DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA
Bede O l g a , Nagy D ó r a
A gyermekkori köhögés hátterében s z á m o s légúti megbetegedés h ú z ó d hat m e g . E z e k n e k felderítése (részletes a n a m n é z i s , fizikális és egyéb vizsgálat), majd adekvát kezelése fontos a m i n d e n n a p i gyakorlatban.
A köhögés az egyik leggyakoribb tünet, a m e l l y e l a szülők orvoshoz v i szik gyermekeiket. Ez a tünet a gyermeket kimeríti, alvását, iskolai telje
sítményét, napi ténykedését jelentősen befolyásolja. A fiatal gyermekek évente 6-1 3 a l k a l o m m a l eshetnek át légúti fertőzéseken, a m e l y e k h e z köhögés társul. A legtöbb esetben, 1-3 hét alatt gyógyulnak, de n é h a a köhögés e l h ú z ó d ó v á válik. M i n d e n életkorban jelentős trigger a passzív d o h á n y z á s . A felmérések azt mutatják, hogy például a meghűléssel n e m járó, izolált köhögés prevalenciája magas, 2 8 - 3 0 % (1).
A köhögés egy protektív reflex, amelyet akaratlagosan is lehet befolyá
solni. A köhögési reflex a n. vagus szenzoros rostjainak kémiai és m e c h a n i k a i stimulusokra adott válaszától függ. Ezek a rostok az agytörzsbe juttatva az ingerületet koordinált motoros választ váltanak ki a phreni- c u s , intercostalis, laryngealis és a b d o m i n a l i s m o t o n e u r o n o k o n át. A kö
högés maga egy erőteljes kilégzési m a n ő v e r zárt glottis mellett, a m e l y jellegzetes hangjelenséggel társul. A klinikai gyakorlatban az alábbi el
nevezéssel illethetők a köhögések.
•:• Akut köhögés
H á r o m héten belül rendeződik. A g y e r m e k e k kb. 5 0 % - a 10 nap alatt, 9 0 % - a 25 nap alatt meggyógyul. 1 0 % - u k n a k m a r a d n a k tüneteik m é g a harmadik-negyedik héten.
D ö n t ő e n felső légúti vírusfertőzés az o k o z ó j a , a m e l y bronchitisszel vagy tracheitisszel társul, lázzal jár. Iskoláskorúakban évente 710-szer fordulhat elő:
• felső légúti traktusban: nátha, croup s z i n d r ó m a , bakteriális trachei- tis f o r m á j á b a n ,
• alsó légúti traktusban: bronchiolitis, p n e u m o n i a , asthma bron- c h i a l e f o r m á j á b a n . T a c h y p n o e , z i h á l á s , hallgatózási eltérés jel
l e m z i .
Idegentest-aspiratio: hirtelen kezdet j e l l e m z i , étkezéshez köthető, r o h a m s z e r ű , fulladással járhat. A b r o n c h o s c o p i a g y a n ú esetén is elvég
z e n d ő .
Akut pollinosis vagy szénanátha: s z e z o n á l i s , a köhögés inkább to
rokköszörülés. A valódi köhögés az allergiás tracheobronchialis in- f l a m m á c i ó k ö v e t k e z m é n y e .
Krónikus légúti betegség (lásd később) első megjelenése lehet, a m e lyet gyarapodásban v a l ó e l m a r a d á s , d o b v e r ő ujjak, felfújt m e l l k a s , mellkasdeformitás, egyéb atopiás jelek jellemezhetik.
Egyéb teendő: e y s z e r ű felső légúti fertőzés nem igényel különösebb vizsgálatot. Mellkasröntgen-felvétel alsó légúti tünetek esetén megfon
tolandó. A z alábbiak esetén kötelező:
• ha a p n e u m o n i a diagnózisa bizonytalan ( 4 - 5 napon át tartó láz, szapora légzés esetén, z i h á l á s , stridor h i á n y á b a n ) ,
• idegentest-aspiratio gyanújakor (röntgenen aszimmetrikus hyper- inflatio, H o l z k n e c h t - j e l ) ,
• krónikus légúti betegség e x a c e r b á c i ó j a k o r (fejlődésben v a l ó v i s s z a m a r a d á s , d o b v e r ő ujj, mellkas deformitás, felfújt mellkas),
• progresszív köhögés (ismétlődő láz, intrathoracalis laesio növeke
dése, idegentest, lebeny collapsus),
• haemoptysis ( p n e u m o n i a , cystás fibrosis, idegentest-aspiratio, tuberculosis, p u l m o n a l i s haemosiderosis, tumor, arteriovenosus malformatio).
•> Prolongált akut köhögés/szubakut köhögés/posztvirális köhögés
H á r o m és n y o l c hét között megoldódik. Ide tartozik a legtöbb, e l h ú z ó d ó akut köhögés (oka: bronchitis, bronchiolitis, p n e u m o n i a vagy laryn- gitis), a m e l y felső légúti infekcióval indul és általában a h a r m a d i k , ne
gyedik héten alábbhagy (2). A gyermek megfigyelése a n y o l c a d i k hétig ajánlatos. A háttérben m e g h ú z ó d h a t :
Pertussis (<3 hónapos c s e c s e m ő k b e n ) vagy pertussisszerű infekció (posztinfekciós köhögés). A közösségekben végzett felmérések szerint a pertussis jelentőségét alábecsülik világszerte. A z egyik felmérés szerint az 5 - 1 4 éves gyermekek 2 2 % - á b a n fordult elő több mint 2 héten át tartó köhögés a vizsgálatot m e g e l ő z ő é v b e n , a m e l y mögött 1 8 % - b a n per
tussis húzódott m e g . Mi'g egy másik vizsgálat szerint 3 7 % - b a n lehetett igazolni a pertussist a már korábban i m m u n i z á l t a k b a n (3). A z újonnan alkalmazott acelluláris v a k c i n a rövidebb ideig tartó védettséget nyújt, mint a celluláris formája (4).
Progresszív köhögés esetén:
• visszamaradt idegentest a légutakban (gyakori <24 hónapos korban, fuldokló köhögés, n e m gyógyuló p n e u m o n i a szere
pel az a n a m n é z i s b e n , ennek súlyos k ö v e t k e z m é n y e : krónikus köhögés, visszatérő p n e u m o n i a , bronchiectasia),
• mediastinalis neoplasia,
• nyákdugó okozta szekunder lebeny-atelectasia,
• tuberculosis (ez utóbbiak járhatnak testtömeg c s ö k k e n é s s e l , képalkotó vizsgálat elvégzése szükséges).
v Rekurráló köhögés
A köhögéses e p i z ó d o k évente több mint 2 a l k a l o m m a l j e l e n t k e z n e k , és n e m járnak együtt felső légúti hurutos megbetegedéssel. M i n d e n egyes e p i z ó d 7 - 1 4 napig tart (5). A m e n n y i b e n a felépülés gyors és a visszaté
rő, köhögéses e p i z ó d o k gyakran követik egymást, akkor nehéz megkü
lönböztetni a perzisztáló, krónikus köhögéstől. A s t h m á b a n vagy súlyos alapbetegségben (pl. cystás fibrosis) s z e n v e d ő g y e r m e k e k b e n a beteg
ség e x a c e r b á c i ó j a k o r a köhögés felerősödve visszatér. A fentiek miatt a rekurráló köhögést, a krónikus köhögést és még a prolongált köhögést sem lehet m i n d i g egymástól élesen elkülöníteni.
•:• Krónikus köhögés
N y o l c hétnél tovább tart. A klinikai tapasztalat azt mutatja, hogy az egyébként egészséges g y e r m e k e k b e n a visszatérő virális bronchitis vagy posztvirális s z i n d r ó m a h ú z ó d i k m e g a háttérben. Lassan, 2 - 3 h ó n a p alatt rendeződik. A leggyakoribb k ó r o k o z ó a rhinovírus ( 3 2 % ) , pertussis ( 1 7 % ) , respiratory syncytial vírus ( R S V , 1 1 % ) , adenovírus, Mycoplasma és Chlamydia (6-7).
v" A krónikus vagy gyakran visszatérő köhögés okai az egyébként egészséges gyermekekben (8-9)
Virális bronchitis: naponta 11-30 köhögéses e p i z ó d fordulhat e l ő , téli időszakban 8-10 a l k a l o m m a l , m i n d i g új infekció formájában jelent
kezik.
Pertussis és pertussisszerű betegségek: lassan, 3 - 6 h ó n a p alatt ren
d e z ő d n e k , k ó r o k o z ó k : Bordatella pertussis, parapertussis, a d e n o v í r u s , i n f l u e n z a , parainfluenza vírus.
Asthmaszerű izolált köhögés (cough variant asthma: C V A ) , amely
hez n e m társul z i h á l á s , atopiára pozitív a n a m n é z i s j e l l e m z i és az anti- asztmatikumok jó hatásúak.
Allergiás rhinitis, váladékcsorgás a garatban.
Krónikus rhinosinusitis: több hónapig fennáll, orrdugulás, halitosis, fejfájás, a r c f á j d a l o m , m u c o p u r u l e n s v á l a d é k o z á s , fáradékonyság jel
l e m z i , hátterében orrpolyposis is állhat.
Pszichés köhögés: idősebb g y e r m e k e k b e n , náthát követően tartósan f e n n m a r a d ó vagy stressz indukálta köhögés.
„Habituális köhögés": bizarr, s z a k a s z o s a n j e l e n t k e z ő , gágogáshoz hasonló köhögés, alvás alatt és koncentráláskor n e m jelentkezik, „la bel le indifference" (konverziós betegség egy formája) névvel is illetik, hisztéria részjelensége is lehet).
Dohányfüst vagy egyéb környezeti ártalom okozta köhögés.
Egyéb teendő: m e l l k a s , melléküreg röntgenfelvétel, szükség esetén C T , szerológiák, szekrétumok tenyésztése, indukált köpet a n a l í z i s e , n e m specifikus b r o n c h u s p r o v o k á c i ó s tesztek, bronchialis hiperreaktivitás ( B H R ) igazolása, bőrpróbák, fülészeti k o n z í l i u m .
Potenciálisan súlyos alapbetegségben szenvedő gyermekekben
Cystás fibrosis: verejték-teszt, p a n c r e a s f u n k c i ó vizsgálata, genetikai vizsgálat.
Immundeficiencia: immunglobulin-szintek, alosztályok meghatáro
z á s a , fehérvérsejtek m e g o s z l á s a , l y m p h o c y t á k F A C S (fluorescence- activated cell sorter) analízise, f u n k c i o n á l i s e l l e n a n y a g képzés vizsgála
ta.
Primer ciliaris dyskinesis: frakcionált nazális nitrogén-monoxid- szint mérése, szacharin-teszt, csillószőrös epithelium elektronmikro
szkópos vizsgálata.
Elhúzódó bakteriális bronchitis: mellkasröntgen-felvétel indokolt, szükség esetén high resolution C T ( H R C T ) , köpettenyésztés elvégzése javasolt, 4 - 6 hetes, célzott antibiotikum-kezelést igényel. C s e c s e m ő korban tracheo-, b r o n c h o m a l a t i a , i m m u n d e f i c i e n c i a állhat a háttérben.
Ismétlődő aspiratio, a m e l y mögött m e g h ú z ó d h a t :
• laryngealis cleft vagy H-típusú tracheo-oesophagealis fistula ( T O F ) ,
• T O F műtéti helyreállítása után j e l e n t k e z ő inkoordinált nyelés,
• neuromuscularis betegség,
• gastro-oesophagealis reflux ( G O R ) , sav-indukálta laryngitis, microaspiratiók, égő mellkasi f á j d a l o m ,
• hiatus hernia.
Egyéb teendő: nyeletéses vizsgálat, 24 órás p H - m é r é s , B A L , ha a b r o n c h o s c o p i a indikált, oesophagoscopia b i o p s i á v a l .
Ismételt idegentest-aspiratio: mellkasröntgen-felvétel, átvilágítás, H R C T , b r o n c h o s c o p i a , m e l y diagnosztikus és terápiás értékű.
Obstruktív sleep apnoe szindróma ( O S A S ) : horkolás, a p n o e , alvás
zavar, éjszakai izzadás, nappali a l u s z é k o n y s á g , fejlődésbeli e l m a r a d á s , obesitas, hypertrophiás tonsillák, poliszomnográfiával igazolható.
Asthma bronchiale: (fizikai terhelés, atopia, B H R , reverzibilitás iga
zolása).
Tuberculosis, tüdőabscessus: mellkasröntgen-felvétel, M a n t o u x - próba, é h o m i gyomornedvvizsgálat, gamma-interferon-teszt.
Fejlődési rendellenességek: tracheo-, b r o n c h o m a l a t i a , cystás conge- nitalis m a i f o r m á c i ó (pl. congenitalis cysticus a d e n o m a t o i d malfor- matio, bronchogen cysta), b r o n c h o s c o p i a , C T elvégzése javallt.
Interstitialis tüdőbetegségek: tüdőfibrosis, b r o n c h i e c t a s i a , sarcoido- sis, légzésfunkció, mellkasröntgen-felvétel, H R C T , biopsia szükséges.
•:• Specifikus köhögés
Jellegzetes köhögési f o r m a , a m e l y k ö n n y e n felismerhető és ezek alap
ján megállapítható a kiváltó t é n y e z ő (lásd e l ő z ő e k b e n felsoroltakat).
•>Nem specifikus és állandósult, izolált köhögés
Állandósult, száraz köhögés, a m e l y h e z n e m társul más akut vagy króni
kus légúti tünet, a g y e r m e k e k egyébként egészségesek és a tüdő radioló
giai képe negatív. N e m egy önálló diagnózis, de hátterében az e l ő z ő e k ben felsorolt betegségek e n y h é b b formái m e g h ú z ó d h a t n a k . Utóbbi idő
ben bizonyították, hogy az így köhögő gyermekek kis része asthmában s z e n v e d . E z e k b e n a g y e r m e k e k b e n a köhögési receptor szenzitivitása fokozottabb (10). A c s e c s e m ő k b e n gyakori a G O R , hányással vagy a n é l k ü l . G O R jelentkezhet ö n á l l ó a n , csak ilyen j e l l e g ű köhögés formá
j á b a n .
•:• Refraktér köhögés vagy terápiarezisztens köhögés (spontán javul, megszűnik)
A z anamnézisben az alábbiakra ajánlatos kitérni (17.1. táblázat), me
lyek alapján lehetőség nyílik a ditferenciáldiagnózisra:
• M i l y e n életkorban kezdődött (újszülöttkor, c s e c s e m ő k o r , óvódás
kor)?
• M i l y e n jellegű (produktív, s z á r a z , kruppos, fémesen csengő, gágo- gásszerű, r o h a m o k b a n jelentkező, szaggatott)?
• M e d d i g tartott (állandó, intermittáló, é j s z a k a i , ébredéskor fellépő)?
• M i a kiváltó t é n y e z ő (hideg, terhelés, étkezés, s z e z o n á l i s , cigaret
tafüst, nátha)?
• Antibiotikumok vagy bronchodilatátorok jó hatásúak-e?
• M á s tünetekkel társul-e (zihálás, láz, dyspnoe különösen nyuga
lomban vagy é j s z a k a , testtömeg c s ö k k e n é s , táplálási nehézség)?
17.1. táblázat Kérdések, válaszok és lehetséges diagnózisok a köhögés értékelésében (11)
Kérdések Válaszok Diagnózisok
Hogyan kezdett
köhögni? hirtelen
náthával összefüggő idegentest-aspiratio infekció
Mely életkorban
kezdó'dött? újszülöttkor aspiratio
fejlődési rendellenesség (TOF, laryngealis cleft)
cystás fibrosis
primer ciliaris dyskinesis (állan
dó rhinitis jellemzi)
intrauterin infekció (CMV, RSV, Chlamydia)
csecsemőkor TOF, egyéb fejlődési rendelle
nesség
vascular ring, egyéb anomáliák olilis média
kisdedkor idegentest-aspiratio asthma bronchiale iskoláskor asthma bronchiale
krónikus rhinitis, rhinosinusitis adoleszcens kor •:• dohányzás
pszichés faktorok
Kérdések Válaszok Diagnózisok Köhögés jellege? produktív (gyermek
korban mindig ab
normális)
krónikus szuppuratív tüdőbe
tegség (CF, bronchiectasia) bronchitis, visszatérő pneumonia
vírusfertőzés allergia, irritánsok + száraz tuberculosis
rohamokban jelent
kező belégzési stridorral vagy anél
kül, hányással jár
pertussis, pertussisszerű beteg
ség
vérköpés cystás fibrosis bronchiectasia
pneumonia, tüdő abscessus visszamaradt idegentest tuberculosis
tu mor
pulmonalis haemosiderosis pulmonalis arteriovesosus maiformáció
pulmonalis hypertensio bizarr, gágogásszerű
ismétlődő, száraz, alváskor nem jelent
kezik
ugató, „fókaszerű"
pszichés köhögés
habituális köhögés (nátha után hosszasan tart, spontán rende
ződik)
: trachealis vagy glottis eredetű (tracheo- és/vagy
bronchomalacia) köhögés trachea kompressziójakor -:• „TOF" köhögés
staccato (szaggatott, rövid)
csecsemőkorban Chlamydia-\nfekció perzisztáló ACE-inhibitor
Romló köhögés? idegentest-aspiratio
lebenycollapsus tuberculosis gyorsan növekvő intrathoracalis laesio
Kérdések Válaszok Diagnózisok Izolált köhögés? jó általános állapot
mellett
nem specifikus, izolált köhögés rekurrens virális bronchitis pszichés köhögés
Tourette-szindróma (tic + szte- reotípiás köhögés + corpolalia) zihálással jelentkező asthma bronchiale
visszamaradt idegentest rekurrens aspiratio légúti kompresszió vagy tracheo-bronchomalacia bronchiolitis obliterans vagy interstitialis tüdőbetegség ujszülöttkori krónikus tüdőbe
tegség
cardialis ok (kongesztív szív
elégtelenség tüdőödémával) súlyos alapbetegség,
visszatérő pneumonia
cystás fibrosis immundeficiencia primer ciliaris dyskinesis visszatérő aspiratio visszamaradt idegentest tuberculosis
perzisztáló bakteriális bronchi
tis (juvenilis krónikus bronchi
tis perzisztáló endobronchiális infekcióval)
fejlődési rendellenességek dyspnoéval járó,
restriktív tüdőkáro- sodás
interstitialis tüdőbetegség
Kiváltó tényező? terhelés, hideg leve
gő, pollen, környe
zeti ártalom, éjszaka rosszabbodik
asthma bronchiale
vízszintes helyzet G O R , garatfali váladékt sorgás táplálkozás (post-
prandialis köhögés) visszatérő aspiratio
Irodalom
/. BurrML, Anderson HR, Austin II! etal. Respiratory symptoms and home environment in children: a national survey. Thorax 1999; 54:27-32.
2. Shields MD, Thavagnanam S. The difticult coughing child: prolonged acute cough in children. Cough 2013; 9:11-15.
3. Harnden A, Grant C, Hamson T, el al. Whooping cough in school age children with persistent cough: prospective cohort study in primary care. BM\ 2006: 333:174-177.
4. Klein PN, Bartlett J, Rowhani-Rahbar A, et al. Waning protection after lifth dose of acellular vaccine in children. NEJM 2012; 367(11):1012-1019.
5. Sherrill DL, Guerra S, Minervini MC, et al. The relationship of rhinitis to recurrent cough and wheezing: a longitudinal study. Resp Med 2005; 99:1377-1385.
6. Versteegh FG, Weverling Gj, Peeters MF, et ai. Community-acquired pathogens associated with prolonged cough in children: a prospective cohort study. Clin Microbiol Infect2005; 10:801-807.
7. Hallander HO, Gnarpe), Gnarpe H, et al. Bordatella pertussis, Bordateila parapertussis, Mycoplasma pneumoniae and persistent cough in children. Scand j Infect Dis 1999;
31:281-286.
8. Bush A. Pediatric problems of cough. Pulm Pharmacol Ther 2002; 15:309-315.
9. Gibson PC, Chang AB, Glasgow NI, et al. CICADA: Cough in children and adults:
Diagnosis and assessment. Australian cough guidelines summary statement. MIA 2010;
192:265-271.
10. Chang AB, Phelan PD, Sawyer SM, et al. Cough sensitivity in children with asthma, recurrent cough and cystic fibrosis. Arch Dis Child 1997; 77:331-334.
11. Shields MD, Bush A, Everard ML, et al. Recommendations for the assessment .ind management of cough in children. Thorax 2008; 63(Suppl Ill):iii1-iii15.
