A hosszú távú testsúlykontroll problematikája és előrejelzői

Cooper és Fairburn (2001) elvégezték a visszahízásban szerepet játszó folyamatok kognitív és viselkedéses elemzését, amely az alábbiakban foglalható össze.

Célok és elvárások

Az elhízott személyek rendszerint kétféle céllal fognak bele a súlycsökkentő kezelésbe. Az egyik maga a fogyási cél, azaz kezelés végére elérni kívánt testsúly. Ez rendszerint egy önkényesen meghatározott, a realitástól messze elrugaszkodott súlycél. Noha a szakmai konszenzus értelmében a komorbiditások kapcsolódó javulásai alapján az 5-10%-os súlycsökkenés sikeresnek tekinthető (pl. Foster és mtsai, 2004), és a bariátriai műtétek kivételével valamennyi professzionális kezelési mód nagyjából ilyen arányú súlycsökkenést eredményez fél év alatt (Dalle Grave és mtsai, 2005), a legtöbb páciens túlzott elvárásokkal érkezik: 22-34%-os fogyásra számítanak a kezelés eredményeképpen (pl. Ames és mtsai, 2005). A fogyókúraipar azt hirdeti, hogy az általuk kínált súlycsökkentő programok és termékek könnyen nagymértékű és tartós fogyást eredményeznek (Blaine és mtsai, 2007).

Mindez hozzájárulhat a professzionális súlycsökkentő kezelések irányában támasztott irreális elvárásokhoz. Már Hilde Bruch (1952) leírta azonban, hogy a fogyásra vonatkozó irreális elvárások frusztrációt, kétségbeesést és más negatív érzelmi válaszokat eredményeznek. A célállítással kapcsolatos kutatások eredményei szerint, ha az emberek nem érik el a kitűzött céljukat, vagy elégedetlenek az előrehaladásukkal a cél elérését szolgáló folyamatban, akkor negatív érzelmeket élnek át, romlik a feladatban nyújtott teljesítményük, és gyakran fel is

adják az elérhetetlennek látszó cél elérésére irányuló próbálkozásukat, törekvésüket. A fenti megfigyelések alapján született az a feltételezés, miszerint a páciensek bátorítása a reálisabb súlycélok elfogadására, javíthatja mind a pszichológiai kimeneteket, mind pedig magát a súlycsökkenést (Dalle Grave és mtsai, 2005).

A gyakorlatban a legtöbb páciensnek több testsúlyra vonatkozó célja is van, amelyek tisztázása és szükség szerint mérséklése Cooper és munkatársai (2003) érvelése szerint kiemelten fontos a kezelés eredményessége, és az elért súlycsökkenés elfogadása, illetve hosszú távú megtartása érdekében. E szerzők az alábbi súlycélokat különböztetik meg. 1.

Ideális testsúly (ideal weight): „álomsúly”, az a súly, amit a páciensek nagyon szeretnének elérni, de tisztában vannak azzal, hogy ez irreális a számukra az életük jelen szakaszában. Ha nem érnék el ezt a súlyt, nem éreznék úgy, hogy a kezelés nem volt hatékony. 2. Vágyott testsúly (desired weight): az a testsúly, amelyről a páciensek azt gondolják, hogy el kellene érniük, és talán el is tudják érni a kezelés során. Ez is lehet irreálisan alacsony, ennek ellenére ha nem sikerülne elérniük, akkor önmagukat vagy a kezelést hibáztatnák érte. 3. Elfogadható testsúly (tolerable weight): ez a legmagasabb testsúlycél, amit a páciensek még elfogadhatónak gondolnak. Csalódottak lennének, ha csak ezt a testsúlyt érnék el, de még el tudnák fogadni. E célok azonosítása és megkülönböztetése az első lépés a módosításuk irányába. A Célok és Relatív Testsúlyok Kérdőív (Goals and Relative Weights Questionnaire;

Foster, Wadden, Vogt és Brewer, 1997) segítségével lehetőség nyílik a súlycélok elkülönítésére és meghatározására.

A páciensek által kitűzött súlycélok irreális voltát jól illusztrálja az a kutatás, amelyben viselkedésterápiás kezelésben részesülő nők egyike sem érte el az önmaga által meghatározott álomsúlyt. Mindössze 9% érte el a vágyott testsúlyát, a még elfogadható testsúly elérését pedig 24% teljesítette. A páciensek 20%-a fogyott olyan mértékben, amit a kezelés kezdetén elfogadhatatlannak, csalódást keltőnek gondolt, míg 47%-a még az elfogadhatatlannak tartott mértékű fogyást sem tudta elérni (Faith és mtsai, 2002).

A súlycsökkentő kezelés eredményeivel szemben támasztott túlzott elvárások hozzájárulhatnak a kezelés idő előtti abbahagyásához. Dalle Grave és munkatársai (2005) vizsgálatának eredményei szerint az alapvonalnál mért, egy évvel későbbre vonatkozó fogyási elvárások független kognitív előrejelzői a lemorzsolódásnak a különféle professzionális súlycsökkentő kezelésben részt vevő elhízottak körében. A lemorzsolódás kockázata az elvárt BMI-csökkenés egységnyi növekedésével párhuzamosan nőtt (kockázati arány [relatív hazárd; HR]=1,12; CI95=1,01-1,20; p=0,0018). A szerzők konklúziója szerint az irreális súlycélok mérséklésére már a kezelés legelejétől fogva törekedni kell.

A súlycsökkentő kezeléssel kapcsolatos célok második csoportját a személyesen fontos, a kitűzött testsúly elérése révén elérni remélt célok – Cooper és Fairburn (2001) terminológiájában az ún. „elsődleges célok” – képezik. E célok kitűzésének hátterében szerepet játszhat a fogyókúraipar által agresszíven hirdetett nézet, miszerint a súlyfelesleggel

bíró emberek boldogtalanok, míg a fogyás boldogabbá teszi őket és növeli a társas elfogadásukat (Blaine és mtsai, 2007). Az elsődleges célokra példa az önbizalom növelése, a megjelenés, illetve az egészség javítása. Cooper és munkatársai (2003) nőkkel folytatott klinikai gyakorlatában az egészséggel kapcsolatos célok ritkábban fordulnak elő. Dalle Grave és munkatársai (2005) elhízottakkal (BMI≥30 kg/m²) végzett kutatásukban azonban azt találták, hogy amennyiben az egészséggel kapcsolatos aggodalmak és a megjelenéssel kapcsolatos aggodalmak közül kell választani a súlycsökkentő kezelés keresésének elsődleges okaként, akkor a nők 81,9%-a, míg a férfiak 92,6%-a az egészséget jelöli meg fő motiváló tényezőként. Ezzel párhuzamosan a nők körében szignifikánsan gyakrabban fordul elő, hogy a megjelenéssel kapcsolatos aggodalmaik miatt keresnek súlycsökkentő kezelést, mint a férfiaknál (18,1% [CI95=16,1-20,2%] vs. 7,4% [CI95=5,1-10,3%]). Cooper és Fairburn (2001) érvelése szerint noha ezen elsődleges célok némelyike valóban (mérsékelt) fogyást igényel (pl.

bizonyos egészséggel kapcsolatos célok), mások azonban csak korlátozott mértékben érhetők el a fogyás révén (pl. az alak megváltoztatása). Vannak olyan célok is, amelyek nem szükségszerűen igényelnek fogyást (pl. az interperszonális kapcsolatok javítása). Ennek ellenére a kliensek úgy hiszik, hogy kizárólag egy bizonyos mértékű fogyás eredményezheti a vágyott kimenetel(eke)t. Olykor akár fontos személyes célok (pl. munkahelyváltás) megvalósítását is elhalasztják egy konkrét testsúly eléréséig. Mivel azonban a kitűzött súlycélt csak ritkán sikerül elérni, e fontos személyes célok elérésében sem történik előrelépés, ezért a súlyproblémával küzdő egyén benne ragadhat például megterhelő élethelyzetekben vagy destruktív interperszonális kapcsolatokban. Ezek viszont stresszforrásként hozzájárulhatnak a maladaptív, obezogén evési magatartások folytatásához, állandósítva vagy tovább növelve a súlyfelesleget. További adalék, hogy a megjelenéssel kapcsolatos aggodalmak miatt történő részvétel a súlycsökkentő kezelésben az egészségi aggodalmak miatti részvétellel összehasonlítva jelentősen megnöveli a lemorzsolódás kockázatát a kezelés kezdetét követő 6.

hónapban (HR=1,42; CI95=1,15-1,75; p=0,0012), és 12. hónapban (HR=1,42; CI95=1,20-1,68;

p<0,0001) egyaránt. Dalle Grave és munkatársai (2005) ezen eredménye alátámasztja Cooper és munkatársai (2003) terápiás megközelítése azon elemének indokoltságát, miszerint az elsődleges célok explicit meghatározása, elérésük bátorítása és terápiás eszközök alkalmazásával történő elősegítése a súlycsökkentő kezelés szerves része.

A súlykontroll feladása

A gyakorlatban a legtöbb fogyási próbálkozás csak kevés cél megvalósulását eredményezi (ha egyáltalán sikerül bármit is elérni ezekből a célokból). A páciensek ritkán érik el a súlycéljukat, mert a kezelés kezdete után 4-6 hónappal a fogyás irama rendszerint lelassul, majd meg is áll. Ekkorra a személyek jellemzően a kezdeti testsúlyuk 5-10%-ától szabadultak meg. A páciensek többnyire nem érik el az elsődleges céljaikat sem, mivel ezek megvalósítása csak lazán függ össze a fogyással, és mert e célok közül valószínűleg csak keveset

fogalmaztak meg explicit módon a súlycsökkentő kezelés során. A fogyás arányának hanyatlása elcsüggeszti a klienseket. A helyzetet tovább rontja a már elért fogyás jelentőségének alábecslésére, és a pozitív változások (pl. nagyobb állóképesség és mozgékonyság, a ruhaméretek csökkenése) figyelmen kívül hagyására való hajlam. Ennek eredményeképpen sokan arra jutnak, hogy mivel a vágyott testsúlyuk elérhetetlennek tűnik, a további fogyásba befektetett erőfeszítés és nélkülözés nem éri meg, így azután feladják a testsúly kontrollálására tett kísérleteiket. Mások úgy vélik, hogy a céljaik eléréséhez további étrendi szigorításra van szükség. Ez a következtetés különösen gyakori azoknál, akiknek önértékelése szorosan kapcsolódik a testsúlyukhoz és az alakjukhoz. A további fogyásra való képtelenséget inkább az önfegyelem hiányából eredő személyes kudarcnak tekintik, semmint általános problémának. Rendületlenül kitartva az erőfeszítéseik mellett egy kis részük eléri a súlycélját azáltal, hogy tartósan magas szintű kontrollt gyakorol a táplálékbevitele fölött. Ezt az extrém mértékű korlátozást azonban gyakran az étrendi kontroll ideiglenes feladása követi, amely olykor túlevést is eredményez. Az ilyen botlások hízással járnak együtt, amit a személyek az önkontrolljuk kudarcaként értelmeznek, és újra megpróbálnak diétázni. Ez viszont megnöveli a sérülékenységet a következő botlásra. Az idő során a kliensek arra jutnak, hogy a fogyásra irányuló próbálkozás folytatását tekintik a súlykontroll egyetlen formájának, és figyelmen kívül hagyják a testsúlymegtartás lehetőségét. Emellett egyre inkább kételkedni kezdenek abban, hogy képesek elérni a fogyás révén remélt előnyöket. Mindez ahhoz vezet, hogy hiábavalónak gondolják a jelentős erőfeszítést, amit a testsúlyuk kontrollálása igényel, és ezen a ponton valószínűleg feladják a további fogyási próbálkozásaikat.

Az aktív testsúlymegtartás szükségességének figyelmen kívül hagyása

A további fogyásra irányuló próbálkozás feladását rendszerint nem követi az új, alacsonyabb testsúly megtartására irányuló erőfeszítés. A páciensek nincsenek tisztában azzal, hogy aktív testsúlykontrollra van szükség. Ennek hátterében az elért fogyás alulértékelése, és a testsúly érdemleges mértékű kontrollálhatóságába vetett hit megingása áll. Ráadásul a kliensek (és gyakorta a terapeuták) gondolkodásában a fogyás és a súlymegtartás fogalma összemosódik, ahhoz vezetve, hogy a páciensek nem ítélik meg helyesen a hatékony testsúlymenedzselő viselkedések elsajátításának és gyakorlásának fontosságát.

Összefoglalóan elmondható, hogy Cooper és Fairburn (2001) érvelése szerint a súlycsökkentő kezelést kereső elhízott emberek körében két, egymással összefüggő oka van annak, hogy a páciensek nem foglalkoznak a hatékony testsúlymegtartó stratégiákkal. Az egyik az, hogy nem érik el sem a fogyási céljaikat, sem pedig az ezek elérésétől remélt előnyöket. Ennek eredményeképpen feladják a fogyásra tett erőfeszítéseiket. Másodszor, ezen körülmények között figyelmen kívül hagyják (vagy nem ítélik meg helyesen) annak szükségességét, hogy testsúlymegtartó készségeket sajátítsanak el, így visszatérnek a korábbi étkezési szokásaikhoz, ami viszont törvényszerűen (vissza)hízáshoz vezet.

A James Hill és Rena Wing által 1993-ben létrehozott National Weight Control Registry célja azon személyek általános jellemzőinek azonosítása, akik sikeresnek bizonyultak az elért fogyásuk hosszú távú megtartásában (Hill, Wyatt, Phelan és Wing, 2005). A jegyzékbe történő felvétel kritériuma legalább 30 font (kb. 14 kg) fogyás minimum egy évig történő sikeres megtartása. Míg a súlycsökkenés módja igen változatos a sikeresen lefogyottak eme önszelektált mintájában, addig az évenkénti felmérések nyomán kirajzolódott a sikeres súlytartók néhány közös viselkedésbeli jellegzetessége, úgymint a viszonylag alacsony zsírtartalmú diéta, a rendszeres reggelizés, a rendszeres testsúlymérés és a magas szintű (napi egy óra) fizikai aktivitás (Hill és mtsai, 2005). Ez összecseng a professzionális (nem műtéti) súlycsökkentő kezelések kapcsán végzett kutatások eredményeivel, amelyek szerint a hosszú távú testsúlymegtartáshoz szükséges kulcsfontosságú magatartások a magas szintű fizikai aktivitás; az alacsony zsírtartalmú étrend és a testsúly rendszeres önellenőrzése (Cooper és Fairburn, 2001; McGuire, Wing, Klem és Hill, 1999).

Byrne és munkatársai (2004) rámutatnak arra, hogy kevés vizsgálat irányult azokra a pszichológiai tényezőkre, amelyek meghatározzák, hogy tovább gyakorolják-e a személyek ezeket a viselkedéseket a súlycsökkentő kezelés végeztével, vagy sem. Kvalitatív vizsgálatuk eredményei szerint az alábbi pszichológiai folyamatok játszhatnak szerepet a visszahízásban:

a súlycélok elérésének kudarca; az elért testsúllyal való elégedetlenség; a személy hajlama arra, hogy önértékelését elsősorban a testsúlya és az alakja alapján határozza meg; a súlykontrollal kapcsolatos éberség hiánya; a dichotóm (fekete-fehérben való) gondolkodási stílus; valamint az emocionális evésre való hajlam (Byrne, Cooper és Fairburn, 2003).

Ugyanezen szerzők kvantitatív vizsgálatában a visszahízás legfőbb előrejelzőjének az élet során elért legmagasabb testsúly és a dichotóm gondolkodás bizonyult (Byrne és mtsai, 2004).