Anyai szövődmények

adatok szerint is elkerülhető a súlyos anyai szövődmények kialakulása. (35,54,70).

Súlyos esetekben azonban, amikor DIC, vagy septicus szövődmény is jelen van, a plasmaferesis ronthat a beteg állapotán, ami anyai halálesetet is okozhat (74). A plasmaferesis invazív beavatkozás, melynek szövődményei lehetnek, különösen a plazma adásából eredő infectiók átvitele. Rutinszerű alkalmazása HELLP szindrómás betegeknél nem ajánlott, csak az egyéb terápiára nem javuló esetekben (13).

Plasmaferesisre öt esetben szorultunk, kedvező hatását egyértelműen tapasztaltuk.

A betegek a szülés után minimum 24 órát intenzív osztályunkon töltöttek. Az itt eltöltött átlagos idő 3 nap volt, a legtöbb 11 nap. Az intenzív osztályon biztosítottuk a betegek szoros megfigyelését, szükség esetén invazív monitorizálásukat (folyamatos centrális vénás nyomásmérés, invazív artériás vérnyomásmérés), a laboratóriumi eltérések kontrollját. Ez alatt az idő alatt folytattuk a szteroid kezelést (methyl- prednisolonet), amelyet a laboratóriumi értékek rendeződése után fokozatosan építettük le. Ezen kívül a betegek magnézium, vérnyomáscsökkentő terápiában, antibiotikum prophylaxisban részesültek. A gyermekágyas nők több, mint 80%-ának volt szüksége furosemide adására a megfelelő vizeletkiválasztás biztosítására. A három súlyossági csoport terápiájában lényeges különbség nem volt, csak az intravénás vérnyomáscsökkentő kezelés tekintetében, amelyre a leggyakrabban Mississippi I.

(47,3%) és III. (41,1%) csoportban volt szükséges.

Az anyai morbiditás főbb tényezői a DIC - melynek előfordulását Sibai felmérésében 4-és 38% között adja meg - a lepényleválás, az akut veseelégtelenség, a tüdőoedéma, és rupturált máj haematoma (52,130,132). Egyéb szövődmények az eclampsia, az agyvérzés, a felnőttkori respiratiós distress szindróma (ARDS) (37,86,88,111,123,131).

A HELLP szindróma egyik legsúlyosabb szövődménye a májruptura, kb. 1%-ban fordul elő, anyai halálozása elérheti az 50%-ot, a magzati mortalitás pedig a 60-70%-t is (108,123,130,132).

Anyagunkban a leggyakoribb anyai szövődmény a postpartum időszakban a tüdőoedema (11%) volt, gépi lélegezetés 7%-ban volt szükséges, eclampsia szintén 7%-ban jelentkezett, az átmeneti vesefunkció beszűkülés 11%-os volt. Ez utóbbi szövődmény mindhárom csoportban hasonló gyakorisággal fordult elő, ami megegyezik Martin eredményeivel is, aki a HELLP szindrómát „liver disorder”-nek, míg a súlyos praeeclampsiát „renal-disorder”-nek nevezi (77). A tüdőoedema az I. csoportban igen magas arányban, 21%-ban fordult elő, a másik két csoport 6-6%-ával szemben. A III.

csoportban a morbiditás szignifikánsan alacsonyabb volt, és azok a praeeclampsiával voltak összefüggésben (tüdőoedema, praeeclampsia). Munkánk során az elmúlt 10 évben nem találkoztunk sem májhaematomával, sem májrupturával.

A központi idegrendszeri tünetek közül az eclampsia előfordulásában megegyeznek eredményeink (M-I: 11%; M-II: 8%) a Martini és munkatársai által találtakkal (M-I:13,4%; M-II: 11%; M-III: 4,4%), azaz a két súlyosabb csoportban fordul elő a leggyakrabban (73,77). Az eclampsia előfordulását vizsgálva HELLP szindrómások körében azt találták, hogy először szülőkön gyakoribb, de az ebből eredő anyai morbiditás a többedszer szülőkön gyakoribb (50). A cerebrovascularis szövődmények valószínűségét Martin egy másik vizsgálatában a systoles vérnyomással találta összefüggésben, amennyiben az 155-160 Hgmm fölötti (79).

DIC kialakulása anyagunkban 7%-os volt. A DIC időbeni felismerésére rendszeresen ellenőriztük a véralvadási értékeket, így az aktivált parciális thromboplastin időt, a prothrombin, a D-dimer és fibrinogén szintet. DIC miatt 5 esetben végeztünk hysterectomiát. Az öt esetből egy alkalommal az abdominalis hysterectomiát az arteria hypogastrica ligaturájával egészítettük ki, mellyel célunk volt a kismedencén átáramló vér mennyiségének a csökkentése.

Veseelégtelenség kialakulásakor végzett vesebiopsiák szövettani feldolgozása során diffúz tubularis necrosist találtak, melynek oka a thromboticus microangiopathia, azaz az endothelkárosodás, amely a vese ereit is érinti. Ennek következtében endovascularis thrombosisok, érelzáródások jönnek létre, melyek következtében csökken a vese keringése, a glomerularis filtráció, és így a vese károsodása következik be. A szöveti ischaemia acut tubularis necrosist okoz. Összességében a thromboticus microangiopathia veseelégtelenséget okoz egyrészt közvetlenül a csökkent perfúzió révén, másrészt közvetetten az ischaemia miatt tubularis necrosist, és/vagy infarctust okozva (1). A tubularis necrosis átmenetei és reverzibilis károsodás, azonban a corticalis necrosis már végleges, irreverzibilis (68,133). Gyakorlatunkban veseelégtelenség nem alakult ki, csak átmeneti oliguria jelentkezett (11%), mindhárom csoportban közel azonos arányban.

Már a kórkép első leírója, Weinstein is kiemeli a transzfúziós igény lényegesen magasabb arányát az egészséges terhes nőkhöz képest, valamint az infectiók gyakoribb előfordulását (153). O’Brien és munkatársai azt találták, hogy szteroid adásával a transfúziós igény csökkenthető (95).

A HELLP szindróma súlyosabb (Mississippi I-II.) formáiban a terhesség befejezésekor mindig fel kell készülnünk nagyobb transzfúziós igényre. Saját eredményeink is megerősítették ezt, hiszen a betegek 66%-a kapott vörösvértest transzfúziót, 28%-a friss fagyasztott plazmát, és egynegyede thrombocyta szuszpenziót.

A vizsgálatok azt mutatják, hogy 40000/µl alatti thrombocytopenia esetén gyakrabban lép fel postpartum vérzés (116). Súlyos thrombocytopenia esetén, ha a vérlemezkeszám kevesebb, mint 40000/µl, thrombocyta-szuszpenzió alkalmazása javasolt. A thrombocytopenia rendezése császármetszés esetén különösen fontos. A thrombocyták számának a csökkenése igen gyors, és a thrombocyta-szuszpenzió hatása csak átmeneti.

A HELLP szindróma patomechanizmusából adódik, hogy a terápiásan alkalmazott thrombocyták is a consumptio áldozatául esnek, ezáltal a vérlemezke pusztulást fel is gyorsíthatja a beadott thrombocyta-szuszpenzió, és ezáltal elősegítheti DIC kialakulását.

(21). Thrombocyta készítmény alkalmazása alapos megfontolást igényel és csak klinikailag igazolt vérzés esetén javasolt (7). A terhesség befejezésével a vérlemezkeszám csökkenés általában megáll. Véralvadási zavar esetén azonban thrombocyta-szuszpenzión kívül friss fagyasztott plazma, vörösvértest koncentrátum

adása is szükséges. Roberts véleménye szerint a thrombocytopenia súlyosságából következtetni lehet az endothel károsodás mértékére, mivel ez okozza a vérlemezkék aggregációját és destructióját, azaz a pusztulásukat (116). A haemostasis vizsgálata a betegséggel gyakran együtt járó DIC miatt rendkívül fontos. Sibai vizsgálatában a DIC előfordulását 38%-osnak találta (130), ez saját anyagunkban lényegesen kevesebbnek bizonyult, minössze 7%-os volt. Merchant és munkatársai recombináns VII. faktor sikeres alkalmazásáról számolt be subscapularis májhaematoma esetén 3 beteg kapcsán (84).

A súlyos praeeclampsiás és HELLP szindrómás betegek kezelése során kerülendő heparin alkalmazása az akut vérzés, fokozott vérzésveszély miatt a váratlan és esetleg kezelhetetlen vérzéses szövődmények kialakulásának elkerülése céljából.

Császármetszés esetén a heparin adagolása váratlanul kontrollálhatatlan DIC-et és kezelhetetlen vérzést eredményezhet (29,83). A terhesség befejezése után, a thrombocyták számának emelkedésével megnő a thromboemboliás szövődmények valószínűsége. Alacsony molekulasúlyú heparin adása indokolt, 200 mg%-nál magasabb fibrinogen-szint és 100000/µl feletti vérlemezkeszám esetén (107).

Az anyai morbiditás szignifikánsan magasabb a Mississippi I. csoportban a másik két csoporthoz képest, de a II. csoporté is jelentős. A szülés előtt elkezdett szteroid adása a két súlyosabb csoportban folytatandó a postpartum időszakban is. A korai szteroid kezelés a magzati hatásokon túl, az anyai morbiditás megelőzésében is szerepet játszik.