A felsı endoszkópia diagnosztikus „hozamának” („diagnostic yield”) megbeszélése megbeszélése

Vizsgálataink alapján megállapítottuk, hogy a felsı gasztrointesztinális rendszerben a CD-s gyermekek 2/3-ában makroszkópos léziót és közel háromnegyedükben mikroszkópos gyulladást igazoltunk. Gyakorlati szempontból ennél fontosabb megállapításunk, hogy a CD-s betegek 9%-ában észleltünk olyan jellemzı eltéréseket (fekély, erózió, afta és granulóma), melyek elısegítették a diagnózis felállítását („diagnostic yield”). Vagyis a CD-s gyermekek kb. tizedében a felsı endoszkópia segítette a diagnózis fölállítását.

Az UC-s betegeknek csaknem a felében enyhébb fokú makroszkópos és/vagy mikroszkópos elváltozástt regisztráltunk, de ezek az elváltozások aspecifikusak voltak és nem nyújtottak diagnosztikus segítséget.

Korábbi közlemények szintén gyakori felsı gasztrointesztinális érintettségrıl számolnak be az IBD-s gyermekekben. Makroszkópos eltéréseket a CD-s betegek 40-64%-ában, míg az UC-s gyermekek 13-50%-ában figyeltek meg. Mikroszkópos eltéréseket, nem meglepı módon, még gyakrabban detektáltak: 70-90%-ban CD-ben, és kb 50%-ban UC-ben (95-98). Egy USA-ban végzett prospektív tanulmányban ennél kisebb mértékő felsı gasztrointesztinális érintettséget közöltek a PediIBD (Pediatric Inflammatory Bowel Disease Consortium) regiszter adatai alapján, melyben 6 regionális IBD centrum betegeit vizsgálták. Ebben a felmérésben 0-5 év között 5%, 6-12 év között 10%, 13-17 év között 13%-os gasztroduodenális érintettséget találtak a 798 CD-s gyermek adatainak elemzésekor. A közleménybıl azonban nem derül ki, hogy a felsı endoszkópiát rutinszerően, vagy csak a felsı gasztrointesztinális rendszer betegségére utaló tünetek fennállása esetén végezték-e el.

Továbbá a látott elváltozások nincsenek pontosan definiálva és a szövettani vizsgálat is hiányzik (229). Így ez a vizsgálat sem összehasonlításra, sem a precíz diagnosztikus „hozam”

megállapítására nem alkalmas.

A korábbi vizsgálatokkal egyezıen mi is jelentıs százalékban találtunk felsı gasztrointesztinális endoszkópos és hisztológiai eltéréseket gyermekkori UC-ben is. Ez elsı pillantásra meglepı, hiszen a betegség neve: kolitisz ulceróza, vagyis a gyulladás a kolonra lokalizálódik.

1997-ben Kaufman 5 olyan kolitiszes gyermekrıl számolt be, akiknél a kezdeti diagnózis a felsı gasztrointesztinális érintettség, krónikus aktív gasztritisz alapján CD volt. A késıbbiekben viszont, a hosszú távú nyomonkövetés alapján ezek a gyermekek valójában kolitisz ulcerozásnak bizonyultak (230). Ezt követıen több közleményben is beszámoltak felsı gasztrointesztinális érintettségérıl UC-ben, de az észlelt elváltozások sokszor aspecifikusak és jelenthetik akár a gasztrointesztinális traktusban mindig is jelenlevı fiziológiás gyulladás fokozottabb jelenlétét is. A felsı gasztrointesztinális rendszer ennél markánsabb gyulladásának oka nem tisztázott a betegségben. A háttérben eddig nem ismert, a betegséghez társuló immunológiai faktorok hatása feltételezhetı, illetve az ezekre adott szekunder immunválasz (231).

A felsı gasztrointesztinális traktus szövettani eltérései UC-ben nem specifikusak és kevésbé súlyosak, mint CD-ben (232). A nem specifikus, középsúlyos gasztritisz elıfordulásában nem észleltek szignifikáns különbséget CD és UC között, vagyis diagnosztikus segítséget nem nyújt. A fokális aktív gasztritisz („focally enhanced gastritis”) szintén mindkét betegségben elıfordulhat. Bár CD-ben gyakrabban megfigyelhetı, nem mondható ki, hogy ez a CD sajátossága, hiszen korábbi közleményekben a fokális aktív gasztritisz prevalenciáját 43-76%-nak találták CD-ben, és 12-20%-43-76%-nak UC-ben (233,234). Vizsgálatunk újdonsága pontosan az, hogy a lényeget, vagyis a típusos makroszkópos léziót (afta, erózió, fekély), szövettani vizsgálatnál pedig csak a granulómát tekinti érdemi elváltozásnak egy prospektív, nagy esetszámú vizsgálatban.

Megjegyzésre érdemes még, hogy 35 IBD-s gyermekben (15%) találtunk hisztológiai eltérést (köztük 3 gyermeknél granulómát is), makroszkóposan normálisnak látszó nyálkahártya esetén. Ez megerısíti annak a jelentıségét, hogy biopsziás mintát kell venni a felsı gasztrointesztinális traktus minden régiójából, akkor is, ha az endoszkópos kép normális.

Másik lehetséges magyarázat lehet még, hogy a szövettani mintákat nem a makroszkópos lézióból vették, hanem közvetlenül mellette lévı területekrıl. Korábbi vizsgálatok alapján az

legnagyobb találati aránnyal kimutatni. Így elıfordulhat, hogy ez ennél messzebbrıl, már az épben történik a mintavétel.

HUPIR regiszterünk adatai alapján az össz granulóma 19%-át igazoltuk a felsı gasztrointesztinális traktusban és 13%-ban izoláltan csak itt volt kimutatható. Ugyanakkor mindössze egy (2%) kolitiszes betegben verifikáltunk granulómát a felsı gasztrointesztinális traktusban, akinél így a diagnózis IBD-U-ról CD-re változott. A nemzetközi adatok alapján a granulóma elıfordulása a felsı gasztrointesztinális rendszerben gyermekkori CD-ben 24-42%, (235,236). Ez azonban nagymértékben függ a biopsziás minták számától, és a biopsziákból a patológus által készített metszetek mennyiségétıl is. A multiplex biopsziás minták jelentıségét és az ebbıl készített metszetek megfelelı mennyiségét egy philadelphiai közleményben is hangsúlyozták, melyben izoláltan, csak a felsı gasztrointesztinális traktusból 13,4 %-ban mutattak ki granulómát a CD-s gyermekekben (235). A tanulmányok szerint a granulomatózus gyulladás a felsı gasztrointesztinális traktus bármely részén jelen lehet, de leggyakoribb a gyomorban. Ezt nem csak CD, hanem egyéb kórállapotok is elıidézhetik:

krónikus granulómás betegség, gombás infekció, Helicobacter pylori (H. pylori) infekció, a gyomor adenokarcinómája és szarkoidózis is (237). Granulóma kórismézésekor erre is gondolni kell, különös tekintettel a H. pylori infekcióra. H. pylori jelenléte ugyanakkor nem zárja ki az IBD diagnózisát, bár H. pylori infekció IBD-ben ritkábban fordul elı, mint a kontroll populációban (238). Ebben a texasi vizsgálatban (344 IBD-s beteg és 4241 kontroll) H. pylori negatív gasztritisz az IBD-s betegek 20%-ában (duodenitisz 17 %-ában) volt, míg a kontrollban csak 2%-ban (duodenitisz 2%-ban) fordult elı.

Saját vizsgálatunkban a granulóma kisebb százalékos aránya azzal magyarázható, hogy nem minden betegben és nem minden régióból történt szövettani mintavétel. Irodalmi adatok alapján a felsı gasztrointesztinális traktus endoszkópos és hisztológiai eltérései (pl. aftoid típusú nyálkahártya-lézió vagy granulóma) az esetek 25%-ában megerısíthetik a CD diagnózisát (216). Ebben a prospektív vizsgálatban 20%-nak (n=11/54) véleményezték az OGD jelentıségét a felsı gasztrointesztinális traktusban igazolt granulóma alapján, azonban ebben a tanulmányban 4 betegben (7,4%) ileokolikus lokalizáció állt fenn, mely a CD diagnózisának kimondását a granulóma jelenléte nélkül is lehetıvé tette volna.

Vizsgálatunkban a CD-re jellemzı specifikusabb eltéréseket (erózió, fekély, afta, granulóma) a CD-s gyermekek 1/3-ában (31%) észleltünk, azonban a felsı endoszkópia diagnosztikus értéke 9%-ra csökkent, amikor csak az izolált kolitiszes eseteket vettük figyelembe.

Felmérésünkben elemeztük a CD-s gyermekek betegség-kiterjedését is, amely az irodalmi adatokkal egyezıen a „panentericus” fenotípus dominanciáját (42%) mutatta. Skót és magyar szerzık is a „panentericus” fenotípus (L3+L4) gyakoribb elıfordulását írták le CD-s gyermekekben, összehasonlítva CD-s felnıttekkel (43% vs 3 % és 45% vs. 28%) (236,237).

Izolált felsı gasztrointesztinális érintettséget egy betegnél sem tudtunk igazolni, de ennek gyakorisága az irodalmi adatok szerint is nagyon alacsony (5% alatti) (239).

Prospektív vizsgálatunk egyedisége egyben korlátot is jelent. Egyrészt a nemzetközi szakirodalomban elsıként határoztuk meg egy egész országban a felsı endoszkópia diagnosztikus jelentıségét. Korábbi vizsgálatok csak egy, vagy néhány centrum adatait összegezték. Másfelıl, mivel az egész ország lefedettségére törekedtünk, vizsgálatunk nem csak IBD centrumok adatait tartalmazzák. Ezzel magyarázható, hogy csak a betegek 56%-ában (n=237) végeztek felsı endoszkópiát. Ez az arány nem túl magas, de az országos reprezentáció miatt valóságszerőbben tükrözik a mindennapi gyakorlatot. Magyarországon 9 IBD centrumban végzik a felsı endoszkópiát protokollszerően. Ezen centrumok alcsoport analízise szerint felsı endoszkópiát a betegek 88%-ában (140/164 beteg) végeztek, amely nemzetközi szinten is kiváló érték. Ezekben a centrumokban specifikus felsı gasztrointesztinális eltérést (fekély, afta és erózió) a betegek 35,5%-ában (38/107 beteg) igazoltak, hasonlóan az országos értékhez (31%). Ezen kívül a felsı gasztrointesztinális (L4) érintettség aránya sem különbözött érdemben a két csoport között (centrumok vs. országos).

Összefoglalásként elmondható, hogy a felsı endoszkópiánál CD-re jellemzı elváltozást a gyermekek 1/3-ában észleltünk és ez végsı soron a CD-s gyermekek 9%-ában segítette a kórismézést. Tekintettel arra, hogy a felsı endoszkópia kapcsán szövıdmény ritkán jelentkezik, a gyermekkori IBD diagnosztikus algoritmusában a felsı endoszkópia elvégzése feltétlenül javasolható.