A PUBLIKÁCIÓK EREDMÉNYEINEK ÉRTELMEZÉSÉHEZ SZÜKSÉGES HÁTTÉRINFORMÁCIÓK

Mivel a szakirodalmi háttér bemutatása során a legtöbb hivatkozott publikáció az Amerikai Egyesült Államokból származik, így az értelmezésükhöz szükségesnek tartom röviden bemutatni az USA egészségügyi rendszerét, illetve ezen belül kiemelten a rezidensképzés rendszerét, az európai rendszerekkel, illetve azon belül elsősorban a magyar rendszerrel való összehasonlításban. Az orvosi szakterület-választás kutatásával kapcsolatban hasonlóan alapvető kérdés az is, hogy a különböző országokban milyen orvosi szakterületeket ismernek el, illetve ezeket hogyan csoportosítják. Bár általános-ságban elmondható, hogy az országok között ebben a tekintetben nincsenek markáns különbségek, vannak azonban olyan eltérések, amelyek ismerete fontos a tudományos kutatások eredményeinek helyes értelmezéséhez.

3.3.1 Az Amerikai Egyesült Államok egészségügyi rendszere

Az Egyesült Államok egészségügyi rendszere magánbiztosításra és egymással versengő magánbiztosítókra épül, amelyet kiegészít két állami program, a szegények és az idősek egészségügyi ellátását finanszírozó Medicaid és Medicare. A világon itt a legmagasabb az egészségügyi kiadások össznemzeti jövedelemhez viszonyított aránya, ugyanakkor a lakosság egy részének nincs is (megfelelő védelmet nyújtó) egészségbiz-tosítása, mivel ez nem kötelező, illetve mivel sokan nem tudják ezt megvásárolni. Az egészségügyi ellátást döntő többségében magántulajdonban lévő egészségügyi szolgál-tatók biztosítják az egészségbiztosítók finanszírozása alapján. Az 1990-es évektől az elszabadult egészségügyi kiadások kordában tartása érdekében vezették be az ún.

managed care rendszert, amelynek legelterjedtebb intézményi formája az HMO (Health Maintenance Organization). Az HMO különböző ellátási csomagokat nyújt ügyfeleinek úgy, hogy az ellátást saját egészségügyi szolgáltatóknál lehet igénybe venni. Ezzel kor-látozzák a szabad orvosválasztást (illetve térítés ellenében teszik azt lehetővé). Az orvo-sokat a megtakarítások, illetve a költséghatékony gyógyítás alapján premizálják. A rendszer keretében a beteg először egy általános (alapellátó) orvoshoz fordulhat és ő küldheti tovább szakorvoshoz. A cél, hogy a beteg csak a számára szükséges ellátást kapja meg (case management) és ennek érdekében egyes kórképekhez meghatározott szolgáltatásokat és kezelési eljárásokat írnak elő (disease management), amellyel

igyek-szenek visszaszorítani a feleslegesen nyújtott egészségügyi szolgáltatásokat. (ESKI 2010)

Az HMO intézményekkel szerződött orvosok a legtöbb esetben csoport-praxisban dolgoznak, az utóbbi időben azonban jelentősen növekedett az alkalmazott-ként dolgozó orvosok aránya (ESKI 2010). Az Egyesült Államokban 744 ezer orvos dolgozik, ez 240,8 orvost jelent százezer lakosra számítva (AAMC Center for Workforce Studies 2011).

3.3.2 Szakorvosi rezidensképzés az Amerikai Egyesült Államokban és Magyarországon

Az USA rezidens felvételi rendszere a National Resident Matching Program (National Resident Matching Program 2011; National Resident Matching Program 2012). Itt minden egyes intézmény meghirdet rezidens álláshelyeket, valamint az ezek-hez tartozó tanulmányi és szakmai követelményeket. Ezt gyakran kiegészítik helyszíni interjúkkal, felvételi beszélgetésekkel, amely bizonyos álláshelyek esetében fontos része a felvételi eljárásnak. Vannak azonban olyan helyek is, ahol ez nem része a felvételi eljárásnak. A munkaerő-piaci igényekhez igazodó rendszer dinamikájának köszönhető-en a meghirdetett helyek típusa és száma mindköszönhető-en évbköszönhető-en változik. A kiírt helyek száma minden évben jelentősen meghaladja az adott évben orvosi diplomát szerzők számát (National Resident Matching Program 2012), de mivel olyan orvosok is jelentkeznek a rezidensképzési rendszerbe, akik korábban, illetve külföldön szereztek diplomát, így összességében minden évben jelentős túljelentkezés van a rendszerben.

A rendszer kétszintű, „előzetes” (PGY-1) és „haladó" (PGY-2) képzést kínál (National Resident Matching Program 2011; National Resident Matching Program 2012). Az előzetes képzés nem kötelező. A végzősök mindkét szintű képzésbe jelent-kezhetnek – a haladó szintű helyekre is, ha elég felkészültnek érzik magukat. A haladó képzésbe azonban értelemszerűen lényegesen nehezebb bekerülni, és előnyt élveznek azok, akik már elvégezték az előzetes képzést.

A végzett orvosok egy elektronikus rendszeren keresztül jelentkeznek, ahol megadják a preferencia sorrendjüket, mivel több helyre is be lehet adni a jelentkezést. A két szereplő (állást hirdető intézmények és a diplomát szerzett orvosok) között a Na-tional Resident Matching Program jelenti az összeköttetést, amely a teljes jelentkezési

folyamatot adminisztrálja. A programot egy nem állami tulajdonban lévő, non-profit szervezet működteti, amely független mind az intézményektől, mind a szövetségi állam-tól. A program tehát a magyar rendszertől különbözik abban, hogy a rezidensképzési keretszámokat nem az állam határozza meg.

Hasonlóan a 2012-ben is működő magyarországi felsőoktatási felvételi rend-szerhez, ha valaki több helyre jelentkezett és az egyik helyen megfelelt a kiírt feltéte-leknek, akkor az általa hátrébb rangsorolt helyeket megnyerhetik más jelentkezők. A legjobb rezidensi helyekre többszörös a túljelentkezés, viszont számos olyan hely van, amelyre nem jelentkezik senki, illetve az is gyakori, hogy egy-egy orvos nem kap rezi-dens helyet, pedig több intézmény feltételének megfelelne, de nem jelentkezett azokra a helyekre. A rezidensi helyek és a jelentkezések között így jelentős eltérések lehetnek.

A rezidensrendszerbe bekerülés után kezdődik a rezidensképzés időszaka. En-nek keretében a rezidensek kórházban felügyelettel dolgoznak, és mellette végzik el a kötelező képzéseket. Erre hasonlítanak az európai rendszerek, illetve ezen belül az 1999-ben bevezetett magyarországi szakorvosképzési program is, ugyanis az európai és amerikai rendszerek párhuzamosan fejlődtek a legfontosabb gyakorlatok kölcsönös át-vételével (Bodosi 2005). Ennek megfelelően a szakvizsgára készülő orvosok a rezidensi időszak letelte után szakorvosjelöltként teljesíthetik az elvárt szakmai gyakorlatot, majd ezután a szakorvossá váláshoz szükség szakvizsgát. Az amerikai rezidensképzést az USA kormányának egészségügyi minisztériuma finanszírozza. Ez tartalmazza a rezi-densek képzési költségét és munkabérét is. Első orvosi szakvizsga csak a rezidenskép-zés rendszerén belül szerezhető meg.

Jelen kutatás idején a magyarországi szakorvosképzési rendszer során közpon-tilag meghatározott keretszámok alapján kerültek felvételre az orvosok. A 26 hónapos rezidensképzési időt egyetemi klinikán töltik el, és a munka mellett teljesítik a szak-vizsgához szükséges képzéseket, tanfolyamokat. A rezidensek a rezidensképzési idő letöltése és a licence-vizsga teljesítése után válnak szakorvosjelöltté. Ebben az időszak-ban már munkahelyet kell keresniük – tehát nem az egyetemi klinikákon dolgoznak – a fiatal orvosoknak, és a munkahelyükön teljesítik az orvosi szakvizsgához szükséges műtéttípusokat és műtétszámot (Bodosi 2005). A magyar rendszer és az USA rendszere között tehát két fontos különbség is van. Egyrészt Magyarországon a kormány közpon-tilag határozza meg a képzési keretszámokat, amelyek így nem direkt módon reagálnak

a munkaerő-piaci igényekre. Másrészt Magyarországon a rezidensképzési időszak 26 hónapját egyetemi klinikákon kell eltölteni, szemben az amerikai rendszerrel, ahol a rezidensek azonnal abba az intézménybe mennek dolgozni, ahol később szakorvosje-löltként, illetve a szakvizsga letétele után akár szakorvosként is dolgozhatnak.

3.3.3 Orvosi szakterületek csoportosítása a különböző országokban

A magyar, az európai és az amerikai szakterület-beosztás a fontosabb szakterü-letek vonatkozásában alapvetően megegyezik egymással. Említésre méltó eltérés első-sorban két területen mutatkozik. Az egyik az alapellátás (primary care) meghatározásá-val kapcsolatos. Egyrészt vannak olyan országok (főleg angolszász országok, Amerikai Egyesült Államok, Egyesült Királyság, Kanada), ahol az alapellátó („általános”) orvos (General Practitioner) nem számít szakorvosnak és a képzésüket is ennek megfelelően külön kezelik. Magyarországon ezzel szemben a háziorvostan önálló orvosi szakképesí-tésnek számít, és a képzés integráns részét képezi a szakorvosi rezidensképzési rend-szernek (Egészségügyi Minisztérium 1999#; Emberi Erőforrások Minisztériuma 2012).

Másrészt az USA-ban végzett kutatások több alkalommal együttesen hivatkoznak „alap-ellátási” (primary care) szakterületekre, amely eltérően a magyarországi egészségügytől nemcsak a háziorvosokat jelenti, hanem számos egyéb szakterületet is magában foglal.

Ide sorolják a belgyógyászatot, az általános gyermekgyógyászatot, a családorvoslást, a szülészet-nőgyógyászatot és a gyermekgyógyászat ráépített specializációit is (Jeffe és mtsai. 2010).

A másik eltérés az önálló szakvizsgával rendelkező, elismert szakterületek számában, illetve összetételében mutatkozik. Az első (alap) szakvizsgára épülő, állami-lag elismert szakképesítések száma az orvostudomány fejlődésével párhuzamosan nö-vekszik, ennek a folyamatnak a gyorsasága és kiterjedtsége azonban országonként kü-lönbözhet. Ilyen szakterület a diabetológia, vagy a pszichoszomatikus orvoslás, amely Magyarországon még nem került be a hivatalosan elismert orvosi szakképesítések közé, miközben például Németországban lehet pszichoszomatikából szakvizsgát tenni.

3.4 A motiváció és a szakterület-, illetve munkahelyválasztás