Mi határozza meg a kamrai frekvenciát Afib-ban és AF-ben, az AV

elhelyezkedő pitvari ingerület által elektrotónusosan modulált pacemaker kisülési frekvenciája?

Vizsgálatunkkal (113) demonstráltuk, hogy a PCL95 a Afib és a AF spontán kamrai frekvenciájától függ. Rövid spontán R-R ciklusok (magas kamrai frekvencia) esetén a PCL95

is rövid volt, és a PCL95-RRmin keskeny, azaz <120 ms, hosszú spontán R-R ciklusok (alacsony kamrai frekvencia) esetén a PCL95 is hosszabb volt, és a PCL95-RRmin nagyobb, azaz >120 ms. A PCL95-RRmin értékek a különböző spontán kamrai frekvenciáknak megfelelően a statisztikai vizsgálataink alapján egy continuumot képeztek, ezt az is bizonyította, hogy a vagus ingerlés intenzitásának fokozásával a PCL95-RRmin <120 ms értékeket át lehetett alakítani ugyanabban az állatban >120 ms-os értékekké. Ezen kívül

kimutattuk, hogy olyan CL-ú (a legrövidebb CL, amely sinus ritmusban 1:1-es V-A vezetéssel járt) overdrive kamrai pacelést követően, -amelynek retrográd úton penetrálnia kellett az AV csomóba a feltételezett AV nodalis pacemaker helyére- , az első spontán visszatérő QRS-ek CL-a nem volt arányos a pacelés időtartamával és CL-ával, tehát nem mutatott overdrive suppressiót, ami pedig a feltételezett AV nodalis pacemaker esetén várható lett volna, ha a pacemaker helyére bejutó ingerület kisüti a pacemakert. Természetesen mindig lehet

mondani, hogy a kamrai pacelés ingerülete nem érte el a feltételezett AV nodalis pacemakert a pitvarfibrilláció ingerülete vagy a vagus ingerlés által létrehozott block miatt. Ez az

ellenvetés biztosan csak az AV csomó ingerületvezetésének közvetlen electrophysiologiai térképezésével lenne cáfolható, amelyet vizsgálatunkban nem végeztünk. Azonban hasonló körülmények között a vagus ingerlés további fokozásával előidézett teljes AV block mellett azt találtuk, hogy a valószínűleg kamrai eredetű escape pacemaker overdrive suppressiója viszont létrehozható volt.

Azt hogy az AV csomóban létezik ingerület vezetés, és nemcsak elektrotónusos moduláció van jelen, számos in vitro micropipettás módszerrel végzett közvetlen AV csomó EP vizsgálat (191-193) igazolta. Az AVNRT-ben szenvedő betegekben végzett ablatiós vizsgálatok kedvező eredménye is igazolja az AV nodalis vezetés tényét. Az AV csomóban kimutatható meglassult ingerületvezetést az AV csomó sejtjei közötti alacsony ellenállású gap junction-ok csökkent száma magyarázza, ami az ingerületvezetéssel szembeni ellenállást növeli (194). Ennek megfelelően az elektrotónusos vezetés térbeli konstansa (az a távolság amely alatt egy egydimenziós kábel egy pontján alkalmazott áram feszültségének amplitudója 1/3-ára csökken le), amely fordítottan arányos az intracelluláris ellenállással, az AV

csomóban a magas intracelluláris ellenállás (amelyet döntő mértékben a gap junction-ok rezisztenciája határoz meg) miatt kicsi lesz. Ebből az következik, hogy az AV csomó sejtek kicsi térbeli konstansa miatt a passzív (akciós potenciál nélküli, kábel tulajdonságok által meghatározott) elektrotónusos vezetés nem képes az AV csomó teljes terjedelmére hatást gyakorolni. Tehát, ha valaki a modulált AV nodalis pacemaker hypothesist elfogadja, akkor is bizonyos fokú aktív AV ingerületvezetés jelenlétét fel kell tételeznie. Például, ha a modulált AV csomó pacemaker az AV csomó pitvari széléhez közel helyezkedik el, akkor elképzelhető ugyan, hogy a pitvari ingerület elektrotónusosan modulálja, de az AV nodalis pacemaker kisülésével a belőle kilépő ingerület már nem tud elektrotónusos úton, hanem csak aktív vezetéssel, eljutni a His köteghez, hogy aktíválja a kamrákat. Ha viszont a feltételezett AV nodalis pacemaker az AV csomó distalis részén helyezkedik el, a His köteg közelében,

akkor nem valószínű, hogy ilyen távolságon keresztül a pitvari ingerület képes lenne elektrotónusosan modulálni.

Wittkampf és Meijler (90) vizsgálataikat, amelyek alapján a modulált AV nodalis pacemaker hypothesist felvetették, olyan betegekben végezték, akiknél a jobb kamrai

pacemaker kikapcsolásakor alacsony kamra frekvenciával járó Afib volt jelen (az RRmin >350 ms volt), ezért az általuk talált PCL95-RRmin is nagyobb volt. Ha olyan betegeken végezték volna a vizsgálatot, akiknél a Afib kamrai frekvenciája magas volt, akkor nagy

valószínűséggel a PCL95-RRmin–t is kicsinek találták volna, ami nem támogatja a modulált AV nodalis pacemaker hypothesist, ezért a vizsgálatot ilyen betegekben is el kellene végezni.

A modulált AV nodalis pacemaker hypothesist támogató legfőbb bizonyíték, miszerint a relatíve lassú CL-ú kamrai paceléssel meggátolhatók Afib alatt a pacelés CL-ánál rövidebb spontán R-R ciklusok, is magyarázható az AV csomó refrakteritásának és az AV csomóban történő rejtett vezetésnek a klasszikus elméletével.

A spontán kamrai frekvencia overdrive suppressiójának hiánya olyan kamrai pacelési CL mellett, amelynek ingerülete nagy valószínűséggel retrográd úton bejut az AV csomóba, bizonyíték a modulált AV nodalis pacemaker hypothesis ellen, de nem teljesen zárja ki a hypothesist, mert ismeretes, hogy a –60mV-nál pozitívabb maximum diastolés potenciálra depolarizált automatikus szívizom sejtek, mint amilyenek az AV csomó sejtjei is, nem biztos, hogy mutatnak overdrive suppressiót (195). Mivel a Afib gyors pitvari paceléssel történő indukálása után a Afib fenntartására alacsony intenzitású, folyamatos vagus ingerlést

alkalmaztunk, vizsgálatunkat az a kritika érheti, hogy a vagus stimuláció esetleg supprimálta az AV nodalis pacemakert vagy olyan refrakteritási barriereket hozott létre az AV csomóban, amelyek meggátolták a kamrai pacelés ingerületének penetrációját az AV nodalis pacemaker aktívitás helyére. Mivel azonban az alacsony intenzitású vagus stimulálás alatt is volt spontán kamrai frekvenciája a Afib-nak, az AV nodalis hypothesist elfogadónak azt kell gondolnia, hogy az AV nodalis pacemaker ilyenkor is működik, és ennek kisülési frekvenciája határozza meg a spontán kamrai frekvenciát a Afib alatt. Ebben a vonatkozásban a AF epizódok vizsgálata azzal az előnnyel járt, hogy a AF indukció után a AF fenntartásához nem kellett vagus ingerlést alkalmazni, ezáltal az AV nodalis pacemaker hypothesist egy olyan

ritmuszavaron is ellenőrizhettük, amely relatíve rövid spontán R-R ciklusokkal járt. A AF epizódoknál talált PCL95-RRmin értékek egyetlen esetben sem támogatták a modulált AV nodalis pacemaker hypothesist. Tehát összefoglalva az mondható, hogy, bár eredményeink alapján a modulált AV nodalis pacemaker hypothesis teljes biztonsággal nem cáfolható meg, egyetlen eredményünk sem támasztotta alá a hypothesis érvényességét. A Meijler hypothesis

érvényességével kapcsolatban továbbra is megoszlanak a vélemények, vizsgálatunk óta közöltek a hypothesist támogató megfigyeléseket (196-198) és vizsgálatunkhoz hasonlóan a hypothesis érvényességét cáfoló eredményeket (199-202) is.

5.2.2. Procainamid és ibutilid akut IA és IV adásának hatása az EP paraméterekre, gyógyszer koncentrációkra, Afib terminációra

Eredményeink (114) nem igazolták az IA antiarrhythmiás szer adás semmilyen előnyét az IV adással szemben. Nem volt szignifikáns különbség a CS-ban és a vena femoralisban az IA és IV adagoláskor mért procainamid koncentrációk között, és az EP paraméterekben, Afib terminációban sem volt különbség egyik gyógyszer esetében sem az IA és IV adagolás között.

Lurie és mtsai (91) vizsgálataival összehasonlítva, akik felvetették, hogy az IA

antiarrhythmiás gyógyszer adagolás kedvezőbb lenne mint az IV adagolás, vizsgálataink között az volt a lényeges különbség azon kívül, hogy a vizsgálatok más speciesekben

történtek, hogy Lurie és mtsai (91) a gyógyszer koncentrációkat nem ugyanabban a betegben vizsgálták IA és IV gyógyszeradagolást követően, hanem külön IA és IV gyógyszert kapó betegcsoportok voltak, míg mi ugyanabban a kutyában hasonlítottuk össze a gyógyszer koncentrációkat, EP paramétereket és Afib terminációt IA és IV adást követően. Ezen kívül Lurie és mtsai (91) nem hasonlították össze a két betegcsoport releváns tulajdonságait vizsgálatukban.

5.2.3. Intrapericardialis (IP) ibutilid adagolás hatása a tartós Afib terminációjára gyors