Mitochondriális génmutáció azonosítása dominálóan hypertrophiás cardiomyopathia képében megjelenő szisztémás kórképben

3.2.2.4.1 Beteg

Az klinikai észlelésekor 32 éves, kifejezetten alacsony termetű (140 cm) nőbeteg kardiális panaszai 27 éves korában kezdődtek, terhelésre jelentkező nehézlégzés, mellkasi diszkomfort formájában. Évek óta ismert hallászavara hátterében kétoldali cochlearis léziót igazoltak. EKG-ján rövid, 97 ms-os PQ távolság és bal kamrai hypertrophia volt látható, strain jeleivel. Echocardiographiás vizsgálata non-obstruktív hypertrophiás cardiomyopathiát igazolt, tágabb bal pitvarral, kifejezett koncentrikus bal és jobb kamrai hypertrophiával. A koncentrikus bal kamra hypertrophia a bal kamra valamennyi szegmentumát és a papilláris izmokat is érintette, 15 mm-es maximális bal kamrafal vastagsággal az anterior septum középső szegmentumában (6. ábra). A globális systolés BK funkció megtartott volt, szegmentális falmozgászavar nem volt észlelhető. Kifejezett, restriktív típusú diasztolés diszfunkció jeleit észleltük (E/A: 86/35; DCT: 186 ms, Ea: 6 cm/s, E/Ea: 14,3). Szív MR vizsgálata az echocardiographiás lelettel egyező morfológiai képet mutatott (7. ábra), késői típusú kontraszthalmozással a lateralis fal középső, a posterior fal középső, inferior fal basalis szegmentumaiban és az anterior falon (7. ábra, C és D panelek).

Laborjában magasabb LDH (463-539 U/l), CK (170-193 U/l), troponin T (0,046-0,082 ng/ml) és NT-pro-BNP (644-1179 pg/ml) értékeket észleltünk. Vese- és májfunkciós értékei, vérképe lényegi kórosat nem mutatott, kiemelendő, hogy laktát szintje is normális volt (1,3-2,0 mmol/l). Kiterjesztett endokronológiai laborparaméterei hasonlóképpen kóros eltérést nem mutattak. A beteg észlelése során inzulin terápiát igénylő diabetes mellitus alakult ki, majd látászavar jelentkezett, melynek hátterében retina dystrophiát véleményeztek.

Neurológiai státusza negatív volt. Családi anamnéziséből kiemelendő, hogy fiútestvérénél alacsony testalkat, stroke, epilepszia, septum hypertrophia, hallászavar volt ismert, 17 éves korában recidív stroke-ok következtében halálozott el. Édesanyjánál diabetes mellitus és hallászavar volt ismert, kardiológiai vizsgálata lényegi organikus kardiális eltérést nem igazolt.

3.2.2.4.2 Módszer

A beteg genetikai vizsgálata cardiomyopathiát okozó gének irányában újgenerációs szekvenálás metodikájával történt, melynek részletei az Appendix-ben találhatók (Appendix III: A genetikai vizsgálatok részletes metodológiája). A mitochondriális m.3243A>G mutáció vizsgálata restrikciós fragmens rost hossz polimorfizmus metodikával történt (HaeIII). A heteroplasmia arány a Quantity One Software (Bio-Rad Corp., Hertfordshire, UK) szoftver segítségével lett meghatározva.

6. ábra. A beteg transthoracalis echocardiographiás felvételei, non-obstruktív hypertrophiás cardiomyopathia képével, tágabb bal pitvarral, kifejezett koncentrikus bal és jobb kamra hypertrophiával.

Panel A: parasternális hossztengelyi kép; Panel B: parasternális rövidtengelyi kép; Panel C: csúcsi négyüregi kép; Panel D: csúcsi kétüregi kép.

7. ábra. A beteg szív MRI felvétele. Rövid tengelyi (A panel) és csúcsi négy üregi metszetben (B panel) kissé tágabb bal pitvar, normális tágasságú bal kamra és jobb szívfél látszik, normális végdiasztolés és végsystolés volumenek, jó verővolumen mérhető, falmozgás zavar nélkül. Bal kamra hypertrophia [BK tömeg: 157 g; BK

max: 19 mm (anterior septum basalis szegmentuma)] figyelhető meg. C és D panel: késői típusú kontraszthalmozás az anterior falon és a lateralis fal középső szegmentumaiban.

3.2.3. KÓROKI MUTÁCIÓK AZONOSÍTÁSA ÉS FENOTÍPUS-GENOTÍPUS

ÖSSZEFÜGGÉSEK VIZSGÁLATA ÖRÖKLETES IONCSATORNA

BETEGSÉGEKBEN

3.2.3.1 Egy új KCNJ2 génmutáció, Val302del, azonosítása és funkcionális jellemzése Andersen-Tawil szindrómában

3.2.3.1.1 Betegek

Az öt éves kislányt először izomgyengeség okozta járás nehezítettség miatt észlelték, bár a

„neonatális hemiplegia” diagnózis részletezés nélkül már szerepelt a beteg egyik egy éves korban készült leletén. Laborvizsgálatok során normális kálium szint mellett emelkedett kreatinin-foszfokináz (CK) értéket észleltek (596 U/l, normális érték felső határa 195 U/l), mely hat napon belül tért vissza a normál értékre. Ortopédiai konzíliumon kívül speciális kivizsgálás nem történt és a páciens panaszai maradék tünet nélkül elmúltak. Az elkövetkezendő években számos alkalommal észlelték különböző intézményekben fájdalmatlan izomgyengeség és változó megjelenésű és időtartamú aszimmetrikus felső végtagi hemiplegia miatt. A szérum kálium szint az esetek többségében normál tartományon belül volt. Egyszer fordult elő a normálisnál alacsonyabb kálium szint 3,1 mmol/l értékkel.

Az izomgyengeségek időszakában napok alatt normalizálódó, emelkedett CK értékeket mértek az 507-629 U/l tartományban, azonban a CK-MB frakció mindig normális tartományon belül volt. Részletes neurológiai kivizsgálás során a lumbal punkció, liqour labor vizsgálat, koponya és nyaki gerinc MR vizsgálat, elektromyográfia, elektroencephalográfia, elektroneurográfia eltérést nem mutatott. Kálium és magnézium pótlást követően a tünetek általában napokon belül csökkeni kezdtek, a pácienst mindig kielégítő általános állapotban emittálták.

Szívritmuszavart először 9 éves korában detektáltak, ami gyakori, multifokális, kamrai extrasystoléket és rövid nem-tartós kamrai tachycardiás run-okat jelentett a nyugalmi EKG felvételen. (24. ábra, A panel) A szívritmuszavarát a beteg nem élte meg (palpitáció, gyengeség, szédülés nem jelentkezett) és egyetlen alkalommal se történt syncope. Az echocardiográfiás vizsgálat normális kardiális struktúrát és funkciót írt le. A 24-órás Holter monitorozás során 13% VES, 1% couplet-et és számos rövid nem-tartós kamrai tachycardia (leghosszabban 11 ütés, 148/min frekvenciával) került detektálásra. Propranolol terápiát és magnézium-pótlást végeztek, melyre érdemi javulás nem következett be, ezért amiodaront indítottak. Az amiodarone csökkentette a VES-ek számát, de a szívritmuszavarok nem szűntek meg teljesen, ezen felül thyreotoxicózis jelentkezett, ami miatt a terápiát le kellett állítani. Sotalol terápia megkezdését követően mutatkozott némi pozitív hatás. Az utánkövetés során adverz esemény nem következett be, a 18 éves korban végzett utolsó kontroll vizsgálat változatlan klinikai státuszt mutatott. A beteget nem a szülei, hanem az anyai nagynénje neveli, ezért klinikai vagy genetikai családszűrésre nem volt lehetőség, az

anyai nagynénit kivéve, akinek normális EKG-ja volt és az echocardiográfiás vizsgálat során sem találtunk eltérést.

3.2.3.1.2 Módszer

A mutációanalízis a legfőbb ioncsatorna gének újgenerációs szekvenálásával történt. Az azonosított variánsokat kapilláris szekvenálással validáltuk. A KCNJ2 Val302del mutációt hordozó expressziós vektor generálása standard molekuláris klónozási technikával történt.

A vad típusú és a Val302del KCNJ2 heterológ expressziója transzfekcióval történt CHO sejtekbe. A CHO sejtekben heterológ módon kifejezett Kir2.1 ionáramokat teljes-sejt patch clamp technika voltage clamp módjával regisztráltuk. A vad típusú és mutáns Kir2.1 fehérje membrán transzportjának vizsgálata immunhisztokémia és konfokális lézer pásztázó mikroszkóp segítségével történt. A metodika részleteit az Appendix tartalmazza (Appendix III. A genetikai vizsgálatok részletes metodológiája és Appendix V. Az Andersen-Tawil szindrómát okozó KCNJ2 Val302del génmutáció funkcionális jellemzésének részletes metodikája).

3.2.3.2 Timothy szindróma 1 genotípusának azonosítása syndactylia és lényegi