.3.1. Aspirin 100 mg/nap minden beteg esetén, kivéve ha ellenjavallat áll fenn (pl. aktív gastrointestinalis vérzés). Intolarencia esetén clopidogrel.
3.3.3.2. Sztatin kezelés – lehetőleg nagydózisú – függetlenül a koleszterin szinttől.
3.3.3.3. ACE gátló /ACE gátló intolerancia esetén ARB kezelés, különösen ha a RAAS gátlásnak egyéb indoka is fennáll (magas vérnyomás, szívelégtelenség, bal kamra dysfunctio, diabetes). Az ACE gátló kezelés hasznos akkor is, ha csak koszorúér betegség áll fenn.
3.3.3.4. Béta blokkoló kezelés angina pectoris és szívelégtelenség együttes fennállásakor.
3.3.4. A panaszok és az ischaemiás események csökkentése érdekében alkalmazandó kezelés
3.3.4.1. Rövid hatású nitrát kezelés alkalmas az anginás panasz azonnali megszüntetésére és annak megelőzésére, ha a kiváltó ok ismert (pl. reggel elinduláskor jelentkező panasz, hideg levegő provokálta angina, stb.).
3.3.4.2. Hosszú hatású nitrát kezelés csökkenti az anginás epizódok gyakoriságát, növeli a terhelhetőséget.
Tartós nitrát adása minden olyan stabil anginás beteg részére javasolt, aki gyors hatású nitroglicerinre jól reagál, és különösen előnyös anginához társuló balkamra-diszfunkció és szívelégtelenség esetén. A kezelést oly módon célszerű beállítani, hogy 8-10 órás nitrát mentes periódus legyen, ami megelőzi a nitrát tolerancia kialakulását.
3.3.4.3. Béta blokkoló kezelés csökkenti az anginás panaszok és az ischaemiás epizódok (silent ischaemia) gyakoriságát. Béta-1 szelektív, tartós hatású készítményeket javasolt alkalmazni, amelyek nagyon hatékonyan befolyásolják a panaszokat, javítják a terhelhetőséget. Vasospastikus angina esetén alkalmazása nem javasolt.
3.3.4.4. Calcium csatorna blokkolók hatékony antianginás, anti-ischaemiás gyógyszerek. Összehasonlító vizsgálatok adatai szerint hatékonyságuk megegyezik a béta blokkolóknál észlelt hatással. Hosszú hatású, II-III.
generációs készítmények alkalmazása javasolt (felodipin, amlodipin). Szemben a béta blokkolókkal, vasospastikus anginában elsőként alkalmazandó gyógyszerek.
3.3.4.5. If csatorna blokkoló Ivabradine szelektíven a sinus csomóra ható készítmény. Szemben az eddig említett gyógyszerekkel, izoláltan csökkenti a szívfrekvenciát, oly módon, hogy a vérnyomást nem befolyásolja.
Hatékony antianginás gyógyszer. Rendelhetősége szakorvosi javaslathoz kötött.
3.3.4.6. Anyagcsere szinten ható készítmények: Magyarországon a trimetazidine van forgalomban. Nem befolyásolja a vérnyomást és a szívfrekvenciát. Hemodinamikai hatású szerekkel kombinációban alkalmazhatók, ha a hemodinamikai szerek kombinált alkalmazása nem nyújt kellő terápiás eredményt. Rendelhetősége szakorvosi javaslathoz kötött.
3.4. A tünetek csökkentése céljából stabil angina pectoris kezelésekor az alábbi kezelést kell alkalmazni:
3.4.1. Akut tünetek megszüntetése és az ismert provokáló tényezők előtt rövid hatású nitroglycerin alkalmazandó.
3.4.2. Tartós hatású béta-1 blokkoló, amelynek adagját a maximálisan tolerálható dózisig kell feltitrálni.
3.4.3. Béta blokkoló intolerancia, illetve nem kellő hatékonyság esetén a kezelést calcium antagonistával (dihidropiridin típusú), illetve tartós hatású nitrát készítménnyel szükséges kiegészíteni.
3.4.4. Béta blokkoló intolerancia esetén vagy annak kiegészítése végett If csatorna blokkoló alkalmazandó.
3.4.5. A metabolikus hatású szerek alkalmazása mérlegelhető, amennyiben a fenti antianginás gyógyszerek nem eléggé hatékonyak.
3.5. Revascularizációs beavatkozások indikációja
A revaszkularizációs beavatkozásoknál is kettős cél érdekében került sor a kezelésre. A 3.5.1. táblázat tünteti fel a prognózis javítása, illetve a tünetek csökkentése miatt elfogadott indikációkat. A revaszkularizáció formája (PCI vagy CABG) a „heart team” döntésétől függően.
3.5.1. A revaszkularizációs beavatkozások indikációja stabil angina pectoris és silent ischaemia esetén
A B
1
A beavatkozás indikációja a prognózis javítása
A főtörzs >50% szűkülete
2 Proximalis LAD szűkület (>50%)1
3 2 VD2 vagy 3 VD és csökkent bal
kamra funkció
4 Kiterjedt bal kamrai ischaemia
(>10%)
5 Egyetlen vezető nativ ér, amelyen
>50% szűkület van 6 A beavatkozás indikációja a
panaszok csökkentése
Életvitelt korlátozó angina vagy angina equivalens, amely gyógyszeres kezelésre nem vagy nem kellően reagál és 1 ér szignifikáns szűkülete
7 Diszpnoe/szívelégtelenség és a bal kamra kiterjedt ischaemiája (>10%), amelyet egy szignifikáns szűkületű ér (>50%) lát el
1 Igazolni kell az anatómiai elváltozás funkcionális jelentőségét (frakcionált flow rezerv vizsgálat)
2 VD = vessel disease; érbetegség
3.6. Stabil angina pectoris gyógyszeres terápiájának finanszírozási algoritmusa
A stabil angina gyógyszeres kezelése 2 fontos célt szolgál: a koszorúér-betegség komplikációinak (myocardialis infarktus és hirtelen halál) megelőzése és az anginás panaszok csökkentése.
3.6.1. A stabil angina pectoris gyógyszeres terápiájának finanszírozási algoritmusa
3.6.2. A finanszírozási algoritmus részletezése
3.6.2.1. Angina pectorisra utaló panaszok esetén a beteg mielőbbi kardiológiai szempontú klinikai megítélése szükséges a diagnózis felállítása, illetve a prognózis meghatározása céljából. A minimális diagnosztikus stratégia:
3.6.2.1.1. az anamnézist,
3.6.2.1.2. a fizikális vizsgálatot, 3.6.2.1.3. nyugalmi EKG-t és a 3.6.2.1.4. rizikófaktorok felmérését foglalja magában.
3.6.2.2. Stabil angina diagnózisát és az ischaemiás szívbetegség (ISZB) súlyosságát a klinikai kép, rizikó stratifikáció alapján elvégzett diagnosztikus vizsgálatokkal szükséges igazolni az optimális gyógyszeres terápia beállítása céljából.
3.6.2.3. A tünetek azonnali megszüntetése céljából szükség szerint sublingualis vagy buccalis nitrát adható.
Nemcsak a roham oldására, hanem a roham megelőzésére is használható az ismert kiváltó ok előtt profilaktikusan alkalmazva.
3.6.3. A betegek prognózisának a javítása érdekében végzett gyógyszeres kezelés:
3.6.3.1. Napi 75-150 mg aszpirin alkalmazása minden beteg számára indokolt, amennyiben nincs specifikus kontraindikáció (pl. aktív gastrointestinalis vérzés, aszpirinallergia vagy előzetes intolerancia).
3.6.3.2. Clopidogrel hatóanyag-tartalmú készítmény alkalmazása 75 mg/nap dózisban az aszpirinkezelés alternatívája stabil angina esetén, ha a beteg nem szedhet aszpirint (pl. aszpirinallergia).
3.6.3.3. Sztatin kezelés (első vonalban) minden stabil angina miatt kezelt beteg számára javasolt a lipidszinttől függetlenül.
3.6.3.4. Amennyiben a célértéket sztatinnal nem sikerült elérni, illetve sztatin intolerancia vagy kontraindikáció áll fenn, ezetimibe vagy más típusú lipidcsökkentő szer adása indokolt.
3.6.3.5. ACE-gátló kezelés javasolt minden igazolt koszorúérbetegnek, kifejezetten a következő társbetegségek esetében: hipertónia, szívelégtelenség, dysfunkció, megelőző AMI balkamra-dysfunkcióval vagy diabetes mellitus.
3.6.4. A tünetek csökkentését célzó gyógyszeres kezelés:
3.6.4.1. Tartós béta blokkolóval történő kezelés indokolt stabil angina pectorisban, különösen ha az anginához szívelégtelenség társul, illetve postinfarktusos betegnél. Kontraindikáció hiányában elsőként választandó gyógyszerek: a stabil angina pectoris kezelésében valamennyi béta blokkoló hatékony megfelelő dózisban adva, azonban általában a napi 1x alkalmazott, hosszú hatású béta-1 szelektív készítményeket kell előnyben részesíteni az egyenletes terápiás hatás biztosítása miatt. A béta blokkolók optimális adagjának beállítását mindig individuálisan kell mérlegelni. Optimálisnak tekinthető, ha a beteg nyugalmi szívfrekvenciája 60/min.
3.6.4.2. Amennyiben a beteg panaszait nem sikerült csökkenteni dózisoptimalizáció ellenére sem vagy súlyos fokú béta blokkoló intolerancia vagy kontraindikáció lép fel, tartós hatású nitrát, illetve calcium csatorna blokkoló kezelés indokolt. A béta blokkolók leggyakoribb mellékhatása, melyek között enyhe formájú és súlyos életveszélyes tünetek is előfordulhatnak:
3.6.4.2.1. claudicatiós panaszok fokozódása és 3.6.4.2.2. impotencia
3.6.4.2.3. hideg végtag szindróma 3.6.4.2.4. szimptómás bradycardia
3.6.4.2.5. légúti panaszok fokozódása krónikus obstruktív légúti betegségben (béta-1 szelektív szereknél legkevésbé).
3.6.4.3. Amennyiben a klinikai tüneteket nem sikerült kellő mértékben csökkenteni a kombinált antianginás kezeléssel és dózisoptimalizáció ellenére sem, akkor az angina hátterében felmerülhet sinus tachycardia fennállása.
3.6.4.4. Amennyiben igazolódik a sinus tachycardia okozta recurrens angina, ivabradin hozzáadása az addigi terápiához indokolt.
3.6.4.5. Amennyiben nem igazolódik a sinus tachycardia okozta recurrens angina és a tünetek továbbra is fennállnak, akkor trimetazidine alkalmazása, illetve revascularizációs beavatkozás (PCI, CABG) mérlegelése szükséges.
3.6.4.6. Emelt, indikációhoz kötött társadalombiztosítási támogatással adható készítmények a vonatkozó indikációs pont alapján:
3.6.4.6.1. Invazív vagy non-invazív módszerekkel igazolt krónikus stabil angina pectoris tüneti kezelésére sinus ritmusban, ha kombinált antianginás kezelés ellenére tachycardia okozta recurrens angina fennáll béta-blokkolót is magába foglaló standardkezelés mellett, vagy olyan esetekben, amikor a béta-blokkolók alkalmazása ellenjavallt vagy a beteg nem tolerálja azt: ivabradine. (EÜ90 34)
3.6.4.6.2. Coronariascleroticus stabil angina pectoris, komplex antianginás kezelés mellett ismétlődő anginiform panaszok fennállása esetén: trimetazidine. (EÜ50 10)
4. Az ellenőrzés alapját képező, finanszírozási szempontból lényeges sarokpontok
4.1. A stabil angina pectoris diagnózisa terheléses, illetve egyéb képalkotó vizsgálatokkal igazolt?
4.2. A kórkép fennállása esetén a beteg teljes körű prognózist javító gyógyszeres kezelésben részesült?
4.3. A betegdokumentáció alátámasztja, hogy a betegnél a hagyományos gyógyszeres terápia ellenére továbbra is fennállnak anginás panaszok?
4.4. Trimetazidin alkalmazása esetén stabil angina pectoris diagnózisa fennállt?
4.5. Az ivabradine alkalmazására sinus ritmus esetén került sor?
4.6. Amennyiben a klinikai tünetek és az elvégzett vizsgálatok invazív beavatkozás szükségességére utalnak, megtörtént-e a koronarográfia és a revaszkularizáció?
4.7. Amennyiben nem történt invazív diagnosztika, ennek milyen szakmai okai voltak?
5. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok 5.1. A területre fordított közkiadások alakulása.
5.2. A helyes, finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.
6. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok 6.1. Releváns BNO kódok
A B