Összefoglalás
A magas vérnyomás a születés előtti érték háromszorosára, az allergiás és autoimmun betegségek több mint másfélszeresére nő. A HELLP szindróma utáni terhességekben a koraszülés és az anyai morbiditás szignifikánsan magasabb, mint az átlagpopulációban.
Summary
Conclusions: Immediate termination of pregnancy in which HELLP syndrome occurs can save the patient's life. Intratracheal anesthesia is not the only anesthetic method in surgical deliveries of patients with HELLP syndrome.
Bevezetés
- Kóreredet
- Klinikai tünetek
- Diagnózis
- Elkülönítő kórisme
A legújabb vizsgálatok szerint az anyai szisztémás gyulladásos válasz alapvető szerepet játszik a preeclampsia és a HELLP-szindróma patogenezisében (109,144). A HELLP-szindróma kialakulása általában olyan 25 év feletti nőknél figyelhető meg, akik többször szültek, és korábbi terhességük normális lefolyású volt (131).
Célkitűzések
Beteganyag és módszer
A HELLP-szindróma sikeres kezelése érdekében az alábbi szempontokat vettük figyelembe: Kórházi felvételt követően a magzat és az anya állapotáról értesültünk és azonnal elvégeztük a teljes vérképet is tartalmazó laboratóriumi vizsgálatot. , véralvadási tesztek és a máj- és vesefunkciók monitorozása. Az 1999-ben diagnosztizált 50 beteg vett részt a HELLP szindróma utáni visszatérő terhességek és krónikus anyai betegségek vizsgálatában.
Eredmények
HELLP szindróma gyakorisága
Betegeink klinikai adatai
A gyomor-bélrendszeri tünetek nagyobb százalékban jelentkeztek a két súlyosabb csoportban, de ez a különbség sem volt szignifikáns (epigasztrikus fájdalom 73-70% vs. 53%; hányinger, hányás 51-44% vs. 29%).
Laboratóriumi jellemzők
A szignifikáns különbség még a szülés utáni első napon is fennáll, és jelentősen csökken az egyes súlyossági csoportok között (p ábra). A transzaminázokhoz hasonlóan elmondható, hogy minden súlyossági csoportban a szülés napján figyelhető meg a legjelentősebb eltérés (p<0,001). Anyagunkban az LDH teljes felbontása a transzaminázokhoz képest később fejeződik be; 600 IU/l alá csökkentése mindhárom csoportban csak a szülés után 7-10 nappal következik be.
Természetesen a súlyossági besorolás alapját képező thrombocytaszám tekintetében jelentős különbség figyelhető meg az egyes csoportok között, amely a vérlemezkeszám normalizálódásával megszűnik a 4-5.
Szülészeti ellátás
Aneszteziológiai módszerek
A spinális és az általános érzéstelenítések csoportjában csak a vérnyomásban van szignifikáns különbség, és csak az érzéstelenítés kezdetén, azaz közvetlenül az indukció és a spinális érzéstelenítés után. Az általános érzéstelenítésben részesült betegek vérnyomásértékei a teljes műtét alatt magasabb átlagértéket mutatnak. Az ábrák alapján jól látható, hogy az általános csoportban a műtét során nagyobb vérnyomás-ingadozás figyelhető meg a gerinccsoporthoz képest.
Az általános csoportban a legmagasabb értékeket intubáció után mérhetjük, majd extubációt követően a vérnyomás a narkózis elmélyülésével csökken, és a műtét végén ismét mérsékelt emelkedést mutat. A pulzusszám mindkét csoportban magasabb frekvenciát mutat, az általános altatásos csoportban ez még kifejezettebb, de a különbség nem szignifikáns. Egyik csoportba tartozó betegeknél sem észleltek neurológiai rendellenességet vagy spinális haematoma klinikai tüneteit.
Anyai szövődmények
Így öt alkalommal (5%) történt ilyen beavatkozás, minden alkalommal a két súlyosabb betegcsoport betegeinek állapota javult a műtét után. Ha a beteg állapota az intenzív kezelés - beleértve a szteroid adást - és a terhesség megszakítása ellenére sem javult, plazmaferézist alkalmaztunk.
Neonatalis eredmények
A Leiden mutáció gyakorisága
A II. faktor prothrombin mutáció gyakorisága
A HELLP szindróma utáni terhességek lefolyása
A szüléssel végződő terhességek átlagos terhességi ideje 5 héttel hosszabb (35 hét) volt, mint a HELLP-szindrómával szövődött terhességek átlagos terhességi ideje. A fentiek következtében a posztHELLP-szindrómás terhességekben az átlagos terhességi idő hosszabb, mint a HELLP-szindrómás terhességekben, ezért az átlagos születési súly is magasabb. A HELLP-szindrómás terhesség után SLE, antifoszfolipid szindróma és egyéb ritka autoimmun betegségek (pl. Devic-szindróma) is megjelentek.
Megbeszélés
A HELLP szindróma gyakorisága
Betegeink klinikai adatai
A gyomorpanaszok gyakori jelenléte miatt - amelyek gyakrabban jelentkeznek a két legsúlyosabb csoportban - a HELLP-szindrómát egyes szerzők gastrointestinalis preeclampsiának is nevezik (47). Anyagunkban ez a csoport alkotja a súlyos preeclampsia konzervatív kezelése során kialakuló HELLP szindróma eseteit, amikor a terhességet az anya biztonsága érdekében az első tünetek megjelenésekor megszakítják. Ez felhívja a figyelmet a rendszeres laboratóriumi vizsgálatok szükségességére a preeclampsiás terhes nők konzervatív kezelése során, mivel a betegség néhány órán belül kialakulhat (77 131).
Laboratóriumi jellemzők
Szülészeti ellátás
Négy non-HELLP-szindrómás esetünkben hasi antiszeptikus mosás után kémiai peritonitist és ennek következtében kialakuló ascitest figyeltünk meg. Magann et al. e tekintetben nem találtak jelentős javulást, ezért nem javasolják a rutinszerű használatát (68 124). Rendelőnk gyakorlatában 5 esetben végeztünk méhvizsgálatot, kaparást, a két súlyosabb csoportban azokban az esetekben, amikor a várandósság lejárta után nem javult a beteg állapota, és ultrahang vizsgálattal a méhlepény retenció lehetősége felmerült, és
Tekintettel arra, hogy azokban az esetekben, amikor kaparást vagy méheltávolítást végeztünk, 12-24 órán belül jelentős javulást tapasztaltunk, feltételezzük, hogy a patogenezisben szerepet játszó placentaágy (trofoblaszt sejtek) megszüntetésével végül "eltávolították a forrást" . Gyakrabban fordult elő hüvelyi szülés azokban az esetekben, amikor a HELLP-szindróma már a diagnózis időpontjában elkezdődött. Két célja van, egyrészt a magzati tüdő érésének elősegítése, másrészt az anya állapotának stabilizálásával a hüvelyi szülés esélyének növelése (65).
Aneszteziológiai módszerek
Az intubálási képtelenség szignifikánsan gyakoribb a szülészeti populációban az általános műtéti betegpopulációhoz képest (1/280 vs. 1/2230), ez különösen igaz a preeclampsiás terhességekre, az ezekkel összefüggő kifejezett ödéma és nyálkahártya sérülékenység miatt. Ezek a hatások javítják a preeclampsiában szenvedő terhes nők állapotát, azaz. Az epidurális fájdalomcsillapítás terápiás értéket jelenthet súlyos preeclampsia által komplikált HELLP szindróma helyzetekben (69). Vannak szerzők, akik úgy vélik, hogy a regionális technikákat kerülni kell 100 000/µl alatti vérlemezkeszám és megnyúlt vérzési idő esetén.
Az elemzés során bebizonyosodott, hogy a thromboelasztográfiához képest ez a módszer érzékenyebb módszer a vérzési idő meghatározására ebben a betegcsoportban. Az általános érzéstelenítésben részesült betegek vérnyomásértékei a műtét során magasabb átlagértéket mutattak. Az általános csoportban viszont intubáció után mértük a legmagasabb értékeket, majd extubációt követően a vérnyomás a narkózis elmélyülésével csökkent, majd a műtét végén ismét mérsékelt emelkedést mutatott.
A pulzusszám alakulását mutató grafikonon jól látható, hogy mindkét csoportban magasabb frekvencia észlelhető, ez az általános altatásos csoportban még hangsúlyosabb, de a különbség nem szignifikáns. Orvosi kezelést igénylő vérnyomás-ingadozások szignifikánsan nagyobb arányban fordultak elő az általános érzéstelenítésben részesülő betegek körében (hipertónia 23%, tachycardia 15%, míg hipotenzió 10,52%). A gerinc fájdalomcsillapítás során fellépő tremor 10,52%-ban, hörgőgörcs 4,61%-ban fordult elő általános érzéstelenítés során.
Anyai szövődmények
Az anyai morbiditás fő tényezői a DIC - melynek előfordulási gyakorisága Sibai felmérése szerint 4 és 38% között van - a plakkváladék, az akut veseelégtelenség, a tüdőödéma és a rupturált májhematóma. Anyagunkban a szülés utáni időszakban a leggyakoribb anyai szövődmény a tüdőödéma volt (11%), 7%-ban volt szükség gépi lélegeztetésre, 7%-ban fordult elő eclampsia is, 11%-ban átmeneti vesefunkció-csökkenés. Ez utóbbi szövődmény mindhárom csoportban hasonló gyakorisággal fordult elő, ami megegyezik Martin eredményeivel, aki a HELLP-szindrómát "májbetegségnek", a súlyos preeclampsiát pedig "vesebetegségnek" nevezi (77).
A központi idegrendszeri tünetek közül az eclampsia előfordulásában elért eredményeink (M-I: 11%; M-II: 8%) megegyeznek Martini és munkatársaival (M-I: 13,4%; M-II: 11%); M-III: 4, 4%), így gyakrabban jelenik meg a két legsúlyosabb csoportban (73,77). A HELLP-szindrómás betegek eclampsia előfordulási gyakoriságát vizsgálva azt találták, hogy az elsőszülőknél gyakrabban fordul elő, de az ebből eredő anyai morbiditás gyakoribb a többszülőknél (50). A HELLP-szindróma súlyosabb formáiban (Mississippi I-II) mindig fel kell készülnünk arra, hogy a terhesség végén nagyobb szükség lesz transzfúzióra.
A HELLP-szindróma patomechanizmusából fakad, hogy a terápiásan alkalmazott vérlemezkék is a fogyasztás áldozataivá válnak, így a vérlemezke-pusztulás a beadott thrombocyta-szuszpenzióval felgyorsítható, így elősegítheti a DIC kialakulását. Sibai vizsgálatában a DIC előfordulását 38%-nak találta (130), saját anyagunkban szignifikánsan kevesebb volt, mindössze 7%. Súlyos preeclampsiában és HELLP-szindrómában szenvedő betegek kezelése során kerülni kell a heparin alkalmazását, hogy elkerüljük az akut vérzés fokozott kockázata miatt váratlan és esetleg nem kezelhető vérzéses szövődmények kialakulását.
Neonatalis eredmények
Ezekben az esetekben természetesen lényegesen alacsonyabb a születési súly és az Apgar-érték, és mindez magasabb perinatális morbiditást és mortalitást eredményez (73). Saját eredményeink szerint nem volt szignifikáns különbség az egyes csoportok Apgar-pontszámaiban, a Mississippi I. eredményekben.
A Leiden mutáció gyakorisága
Nagy et al. és Rigó et al. azt találták, hogy a Leiden mutáció gyakorisága szignifikánsan magasabb volt a preeclampsiások csoportjában, mint az egészséges terhes nőknél (89 115). A Kupferminc két tanulmányában a koraszülés és az intrauterin retardáció gyakrabban fordult elő a Leiden mutációval rendelkező preeclampsiás betegek körében, mint a mutáció nélküli preeclampsiás betegek között (59, 60). HELLP-szindrómában a Leiden-mutáció magasabb prevalenciáját találták a német nők körében, de ezt egy olasz populációban nem tudták megerősíteni (14,58).
A Livingstone és munkatársai által az Egyesült Államokban végzett felmérésben a Leiden-mutáció prevalenciája szintén nem volt magasabb a súlyos preeclampsiában, mint az egészséges alanyoknál (63). Livingstone és munkatársai ennek okát abban látták, hogy a preeclampsia már gyakoribb az afroamerikaiak körében, ugyanakkor a Leiden-mutáció gyakorisága ennél a populációnál alacsonyabb. Vizsgálatában a vizsgált csoport heterogénebb az Európában végzett felmérések populációihoz (pl. olaszok, németek, magyarok) képest (63).
Korábban Benedetto és munkatársai a HELLP-szindrómás betegek mutációs gyakoriságát vizsgálták és magasabb incidenciát találtak, de ez nem volt szignifikáns, és nem érte el a korábban említett szerzők (Dekker, Kupferminc, Lindoff) igen magas mutációs gyakoriságát (11). Brenner két nagyon súlyos, korai kezdetű HELLP-szindrómás esetet írt le, amelyekben mindkét beteg heterozigóta Leiden-mutáció-hordozónak bizonyult (15). Anyagunkban a mutáció 16,7%-os heterozigóta gyakoriságot mutatott a HELLP-szindrómás betegek körében, de találtunk homozigóta esetet is.
A II-es faktor prothrombin mutáció gyakorisága
A HELLP szindróma utáni terhességek lefolyása
Chames és munkatársai kizárólag súlyos HELLP-szindrómás betegeknél vizsgálták az ismételt terhességek lefolyását már a terhesség kezdetén 28. Ez a tanulmány azt is megállapította, hogy a HELLP-szindrómában szenvedő, fiziológiás vérnyomásértékekkel rendelkező nők újabb terhességének kimenetele kedvezőbb. mint azoknál, akiknél a HELLP szindróma után krónikus magas vérnyomás alakult ki. Betegeink 8%-a szenvedett magas vérnyomásban az első HELLP-szindróma előtt, és mindannyian magas vérnyomásban maradtak a szülés után is.
Az egyéb krónikus anyai betegségek mellett magas arányban figyeltünk meg immunbetegségeket (allergiás és autoimmun betegségek), amelyek valószínűleg a preeclampsia és a HELLP szindróma kialakulásában szerepet játszó kóros immunológiai mechanizmusokkal állnak összefüggésben. A HELLP szindróma után megnövekedett az autoimmun betegségek száma, ez a legjelentősebb az antifoszfolipid szindrómában volt, de más ritka autoimmun betegségek (Devic-szindróma, rheumatoid faktor pozitivitás) kialakulása is megfigyelhető volt.
Új megállapítások
Gyakorlati következtetések
Köszönetnyilvánítás
Irodalomjegyzék
Risk factors for adverse maternal outcome in women with HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count). The importance of parity to major maternal morbidity in the eclamptic mother with HELLP syndrome Hypertension Pregnancy. Better maternal outcomes are achieved with dexamethasone therapy for postpartum HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and thrombocytopenia).
The spectrum of severe preeclampsia: A comparative analysis with the HELLP syndrome classification (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count) Am J Obstet Gynecol. Effect of high-dose corticosteroid treatment in patients with HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count). Maternal benefit of corticosteroid therapy in patients with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome: Effect on the level of regional anesthesia.
HELLP syndrome is the syndrome—of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count—complicating preeclampsia-eclampsia. Intrapartum platelet count in patients with HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) is predictive of subsequent hemorrhagic complications. Incidence of factor Leiden mutation, coagulation inhibitor deficiency, and elevated antiphospholipid antibodies in patients with preeclampsia or HELLP syndrome.
A doktori értekezés alapjául szolgáló saját közlemények jegyzéke
Fas (TNFRSF6) gene polymorphism in pregnant women with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets and their neonates. Sziller I, Nguyen D, Halmos A, Hupuczi P, Papp Z, Witkin SS (2005) An A>G polymorphism at position -670 in the Fas gene and risk for preeclampsia.
Az értekezésben szereplő rövidítések
