Új koncepciók az aVR algoritmusban

Annak ellenére, hogy az új aVR algoritmus már nem tartalmaz alapvetően új

kritériumot az első új algoritmushoz képest, mégis a három alábbi új koncepción alapul: 1) az aVR elvezetés kizárólagos alkalmazása a WCT differenciál diagnózisára; 2) a VT-k két fő csoportra osztása: a) a kamrák csúcsából, inferior régiójából kiinduló VT-k, amelyek aVR-ben kezdeti R hullámmal járnak, b) a kamrák más területéről kiinduló VT-k, amelyek nem hoznak létre kezdeti R hullámot aVR elvezetésben, de a QRS kezdeti részének lelassulásával járnak (szemben az SVT-kkel, amelyekben a QRS kezdeti szakasza gyors, meredek); 3) A korábbi összes algoritmus, tradícionális EKG kritériumok által használt AV disszociáció és

bonyolult morfológiai kritériumok teljes kiküszöbölése az elemzésből.

Az aVR elvezetés kizárólagos alkalmazása és a VT-k felosztása két alapvető formára

Szárblockkal járó SVT során mind a kezdeti gyors septalis aktíváció (akár balról jobbra, akár jobbról balra történik) mind a későbbi fő kamra aktíváció az aVR elvezetéstől elfelé halad, ezért aVR-ben negatív QRS komplexust (QS komplexus) eredményez (ld. 50. és 51. ábra). A fenti általánosítás alóli kivétel lehet a rS komplexus jelenléte aVR-ben inferior myocardialis infarctusban, valamint normális variánsként sinus ritmus vagy SVT esetén.

Azonban az utóbbi esetekben az R/S arány <1-nél, tehát kezdeti R hullám szárblokkal járó SVT esetén nem lehet aVR-ben (249, 250), az igen ritka kivétel a kifejezett jobb kamra hypertrophiával járó krónikus cor pulmonaléban vagy súlyos emphysemában esetleg előforduló R hullám aVR-ben.

Mivel a kezdeti R hullám aVR-ben nem egyeztethető össze SVT-vel, jelenléte olyan VT-re utal, amely típusosan a kamrák inferior vagy csúcsi régiójából indul ki. Ezért az aVR elvezetés alkalmasabb mint a többi elvezetések az SVT VT-től történő elkülönítésére (50. és 51. ábra). Feltételeztük, hogy az aVR elvezetés más elvezetéseknél érzékenyebben képes kimutatni az olyan VT-ket is, amelyek nem a kamrák csúcsi vagy inferior régiójából erednek, és ezáltal nem okoznak kezdeti R hullámot aVR-ben. Ez utóbbi VT-kről (kivéve a szabad kamrafal és az interventricularis septum legbasalisabb részéről kiinduló VT-ket) még azt is feltételeztük, hogy kell rendelkezniük egy kezdeti, lassú, felfelé irányuló, változó nagyságú vektor komponenssel, ami az aVR elvezetés felé mutat, (ez a vektor komponens SVT-ben nincs jelen) akkor is, ha a kamrai aktíváció fő vektora aVR elvezetéstől elfelé irányul, és ezáltal teljesen vagy dominánsan negatív QRS-t hoz létre aVR-ben (50. és 51. ábra). Egy másik döntő különbség az SVT és VT között, ami egyben a vi/vt kritérium magyarázata is, hogy a szárblockkal járó SVT esetén a kezdeti aktíváció gyors, és a széles QRS-t a QRS középső-terminális részében létrejövő ingerületvezetés késés hozza létre. Ezzel szemben VT-ben a kezdeti kamrai aktíváció lassúbb (vagy esetleg ugyanolyan lassú) mint a terminális aktíváció a kezdeti lassúbb izomvezetés következtében, ami addig tart, amíg az ingerület eléri a Hi-Purkinje rendszer legközelebb elhelyezkedő elágazását, ezt követően a kamraizomzat többi része a His-Purkinje rendszeren keresztül gyorsan aktíválódik (120).

50. ábra. Az új aVR algoritmus fő koncepcióinak sematikus ábrázolása. A két felső rajz olyan WCT-t illusztrál, amelynek hátterében SVT áll funkcionális vagy fixált Tawara szár blockkal. A bal alsó rajz a kamrák csúcsi vagy inferior régiójából kiinduló VT-t mutat, amely aVR elvezetésben R hullámot eredményez. Az 1.-es vektorok a kezdeti kamrai aktíváció vektorai, a 2.-es vektorok a fő kamrai aktíváció eredő vektorának felelnek meg. A jobb alsó rajz három különböző VT-t mutat, amelyek nem a kamrák csúcsi vagy inferior régiójából erednek, ezért nem okoznak kezdeti R hullámot aVR-ben. Mindezeknek a VT-knek a közös tulajdonsága, hogy dominánsan negatív eredő fő kamrai aktívációs vektorral járnak, amelyet a 2.-es vektorok reprezentálnak. Az 1.-es vektorok a különböző VT-k kezdeti aktívációs vektorai, amelyek közül a bekarikázottak jelképezik a kezdeti, lassú, felfelé irányuló vektor komponenst, ami az aVR elvezetés kezdeti részének lelassulását, készélesedését (r

>40 ms), illetve leszálló szárának megtöretését okozhatja. A különböző VT-khez tartozó vektorokat pontozott (VT1), szaggatott (VT2) és pontozott-szaggatott (VT3) vonalakkal jelöltük. A további magyarázatot ld. a szövegben. RBBB=jobb Tawara szár block, LBBB=bal Tawara szár block^.

Tehát olyan VT esetén, amely nem okoz kezdeti R hullámot aVR-ben, a QRS kezdeti része aVR-ben kevésbé meredek (“lassúbb”) lesz a kezdeti, lassúbb, felfelé irányuló vektor komponenssel járó kamrai aktíváció következtében, amely az aVR elvezetésben >40 ms szélességű kezdeti r vagy q hullám, a teljesen vagy dominánsan negatív QRS komplexus leszálló szárán látható megtöretés, vagy a lassúbb QRS kezdeti 40 ms-a alatti mint terminális 40 ms-a alatti kamrai aktíváció formájában manifesztálódhat. Ezzel ellentétben szárblockkal járó SVT esetén a QRS kezdeti része aVR-ben meredekebb („gyorsabb”) a mindenképpen gyors septalis aktíváció következtében, amely aVR elvezetéstől lefelé halad, és keskeny (<40 ms-os r vagy q hullámot illetve 1-nél nagyobb vi/vt arányt eredményez aVR-ben.

Az AV disszociáció kritérium és a bonyolult morfológiai kritériumok elhagyása

Az AV disszociáció kritériumot azért hagytuk el, mert eredményeink szerint alkalmazása nem befolyásolta az új aVR algoritmus teszt pontosságát. Azonban ez nem jelenti azt, hogy a 100%-os specificitású (de nem sensitív) AV disszociáció kritériumot ne lenne érdemes tovább is használni a WCT-k differenciál diagnózisában. Az AV disszociáció kritérium használható a 4 lépcsős új aVR algoritmussal együtt 5 lépcsős algoritmusként úgy, hogy az 1. lépcsőben az AV disszociáció kritériumot alkalmazzuk és a további 4 lépcsőben az új aVR algoritmust. A bonyolult morfológiai kritériumokat is teljesen elhagytuk az új aVR algoritmusból. A 52. ábra olyan valódi VT és SVT mechanizmusú WCT esetekből vett EKG-k gyaEKG-kori, aVR elvezetésben előforduló QRS morfológiáit mutatja be, amelyeEKG-k megfelelneEKG-k a hypothesisünkben vázolt várható QRS morfológiáknak.

5.3.1.2.3. Az új aVR algoritmus előnyei és korlátai