Első új algoritmusunk vizsgálata

5.3.1.1.1. Legfőbb eredmények

Vizsgálatunk (118) igazolta, hogy az első új algoritmus teszt pontossága, VT diagnózisra vonatkozó sensitívitása és negatív prediktív értéke, valamint SVT diagnózisra vonatkozó specificitása és pozitív prediktív értéke szignifikánsan jobb volt mint a Brugada algoritmusé a WCT differenciál diagnózisában. A relatíve egyszerű első új algoritmus diagnosztikus pontossága kb. megegyezett az összes eddig ismert, bonyolult morfológiai kritériumokat is tartalmazó, tradícionális EKG kritériumokéval (240, 241)

5.3.1.1.2. A két új kritérium magyarázata, potenciális értékük

A vi/vt kritérium magyarázata az, hogy, ha a WCT-t aberráns vezetéssel járó vagy állandó szárblockhoz társuló SVT okozza, akkor a septum kezdeti aktívációja mindenképpen gyors kell hogy legyen, akár balról jobbra, akár jobbról balra történik, mivel a septum kezdeti aktívációját a speciális ingerületvezető rendszer kórfolyamat által nem vagy kevésbé érintett része hozza létre, és a széles QRS komplexust létrehozó intraventricularis vezetés késés a QRS középső-terminális részében jön létre, akár jobb vagy bal Tawara szár block áll a QRS kiszélesedés hátterében. Tehát a kezdeti kamrai aktíváció vezetési sebessége (vi) nagyobb kell hogy legyen mint a későbbi vagy terminális kamrai aktíváció vezetési sebessége (vt) funkcionális vagy fixált Tawara szár blockkal járó SVT esetén. Ha a WCT hátterében VT áll, akkor függetlenül a VT mechanizmusától, a kezdeti kamrai aktíváció vezetési sebssége kicsi a lassú izomvezetés miatt, amely addig van jelen, amíg az ingerület a VT kiindulási helyétől eljut a His-Purkinje rendszer legközelebbi elágazásához, ezt követően a maradék kamrai

izomzat már gyorsabban aktíválódik a His-Purkinje rendszeren keresztül. Tehát, ha a WCT-t VT okozza, akkor a kezdeti kamrai aktíváció vezetési sebessége (vi) kisebb mint a későbbi kamrai aktívációé (vt). A vi/vt kritérium megtervezésekor azt a feltételezést használtuk, hogy a QRS meredeksége (amit egységnyi idő alatt az EKG-n verticalis irányban az ingerület által megtett távolsággal mértünk, és mV-ban fejeztünk ki) egyenes arányban áll a

kamraizomzatban terjedő ingerület vezetési sebességével. A His-Purkinje rendszerben és/vagy a kamrai munkaizomzatban a vezetést rontó antiarrhythmiás szerek (mint például az I-es osztályú antiarrhythmiás szerek, amiodaron) valószínűleg a vi-t és vt-t közelítőleg azonos mértékben csökkentik, ezáltal a vi/vt arányt nem befolyásolják. A vi/vt kritérium önálló

alkalmazása során született téves diagnózisok okai a következők lehetnek: 1) a myocardiumot lokálisan érintő betegségek, elváltozások, amelyek a vi-t vagy a vt-t módosítják. Például ha anteroseptalis myocardialis infarctus során, amely a vi-t csökkenti, SVT jön létre, ez tévesen VT diagnózis felállításához vezethet, vagy egy későn aktíválódó kamrai területen

elhelyezkedő heg a vt csökkentése révén VT esetén tévesen SVT diagnózis felállítását eredményezheti; 2) fascicularis VT esetén a vi nem kisebb mint a vt; 3) ha a VT reentry kör kijáratához nagyon közel esik a His-Purkinje rendszer legközelebbi elágazása, akkor a

létrejövő VT relative keskeny QRS-sel jár, és a kis vi-t eredményező lassú izomvezetés olyan rövid ideig tarthat, hogy azt a felszíni EKG nem képes kimutatni.

Mivel mind a 16 WCT epizód, amelyben a vi/vt kritérium nem volt alkalmazható VT-nek bizonyult, lehetséges, hogy önmagában az a tény, hogy a vi/vt kritérium nem

alkalmazható, utalhat arra, hogy a WCT hátterében VT áll, ez a megfigyelés azonban még további nagyobb mintaszámon történő megerősítést igényel.

Az új aVR kritérium (kezdeti R hullám jelenléte aVR-ben) nem teljesen új abban az értelemben, hogy hasonló a régi tengelyállás kritériumhoz, amely utóbbi szerint, ha a QRS tengely a jobb felső quadránsban (-90^o-+180^o) helyezkedik el, akkor ez VT-re utal, míg az eredő QRS vektornak -60^o-+120^o között kell lennie ahhoz, hogy aVR-ben dominánsan pozitív QRS-t eredményezzen. Azonban az új aVR kritérium nemcsak a teljesítéséhez szükséges mérsékelt QRS tengelyállás különbségben tér el a régi QRS tengelyállás kritériumtól, hanem abban is, hogy csak akkor utal VT-re, ha ben kezdeti R hullám van, akkor nem, ha aVR-ben dominánsan pozitív QRS van negatív kezdettel (49. ábra). Az aVR kritérium pozitívitása úgy tűnik, hogy a PXT-t is kizárja, ezt látszik alátámasztani az a megfigyelésünk, hogy 17 PXT esetünk közül egyikben sem volt pozitív az aVR kritérium, azonban az aVR kritérium ilyen irányú későbbi alkalmazásához is nagyobb esetszámon végzett további megerősítés szükséges. A feltételezés, hogy a kezdeti R hullám jelenléte aVR-ben kizárja a PXT-t azért

logikus, mert ha a kamrák anterográd aktíválódnak az AV gyűrűben elhelyezkedő accessorius nyalábon keresztül, akkor a kamrai aktíváció a kamra basisától a csúcsa felé terjed, ami aVR-ben negatív QRS komplexust eredményez. A rS komplexus jelenléte aVR-aVR-ben lehet normális variáns, vagy utalhat inferior myocardialis infarctusra (amit a kezdeti inferior irányú kamrai aktíváció vektorok kiesése miatt nem ellensúlyozott superior irányú kamrai aktíváció

vektorok hoznak létre). Azonban sinus ritmusban vagy SVT-ben az R/S arány <1 kell legyen aVR-ben, így kezdeti R hullám nem lehet jelen. Egy igen ritka kivétel azonban lehet, amelyet az eredeti közleményben nem írtunk le, kifejezett jobb kamra hypertrophiával járó krónikus cor pulmonaléban vagy súlyos emphysemában sinus ritmusban is előfordulhat R hullám aVR elvezetésben (32).

49. ábra. Az ábrán egy SVT mechanizmusú WCT látható, amely arra példa, hogy az aVR kritérium miért jobb mint a régi QRS tengelyállás kritérium. A frontális síkban a QRS tengelyállás -160^o, ami északnyugati tengelyállásnak felel meg, és a hagyományos kritériumok szerint ez a helytelen VT diagnózisra utal. Bár a QRS kompexus aVR elvezetésben dominánsan pozitív, nincs kezdeti R vagy RS hullám, mert a QRS q hullámmal kezdődik, és a v_i/v_tkritérium aVR-ben >1-nél, ami a helyes SVT diagnózist támasztja alá.

5.3.1.1.3. Mi a magyarázata, hogy az első új algoritmus jobbnak bizonyult a Brugada algoritmusnál?

A Brugada algoritmus bonyolult morfológiai kritériumokat megtartó 4. lépcsője volt a felelős a legtöbb [41/70 (59%)] az algoritmus által helytelenül felállított WCT diagnózisért.

Bár a két algoritmus első három lépcsőjében a teszt pontosság nagymértékben hasonló volt, a 4. lépcsőben a vi/vt kritérium jobbnak bizonyult a 4. Brugada kritériumnál. A Brugada algoritmus alacsonyabb teszt pontosságának egy másik oka az lehet, hogy kritériumai magas specificitásúak ugyan, de relative alacsony a sensitívitásuk (a négy Brugada kritérium VT diagnózisra vonatkozó sensitívitása alkalmazásuk sorrendjében 22,8%, 56,5%, 10,1% és 39,4% volt). Ezzel szemben az első új algoritmus kritériumai nemcsak magas specificitásúak voltak, hanem közülük többnek a sensitívitása is elég jó volt (a szárblock, fascicularis block kritériumé 74,7%, a vi/vt kritériumé a 4. lépcsőben 70% volt a VT diagnosis vonatkozásában).

Ezenkívül kimutatták, (242) hogy preexistáló Tawara szárblock jelenléte és I-es osztályba tartozó antiarrhythmiás szerek vagy amiodaron szedése a 2. Brugada kritérium alacsony specificitását eredményezi (tehát sok ilyen betegnél, akiknél a WCT hátterében SVT volt, a praecordialis elvezetésekben mért leghosszabb RS intervallum >100 ms volt, ami tévesen VT diagnózisra utalt). Ezzel szemben a preexistáló Tawara szárblock jelenléte és az I-es

osztályba tartozó antiarrhythmiás szerek vagy amiodaron szedése nem várható, hogy befolyásolja a vi/vt kritériumot vagy az első új algoritmus bármelyik kritériumát. Ennek megfelelően vizsgálatunkban 8/30 (27%) olyan SVT mechanizmusú WCT esetében, amely olyan betegekben jött létre, akiknek vagy preexistáló Tawara szárblockjuk volt vagy I-es osztályba tartozó antiarrhythmiás szert vagy amiodaront szedtek, a leghosszabb RS

intervallum >100 ms volt, és eredményeink azt mutatták, hogy preexistáló Tawara szárblock jelenléte esetén az első új algoritmus teszt pontossága nagyobb volt a Brugada algoritmusénál.

A 2. Brugada kritérium (RS>100 ms) másik gyenge pontja, hogy idiopathiás intrafascicularis VT esetén az RS 60-80 ms, tehát ezt a típusú VT-t a 2. Brugada kritérium nem képes

diagnosztizálni. Vizsgálatunkban az összes idiopathiás VT-ből 15/29 (52%) esetben volt az RS intervallum <100 ms, az első új algoritmus teszt pontossága idiopathiás VT esetén a szignifikancia határán levő mértékben volt jobb a Brugada algoritmusénál.

5.3.1.1.4. Az első új algoritmus korlátai

Az első új algoritmus a WCT-ák bizonyos formáit eleve képtelen felismerni. Ilyenek a Tawara szár reentry VT, a fascicularis VT és az atriofascicularis járulékos köteget involváló SVT, amelyek a preexistáló vagy funkcionális Tawara szár blockkal járó SVT-től

elkülöníthetetlen típusos Tawara szárblock morfológiával járnak. A Tawara szár reentry VT, fascicularis VT helyes diagnózisára csak abban az esetben van lehetőség az első új

algoritmussal, ha AV disszociáció is jelen van (40, 241, 243, 244).

Egy másik korlátja az első új algoritmusnak az önkényes definíció, amely szerint a vi/vt arányt abban az elvezetésben kell mérni, ahol a kezdeti kamrai aktíváció a leggyorsabb.

Az önkényes definíció mögötti feltételezés az volt, hogy VT esetén a vi/vt <1 kell legyen akkor is, ha a vi-t abban az elvezetésben mérjük, amelyben értéke a 12 elvezetés közül a legnagyobb.

Az a tény, hogy vizsgálatunkban az első új algoritmus jobbnak bizonyult a Brugada algoritmusnál, nem feltétlenül jelenti azt, hogy az első új algoritmus a legjobb jelenlegi módszer a WCT-k differenciál diagnózisára. Brugada és mtsai (39) azt állították, hogy algoritmusuk sensitívitása és specificitása jobb a tradícionális EKG kritériumokénál, de állításukat csak néhány példával próbálták bizonyítani, a két módszer szisztematikus

összehasonlítását nem végezték el. Bár hozzánk hasonlóan más szerzők (241-243, 245) is az eredetileg közöltnél alacsonyabb sensitívitásúnak és specificitásúnak találták a Brugada algoritmust, ennek ellenére továbbra is hasznosnak tartották.

Az első új algoritmus további hiányossága, hogy – kivéve az AV disszociáció és esetlegesen a pozitív aVR kritérium jelenlétét- nem képes a PXT-t a VT-től elkülöníteni, azonban erre a tradícionális EKG kritériumok sem képesek az AV disszociáció és az Antunes (119) által javasolt kritériumok kivételével, amelyek csak viszonylag ritkán vannak jelen.

Ennek az az oka, hogy a típusos AV járulékos nyalábot használó PXT, bár mechanizmusát tekintve SVT, de az EKG morfologiáját tekintve úgy viselkedik, mint egy a kamrák basisáról kiinduló VT, tekintettel arra, hogy miután az accessorius nyalábon keresztül az ingerület átjut a kamrába, a kezdeti kamrai aktíváció sebessége az izomvezetés miatt lassú lesz mindaddig, amíg az ingerület el nem éri a legközlebb elhelyezkedő His-Purkinje rostokat (246).