A tudományos munkásság áttekintő összefoglalása Habilitációs tézisfüzet
Dósa Ágnes Győr, 2012.
1. A doktori fokozat megszerzése előtt végzett kutatási tevékenység eredményeinek rövid összefoglalása
A doktori fokozat megszerzése érdekében végzett kutatási tevékenységem középpontjában az egészségügyi szolgáltatók kártérítési felelősségének elméleti és gyakorlati kérdései álltak. A kutatást két tényező tette különösen időszerűvé: a rendszerváltást követően a bírói gyakorlat ezen a területen jelentősen megváltozott, ugyanakkor erről a változásról, annak pontos irányairól kevés információ állt rendelkezésre. A bíróságok jogfejlesztő tevékenysége a kontinentális jogrendszerben is igen jelentős, különösen igaz ez a kártérítési felelősség területére, ahol az „élő jog”, a bírói gyakorlat tanulmányozása nélkül az elméleti összefüggések sem érthetőek meg. A magyar bírói gyakorlatból mintegy hatszáz, korábban még nem közzétett ítéletet gyűjtöttem össze és dolgoztam fel, ezen kívül feldolgoztam a korábban készült empirikus munkákban és a bírósági határozatok tárában közzétett mintegy félezer ítéletet. A bírói gyakorlat változását több területen vizsgáltam, kiemelt figyelmet fordítottam a jogellenes magatartás és a kár közötti okozati összefüggés megítélésének változására, a nem kívánt egészséges, illetve fogyatékos gyermek, mint kár problémakörére, az egészségkárosodással, halállal kapcsolatos nem vagyoni kártérítés problémájára, valamint a tájékoztatás elmulasztásával okozott károkért fennálló felelősségre. A dolgozatban elemeztem a külföldi, elsősorban a német jogcsoport országainak bírói gyakorlatát is, és összevetettem a bírói gyakorlat hazai fejlődésével. A kutatási eredményeket tartalmazó doktori értekezést monográfia formájában is megjelentettem.
Emellett azonban más területeken is folytattam kutatásokat. Ezek részben a polgári joghoz kapcsolódtak, ilyenek voltak például a belátási képességgel, cselekvőképességgel, gondnoksággal kapcsolatos kutatásaim, ezzel összefüggésben közreműködtem a Ptk. 2001-ben hatályba lépett módosításának kidolgozásában, előkészítő tanulmány írásával. Ennek a kérdéskörnek az egészségügyi jogi vetületével is elkezdtem ebben az időszakban foglalkozni, publikációim jelentek meg nem cselekvőképes betegek estében a kezelésbe történő beleegyezés illetve a kezelés visszautasításának kérdéskörében. Ezen túlmenően egészségügyi jogi tárgyú kutatásokat is végeztem, így egyebek között tanulmányaim jelentek meg az eutanázia, az emberen végzett orvostudományi kutatások, az egészségügyi mediáció (közvetítés) kérdéskörében.
2. A doktori fokozat megszerzését követően végzett kutatási tevékenység eredményeinek összefoglalása
2.1. Kártérítési jogi kérdések
A doktori fokozat megszerzését követően is folytattam az egészségügyi szolgáltatók kártérítési felelősségével kapcsolatos kutatásaimat. 2010-ben megjelent a doktori értekezést magában foglaló monográfia második, bővített, átdolgozott kiadása, amelyben nagyszámú további, a doktori értekezés kéziratának lezárását követő időszakban született hazai ítéletet dolgoztam fel, és a jogösszehasonlító fejezetek aktualizálását is elvégeztem. Emellett más kártérítési tárgyú munkáim is megjelentek, így az orvosi felelősséget átfogóan, több jogágra kiterjedően bemutató tanulmánykötetben publikáltam egy fejezetet az egészségügyi szolgáltatók polgári jogi felelősségéről. Részletesen vizsgáltam a gyógyulási esély elvesztésével okozott károkkal összefüggő elméleti kérdéseket, valamint az ezzel kapcsolatos speciális kártérítési problémákat. Az esély elvesztésével kapcsolatos kártérítési jogviták alapvető problémája, hogy nem állapítható meg pontosan, a bekövetkezett egészségkárosodást vagy halált a felróható kötelezettségszegés vagy sorsszerű esemény okozta, csak az állítható bizonyosan, hogy a felróható kötelezettségszegés a gyógyulási esélyt csökkentette. Erre a problémára a kártérítési bírói gyakorlat mindenhol keresi a megoldást, gyakran alapvetően eltérő utat bejárva, az arányos kártérítés elve alapján, vagy éppen az alperesi közrehatás valószínűsége tekintetében egy küszöbértéket meghatározva, amely alatt az alperes nem felelős a gyógyulási esély elvesztéséért. Az angol és a francia bírói gyakorlat elemzése alapján arra a következtetésre jutottam, hogy a magyar bírói gyakorlatban kibontakozott tendencia – amely szerint az alperes akkor is felelős a gyógyulási esély elvesztéséért, ha a felperesnek akár minimális esélye lett volna a gyógyulásra – nem helyeselhető, a francia minta alapján legalábbis a gyógyulás reális, vagy számottevő esélye lehetne a zsinórmérték.
2.2. Összehasonlító egészségügyi jog
Az egészségügyi jog területén Magyarországon szisztematikus, átfogó összehasonlító jogi kutatások nem folytak, egy-egy részterület igényes, monografikus feldolgozása történt csupán meg. Ezért kutatási érdeklődésem az egészségügyi jog átfogó területeit bemutató jogösszehasonlító munka létrehozására irányult, ami 2011-ben jelent meg. Ebben az egészségügyi jogi szabályozás jellegzetességeinek feltárására, valamint négy „klasszikus” egészségügyi jogi terület vizsgálatára vállalkoztam: asszisztált reprodukciós beavatkozások, a szerv- és szövetátültetések, az orvostudományi kutatások és az életvégi döntések jogi szabályozása. A tudományos kutatás során ezeken a vizsgált területeken figyelmemet három kérdéskörre összpontosítottam: elemeztem, hogy a nemzetközi szabályozás fejlődése az egészségügyi jog területén milyen eredményeket ért el, és ezek milyen hatással voltak az egészségügyi jogi kérdések belső jogi rendszerére.
Míg korábban az egészségügyi jogi kérdések szinte teljesen hiányoztak a nemzetközi szerződések világából, ez a helyzet mára megváltozott, a vizsgált területek mindegyike megjelenik nemzetközi egyezményben, azonban – néhány fontos kivételtől eltekintve – a nemzetközi jogi szabályozás csak néhány általános alapelvre korlátozódik. Részben ennek is köszönhető a második vizsgált terület, a nemzeti szabályozás igen jelentős diverzitása. Ez alól elsősorban az orvostudományi kutatások szabályozása kivétel, de ott is kizárólag a klinikai vizsgálatok tekintetében,
elsősorban az Európai Unió jogharmonizációs tevékenységének köszönhetően – az egyéb kutatások tekintetében ez a hasonlóság már nem volt kimutatható. Végül, de nem utolsósorban a hatályos hazai szabályozás elemzésére törekedtem a jogösszehasonlítás tükrében, rámutatva a szabályozás hiányosságaira.
2.2.1. Az egészségügyi jogi szabályozás jellegzetességei
Az orvos–beteg kapcsolat, tágabb értelemben az egészségügyi szolgáltatások jogi szabályozása iránti igény Európában és az Egyesült Államokban is a XX. század második felében került előtérbe, addig ezt a területet elsősorban a szakmai önszabályozás jellemezte. Az önszabályozás lényegében azt jelentette, hogy az orvosok a maguk számára készítettek orvosetikai kódexeket, amiben lefektették az orvosi tevékenység alapvető szabályait, és ezeknek a szabályoknak a betartásán, betartatásán azután maguk őrködtek; ez hosszú ideig elégségesnek is bizonyult mind az orvosok, mind a betegek számára a konfliktusok megelőzésére és megoldására is.
Az egészségügyi szolgáltatások differenciálódásával, új etikai problémákat felvető gyógyító eljárások megjelenésével, a fogyasztói szemlélet erősödésével azonban a keletkező konfliktusok rendezésére egyre kevésbé bizonyult elégségesnek az önszabályozás, és egyre nagyobb mértékben tört utat magának a jogi szabályozás.
Ugyanakkor jelentős különbségek mutatkoznak ma is az egyes államok között mind az egészségügyi jogalkotás intenzitása, mind az alkalmazott szabályozási megoldások tekintetében. Az egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos kérdések jogi szabályozása során ugyanis komoly nehézségekkel kell szembenézni. Egyrészt a jogi szabályozásnak alapvető morális kérdéseket kell „megoldania”: az élet kezdetével, végével, az emberi testtel, a genetikai állománnyal kapcsolatos erkölcsi kérdésekre adott válaszokat kell jogi normába öntenie, ráadásul úgy, hogy a szabályozás védelmet nyújtson a jogalanyok számára, ugyanakkor ne vessen gátat az orvostudomány fejlődésének, ne építsen be olyan tilalmakat, amelyek megakadályozzák az innovációt az orvostudomány területén. A jogi szabályozás szükségszerűen magával hozta a jogi szankciórendszert is – az egészségügyi szolgáltatások hatósági felügyeletét, a polgári peres és a büntető eljárásokat. A szabályozás nemcsak nemzeti szinten, hanem nemzetközi szinten is elindult, elsősorban az emberi jogok felől közelítve.
A bioetika diszciplínája jelentős befolyást gyakorolt az egészségügyi jog fejlődésére.
Mivel a bioetika elsősorban az Egyesült Államokban alakult ki (sőt, van aki úgy fogalmaz, hogy a bioetika tulajdonképpen amerikai találmány és export), az angolszász jogi gondolkodás közvetve a kontinentális jogrendszerű államok egészségügyi jogalkotására is jelentős befolyással volt. Az angolszász jogrendszer sajátosságai miatt a bioetikai kérdéseket is felvető esetek bíróság elé kerültek, és mivel a bírósági eljárás nyilvános, ezek az ügyek jelentős publicitást kaptak, nyilvános vita bontakozott ki róluk, ami mindenképpen kihatott az európai államok jogfejlődésére is. Az orvosi etika tradicionálisan az orvos kötelezettségeit hangsúlyozta, azt, hogy az orvosnak elsősorban azt kell tennie, ami a betege számára a legjobb, mindig a beteg érdekeit kell szem előtt tartania annak érdekében, hogy őt a károsodástól megóvja. A bioetika ezzel szemben egészen más nézőpontra helyezkedett, rámutatva arra, hogy ez a megközelítés azért problémás, mert az orvosok így nemcsak a beteg érdekeit szolgálják, hanem egyben maguk határozzák meg azt is, hogy mi áll a beteg érdekében. A bioetikusok mellé a jogászok is
felsorakoztak az orvosi paternalizmus lebontása érdekében, ezzel a fogyasztóvédelmi szemlélet irányába elmozdulva. Ez a folyamat időben – véletlenszerűen – egybeesett az orvosi technológiák ugrásszerű fejlődésével. A rendkívül hatékony új gyógyszerek, új sebészeti eljárások, az intenzív terápia fejlődése mind az orvos hatalmának növekedését okozta, azt, hogy egyre erőteljesebben tudták befolyásolni a beteg életkilátásait, életminőségét; a hatalomnak ez a növekedése pedig elindította azokat a vitákat, amelyek az orvos–
beteg közötti „hatalommegosztás” újragondolását helyezték a középpontjukba. A jogi gondolkodásban ennek a jogviszonynak az újragondolása a betegek jogainak előtérbe kerülését hozta magával, így az orvos–beteg jogviszonyban a hangsúly fokozatosan áthelyeződött a kötelezettségek megfogalmazásáról a betegek jogaira.
A bioetika mutatott rá arra, hogy az orvosi döntések mögött gyakran valójában nem szakmai érv, hanem inkább értékválasztás van. Ha ugyanis orvosi szempontból például több kezelési lehetőség áll rendelkezésre, akkor az ezek közötti választás a beteg értékrendjén múlik, és az orvos ezt a választást nem vállalhatja magára, hiszen a beteg értékeit nem ismerheti.
2.2.2. Egészségügyi jog nemzetközi szabályozása
Az egészségügyi jog szabályozási területébe tartozó kérdések szoros kapcsolatban vannak az emberi jogi normákkal, hiszen olyan alapvető emberi jogok, mint az élethez és emberi méltósághoz való jog, a szabadsághoz való jog, a diszkrimináció tilalma, a kínzás, embertelen, kegyetlen, megalázó bánásmód tilalma, a magánszféra és a család védelme, valamint az egészséghez való jog fontos szerephez jutnak az egészségügyi jogi kérdések értelmezése körében is.
Az összehasonlító jog szempontjából elengedhetetlen előkérdés volt annak a vizsgálata, hogy a nemzetközi jog mennyire képes egységes szabályozást kialakítani, legalább regionálisan alkalmas-e arra, hogy szabályozási minimum standardokat meghatározzon, a szabályozás kontúrjait kirajzolja.
Az Európai Unió jogalkotása az egészségügyi jog számos területére kiterjed. Míg az Európai Gazdasági Közösségnek még csak marginális szerepe volt az egészségügyi jog alakításában, az Európai Unió alapításáról szóló Maastrichti Szerződés ezen a téren jelentős változást hozott. A Maastrichti Szerződés beemelte a Közösség feladatai közé az egészségvédelem magas szintének eléréséhez való hozzájárulást, ekkortól vált követelménnyé, hogy az egészségvédelem minden közösségi politikának részét képezze. Ma a közösségi jog az egészségügyi ellátással kapcsolatos számos területre kiterjed, így az uniós jognak intenzíven szabályozott területe a gyógyszerek gyártása, kis- és nagykereskedelme, a társadalombiztosítási támogatásba történő befogadása, és a vizsgálati készítményekkel történő klinikai vizsgálatok területe, amely az emberen végzett orvostudományi kutatások egyik legjelentősebb szegmense. Ezen túlmenően a közösségi jog kiterjed az emberi eredetű szervek és szövetek, a vér és vérkészítmények magas szintű minőségi és biztonsági előírásainak megállapítására vonatkozó intézkedésekre. A diplomák kölcsönös elismerésére vonatkozó szabályozás alapvetően meghatározza az egészségügy személyi feltételrendszerének alakulását, legújabban pedig a határokon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó irányelv kezdi átformálni az egészségügyi ellátórendszer struktúráját.
Az egészségügyi jog területén a legmeghatározóbb nemzetközi egyezmény az Európa Tanács égisze alatt született. A Biomedicina Egyezmény (az Európa
Tanácsnak az emberi lény emberi jogainak és méltóságának a biológia és az orvostudomány alkalmazására tekintettel történő védelméről szóló, Oviedóban, 1997.
április 4-én kelt Egyezménye: Az emberi jogokról és a biomedicináról szóló Egyezmény) az egészségügyi jog számos területét felöleli. Tekintettel arra, hogy az Egyezmény az Európa Tanács összes tagállama számára nyitva áll a csatlakozásra, olyan szöveget kellett kidolgozni, amelyről széles körben konszenzus van, az okmány kidolgozása több mint tíz évig tartott, végül az a döntés született, hogy az Egyezmény maga csak a legáltalánosabb alapelveket rögzíti, és kiegészítő jegyzőkönyvek tartalmazzák majd a részletesebb szabályokat.
Az Egyezmény szövegének igen általános megfogalmazása ellenére 2012.
november 30-ig a 47 tagállam közül végül csak 28 állam ratifikálta az egyezményt. A z európai jogfejlődésre, ezen belül az egészségügyi jog fejlődésére is meghatározó jelentőséggel bíró államok nem tették ezt meg: Ausztria, Egyesült Királyság, Franciaország, Németország, de nem ratifikálták a Benelux államok sem, ahogy Svédország és Olaszország sem, vagy a kelet-európai térségből Lengyelország, Oroszország és Ukrajna. Magyarország 1999-ben írta alá az Biomedicina Egyezményt, és a 2002. évi VI. törvény hirdetette ki. Az Egyezményhez jelenleg négy kiegészítő Jegyzőkönyv kapcsolódik.
Levonható tehát az a következtetés, hogy az egészségügyi jog legtöbb területén az alapelvek szintjén sem sikerült konszenzust elérni, még regionálisan sem. Ennek oka álláspontom szerint elsősorban az egészségügyi jogi kérdések etikai, erkölcsi, vallási beágyazottságában keresendő.
2.2.3 Egészségügyi jogalkotás Magyarországon
Magyarország speciális helyzetben volt az egészségügyi jogalkotás terén.
Nemzetközi összehasonlításban is nagyon korán kezdődött meg az egészségügyi ellátórendszer működésének jogi szabályozása, hiszen már az 1972. évi II. törvény sem előzmények nélkül született meg. Az 1876. évi XIV. törvény-cikk számos fontos területet szabályozott: a szorosan vett járványügyi, közegészségügyi kérdéseken kívül például meghatározta az állam, a törvényhatóság és a községek közegészségügyi teendőit, szabályozta az orvosi és a szülésznői gyakorlatot és a kórházak létesítésének és fenntartásának körülményeit. Az orvosi rendtartásról szóló 1959. évi 8. törvényerejű rendelet az orvos–beteg jogviszony számos aspektusára nézve tartalmazott szabályozást, így például rendelkezett arról, hogy a beteget és hozzátartozóját megfelelő módon tájékoztatni kell, a műtétekhez írásbeli beleegyezés szükségeltetik, az orvosi titkot meg kell tartani stb.
Az elmebetegek gyógykezeléséről és gondozásáról 1966. évi 1966. évi 12.
törvényerejű rendelet részletes rendelkezéseket tartalmazott – mai kifejezéseket használva – a pszichiátriai betegek kötelező intézeti gyógykezelésével kapcsolatban.
Ez a szabályozás tartalmát tekintve hosszú ideig változatlan formában, egészen az 1990-es évekig hatályban maradt (formailag a törvényerejű rendeletet hatályon kívül helyezték, de rendelkezéseit változatlan formában vette át az 1972. évi II. törvény).
Az 1972. évi II. törvény túllépett a közegészségügy szabályozásán, és szélesebb szabályozási területet fogott át: a közegészségügyi rendelkezéseken túlmenően az orvos–beteg jogviszony egyes kérdéseit is szabályozta, így tartalmazott például rendelkezést – még ha korlátozottan is – a beteg tájékoztatásának követelményére,
illetve rögzített néhány fontos szabályt a beleegyezéssel, annak dokumentálásával kapcsolatban is.
A rendszerváltást közvetlenül követően elsősorban a gazdasági törvények megalkotására került sor, az egészségügyi jogalkotás lényegében a meglévő törvények rendeletek módosításában merült ki. Ez nem jelenti azt, hogy nem születtek fontos egészségügyi jogszabályok, hiszen ebben az időszakban alakították ki például a háziorvosi praxisok fejkvóta alapú finanszírozását, ami jelentősen átalakította a praxisok tevékenységét, vagy ekkor fogadták el az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatról szóló 1991. évi XI. törvényt, de az egészségügyi ellátórendszer működését meghatározó ágazati alaptörvények meghozatalára csak az 1990-es évek második felében került sor. Nagyjából egy időben folyt az előkészítése és a parlamenti elfogadása az egészségről szóló 1997.
évi CLIV. törvénynek (a továbbiakban Eütv.), az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok védelméről szóló 1997. évi XLVIII. törvénynek, valamint a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII.
törvénynek.
Az Eütv. tehát jó néhány évvel a rendszerváltást követően született meg, és a meglévő szabályozási űrt úgy töltötte ki, hogy egyszerre kívánta szabályozni az egészségügyi jog teljes spektrumát, a betegeket megillető jogoktól a közegészségügyön keresztül az egészségügyi ellátórendszer működési elvein és felépítésén, az egészségügyi dolgozók jogain és kötelezettségein át az asszisztált humán reprodukciós eljárásokig. Ezek közül számos területnek korábban nem volt szabályozása (pl. a betegek és az egészségügyi dolgozók jogainak egy része, az asszisztált humán reprodukciós eljárások), vagy ha volt, csak miniszteri rendeleti szinten (pl. emberen végzett orvostudományi kutatás, halottakkal kapcsolatos rendelkezések). A törvény előkészítése kapcsán ezért külföldi, ezen belül döntően tengerentúli szabályozási megoldásokból indultak ki. A törvény előkészítését rendkívül széles körű szakmai egyeztetés előzte meg, az egészségügyi jogalkotás történetében ilyen szervezetten lefolytatott szakmai egyeztetésre talán azóta sem volt példa. Ennek ellenére a törvény mögött nem állt sem széles körű szakmai, sem társadalmi konszenzus. A szakmai konszenzus hiányát jól jelzi például, hogy a szerv- és szövetátültetés szabályozása miatt (halottból átültetés céljából történő szerveltávolítás esetében a hozzátartozók kötelező megkérdezése az elhunytnak az átültetéssel kapcsolatos vélhető szándékáról) olyan szakmai ellenállás alakult ki, hogy a hatálybalépést követő néhány hónap múlva az Országgyűlés módosította a törvényt, és a hozzátartozók kötelező megkérdezésére vonatkozó rendelkezést hatályon kívül helyezte.
2.2.4. Az életvégi döntésekkel kapcsolatos szabályozási lehetőségek
Az életvégi döntések szabályozása három előkérdés tisztázását feltételezi. Az első eldöntendő kérdés, hogy van-e szükség tételes jogi szabályozásra. Bár első ránézésre triviálisnak tűnik a válasz, hogy feltétlenül szükséges a jogi szabályozás, nem szabad elfelejteni, hogy a kontinentális Európában ezen a területen a jogalkotás csak az utóbbi évtizedben indult meg. Olyan fejlett jogrendszerrel és egészségügyi ellátórendszerrel rendelkező országokban, mint Németország és Ausztria, egészen a legutóbbi időkig nem volt tételes jogi rendelkezés az életfenntartó kezelések visszautasítására vonatkozóan,holott nyilvánvalóan ilyen visszautasításra és ennek nyomán orvosi döntéshozatalra számtalanszor sor került; a döntések azonban a jog
által nem szabályozott, és – ami ennél talán még fontosabb – nem ellenőrzött környezetben születtek meg.
A másik eldöntendő kérdés, hogy van-e lehetőség a jogi szabályozásra – vagyis, ha megalkotásra kerülnek tételes jogi szabályok, akkor azok betartása-betartása reális elvárás-e a jogalkalmazókról. Sajnos a magyar szabályozás alkalmazása tekintetében empirikus adatokkal nem rendelkezünk, nem készült olyan tudományos igényű felmérés, amely azt vizsgálta volna, hogy alkalmazzák-e a szabályokat a gyakorlatban. Nem készült olyan publikáció sem, amely arról szólt volna, hogy a jogalkalmazók (akár az orvosok, akár a betegek, illetve azok hozzátartozói) milyen problémákat látnak a szabályozás során. Ezen tudományos igényű feldolgozások hiányában csak szóbeli közlésekre vagyunk rászorulva, és ezek alapján úgy tűnik, hogy a magyar életvégi döntésekkel kapcsolatos szabályozás ismertsége és betartása minimális. Ennek ellenére az előbb feltett kérdésre igennel kell válaszolni, azzal, hogy a szabályozásnak a kialakult gyakorlatra tekintettel kell lennie, és nem állíthat irreális elvárásokat a jogalkalmazók elé.
A harmadik eldöntendő kérdés – ha az előzőekre igennel válaszoltunk –, hogy az életvégi döntések terén mit lehet és kell szabályozni. A szabályozást két, egymástól alapvetően elkülönülő területre lehet szétválasztani, hiszen eltérő szabályozást igényel, ha cselekvőképes beteg utasít vissza életmentő, életfenntartó kezelést, vagy ha a beteg ugyan aktuálisan nem cselekvőképes, de korábban még cselekvőképes állapotában , valamilyen formában rendelkezett az életvégi kezeléssel kapcsolatos kérdésekről, mint az, ha a nem cselekvőképes beteg nevében más hoz döntést. A jogi szabályozást úgy tűnik a legnagyobb kihívás elé az az eset állítja, amikor a beteg cselekvőképes állapotában semmiféle jognyilatkozatot nem tett (se maga nem adott iránymutatást a kezelésére vonatkozóan, se ki nem jelölt döntéshozót, aki helyette dönteni jogosult), és helyette másnak kell a szükséges döntéseket meghozni, a beleegyezést megadni vagy megtagadni.
Első lépésben tehát azt vizsgáltam, hogy a belátási képességgel rendelkező beteg esetében korlátozható-e az önrendelkezési jog, lehet-e olyan szabályokat felállítani, amelyek szerint a belátási képességgel rendelkező beteget beleegyezése nélkül, illetve akarata ellenére is kezelésben kell részesíteni. Abban konszenzus mutatkozik, hogy ha a beteg mások egészségét, életét veszélyezteti azzal, hogy a kezelést nem veszi igénybe, akkor akár akarata ellenére is kezelhető. Ilyen eset lehet, ha fertőző betegségben szenved, vagy ha olyan pszichiátriai betegség áll fenn, ami miatt veszélyeztető magatartást tanúsít. Az egészségügyi jog klasszikus, hagyományos szabályozási területe a fertőző betegségek esetén teendő járványügyi intézkedések köre volt. Mára a fejlett iparosodott társadalmakban a járványügyi kényszerintézkedések a fertőző betegségek gyógykezelésének fejlődése, a közegészségügyi állapotok javulása miatt háttérbe szorultak, az új típusú fertőző betegségek esetében pedig, mint például a hepatitis C, vagy a HIV fertőzés, a klasszikus járványügyi intézkedéseknek (pl. elkülönítés, karantén) a fertőzés terjedési módja miatt nincs jelentős szerepe. A pszichiátria eszköztárának fejlődése a pszichiátriai betegek kezelését is átalakította, a kényszer a pszichiátria fegyvertárában is egyre inkább visszaszorul.
Van-e azonban olyan eset, amikor a cselekvőképes beteg másokat nem veszélyeztet, mégis akarata ellenére kezelni kell? Elfogadható-e erkölcsi és jogi szempontból a betegnek az a döntése, hogy életmentő, életfenntartó kezelést nem
vesz igénybe, és ennek következtében meghal? Az orvosnak kötelessége-e az ilyen esetekben tartózkodni a beteg kezelésétől, vagy van-e olyan érdek, ami felülírja a beteg önrendelkezési jogát, és lehetővé teszi az orvos számára a beteg akarata ellenére történő kezelését?
Cselekvőképes beteg esetében a hatályos magyar szabályozás az életmentő és az életfenntartó kezelés visszautasításának jogát csak bizonyos feltételek mellett ismeri el. A cselekvőképes beteg csak akkor utasíthat vissza ilyen kezelést, ha olyan gyógyíthatatlan betegségben szenved, amely megfelelő ellátás mellett is rövid időn belül halálhoz vezet. Eljárási szempontból háromtagú bizottság eljárása szükséges, méghozzá kétszer egymás után, három nap különbséggel, a betegnek mindkét alkalommal cselekvőképesnek kell lennie. A bizottság tagjai a beteg a beteg kezelőorvosa, egy - a beteg gyógykezelésében részt nem vevő -, a betegség jellegének megfelelő szakorvos, valamint egy pszichiáter szakorvos, a bizottságnak arról kell nyilatkoznia – a beteg vizsgálatát követően -, hogy az életfenntartó, életmentő kezelés visszautasításának feltételei fennállnak, hogy a beteg döntését annak következményei tudatában hozta meg.
Életmentő beavatkozásnak sürgős szükség esetén a beteg életének megmentésére irányuló egészségügyi tevékenység, életfenntartó beavatkozásnak pedig a beteg életének mesterséges módon történő fenntartására, illetve egyes életműködéseinek pótlására irányuló egészségügyi tevékenység tekintendő. Sürgős szükségnek az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás minősül, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne;
A szabályozás tehát nem teszi lehetővé, hogy életmentő, életfenntartó kezelést visszautasítson olyan cselekvőképes beteg, akinek a betegsége nem elégíti ki a törvény által meghatározott követelményeket: nem terminális állapotú a betegsége, tehát megfelelő kezelés mellett nem rövid időn belül vezet halálhoz, hanem hosszabb idő alatt, vagy egyáltalán nem.
Vajon a visszautasítási jog kizárása teremt-e kötelezettséget az orvos számára a beteg akarata ellenére, kényszerrel történő kezelésére? A beteg kényszerrel történő kezelése (a példánál maradva, akarata ellenére transzfúzióban részesítése) ilyen esetben csak korlátozó módszer (pl. fizikai korlátozás, lekötözés, vagy kémiai korlátozás, gyógyszeres bódítás) alkalmazásával lenne lehetséges. A törvény erre lehetőséget is ad, hiszen a korlátozó módszer alkalmazásának a feltételeit igen tágan határozza meg. A korlátozó intézkedés alkalmazásának az egyik feltétele, hogy a sürgős szükség esete fennálljon – ez a feltétel mindenképpen teljesül, hiszen amennyiben a beteg életmentő vagy életfenntartó kezelést utasít vissza, akkor e két kezelésfajta definíciójából következően fennáll a sürgős szükség esete. További feltétele a korlátozó intézkedés alkalmazásának, hogy erre a beteg vagy mások élete, testi épsége és egészsége védelmében kerülhet sor. Életmentő, életfenntartó kezelés esetén a beteg élete mindenképpen veszélyeztetve van, így a korlátozó intézkedés alkalmazásának ez a feltétele is fennáll.
A törvény szövegéből tehát az vezethető le, hogy amennyiben cselekvőképességében nem korlátozott, nem terminális állapotú beteg utasít vissza életmentő, életfenntartó kezelést, akkor korlátozó intézkedés alkalmazásának van helye: fizikai kényszert lehet alkalmazni, illetve kémiai módszerrel (gyógyszeresen) lehet kényszeríteni a beteget az ellátás igénybevételére.
Ez a jogszabályi helyzet azonban aggályos. Hogyan lehetne egy teljesen cselekvőképes, megfelelően tájékoztatott beteget akarata ellenére gyógykezelésben részesíteni? A hatályos szabályozásban az önrendelkezési jog ilyen mértékű korlátozása nemcsak hogy erkölcsileg nem tűnik elfogadhatónak, de ellentétes az Európai Emberi Jogi Bíróság gyakorlatával is. A Bíróság a Pretty ügyben csak érintőlegesen foglalkozott ugyan az életmentő, életfenntartó kezelés visszautasításának kérdésével (ebben az ügyben azt kellett elbírálni, hogy a kérelmezőnek - degeneratív idegrendszeri betegségben szenvedő, terminális állapotban lévő nőnek – megsértette-e az Egyesült Királyság az Egyezményben biztosított jogait, amikor nem biztosított előre büntetlenséget a férje számára arra az esetre, ha az őt kérésére a halálba segíti), mégis, fontos megállapításokat tett. A Bíróság kifejtette, hogy bár az orvosi kezelés visszautasítása egyes esetekben elkerülhetetlenül halálhoz vezethet, ennek ellenére annak elvégzése a cselekvőképes beteg hozzájárulása nélkül a személy fizikai integritáshoz való jogát sértheti, amely az Egyezmény 8. cikkébe ütközhet. Eszerint lehetséges, hogy az Eütv.-nek az életmentő és az életfenntartó kezelésre vonatkozó rendelkezéseit a Bíróság nem találná az Egyezménnyel összeegyeztethetőnek.
A kutatás során összehasonlító jogi szempontból is vizsgáltam ezt a kérdést.
Ausztriában a kérdés szabályozása egészen sajátos, mivel itt elsősorban a büntetőjogban találunk normatív rendelkezést erre vonatkozólag. Az orvosi kezelésbe történő beleegyezés kérdésköre – néhány közigazgatási jogi jellegű szabály mellett – a büntető törvénykönyvben jelenik meg. Önálló tényállásként szerepel az önkényes gyógykezelés, eszerint a szakma szabályai szerint, de a beteg beleegyezése nélkül végzett gyógykezelés bűncselekmény. Maga a kórháztörvény (KAG) sem teszi lehetővé, hogy a beteget annak kifejezett akarata ellenére gyógykezelésben részesítsék. A kórháztörvény szerint ugyanis a beteg csak abban az esetben kezelhető a beleegyezése nélkül, ha a beavatkozás olyan sürgős, hogy a beteg illetve törvényes képviselője beleegyezésének beszerzése, illetve a törvényes képviselő kirendelésére irányuló eljárás lefolytatása olyan késedelemmel járna, ami a beteg életét veszélyeztetné, vagy súlyos egészségkárosodással járhatna. A beteg és az orvos között létrejövő polgári jogi jogviszonyból sem vezethető le a beteg kötelezettsége arra, hogy a kezelést eltűrje.
Németországban ennek a kérdésnek a megítélése az esetjog alapján egyértelmű, és a szakirodalom sem vitatja: a beleegyezési képességgel rendelkező beteg visszautasíthatja a kezelést, akkor is, ha a döntése mások számára ésszerűtlennek tűnik, és akkor is, ha ezzel az életét veszélyezteti, vagy kezelés nélkül biztosan meghal. Amennyiben az orvos egy ilyen helyzetben a beteg akarata ellenére mégis kezelné a beteget (ärztliche Eigenmacht), akkor ezt – a polgári jog szempontjából – vagy szerződésszegésként, vagy – amennyiben nem áll fenn szerződés kettejük között - a megbízás nélküli ügyvitel szabályai szerint kellene elbírálni.
Angliában is egyértelmű az esetjog ebben a kérdésben: a beleegyezési képességgel rendelkező betegnek joga van a kezelést visszautasítani akkor is, ha az a halálához vezet. Egy újabb ítélet egy progresszív neurológiai betegségben szenvedő fiú esete volt, aki azt kérte, hogyha már végképp képtelen lesz a kommunikációra, akkor kapcsolják ki a lélegeztető gépet. A kórház a bírósághoz fordult, hogy mondja ki, jogszerű a lélegeztető gép lekapcsolása. A bíróság megállapította: az orvos nem
jogosult folytatni a beteg gyógykezelését abban az esetben, ha a cselekvőképes beteg kinyilvánította, hogy nem egyezik bele, és a kezelés ellentétes a kívánságával.
Fentiek alapján levonható az a következtetés, hogy a magyar szabályozás erkölcsi, morális szempontból is megkérdőjelezhető, nincs összhangban a fentebb ismertetett államok jogi szabályozásával, az európai jogfejlődés eredményeivel és ellentétes lehet az Európai Emberi Jogi Bíróság gyakorlatával is.
Az életmentő, életfenntartó kezelés visszautasításával kapcsolatban egy másik problémakört is vizsgáltam. Az életvégi döntésekkel kapcsolatban a jogi szabályozás egyik ígéretes iránya annak a lehetőségnek a megteremtése lehet, hogy rendelkezni lehessen – hasonlóan ahhoz, ahogy a vagyonról rendelkezni lehet a halál esetére – az egészségügyi kezeléséről arra az esetben, ha a nyilatkozatot tevő már nem lesz abban a helyzetben, hogy döntést hozzon. Míg korábban az előzetes jognyilatkozatot (living will) kifejezetten angolszász jogintézménynek tartották, amelyet a kontinentális jogi gondolkodás nehezen fogad el, már ez a helyzet megváltozni látszik. Az 1990-es években Európában is egyre inkább elterjedt az alkalmazásuk, az utóbbi években számos ország (Németország, Ausztria, Svájc, Spanyolország) alkotott jogszabályt az előzetes jognyilatkozatra vonatkozóan.
Az „élő” végrendelet (living will) kifejezést először a jogirodalomban Luis Kutner használta 1969-ben. A kifejezés angolul is nagyon szerencsétlen, hiszen a végrendelet a halál utáni rendelkezés eszköze, a living will esetében pedig az egyén nem a halála utáni időpontra, hanem a cselekvőképességének elvesztését követő (rendszerint, de nem feltétlenül a halált röviddel megelőző) időpontra vonatkozóan rendelkezik, erre utalna az „élő” jelző. A jelzős szóösszetétel azonban azt a benyomást kelti, mintha a végrendelet „élne”, ami nyilvánvaló fogalomzavar lenne.
A német nyelvű irodalom a „betegvégrendelet” (Patiententestament), illetve a némiképp jobban csengő „betegrendelkezés” (Patientenverfügung) kifejezést használja. A magyar nyelvbe azonban egyik sem ültethető át, elsősorban a „Patient”
szónak megfelelő magyar kifejezés hiánya miatt. Szóösszetételben nem szerencsés a beteg szó használata, mert bár főnévről van szó, összetett szóban jelzőként hat, és olyan érzésünk támad, mintha maga a jognyilatkozat lenne „beteg”.
Bár a magyar Eütv. is tartalmaz olyan rendelkezéseket, amelyek tartalmukban a
„living will”, illetve a „Patientenverfügung” jogintézményével rokoníthatók, elfogadott magyar szakkifejezést nem találunk rá, így a kissé hosszú, ám a lényeget mégis talán a legjobban kifejező előzetes jognyilatkozat kifejezést használjuk.
Az előzetes jognyilatkozatok terén az 1990-es években igen nagy változások történtek, módosult a megítélésük, több állam alkotott róla törvényt, méghozzá kettős céllal. Az egyik cél az volt, hogy az ilyen jognyilatkozatok bizonytalan jogi helyzetét megszüntessék, hiszen jogi szabályozás hiányában többnyire úgy értelmezték, hogy a jognyilatkozatban foglaltak csak iránymutatást tartalmaznak az orvos számára, amit ugyan figyelembe kell vennie az életvégi döntések meghozatala során, azonban attól – a beteg érdekében – el is térhet.
A szabályozás másik indoka az volt, hogy formai feltételek előírásával, illetve egyes esetekben bírósági hatáskör telepítésével olyan garanciákat építsenek ki, amelyek kellő védelmet biztosítanak a visszaélésekkel szemben. Ahogy alább látni fogjuk, az egyes alkalmazott megoldások között elég jelentős a különbség. Ausztriában és
Németországban annál is inkább figyelemre méltó a szabályozás, mert egyik államban sincs az egészségügyi szolgáltató és a beteg közötti jogviszonyra vonatkozó részletes szabályozás, mégis, ezt a kérdést fontosnak tartották rendezni, méghozzá Németországban a polgári törvénykönyv módosításával.
Magyarországon a cselekvőképtelenség esetére szóló előzetes egészségügyi rendelkezésről nagyon korán született szabályozás, már 1997-ben gondoltak rá az egészségügyi törvény előkészítői, elsősorban angolszász mintákra támaszkodva. A szabályozás meglehetősen szűkszavú, és – ahogy alább kifejtjük – ellentmondásoktól sem mentes, a gyakorlat pedig szinte egyáltalán nem vette át. Bár szociológiai vizsgálatok erre vonatkozóan nem készültek, gyakorló orvosok arról számoltak be, hogy elvétve találkoznak ilyen jognyilatkozattal, közjegyzők pedig szintén nagyon ritkán olyan igénnyel, hogy közokiratba foglaljanak ilyen nyilatkozatot.
A Biomedicína Egyezményben is található rendelkezés az előzetes jognyilatkozatra vonatkozóan, azonban ez nagyon általános megfogalmazást tartalmaz. Az Egyezmény 9. cikkelye úgy szól, hogy az orvosi beavatkozás időpontjában szándéka kinyilvánítására képtelen állapotban lévő beteg beavatkozással kapcsolatos, előzetesen kinyilvánított szándékát figyelembe kell venni. Az Egyezmény tehát nem lép túl a hagyományos megközelítésen, és az előzetes jognyilatkozatot csak annak eszközeként tekinti, hogy a beteg vélhető akaratára nézve útmutatást adjon. Az Egyezmény 6. cikkelye szerint a beleegyezési képességgel nem rendelkező személy esetén a beleegyezést képviselője, hatóság vagy a törvény által kijelölt személy vagy testület adja meg, az előzetes jognyilatkozat ezen személy számára szolgál útmutatóul.
Ausztriában a cselekvőképtelenség esetére szóló előzetes jognyilatkozatról szóló törvényt (Patientenverfügungsgesetz) hosszas előkészítő munkálatokat, és heves vitákat követően 2006-ban fogadták el. A törvény két típusú jognyilatkozat között tesz különbséget: az egyiktől – ez szigorúbb formai feltételekhez kötött – az orvos nem térhet el (verbindliche Patientenverfügung), míg a másik csak útmutatást ad az orvos számára, de attól indokolt esetben eltérhet (nicht verbindliche Patientenverfügung). A jognyilatkozat csak abban az esetben minősülhet az orvos számára kötelező rendelkezésnek, ha kielégíti a törvény által előírt tartalmi és formai követelményeket.
Tartalmi követelmény, hogy az elutasított ellátás (kezelés) konkrétan legyen meghatározva, vagy legalábbis az okirat egészéből egyértelműen kivehető legyen, hogy milyen ellátást utasít vissza a beteg, és ennek az előre meghatározott ellátásnak pontosan fednie kell azt az esetet, ami később bekövetkezik. Fontos része a szabályozásnak a tájékoztatásra vonatkozó követelmények felállítása, valamint annak előírása, hogy a belátási képességről meg kell győződni, és azt dokumentálni kell. A formai feltételek tekintetében a törvény azt a követelményt állítja fel, hogy az előzetes jognyilatkozat csak akkor lehet kötelező, ha írásba foglalták, dátummal látták el, azt ügyvéd, közjegyző vagy a beteg érdekeit képviselő társadalmi (civil) szervezet jogban járatos munkatársa előtt tették. A nyilatkozat öt évig érvényes, kivéve, ha a beteg az érvényességi időt rövidebb időtartamban határozta meg.
A cselekvőképtelenség esetére szóló előzetes egészségügyi rendelkezés jogi szabályzásának egyik alapvető problémája, hogy mi történik akkor, ha az a jognyilatkozat alkalmazásakor az orvostudomány fejlődése miatt olyan újabb terápiás lehetőség áll rendelkezésre, amely a jognyilatkozat megtétele időpontjában még nem volt ismert, így a tájékoztatás sem terjedhetett ki rá. A törvény kimondja, hogy az
előzetes jognyilatkozat akkor sem érvényes, ha az okiratba foglalás, ill. megújítás óta olyan fejlődés következett be, amiről a betegnek a jognyilatkozat megtétele időpontjában még nem lehetett tudomása. Nem minden előrelépés eredményezi azonban az előzetes jognyilatkozat érvényességének az elvesztését, csak azok, amelyek esetében valószínűsíthető, hogy ilyen körülmények között a beteg ellátást nem utasította volna vissza. Nem rendezi azonban a jogszabály azt a kérdést, hogy vajon ezt az érvénytelenségi okot a beteg kifejezetten kizárhatja-e a jognyilatkozat megtétele során, vagyis rendelkezhet-e úgy, hogy a terápiás lehetőségek megváltozásától függetlenül alkalmazni kell a nyilatkozatban foglaltakat.
Ha a fenti formai és tartalmi követelmények maradéktalanul érvényesülnek, akkor az orvos számára jogilag kötelező az előzetes jognyilatkozatban foglaltak betartása. Ez azt jelenti, hogy ha a beteg már nem rendelkezik belátási képességgel, és korábban nem vonta vissza a nyilatkozatát valamint nem adja jelét annak, hogy azt nem tekinti a továbbiakban érvényesnek, akkor az orvosnak azt kell tennie, amit a jognyilatkozat tartalmaz.
A cselekvőképtelenség esetére szóló előzetes nyilatkozat másik formája az, ami nem köti, csak orientálja a döntéshozókat. Ha a beteg ilyen jognyilatkozattal rendelkezik, és elveszti a belátási képességét, akkor az orvosnak intézkednie kell, hogy a gondnokság alá helyezési eljárás elinduljon.
Abban az esetben azonban, ha a jognyilatkozat ugyan nem kötelező az orvos részére, mert a fenti formai, tartalmi követelményeket nem elégíti ki, de abból egyértelműen kiderül a beteg akarata, nem kell gondnokot rendelni, mert ez a kétségtelenül megállapított akarat köti az orvost, ezt minősített nem kötelező előzetes jognyilatkozatnak nevezi. Például, ha egy előzetes jognyilatkozat eredetileg kötelezőnek minősült, mert mind a tartalmi, mind a formai kellékekkel rendelkezett, de öt év elteltével hatályát vesztette, akkor ezt követően ilyen minősített okiratnak minősül.
A Biomedicína Egyezményt kihirdető törvény Spanyolországban 2000. január 1-jén lépett hatályba és jogalkotási lavinát indított meg, számos egészségügyi tárgyú, így az ellátást igénybe vevők és az egészségügyi szolgáltató között jogviszonyt rendező jogszabály született. Az előzetes jognyilatkozatról az Egyezmény 9. cikkelyében foglalt, rendkívül általánosan megfogalmazott szabályozás is termékenyítőleg hatott a jogalkotásra, így a későbbi cselekvőképtelenség esetére vonatozó előzetes egészségügyi jognyilatkozatra vonatkozóan a szabályozás az autonóm közösségek jogalkotásában és a szövetségi jogalkotásban is megjelent. A szövetségi betegjogi törvény 2003-ban lépett hatályba, a korábbi - 1986-ból származó - egészségügyi törvényt hatályon kívül helyezve.
Spanyolországban kétféle előzetes jognyilatkozat tehető: egyrészt a nyilatkozatot tevő rendelkezhet a későbbi gyógykezelésre vonatkozóan, másrészt tartós meghatalmazottat nevezhet meg, a kétféle jognyilatkozat akár együttesen is megtehető. Bár a spanyol törvény csak azt írja elő, hogy írásba kell foglalni a dokumentumot, az autonóm közösségek jogszabályai további formai feltételeket is megkövetelnek. Két megoldást alkalmaznak, az egyik a közjegyző előtti jognyilatkozat, a másik a tanúk jelenlétében tett jognyilatkozat. Ahogy a Biomedicína Egyezmény, úgy a spanyol törvény és az autonóm közösségek jogszabályai is úgy rendelkeznek, hogy az előzetes jognyilatkozat tartalma nem köti az orvost a döntéshozatal során, csak figyelembe kell venni azt. A törvény előírja azt is, hogy ha
az előzetes jognyilatkozatot nem követik, vagy nem tartják be az abban foglaltakat, akkor ezt a tényt rögzíteni kell az orvosi dokumentációban, és ha kezelőorvos lelkiismereti okból nem hajlandó betartani az előzetes jognyilatkozatban írtakat, akkor kötelessége áthelyezni a beteget olyan orvoshoz, aki hajlandó erre.
Magyarországon az Eütv. vezette be az előzetes jognyilatkozat intézményét, 1998.
június 1-je óta van lehetőség ilyen nyilatkozatot tenni, ennek ellenére joggyakorlatról ezen a területen nem beszélhetünk, bírósági eljárás ezzel kapcsolatban nem ismert.
Az előzetes rendelkezésnek két formája van. Az egyik, amikor arról rendelkezik a cselekvőképes beteg, hogy későbbi cselekvőképtelensége esetén ki jogosult helyette az egyes ellátások visszautasításának jogát gyakorolni (életmentő, életfenntartó kezelés visszautasítására meghatalmazott helyettes döntéshozó), a másik forma, amikor a közokiratban maga jelöli meg, hogy későbbi cselekvőképtelensége esetén mely ellátásokat utasít vissza.
Az előzetes nyilatkozatban a kezelés visszautasítására sajátos módon szélesebb körben van lehetőség, mint amikor a cselekvőképes személy személyesen eljárva dönt. Míg a cselekvőképes beteg – ha a döntés meghozatalakor is cselekvőképes – csak akkor utasíthatja vissza a kezelést, ha terminális állapotú (olyan betegségben szenved, amely megfelelő ellátás mellett is rövid időn belül halálhoz vezet), addig az előzetesen megírt jognyilatkozatban arra az esetre is visszautasíthat egyes életfenntartó, életmentő beavatkozásokat, ha gyógyíthatatlan betegségben szenved és betegsége következtében önmagát fizikailag ellátni képtelen, illetve fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem enyhíthetők. Ennek a különbségtételnek észszerű okát találni nagyon nehéz, hiszen mind a kettőben cselekvőképes beteg dönt a saját sorsáról, a különbség mindössze annyi, hogy az egyik esetben a beteg még cselekvőképes, amikor a kezelés abbahagyására kerül sor, a másikban pedig már elvesztette a cselekvőképességét.
Az sem támasztható alá ésszerű indokkal, hogy a helyettes döntéshozó szélesebb körben utasíthat vissza életmentő, életfenntartó kezelést, mint maga a cselekvőképes beteg. A cselekvőképes beteg, ahogy fentebb láttuk, csak terminális állapot esetén utasíthatja vissza a kezelést, míg a közokiratban megnevezett helyettes döntéshozó ennél tágabb körben: ha a beteg gyógyíthatatlan betegségben szenved és betegsége következtében önmagát fizikailag ellátni képtelen, illetve fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem enyhíthetők.
Az előzetes nyilatkozat formai feltételekhez kötött. Közokiratba kell foglalni (közjegyzőnél kell megtenni), és pszichiáter szakorvos – egy hónapnál nem régebbi – szakvéleményére is szükség van, amelyben igazolja, hogy a személy döntését annak lehetséges következményei tudatában hozta meg. A nyilatkozatot 2 évente meg kell újítani, és azt a beteg bármikor – cselekvőképességére, illetve alaki kötöttségre tekintet nélkül – visszavonhatja. Ezeknek a formai szabályoknak a célja nyilvánvalóan az, hogy a nyilatkozattal történő visszaélést (például hamisítás) a minimálisra szorítsa, valamint, hogy kellő megfontolásra késztesse a beteget, aki ilyen nyilatkozatot tesz azzal, hogy kétévente újra és újra meg kell újítania a nyilatkozatát. A pszichiáter szakorvos sajátos módon nem a belátási képesség meglétéről nyilatkozik, hanem arról, hogy a nyilatkozatot tévő személy a döntést annak következményei tudatában hozta meg. Az érvényes előzetes jognyilatkozatban foglaltak nem csak útmutatóként szolgálnak az orvos számára, hanem az abban foglaltakat követnie kell az orvosnak.
Álláspontom szerint a szabályozás nemcsak a fentebb kifejtett tartalmi okokból, de a formai feltételek tekintetében is felesleges korlátokat állít. Az okirat elkészítését és a tájékoztatási kötelezettséget elválasztva, külön személyre telepítve a közjegyzői okirat feltétele feleslegessé válna, ami jobban elősegítené – a tartalmi problémák megoldása mellett –, hogy a jogintézmény a gyakorlatban nagyobb elfogadottságra találjon. Indokolt lenne kizárási, összeférhetetlenségi szabályok megalkotása is, például a törvényes, illetve a végrendeleti örökös kizárásával.
2.2.5. Asszisztált reprodukciós eljárások jogi szabályozása
A reproduktív medicina azon fejlett orvosi technológiák közé tartozik, amelyek megítélése mind a mai napig rendkívül eltérő, méghozzá nemcsak a szakemberek körében, hanem a közvélemény megosztottsága is számottevő. Ennek megfelelően a jogi szabályozás tekintetében is rendkívül nagy különbségek vannak az egyes államok között, találunk egészen restriktív megközelítést alkalmazó országokat (pl.
Németország és Svájc), és nagyon liberális szabályozással rendelkezőt is (pl.
Finnország), de még az egyébként meglehetősen homogén jogi szabályozással rendelkező skandináv országok között is meglepően nagyok az eltérések.
Az asszisztált reprodukciós technikák erkölcsi megítélésében rejlő különbség elsősorban az embrió jogállásának eltérő szemléletére vezethetők vissza, de más tényezők is szerepet játszanak, olyanok, mint például az ideális családról alkotott elképzelés, a homoszexualitás elfogadása, annak elfogadása vagy elutasítása, hogy a fogantatás elválik a közösüléstől, az altruizmus megítélése a dajkaterhesség esetében, az eljárások biztonságossága és költséghatékonysága. Ezen kérdések restriktív megítélése sokszor legitimálja a meddő párok önrendelkezési jogának korlátozását.
Az erkölcsi megítélés eltérései, a konszenzus hiánya annak ellenére kifejezett, hogy egyáltalán nem új eljárásokról, hanem évtizedek óta alkalmazott, technikailag kidolgozott módszerekről van szó. Az asszisztált reprodukciós technikák „low tech”
válfaját, a mesterséges inszeminációt már a XX. század elején is alkalmazták (Németországban az első emberi inszeminációt 1907-ben írták le, de Angliában már állítólag 1790-ben végeztek ilyen beavatkozást). De az asszisztált humán reprodukciós technikák közül a „high tech” beavatkozásnak számító in vitro fertilizáció is ma már jelentős múltra tekinthet vissza: állati eredetű ivarsejtek szervezeten kívüli megtermékenyítését már több mint száz éve leírták, embernél sokkal később került sor az alkalmazására, az első, sikeres IVF kezelésből származó gyermek 1978-ban született meg Angliában. Azóta a világon közel háromszázezer gyermek köszönheti létét ennek a módszernek.
A kutatás során elemeztem Németország, Ausztria, Svájc, a skandináv országok szabályozását. A jogösszehasonlítás tükrében rámutattam arra, hogy a magyar szabályozás nemzetközi összehasonlításban nagyon megengedő, az asszisztált reprodukciós eljárásokat rendkívül széles körben teszi lehetővé. Kiemelt figyelmet fordítottam a művi meddővétellel kapcsolatos szabályozásnak, rámutattam a magyar szabályozás hiányosságára abban a tekintetben, hogy a cselekvőképességgel nem rendelkező személyek esetében is akarati elemhez köti a beavatkozás elvégzését, amikor azt a feltétel támasztja, hogy a beavatkozás akkor végezhető el, ha a cselekvőképtelen személy akaratával nem ellenkezik.
3. Egyéb tudományos tevékenység
Eddig tevékenységem során kiemelt jelentőségűnek tartottam az orvosképzésen belül a jogi oktatás hangsúlyosabbá tételét, és ezen belül színvonalas tankönyv elkészítését. Az orvosképzésben hagyományosan az egészségügyi jog oktatása az igazságügyi orvostan keretében történik, az oktatási tananyag kidolgozásában egészen 1999-től részt vettem, a jelenleg használatos tankönyv egészségügyi jogi fejezeteit én írtam. Amikor az egészségügyi jog a Semmelweis Egyetemen önálló tantárggyá vált, kidolgoztam az új tárgy tematikáját, oktatási struktúráját, tananyagát, vizsgáztatási rendszerét a jogi oktatást végző tanszéki csoport vezetőjeként.
Az egészségügyi jog nagyon sajátos helyzetben van amiatt is, hogy a rendkívül összetett egészségügyi joganyagot olyan szakembereknek kell alkalmazniuk, akik maguk nem jogászok, gyakran korábbi tanulmányaik során semmiféle jogi képzésben nem részesültek, és ez – a kártérítési perek tapasztalatai alapján is kézzelfoghatóan – számos jogalkalmazási hibához vezet. Ezért kiemelt jelentőséget tulajdonítottam annak, hogy olyan publikációim is megjelenjenek és jussanak el a jogalkalmazókhoz, amelyek kifejezetten gyakorlati szempontból mutatják be az egészségügyi jog részterületeit. Így a Complex Kiadó Meritum sorozatában két egészségügyi tárgyú kötetet szerkesztettem (az egyik még megjelenés alatt van), és több fejeztet írtam, valamint kifejezetten gyakorlati szempontú az egészségkárosodáshoz kapcsolódó ellátásokról szóló, társszerzővel írt könyvem.
